Решение Арбитражного суда Республики Карелия от 17 сентября 2018 года №А26-2255/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

РЕШЕНИЕ

от 17 сентября 2018 года Дело N А26-2255/2018
Резолютивная часть решения объявлена 10 сентября 2018 года.
Полный текст решения изготовлен 17 сентября 2018 года.
Судья Арбитражного суда Республики Карелия Цыба И.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Петровым Б.А., рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия" к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" о взыскании 1 159 075 руб. 00 коп.
третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия; Министерство здравоохранения Республики Карелия
при участии представителей:
истца, - Федечкина С.А. по доверенности от 17.01.2018,
ответчика - Медведевой С.А. по доверенности от 29.12.2017,
третьего лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия - Ивашовой О.Ю. по доверенности от 02.07.2018, Терехина П.А. по доверенности от 02.07.2018, Паршиной С.В. по доверенности от 02.07.2018
третьего лица, Министерства здравоохранения Республики Карелия - Кавериной О.Г. по доверенности от 25.09.2017,
установил: федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия" (ОГРН 1061001013369, ИНН 1001015058) (далее - истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) (далее - ответчик, Страховая компания) о взыскании 1 159 075 руб. 00 коп. задолженности по оплате медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015, образовавшейся за период с 01.01.2016 по 31.12.2016.
Определением от 13.03.2018 суд привлек Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - Фонд) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.
Определением от 25.04.2018 суд привлек Министерство здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.
В обоснование заявленного иска Учреждение сослалось на условия заключенного с ответчиком договора, фактическое оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг и положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).
Кроме того, истец указал, что в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 N 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.
Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам ОМС.
Оказанные Учреждением и не оплаченные медицинские услуги входят в программу ОМС, которая является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Медицинская организация, включенная в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
Кроме того, Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).
Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.
Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, Учреждение считает, что оказанные в 2016 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Таким образом, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен названный договор, обслуживались медицинской организацией (истцом) и получили медицинскую помощь в полном объеме.
Истец 05.07.2018 в обоснование заявленного требования представил в суд медицинские карты стационарных больных госпиталя ФКУЗ "МСЧ МВД России по Республике Карелия" за 2016 год.
В судебном заседании представитель истца поддержал заявленное требование.
Представитель ответчика иск не признала по основаниям, изложенным в отзыве. По мнению ответчика, истцом выбран ненадлежащий способ защиты права: в соответствии с ч.1 ст.14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет деятельность в сфере ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным с территориальным фондом ОМС (далее - договор с ТФОМС). В соответствии с договорами страховая медицинская организация направляет полученные от территориального фонда ОМС средства в медицинские организации на оплату медицинской помощи. При этом средства ОМС, поступающие в страховую медицинскую организацию территориального фонда, в силу ст.28 Закона об ОМС не становятся собственностью страховой компании.
То есть денежные средства, поступающие в медицинскую организацию через страховую медицинскую организацию, являются средствами территориального фонда ОМС.
Средства ОМС, за счет которых обеспечивается реализация прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи, имеют особое публичное предназначение, особый правовой режим, поэтому их распределение регламентировано Законом об ОМС и Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N158н (далее - Правила ОМС).
Приложением к Правилам ОМС является положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, пунктом 4 которого предусмотрено, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями осуществляется исключительно указанной комиссией. Аналогичная норма содержится в ч.10 ст. 35 Закона об ОМС.
Таким образом, как полагает ответчик, истцу необходимо оспаривать действия комиссии по разработке территориальной программы ОМС Республики Карелия, ответственной за рассмотрение вопросов увеличения объемов медицинской помощи, финансовое обеспечение которой предоставляется территориальным фондом ОМС за счет средств Федерального фонда ОМС.
Именно комиссия принимает решение о выделении дополнительных объемов финансирования, направляемых фондом через страховую медицинскую организацию в медицинскую организацию.
По мнению ответчика, заявленный иск не соответствует положениям ГК РФ: подавая в 2015 году в Территориальный фонд ОМС Республики Карелия уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС на 2016 год, истец, будучи свободен в своем волеизъявлении, согласился осуществлять деятельность в соответствии с правилами, установленными нормативными правовыми актами, регламентирующими отношения по ОМС.
Медицинская организация может реализовать свое право на оказание медицинской помощи ОМС при условии включения медицинской организации в реестр медицинских организаций в пределах утвержденных для нее Комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. То есть пределы реализации права медицинской организации на получение средств ОМС согласно Основам охраны здоровья и Закону об ОМС ограничены решением Комиссии, установившим для нее объемы предоставления медицинской помощи.
Решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС Республики Карелия доводятся до сведения медицинских организаций, которые на основании полученных данных самостоятельно формируют приложения к договорам с МО, которыми определены предельные объемы предоставления медицинской помощи.
Таким образом, истец, зная о пределах установленных для него прав бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС и получать в рамках программы ОМС средства обязательного медицинского страхования, действовал на свой страх и риск, осуществляя деятельность за пределами установленных для него объемов. При этом ответчик особо обратил внимание на то обстоятельство, что деятельность федерального казенного учреждения здравоохранения, созданного в целях обеспечения оказания бесплатной медицинской помощи ограниченному контингенту лиц, должна быть направлена на извлечение прибыли от рисковой предпринимательской деятельности.
Кроме того, по мнению ответчика, требования Учреждения противоречат условиям заключенного со Страховой организацией договора. Истцом не исполнено установленное пунктами 58, 73 Порядка контроля требование по рассмотрению и оспариванию результатов проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля. Указанными пунктами Порядка контроля установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней с даты получения акта контроля рассматривает его и в случае согласия направляет подписанный акт в страховую медицинскую организацию, а в случае несогласия возвращает акт с разногласиями для рассмотрения их страховой медицинской организацией. Истцом ни разу не был оспорен ни один из актов медико-экономического контроля. До получения искового заявления страховая компания не знала о наличии каких-то требований со стороны Учреждения.
На основании изложенного ответчик просил суд отказать в иске.
Представители третьего лица, Фонда, заявленное требование полагали необоснованным по основаниям, изложенным в отзыве на иск и дополнительных письменных пояснениях от 28.05.2018 и 15.08.2018. Полностью поддержали доводы ответчика. По мнению Фонда, оплата медицинской помощи сверх установленных объемов для конкретной медицинской организации возможна только путем соответствующего уменьшения объемов для другой медицинской организации при условии, что она не выполняет свои объемы. Если по медицинским организациям имеется перевыполнение объемов, то необоснованное увеличение объема за счет других медицинских организаций приведет к нарушению прав последних.
В соответствии с Федеральным законом от 14.12.2015 N418-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год" субвенция для Республики Карелия на 2016 год утверждена в размере 9 216 335,7 тыс. рублей.
Средства субвенции в полном объеме распределены между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия в 2016 году исходя из плановых объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы и тарифов на оплату медицинской помощи.
Субвенция из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2016 году предусматривает финансовое обеспечение медицинской помощи в объеме, рассчитанном в соответствии с федеральными нормативами, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
С учетом изложенного, по мнению третьего лица, ответчик полностью исполнил свои обязательства в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи перед ФКУЗ "МСЧ МВД России по Республике Карелия": условия заключенного сторонами договора не нарушены; медицинская помощь оплачена полностью в пределах объемов, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования и с учетом нормативных правовых актов, действующих на территории Республики Карелия.
На основании изложенного Фонд просил суд отказать в удовлетворении иска.
Третье лицо, Министерство, полагало заявленный иск необоснованным. В представленном в суд отзыве указало, что Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год истцу были установлены следующие объемы медицинской помощи по ОМС (в сравнении с 2015 годом):
Вид медицинской помощи
20
15 год
20
16 год
план
факт
(оплаченный)
план
факт
(оплаченный
Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оказываемая с профилактической и иными целями
3010
4135
4285
4057
Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оказываемая в рамках обращения в связи с заболеванием
7536
5198
6000
4807
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров
106
48
48
57
Медицинская помощь в стационарных условиях
316
367
316
329
Объемы медицинской помощи устанавливались истцу исходя из фактически выполненных медицинских услуг за предыдущие периоды с учетом убыли населения Республики Карелия и отсутствия у истца прикрепленного населения.
Решения Комиссии по установлению объемов и отказе в увеличении объемов на 2016 год истцом обжалованы не были.
Предъявленная к взысканию сумма представляет собой стоимость медицинских услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставленной медицинской помощи, утвержденных решениями Комиссии.
Объемы, установленные решением Комиссии для конкретной медицинской организации, являются неотъемлемой частью договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Руководители медицинских организаций организуют и осуществляют управление деятельностью медицинских организаций, обеспечивая выполнение установленных объемов.
Таким образом, все установленные истцу в 2016 году объемы оказания медицинской помощи были оплачены. Взыскание иных сумм за оказание медицинской помощи по ОМС, как полагает Министерство, будет противоречить действующему законодательству.
Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, изучив представленные в материалы дела доказательства, суд считает установленными следующие обстоятельства.
Между Учреждением (Организация) и Страховой компанией (Страховая медицинская организация) 31.12.2015 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно пункту 1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 3 договора определено, что Организация вправе:
3.1 получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами;
3.2 обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
3.3 увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование): во II и III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.
Согласно пункту 4 договора Страховая медицинская организация обязуется:
4.1 оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца следующего за отчетным;
4.2 до 20 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации, но не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев). Размер средств заявки может быть увеличен во 2 - 3 квартале года не более чем на 20% от указанного размера; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.
4.3 проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи являются основанием для применения к Организации установленных действующим на территории Республики Карелия тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования санкций;
4.4 обеспечивать Организацию информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стендами с плакатами и/или информацией о доставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
4.5 проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;
4.6 осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;
4.7 выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом, законодательством Республики Карелия, иными документами, регулирующими правоотношения в системе обязательного медицинского страхования, а также документами территориального фонда и настоящим договором.
В пункте 5 договора определены обязанности Организации:
5.1 обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5.2 бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора;
5.3 предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах, условиях оказания медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи и информацию, получаемую от страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 4.4 настоящего договора;
5.4 представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах и условиях оказания медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в Организации;
5.5 направлять в страховую медицинскую организацию в срок до 10 числа текущего месяца заявку на авансирование медицинской помощи в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев), размер средств заявки может быть увеличен во 2 - 3 квартале года не более, чем на 20% от указанного размера; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи;
5.6 представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
5.7 своевременно представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона;
5.8 вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения стоящего договора;
5.9. предоставлять страховой медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах страхованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;
5.10 использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
5.11 вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;
5.12 проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;
5.13 осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицax и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;
5.14 представлять до 1 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение N 2 к настоящему договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших Организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи;
5.15 представить страховой медицинской организации в срок не позднее 1 рабочего дня после дня заключения настоящего договора сведения, подтверждающие право Организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для Организации, и другие документы, необходимые для исполнения настоящего договора;
5.16 предоставлять страховой медицинской организации сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий (бездействия) третьих лиц, одновременно с предоставлением счетов за оказанную медицинскую помощь;
5.17 выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом настоящим договором.
Истец в течение 2016 года оказывал медицинские услуги застрахованным лицам по договору в рамках территориальной программы ОМС и в адрес страховой медицинской организации выставлялись счета на оплату оказанной медицинской помощи.
Учреждение направило Страховой организации:
счет N 00000045 от 05.10.2016 на сумму 428 449,25 рублей, реестр счета N 45/01 от 05.10.2016 (неоплата в связи с превышением норматива в сумме 161 696 рублей - акт медико-экономического контроля от 13.10.2016 N 1270, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 26.10.2016 N 100712/9);
счет N 48/01 от 03.11.2016 на сумму 493 038,60 рублей, реестр счета 48/01 от 03.11.2016 (неоплата в связи с превышением норматива в сумме 282 597 рублей - акт медико-экономического контроля от 10.11.2016 N 1445, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 21.11.2016 N 100712/10);
счет N 52/01 от 08.12.2016 на сумму 576 344,65 рублей, реестр счета 52/01 от 08.12.2016 (неоплата в связи с превышением норматива в сумме 335968 рублей - акт медико-экономического контроля от 13.12.2016 N 1606, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 23.12.2016 N 100712/11);
счет N 2/01 от 03.01.2017 на сумму 576 095,50 рублей, реестр счета 2/01 от 03.01.2017 (неоплата в связи с превышением норматива в сумме,378 813 рублей - акт медико-экономического контроля от 10.01.2017 N 1775, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 08.02.2017 N 100712/12).
В связи с превышением годового норматива подушевого финансирования (на 2016 год) страховая медицинская организация отказала Учреждению в принятии к оплате и оплате оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи на сумму 1 159 075,00 рублей, в том числе:
за сентябрь 2016 года - на сумму 161 696 рублей;
за октябрь 2016 года - на сумму 282 598 рублей;
за ноябрь 2016 года - на сумму 335 968 рублей;
за декабрь 2016 года - на сумму 378 813,00 рублей.
Учреждение 16.01.2018 направило Страховой компании претензию с требованием погасить названную задолженность.
Неисполнение Страховой компанией требования, изложенного в претензии, явилось основанием для истца обратиться в арбитражный суд с настоящим иском.
Суд считает, что заявленное требование является необоснованным исходя из следующего.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно статье 9 Закона об ОМС субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом об ОМС порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона об ОМС).
Как установлено в части 6 статьи 39 Закона об ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.
Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Правила ОМС).
Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.
Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.
Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.
Как следует из материалов дела, 31.12.2015 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Карелия и обществом с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 1 данного договора Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Карелия, за счет целевых средств.
Отношения, возникающие на основании Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между Фондом и ответчиком, регулируются Законом об ОМС.
Как установлено в части 6 статьи 38 Закона об ОМС, в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.
Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.
Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227.
В ходе судебного разбирательства установлено, что предъявленная к взысканию сумма в размере 1 159 075 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).
Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия в 2016 году, утверждены решением Комиссии с последующими корректировками, что подтверждается представленными в материалы дела решениями Комиссии.
Истец в 2016 году обращался в Комиссию с заявлениями о корректировке объемов предоставления медицинской помощи, выделенных Учреждению, однако, решениями Комиссии в удовлетворении данных заявлений было отказано.
Названные решения Комиссии Учреждением в установленном порядке не обжаловались.
Обосновывая свой иск, Учреждение сослалось на условия заключенного с ответчиком договора, фактическое оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, положения главы 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг и положения Закона об ОМС. Кроме того, истец указал, что в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Истец полагает, что неоплаченные ответчиком случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам являются страховыми случаями, а ответчик обязан оплатить фактически оказанные услуги.
Доводы истца отклоняются судом.
Согласно пункту 1 статьи 370 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.
Пунктом 2 названной статьи предусмотрено, что обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.
В соответствии с пунктом 1 статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.
В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают:
1) из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему;
1.1) из решений собраний в случаях, предусмотренных законом;
2) из актов государственных органов и органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве основания возникновения гражданских прав и обязанностей;
3) из судебного решения, установившего гражданские права и обязанности;
4) в результате приобретения имущества по основаниям, допускаемым законом;
5) в результате создания произведений науки, литературы, искусства, изобретений и иных результатов интеллектуальной деятельности;
6) вследствие причинения вреда другому лицу;
7) вследствие неосновательного обогащения;
8) вследствие иных действий граждан и юридических лиц;
9) вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий.
Истец в качестве основания возникновения у ответчика обязанности оплатить оказанные застрахованным лицам медицинские услуги ссылается на условия договора от 31.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и пункт 1 статьи 781 ГК РФ, согласно которому заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
Суд отмечает, что в соответствии с названным договором истец оказывал медицинские услуги, стоимость которых он просит взыскать, не ответчику, а третьим лицам (застрахованным лицам).
Ответчик согласно договору принял на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Судом при рассмотрении данного дела установлено, что ответчик в полном объеме исполнил условия данного договора в пределах объемов медицинской помощи, выделенных истцу в соответствии с решением Комиссии.
Истец в ходе судебного разбирательства указывал, что спорные случаи оказания медицинских услуг являются страховыми случаями, в связи с чем подлежат оплате.
Данный довод не нашел своего подтверждения при рассмотрении настоящего дела.
В ходе судебного разбирательства суд истребовал у истца доказательства, подтверждающие фактическое оказание медицинских услуг, стоимость которых предъявлена к взысканию.
Истец письмом от 05.07.2018 N 25/721 представил в суд на обозрение медицинские карты стационарных больных госпиталя ФКУЗ "МСЧ МВД России по Республике Карелия" за 2016 год (по списку 56 человек), а также - в виде таблицы - информацию о случаях оказания медицинской помощи пациентам ФКУЗ "МСЧ МВД России по Республике Карелия", не принятых к оплате ответчиком в 2016 году (т.2, л.д. 113-120). В таблице (в соответствии с данными, указанными в медицинских картах пациентов) истец отразил информацию о серии и номере полиса ОМС пациента, код по МКБ-10, вид заболевания, диагноз, период лечения, порядок лечения (амбулаторно/стационарно; планово/внепланово (экстренно).
Судом установлено, что акты медико-экономического контроля объемов, сроков и качества спорных медицинских услуг в соответствии с положениями статьи 40 Закона об ОМС были подписаны истцом без возражений.
С учетом изложенного, суд возложил на ответчика и третье лицо, Фонд, обязанность изучить доказательства, представленные истцом в рамках судебного разбирательства, и представить свои пояснения.
Фондом проведен анализ страховых случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре ФКУЗ "МСЧ МВД России по Республике Карелия" и не принятых ответчиком к оплате в 2016 году.
По результатам анализа установлено, что в пятидесяти шести случаях госпитализация была необоснованной, а застрахованные лица должны были получать медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях.
Анализ случаев госпитализации представлен в приложении к пояснениям Фонда от 15.08.2018 N 03-22/1227.
Возражений по названному анализу истец в ходе судебного разбирательства не представил.
Судом учтено то обстоятельство, что согласно представленной Министерством здравоохранения Республики Карелия информации, истцу на 2016 год были предоставлены объемы оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях - 6 000 случаев, по факту истцом была оказана медицинская помощь в амбулаторных условиях - 4 807 случаев, то есть на 20% меньше, чем предоставленные объемы.
Доказательства, подтверждающие, что Учреждение превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту (часть 6 статьи 38 Закона об ОМС), истец в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представил.
Медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных истцу на 2016 год решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплачена ответчиком в полном объеме.
Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам, установленным статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд не находит оснований для удовлетворения иска.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины суд относит на истца. Поскольку при обращении в арбитражный суд Учреждение уплатило государственную пошлину в сумме 15 000 руб., а также истцу была предоставлена отсрочка по уплате государственной пошлины в сумме 9 591 руб., указанная сумма (9591 руб.) подлежит взысканию с истца в доход федерального бюджета.
Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Карелия
РЕШИЛ:
1. В удовлетворении иска федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия" (ОГРН: 1061001013369, ИНН: 1001015058) отказать.
2. Взыскать с федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия" в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 9 591 руб.
3. Решение может быть обжаловано:
- в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, г.Санкт-Петербург, Суворовский проспект, 65);
- в кассационном порядке в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу - в Арбитражный суд Северо-Западного округа (190000, г.Санкт-Петербург, ул. Якубовича, 4) при условии, что данное решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.
Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Республики Карелия.
Судья
Цыба И.С.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка