Дата принятия: 07 февраля 2020г.
Номер документа: А05-8901/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 7 февраля 2020 года Дело N А05-8901/2019
Резолютивная часть решения объявлена 31 января 2020 года.
Полный текст решения изготовлен 07 февраля 2020 года.
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Быстрова И.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Акуловой С.А.
рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673; адрес: Россия, 163045, Архангельская область, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 145, корп. 1) к ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; адрес: Россия, 163069, Архангельская область, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1) о признании решения от 08.02.2019 N 21 недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого Архангельским филиалом акционерного общества "Страховая компания СОГАЗ-Мед" по одному случаю медицинской помощи в сумме 14 029 руб. 56 коп.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН 1027739008440; адрес: Россия, 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01; адрес филиала: Россия, 163069, Архангельская область, г. Архангельск, наб. Северной Двины, д. 112, корп. 3).
В судебном заседании приняли участие представители:
от заявителя - Лазарева О.А. (по доверенности от 09.01.2020 N 01-17/3332);
от ответчика - Попов С.В. (по доверенности от 07.12.2017);
от третьего лица - Киселёва И.А. (по доверенности от 18.01.2019 N 130).
Суд установил:
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (далее - заявитель, Учреждение, ГБУ АО "АКОБ") обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточнённым в порядке, предусмотренном статьёй 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ответчик, ТФОМС АО, Фонд) о признании решения от 08.02.2019 N 21 недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого Архангельским филиалом акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по одному случаю медицинской помощи в сумме 14 029 руб. 56 коп. (т. 1, л. 4, 5; т. 2, л. 1-4).
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (далее - Страховая компания).
Фонд и Страховая компания представили отзывы, в которых возражали против удовлетворения заявленного требования (т. 1, л. 70-73, 123-127).
В судебном заседании представитель ГБУ АО "АКОБ" Лазарева О.А. на заявленном требовании настаивала по основаниям, указанным в заявлении, а также в дополнениях и уточнениях к заявлению (т. 1, л. 128; т. 2, л. 1-4).
Представитель Фонда Попов С.В. и представитель Страховой компании Киселёва И.А. просили отказать в удовлетворения заявленного требования, поддержали при этом возражения, приведённые в своих отзывах и в письменных объяснениях (т. 1, л. 133-135; т. 2, л. 66-68).
Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, изучив и оценив доводы, объяснения и возражения, приведённые в представленных состязательных документах, исследовав и оценив представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства.
Как следует из материалов дела, Страховая компания и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N 01-59/18-65 (далее - договор N 01-59/18-65), по условиям которого Учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (в договоре - страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1, л. 60-66).
В соответствии с пунктом 4.1 названного договора Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Учреждения на основании предъявленных Учреждением счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.
Согласно пункту 4.3 этого же договора Страховая компания обязалась проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Учреждение в сроки, определённые порядком организации контроля.
В соответствии с пунктом 2.2 договора N 01-59/18-65 Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты Учреждением штрафов за нарушение договорных обязательств приведён в приложении N 3 к этому договору.
Как указано в пункте 9 названного договора, он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует с 01 января 2018 года по 31 декабря года, в котором он был заключён.
Из материалов дела также следует, что Страховая компания провела экспертизу качества предоставления Учреждением медицинской помощи в отношении 27 случаев оказания медицинской помощи за период с 01.01.2018 по 30.11.2018.
В ходе экспертизы были выявлены 4 случая нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи. По итогам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 28.11.2018 N 4045 (т. 1, л. 29) и Страховой компанией Учреждению выдано предписание от 28.11.2018 N И-4045/Р-29/18 об уменьшении размера предъявленного к оплате счёта путём уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 135 524 руб. 44 коп., соответствующую результатам экспертизы в акте экспертизы качества медицинской помощи (т. 1, л. 30).
Рассмотрев представленный Учреждением протокол разногласий к указанному акту, Страховая компания частично согласилось с доводами Учреждения, о чём сообщила в письме от 16.01.2019 N И-3368/Р-29/18, и взамен ранее выданного предписания направило Учреждению предписание от 28.11.2018 N И-4045/Р-29/18 об уменьшении размера предъявленного к оплате счёта путём уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 28 059 руб. 12 коп. (т. 1, л. 33, 34).
Учреждение, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведённой Страховой компанией, руководствуясь статьёй 42 Закона N 326-ФЗ, представило в Фонд с сопроводительным письмом от 25.12.2018 N 01-17/2531 претензию (т. 1, л. 35).
Фонд, рассмотрев поступившую претензию, организовал проведение реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара Учреждением в период с 01.01.2018 по 30.11.2018 по профилю "Онкология" по 2 случаям оказания медицинской помощи, по которым Учреждение сочло необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 28 059 руб. 12 коп.
По итогам реэкспертизы составлен акт от 08.02.2019 N 18, содержащий выводы о том, что в одном оспариваемом случае оказания медицинской помощи экспертное заключение комиссии ТФОМС АО совпало с экспертным заключением страховой медицинской организации, а сумма, обоснованно удержанная филиалом страховой медицинской организации, составляет 14 029 руб. 56 коп., по второму оспариваемому случаю оказания медицинской помощи выявлено нарушение, допущенное Страховой компанией при проведении экспертизы качества медицинской помощи (т. 1, л. 39, 40).
Рассмотрев акт реэкспертизы, проведённой на основании претензии Учреждения, директор Фонда Ясько Н.Н. вынесла решение от 08.02.2019 N 21, пунктом 1 которого признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определённого Архангельским филиалом акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по одному случаю медицинской помощи в сумме 14 029 руб. 56 коп. (т. 1, л. 41).
Как следует из материалов дела, Страховой компанией при проведении экспертизы качества медицинской помощи по названому случаю было установлено, что в истории болезни (в первичном осмотре) отсутствовали данные о проведённом ультразвуковом исследовании лимфоузлов шеи при предварительном диагнозе "Рак правой боковой поверхности языка T2N xM0 2 ст.". В связи с этим Страхования компания применила код дефекта (нарушения) 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушение договорных обязательств, согласованного Страховой компанией и Учреждением в приложении N 3 к договору N 01-59/18-65.
Оплата медицинской помощи по этому случаю уменьшена на 14 029 руб. 56 коп., то есть на 10 % стоимости случая медицинской помощи (размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи), в соответствии с приложением N 1 "Размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также платы медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (т. 1, л. 100).
При проведении реэкспертизы Фондом установлено и в акте реэкспертизы от 08.02.2019 N 18 указано следующее. У пациента с предварительным диагнозом "Рак правой боковой поверхности языка T2N xM0 2 ст.", готовящегося к оперативному лечению в объёме правосторонней шейной лимфаденэктомии, правосторонней гемиглоссэктомии с пластическим компонентом, необходимо предоперационное проведение ультразвукового исследования регионарных лимфоузлов с целью выявления эхоскопических признаков и распространённости метастатьического поражения. Указанное исследование не было выполнено.
Фонд согласился с выводами Страховой компании о необходимости применения кода дефекта (нарушения) 3.2.1, указанного в приложении N 3 к договору N 01-59/18-65, и о необходимости уменьшения оплаты медицинской помощи по названному случаю на 14 029 руб. 56 коп.
Учреждение, не согласившись с решением Фонда от 08.02.2019 N 21 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого Архангельским филиалом акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по одному случаю медицинской помощи в сумме 14 029 руб. 56 коп., обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением о признании этого решения Фонда недействительным в указанной части.
Оспаривая решение Фонда, Учреждение настаивало на том, что ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи было выполнено на этапе диагностики заболевания пациенту 01.08.2018 в обществе с ограниченной ответственностью "МиГ" (г. Котлас Архангельской области; далее - ООО "МиГ"). Согласно пояснениям представителя заявителя копия заключения от 01.08.2018 по итогам этого исследования не была вклеена в медицинскую карту стационарного больного, а находилась в медицинской карте амбулаторного больного.
При этих обстоятельствах заявитель полагал, что у Страховой компании, а затем и у Фонда не имелось законных оснований для признания наличия нарушения качества медицинской помощи, предусмотренного кодом дефекта (нарушения) 3.2.1, указанного в приложении N 3 к договору N 01-59/18-65.
По утверждению заявителя, Страховая компания изменила код дефекта (нарушения) 3.2.1 на код дефекта (нарушения) 4.2 "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи", подтвердив те самым фактическое выполнение ультразвукового исследования регионарных лимфатических узлов на дооперационном этапе.
Кроме этого, заявитель полагал, что с его стороны не допущено и нарушения, предусмотренного кодом дефекта (нарушения) 4.2, поскольку копия заключения ООО "МиГ" от 01.08.2018 по итогам ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи находилась в медицинской карте амбулаторного больного, с которой эксперты Страховой компании и Фонда качества могли ознакомиться с целью контроля качества оказания медицинской помощи.
Фонд, возражая против удовлетворения заявления, настаивал на том, что оспариваемое решение принято с учётом результатов экспертизы качества медицинской помощи и результатов реэкспертизы, по итогам которых было установлено, что пациенту необходимо было предоперационное проведение ультразвукового исследования регионарных лимфоузлов шеи, однако это исследование не было выполнено.
По утверждению ответчика, о необходимости проведения этого исследования свидетельствует и зафиксированный в карте стационарного больного предварительный диагноз "Рак правой боковой поверхности языка T2N xM0 2 ст.". Как указал ответчик, в медицинской сфере по профилю "Онкология" применяется специальная классификация стадий злокачественных новообразований (система TNM), в основе которой для описания анатомической распространённости новообразования лежат 3 компонента: первый - T (tumor) - величина и местное распространение первичной опухоли; второй - N (nodus) - наличие (отсутствие) и распространённость метастазов в регионарных лимфатических узлах; третий - M (metastasis) - наличие (отсутствие) отдалённых метастазов. Согласно этой классификации обозначение T2N xM0 в диагнозе пациента означает: T2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении; Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; M0 - нет отдалённых метастазов. По мнению ответчика, указание показателя Nx в медицинской карте стационарного больного означает, что непосредственно сотрудниками Учреждения ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов шеи не проводилось.
Кроме того, ссылаясь на акт реэкспертизы от 08.02.2019 N 18, ответчик утверждал, что, несмотря на проведение ультразвукового обследования лимфатических узлов пациента в ООО "МиГ" 01.08.2018, Учреждение было обязано после госпитализации пациента 17.08.2018 в ГБУ АО "АКОБ" провести предоперационное ультразвуковое обследование регионарных лимфатических узлов с целью выявления эхоскопических признаков и распространённости метастатьического поражения. При этом представитель ответчика отметил, что заболевание пациента является быстро прогрессирующим, в связи с чем с 01.08.2018, когда было проведено ультразвуковое исследование в ООО "МиГ", и до даты госпитализации, а также до даты проведения оперативного лечения могли произойти негативные изменения в организме пациента, которые необходимо было учесть при лечении.
Ответчик полагал правомерным применение кода дефекта (нарушения) 3.2.1 к рассматриваемому случаю медицинской помощи и уменьшение оплаты медицинской помощи на 14 029 руб. 56 коп., то есть на 10 % стоимости случая медицинской помощи (размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи).
Страховая компания настаивала на отсутствии законных оснований для признания оспариваемого решения Фонда недействительным. При этом она допустила возможность наличия ошибки в квалификации нарушения качества медицинской помощи, указав, что вместо применённого кода дефекта (нарушения) 3.2.1, указанного в приложении N 3 к договору N 01-59/18-65, возможно, следовало применить код дефекта (нарушения) 4.2. Поскольку оба названных дефекта (нарушения) качества медицинской помощи влекут одинаковый размер уменьшения оплаты медицинской помощи (10 % размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи), Страховая компания полагала, что Фонд правомерно признал обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи по спорному случаю в сумме 14 029 руб. 56 коп.
Суд находит заявленное требование не подлежащим удовлетворению, при этом руководствуется следующим.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются названным выше Законом N 326-ФЗ. Указанный Закон определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Исходя из положений пункта 5 статьи 4 названного Федерального закона одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.
В соответствии с пунктами 1, 2 части 2 этой же статьи медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, вести в соответствии с данным Федеральным законом персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
В силу положений частей 1, 2 статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.
Как указано в пункте 6 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утверждённой постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 N 607-пп (далее - Территориальная программа ОМС), показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и на основе стандартов медицинской помощи.
Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
В силу части 2 этой же статьи контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Как указано в части 2 этой же статьи, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с частью 3 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
В период рассматриваемых спорных отношений действовал Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).
Как следует из положений пунктов 5.1 - 5.3 Порядка N 230, целями контроля являются: обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путём анализа наиболее распространённых нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.
В соответствии с пунктом 21 Порядка N 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путём проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
В силу части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пункта 22 Порядка N 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Как предусмотрено частью 10 статьи 40 Закона N 40-ФЗ, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 данного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Так, в соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Как указано в части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Федерального закона.
Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в территориальный фонд.
Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
Согласно части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
Как установлено частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
В рассматриваемом случае Страхования компания и Фонд установили, что при оказании медицинской помощи пациенту Учреждение допустило нарушение, соответствующее коду дефекта 3.2.1 приложения N 3 к договору N 01-59/18-65 и приложению N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Порядку N 230, - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
Основной целью контроля качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также предупреждение в последующем дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля (пункты 5.2, 5.3 Приказа N 230).
При этом стандарты и клинические рекомендации выступают критериями оценки качества и надлежащего объема выполняемых медицинских мероприятий, а также процедуры их назначения. Невыполнение объемов, предусмотренных стандартом или клиническими рекомендациями процедур, влечёт признание медицинской помощи не качественной.
Отступление от стандартов лечения обладает признаком потенциальной вредности, выражающееся в возможности наступления неблагоприятных последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента.
В случае, если медицинская организация не выполняет полный перечень медицинских обследований, который включён в стандарт или указан в клинических рекомендациях и на который вправе рассчитывать застрахованные лица, это должно расцениваться как непредоставление застрахованным лицам гарантированного государством объёма бесплатной медицинской помощи
Иной подход может сформировать практику ущемления прав застрахованных, поскольку медицинские организации по своему усмотрению могли бы не выполнять объёмы предусмотренной медицинской помощи.
Необходимость проведения ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи обусловлена требованиями клинических рекомендаций "Рак слизистой оболочки полости рта", утверждённых в 2018 году.
Заявитель утверждал, что указанное диагностическое исследование было выполнено, а ответчик настаивал на том, что такое диагностическое исследование в рамках оказания медицинской помощи Учреждением не выполнено.
В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.
В данном случае заявителем представленной в материалы дела копией заключения ООО "МиГ" от 01.08.2018 подтверждён и другими лицами, участвующими в деле, не оспаривается факт проведения пациенту 01.08.2018 в указанной организации ультразвукового обследования лимфатических узлов шеи (т. 1, л. 29).
Заявляя о необходимости проведения после госпитализации пациента 17.08.2018 в ГБУ АО "АКОБ" по сути повторного ультразвукового обследования регионарных лимфатических узлов с целью выявления эхоскопических признаков и распространённости метастатьического поражения, Фонд ссылается на результаты экспертизы качества медицинской помощи и результаты реэкспертизы.
Между тем, на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи, по итогам которой сделан вывод о непроведении ультразвукового обследования регионарных лимфатических узлов перед оперативным лечением, ни Страховая компания, ни эксперт качества медицинской помощи не располагали и не могли располагать сведениями о заключении ООО "МиГ" от 01.08.2018, поскольку таковое в медицинской документации, представленной на экспертизу, отсутствовало. Следовательно, при экспертизе качества медицинской помощи этому документу не была дана оценка, а вывод о непроведении ультразвукового обследования регионарных лимфатических узлов перед оперативным лечением сделан без учёта этого документа и подтверждаемых им обстоятельств.
Из содержания акта реэкспертизы от 08.02.2019 N 18 не усматривается, что эксперт качества медицинской помощи при проведении реэкспертизы исследовал заключение ООО "МиГ" от 01.08.2018 и давал ему оценку. Ссылок на этот акт, как и мотивов, по которым эксперт качества медицинской помощи счёл этот документ недостаточным для того, чтобы считать соблюдёнными требования о проведении ультразвукового обследования регионарных лимфатических узлов перед оперативным лечением.
Ответчик, аргументируя позицию о том, что Учреждение должно было провести повторное ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов после госпитализации пациента в ГБУ АО "АКОД", ссылался на вероятность возникновения в организме пациента негативных изменений в период с 01.08.2018, когда было проведено ультразвуковое исследование в ООО "МиГ", и до 17.08.2018, когда пациент был госпитализирован в стационар ГБУ АО "АКОД", а также до даты оперативного лечения (21.08.2018). По мнению ответчика, эти возможные изменения необходимо было учесть при лечении.
Указанные доводы ответчика суд находит бездоказательными.
Ответчик, заявляя о необходимости проведения в рассматриваемом случае, повторного ультразвукового исследования непосредственно в период госпитализации пациента в стационар ГБУ АО "АКОД", не представил доказательства в подтверждение этого обстоятельства.
В свою очередь, возложение на заявителя обязанности доказывания отсутствия необходимости проведения пациенту повторного ультразвукового исследования означало бы возложение на заявителя обязанности доказывания отрицательного факта, что недопустимо с точки зрения поддержания баланса процессуальных прав и гарантий их обеспечения.
Заявление об отрицательном факте, по общему правилу, перекладывает на другую сторону обязанность по опровержению утверждения заявителя.
В данном случае заявление Учреждения об отсутствии необходимости проведения пациенту повторного ультразвукового исследования перекладывает на ответчика обязанность по опровержению этого утверждения заявителя.
Ссылка заявителя на то, что зафиксированный в карте стационарного больного предварительный диагноз "Рак правой боковой поверхности языка T2N xM0 2 ст." свидетельствует о необходимости проведения пациенту повторного ультразвукового исследования для постановки окончательного диагноза в части компонента N (nodus) о наличии (отсутствии) и распространённости метастазов в регионарных лимфатических узлах, поскольку этот компонент имеет обозначение Nx (недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов), оценена судом и отклоняется.
Как обоснованно указал заявитель, отсутствие достаточных данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов может быть обусловлено различными причинами, а не только отсутствием ультразвукового исследования этих лимфатических узлов.
По утверждению заявителя, в данном случае постановка окончательного диагноза зависела от результатов гистологического обследования удалённых в ходе лимфаденэктомии лимфатических узлов.
Указанные доводы заявителя согласуются со сведениями, внесёнными в медицинскую карту стационарного больного, в которой клинический диагноз "Рак правой боковой поверхности языка T3N 1M0 3 ст. с метастазами в лимфатических узлах шеи справа" установлен 27.08.2018 на основании гистологического обследования от 27.08.2018 N 8705 (т. 2, л. 28).
Поскольку диагностическое мероприятие - ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи - в данном случае было проведено до госпитализации пациента в стационар ГБУ АО "АКОБ", при этом ответчик не доказал необходимость повторного проведения этого диагностического мероприятия Учреждением в рамках госпитализации пациента в стационар ГБУ АО "АКОБ", суд находит необоснованными и не подтверждёнными доказательствами вывод Фонда и Страховой компании о невыполнении необходимых пациенту диагностических мероприятий и вывод Фонда и Страховой компании о наличии оснований для применения к спорному случаю медицинской помощи кода дефекта 3.2.1, указанного в приложении N 3 к договору N 01-59/18-65.
Вместе с тем суд находит убедительными и основанными на фактических обстоятельствах, подтверждённых представленными доказательствами, доводы Страховой компании о необходимости применения к рассматриваемому случаю медицинской помощи кода дефекта (нарушения) 4.2 "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи".
В рассматриваемом случае в медицинской карте стационарного больного на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи отсутствовала какая-либо информация о проведении ультразвукового исследования лимфатических узлов. Это позволяет сделать вывод о наличии дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи, поскольку в данном случае эксперт не имел возможности в полном объёме оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер и условия предоставления медицинской помощи.
Доводы заявителя о том, что сведения о диагностических процедурах имелись в медицинской карте амбулаторного больного, не имеют отношения к оценке оформления медицинской документации при оказании медицинской помощи в условиях стационара. Сама медицинская карта стационарного больного не содержит в себе ссылок на то, что ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи было проведено пациенту 01.08.2018, не содержит ссылок на то, что документы о проведении этого диагностического мероприятия содержатся в амбулаторной карте.
Поскольку как дефект, предусмотренный кодом 3.2.1, так и дефект, предусмотренный кодом 4.2, влекут одинаковый размер уменьшения оплаты медицинской помощи (10 % размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи), постольку неверное применение кода дефекта (кода 3.2.1 вместо правильного кода 4.2) не привело к неверному определению размера уменьшения оплаты медицинской помощи по спорному случаю. Уменьшение оплаты медицинской помощи по спорному случаю составляет 14 029 руб. 56 коп.
В свете изложенного суд признаёт обоснованным уменьшение Страховой компанией оплаты медицинской помощи на 14 029 руб. 56 коп.
Оспариваемым решением Фонда правомерно признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на 14 029 руб. 56 коп. Оснований для признания указанного решения Фонда незаконным не имеется.
Поскольку в удовлетворении заявленного требования отказано, судебные расходы по уплате государственной пошлины остаются на заявителе.
Руководствуясь статьями 110, 197 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" в удовлетворении заявления о признании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 08.02.2019 N 21, проверенного на соответствие Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", незаконным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого Архангельским филиалом акционерного общества "Страховая компания СОГАЗ-Мед" по одному случаю медицинской помощи в сумме 14 029 руб. 56 коп.
Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья И.В. Быстров
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
