Дата принятия: 02 декабря 2019г.
Номер документа: А26-98/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ
РЕШЕНИЕ
от 2 декабря 2019 года Дело N А26-98/2019
Арбитражный суд Республики Карелия в составе судьи Подкопаева А.В.
при ведении протокола помощником судьи Сафроновой Е.В.
рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению акционерного общества "Международный центр репродуктивной медицины"
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия
о признании недействительным предписания N 12 от 20.09.2018
третье лицо, - общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М",
при участии в судебном заседании представителей:
заявителя, АО "Международный центр репродуктивной медицины", - Зиновьевой О.В. (доверенность от 04.10.2019),
ответчика, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия, - Колесова А.В. (доверенность от 12.07.2019),
третьего лица, общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", - не явился,
установил: акционерное общество "Международный центр репродуктивной медицины" (далее - общество, АО "МЦРМ") обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - Территориальный фонд) о признании недействительным предписания N 12 от 20.09.2018.
В отзыве на заявление Территориальный фонд не согласен с заявленными требованиями, считает оспариваемое предписание законным и обоснованным, просит в удовлетворении требований отказать.
Третье лицо, ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", о дне и времени судебного заседания извещено надлежащим образом, его представитель в судебное заседание не явился, что не препятствует рассмотрению дела по существу.
Заслушав представителя общества, поддержавшую заявленные требования, представителя Территориального фонда, возражавшего против предъявленных требований, исследовав материалы дела, суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению.
Как следует из материалов дела, решением комиссии Министерства здравоохранения Республики Карелия от 23 марта 2017 года жительница г. Петрозаводска (далее - застрахованное лицо) направлена в ЗАО "МЦРМ" для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования.
Филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" (страхователь), находящийся в Петрозаводске, выплатил обществу за счет средств обязательного медицинского страхования денежные средства в размере 169 306 рублей за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь.
Застрахованное лицо обратилось к страхователю с жалобой на качество предоставленной медицинской помощи. Страхователем проведена экспертиза качества медицинской помощи и признана удовлетворительной.
На основании приказа директора Территориального фонда экспертом качества медицинской помощи по специальности "Акушерство и гинекология" проведена реэкспертиза по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи", проведенной страхователем по жалобе застрахованного лица на качество стационарозамещающей медицинской помощи, оказанной в период с 21 апреля 2017 года по 06 мая 2017 года в ЗАО "МЦРМ".
20 сентября 2018 года Территориальный фонд на основании акта реэкспертизы качества медицинской помощи от 27.01.2018 N 1, вынес в отношении общества предписание N 12, согласно которому обществу предписано возвратить в течение 30 рабочих дней со дня получения предписания в доход бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия необоснованно полученные денежные средства в размере 16 930 рублей 60 копеек (10% от выплаченной суммы средств обязательного медицинского страхования).
Суд считает, что оспариваемое предписание вынесено неправомерно, по следующим основаниям.
Согласно акту реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи N 1 от 27 июня 2019 года, по жалобе застрахованного лица на качество стационарнозамещающей медицинской помощи, оказанной в период с 21 апреля 2017 года по 06 мая 2017 года в АО "МЦРМ", выявлены нарушения, допущенные обществом при оказании медицинской помощи застрахованному лицу:
- отсутствует консультация пациентки врачом-онкогинекологом, не указана динамика СА 125, (код дефекта: 3.2.1, код дефекта 4.2);
- муж осмотрен только урологом, консультации андролога нет, проводилось ли мужу какое-нибудь лечение, неизвестно (код дефекта 4.2).
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).
В соответствии с пунктом 3.2.1 приложения N 8 (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)) к Порядку, дефектом медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, является: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
Согласно пункту 4.2 приложения N 8 (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)) к Порядку, дефектом оформления первичной медицинской документации в медицинской организации является: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
В акте реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи N 1 от 27 июня 2019 года указано, что муж осмотрен только урологом, консультации андролога нет, проводилось ли мужу какое-нибудь лечение, неизвестно, из чего экспертом качества медицинской помощи сделан вывод о нарушении обществом пункта 4.2 приложения N 8 к Порядку (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи).
Однако, ни экспертом качества медицинской помощи, ни Территориальным фондом не указано, на основании какого нормативного акта супруг застрахованного лица должен быть осмотрен врачом-андрологом.
В акте реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи N 1 от 27 июня 2019 года экспертом указано, что отсутствует консультация пациентки врачом-онкогинекологом, не указана динамика СА 125, из чего экспертом качества медицинской помощи сделан вывод о нарушении обществом пункта 3.2.1 приложения N 8 к Порядку (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица).
Представитель Территориального фонда в судебном заседании пояснил, что обществом нарушены требования Приложения N 2 к приказу Министерства здравоохранения РФ N 107н от 30 августа 2012 г. (Перечень противопоказаний к проведению базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий), согласно которому при наличии в анамнезе злокачественных новообразований вопрос о возможности использования ВРТ решается на основании заключения врача-онколога.
Однако, в материалах дела отсутствуют доказательства того, что у застрахованного лица имелись злокачественные новообразования как на период направления ее для проведения процедуры ЭКО, так и в период проведения процедуры ЭКО в ООО "МЦРМ". Не представлены такие доказательства Территориальным фондом и в судебном заседании.
Кроме того, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1183н утверждена Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, в пункте 1.2 которой "Должности специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием (врачи)" отсутствуют такие медицинские специальности, как "врач-андролог" и "врач онкогинеколог".
Кроме того, при вынесении настоящего решения суд учитывает следующие обстоятельства.
Петрозаводским городским судом Республики Карелия 01 августа 2019 года рассмотрено гражданское дело N 2/325/2019 по иску заинтересованного лица к АО "МЦРМ" о компенсации морального и материального вреда. Третьими лицами по данному делу были привлечены: Территориальный фонд и ООО "СК "Ингосстрах-М".
В соответствии с частью 3 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса РФ вступившее в законную силу решение суда общей юрисдикции по ранее рассмотренному гражданскому делу обязательно для арбитражного суда, рассматривающего дело, по вопросам об обстоятельствах, установленных решением суда общей юрисдикции и имеющих отношение к лицам, участвующим в деле.
Поскольку Петрозаводским городским судом Республики Карелия при рассмотрении гражданского дела установлены обстоятельства, имеющие отношение к АО "МЦРМ", Территориальному фонду и ООО "СК "Ингосстрах-М", следовательно, арбитражным судом только не может быть принято во внимание решение Петрозаводского городского суда от 01 августа 2019 года, вступившее в законную силу 08 октября 2019 г., более того - оно обязательно в данном случае для арбитражного суда.
Решением Петрозаводского городского суда Республики Карелия от 01 августа 2019 года требования застрахованного лица удовлетворены частично, с АО "МЦРМ" в пользу застрахованного лица взысканы: компенсация морального вреда в размере 2000 рублей, штраф в размере 1000 рублей, в остальной части иска отказано.
В рамках вышеуказанного дела Петрозаводским городским судом Республики Карелия была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено федеральному государственному бюджетному учреждению Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ.
Согласно заключению N 13 комиссии экспертов ФГБУ Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ от 19 июня 2019 года:
- с учетом записей, выполненных в медицинской карте N 167-7 ДС ВРТ (68321омс) больного дневного стационара поликлиники, обследование и подготовка перед проведением программы ЭКО, выполненные застрахованным лицом в АО "МЦРМ", были полными, достаточными и соответствующими Приказу Министерства здравоохранения РФ N 107н от 30 августа 2012 г. "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению";
- с учетом записей, выполненных в медицинской карте N 167-7 ДС ВРТ (68321омс), дефектов оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при проведении программы ЭКО застрахованному лицу в АО "МЦРМ" в период с 21 апреля по 06 мая 2017 года не имеется;
- недостатков (дефектов) оказания медицинских услуг в объеме проведения программы ЭКО застрахованному лицу в АО "МЦРМ" на основании представленной медицинской документации экспертной комиссией не выявлено.
С учетом вышеизложенного, обстоятельства, указанные в акте реэкспертизы N 1 от 27 июня 2018 года, противоречат фактическим обстоятельствам дела, поэтому предписание, вынесенное Территориальным фондом на основании данного акта, подлежит признанию недействительным.
При этом, суд учитывает, что решением Петрозаводского городского суда Республики Карелия от 01 августа 2019 года установлено, что застрахованное лицо отсутствовало в г. Санкт-Петербурге (и соответственно, в АО "МЦРМ") 26 апреля 2017 года в период с 7.00 до 24.00, однако, в дневнике наблюдения застрахованного лица имеется запись о том, что застрахованное лицо 26 апреля 2017 г. осмотрена заведующим ВРТ, ей даны рекомендации. Данное обстоятельство (внесение в медицинские документы недостоверной информации) может быть квалифицировано как дефект оказания медицинской помощи, согласно пункту 4.4 Порядка. Однако данный дефект оказания медицинской помощи установлен только в судебном заседании Петрозаводского городского суда Республики Карелия, не указан в акте реэкспертизы, поэтому не может являться основанием для признания акта реэкспертизы N 1 от 27 июня 2018 года правомерным, а предписания - соответствующим требованиям действующего законодательства.
С учетом вышеизложенного суд считает, что требования общества подлежат удовлетворению.
Общество, кроме того указывает, что реэкспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом, неправомочным проводить соответствующую реэкспертизу.
Однако данный довод общества является неправомерным по следующим основаниям.
Согласно части 7 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
Согласно пункту 38 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Пунктом 39 Порядка установлено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
В соответствии с подпунктами "а" и "б" пункта 40 Порядка, задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.
Пунктом 84 Порядка ведения реестра установлено, что Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Аналогичных требований в отношении эксперта, проводящего реэкспертизу качества медицинской помощи, не установлено.
Таким образом, довод общества о том, что реэкспертиза качества медицинской помощи проведена неполномочным экспертом, является неправильным.
С учетом изложенного, заявленные обществом требования подлежат удовлетворению, судебные расходы - отнесению на Территориальный фонд.
Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Карелия
РЕШИЛ:
1. Заявленные требования удовлетворить. Признать недействительным ненормативный правовой акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия, - предписание N 12 от 20 сентября 2018 года, как несоответствующий требованиям Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядку использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденному Приказом Минздрава России N 107н от 30.08.2012 и Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 от 01.12.2010.
2. Судебные расходы отнести на ответчика. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия в пользу акционерного общества "Международный центр репродуктивной медицины" судебные расходы в размере 3000 рублей.
3. Решение подлежит немедленному исполнению, но может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, г. Санкт-Петербург, Суворовский проспект, 65) через Арбитражный суд Республики Карелия.
Судья
Подкопаев А.В.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
