Решение Арбитражного суда Архангельской области от 29 октября 2019 года №А05-8899/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 29 октября 2019 года Дело N А05-8899/2019
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Чуровой А.А.
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Керниченко Т.Л.,
рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673; адрес: 163045, г.Архангельск, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; адрес: 163069, г.Архангельск, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)
с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, адрес:117997, Москва, ул.Наметкина, 16; г.Архангельск, наб.Северной Двины, дом 112, корп.3)
о признании недействительным решения N19 от 08.02.2019,
при участии в заседании представителей:
от заявителя - Лазарева О.А. по доверенности от 09.01.2019,
от ответчика - Попов С.В. по доверенности от 07.12.2017,
от третьего лица - Неуступов К.М. по доверенности от 18.01.2019;
установил:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (далее - ГБУЗ "АКОД", учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения N19 от 08.02.2019 по претензии учреждения N01-17/2573 от 28.12.2018.
Представитель заявителя на удовлетворении заявленных требований настаивает.
Представители ответчика и третьего лица с заявленными требованиями не согласны по основаниям, изложенным в отзывах на заявление.
Как следует из материалов дела, открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ОАО "СОГАЗ-Мед", страховая компания) предписанием от 28.11.2018 по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи уменьшило размер предъявленного учреждением к оплате счета на 162,09 руб. и наложило штраф в соответствии с Приложением N3 к договору в размере 104 414,31 руб.
Решением ТФОМС N19 от 08.02.2019 по претензии учреждения признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 32972,94 руб. по 6 случаям медицинской помощи.
Не согласившись с решением фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.
В обоснование заявленного требования ГБУЗ "АКОД" указывает, что им не допущено нарушение сроков госпитализации, поскольку пациентам необходимо было прохождение дополнительных обследований; топометрическую подготовку пациентов следует расценивать как начало специализированной помощи; отказ пациентов от госпитализации на предложенную дату исключает ответственность учреждения.
ТФОМС, возражая против доводов заявителя, указывает, что учреждением допущено нарушение сроков госпитализации пациентов более чем на 30 дней, что подтверждено актом реэкспертизы, в связи с чем предписание страховой компании в оспариваемой части является обоснованным.
ОАО "СОГАЗ-Мед", поддерживая позицию ТФОМС, указывает также на то, что код дефекта 1.1.3 применен только к тем случаям оказания медицинской помощи, где отсрочка начала специализированного лечения создавала риск прогрессирования заболевания и ухудшения его исхода (прогноза выживаемости).
Суд оценил доводы сторон с учетом следующих фактических обстоятельств, установленных в судебном заседании.
01.01.2018 между ОАО "СОГАЗ-Мед" и ГБУЗ "АКОД" заключен договор N01-59/18-65 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования компания обязалась ее оплатить.
Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.
Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении, в соответствии с приложением N3 к договору.
Срок действия договора - по 31.12.2018, с правом продления на следующий календарный год при отсутствии заявления о его прекращении от одной из сторон.
Приложением N3 к договору утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушения договорных обязательств.
Пунктом 1.1.3 Перечня, к числу нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, отнесено нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
28.11.2018 страховая компания по результатам проверки качества оказания медицинской помощи вынесла предписание N4 028, которым уменьшила размер предъявленного к оплате счета, путем уменьшения последующего платежа медицинской организации, на сумму 162,09 руб., и наложила штраф в размере 104 414,31 руб. (19 случаев).
Не согласившись с выводами страховой компании, ГБУЗ "АКОД" в порядке статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ) оспорило их в ТФОМС.
Актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" N16 от 08.02.2019 подтверждены выводы экспертного заключения страховой компании по спорным 6 случаям.
Решением ТФОМС N19 от 08.02.2019 по претензии ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", в размере 32 972 руб. 94 коп. по 6 случаям медицинской помощи.
Не согласившись с указанным решением, учреждение в порядке части 5 статьи 42 Закона N326-ФЗ оспорило его в настоящем деле.
Суд находит заявленное требование не подлежащим удовлетворению в связи со следующим.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N326-ФЗ).
В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N326-ФЗ).
Частью 1 статьи 42 Закона N326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N326-ФЗ).
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N326-ФЗ).
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период спорных правоотношений был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N230 (далее - Порядок проведения контроля).
В силу пункта 20 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
Согласно пунктам 23, 29 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде плановой экспертизы, проводимой с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Как следует из материалов дела, страховой компанией в ГБУЗ АО "АКОД" проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт N4028 от 28.11.2018.
Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи (сводному) от 28.11.2018 выявлен 21 случай нарушений при оказании медицинской помощи (дефекты медицинской помощи), в том числе: 19 - по коду 1.1.3 (нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке).
На основании акта экспертизы предписанием страховой компании от 28.11.2018 NИ-4 028/Р-29/18 уменьшен размер предъявленного учреждением к оплате счета на сумму 162,09 руб., наложены штрафы в размере 104414,31 руб.
В соответствии с пунктом 38 Порядка проведения контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка проведения контроля).
После получения претензии учреждения на основании приказа директора ТФОМС проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, итоги которой отражены в акте N16 от 08.02.2019.
Согласно выводам реэкспертизы, экспертное заключение совпало по 6 оспариваемым случаям.
Решением ТФОМС N19 от 08.02.2019 по претензии ГБУ Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" от 28.12.2018 N01-17/2573 признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", в размере 32 972 руб. 94 коп. по 6 случаям оказания медицинской помощи.
В судебном заседании 29.10.2019 суд установил (протокол судебного заседания от 29.10.2019), что по существу учреждение оспаривало выводы страховой компании в отношении 6 случаев оказания медицинской помощи (иные претензии были сняты), в отношении указанных случаев заключение экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы совпали, что послужило основанием к вынесению ТФОМС оспариваемого решения. Вместе с тем, в резолютивной части решения N19 от 08.02.2019 фондом допущена техническая ошибка: вместо обоснованного наложения штрафа указано на обоснованное уменьшение оплаты. Как пояснили суду представители лиц, участвующих в деле, данная техническая ошибка не имеет правового значения, поскольку основанием для уплаты штрафов является решение ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", которое в спорной части оставлено без изменения ТФОМС. Представитель учреждения по данному основанию решение ТФОМС N19 от 08.02.2019 не оспаривает.
С учетом изложенного, суд рассмотрел спор по существу заявленного требования и находит оспариваемое решение обоснованным, не нарушающим права заявителя, исходя из следующего.
В 2018 году действовала "Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов", утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 N607-пп (далее - Территориальная программа).
Исходя из приложения N1, в реализации Программы участвует, в том числе, и учреждение.
Территориальная программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, территориальные нормативы объема медицинской помощи, территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Архангельской области бесплатно.
Пунктом 6 Территориальной программы определено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Допускается наличие очередности и ожидания на плановую госпитализацию, за исключением случаев госпитализации для получения высокотехнологичной медицинской помощи, не более 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - не более 14 календарных дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки) с регистрацией выданного направления в листе ожидания в информационной системе "Портал госпитализации Архангельской области".
Подпунктом 1 пункта 28 Программы предусмотрено, что возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи, осуществляется в рамках территориальной программы ОМС по тарифам, установленным тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.
22.12.2017 утверждено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, приложением N11 которого установлены размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Размер финансовых санкций за нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, установлен пунктом 1.1.3 и составляет 30% размера территориального подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством РФ на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.
Правила оказания медицинской помощи по профилю "онкология" населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях установлены Порядком, утвержденным Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N915н.
В соответствии с пунктом 15.1 указанных Правил (в редакции, действовавшей в проверяемый период) срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).
При этом, в силу пункта 1 статьи 34 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N323-ФЗ) под специализированной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Исходя из прямого указания в пункте 2 статьи 34 Закона N323-ФЗ и пункте 7 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (утв. Приказом Минздрава России от 02.12.2014 N796н), специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Анализ приведенных положений свидетельствует о том, что срок направления на госпитализацию больных с онкологическими заболеваниями не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования.
В ходе экспертизы качества медицинских услуг было выявлено, что плановая медицинская помощь в 6 оспариваемых случаях оказана учреждением с нарушением установленных сроков.
Как следует из материалов дела, пациент N1 (полис ОМС N2952730878000088) в период с 13.05.2018 по 22.05.2018 находился на лечении в ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница", где по результатам постоперационного гистологического исследования от 15.05.2018 выявлено подозрение на злокачественное новообразование.
29.05.2018 специалистами ГБУЗ АО "АКОД" подтверждено наличие у пациента злокачественного новообразования. 18.06.2018 диагноз злокачественного новообразования гистологически верифицирован (С54.0).
08.06.2018 пациенту выдано направление на госпитализацию на 16.07.2018, которое зарегистрировано за N381831 в информационной системе "Портал госпитализации Архангельской области".
Фактически пациент госпитализирован в стационар ГБУЗ АО "АКОД" 16.07.2018, то есть с нарушением 10-ти дневного срока с даты верификации.
Суд не принимает доводы учреждения о том, что нарушение срока госпитализации обусловлено длительным прохождением обследования по месту жительства пациента, поскольку, как обоснованно указывает страховая компания, дата госпитализации определена в направлении изначально с нарушением срока, а медицинская организация по месту жительства организует обследование, ориентируясь на установленную дату госпитализации, принимая во внимание сроки годности исследований.
При этом в силу пункта 2 статьи 34 Закона N323-ФЗ все проведенные по месту жительства до госпитализации пациента исследования, вопреки позиции заявителя, к специализированной медицинской помощи не относятся и началом ее оказания не являются.
Нарушение срока оказания медицинской помощи по указанному случаю суд находит подтвержденным.
Пациенту N2 (полис ОМС N2968050848000379) диагноз злокачественного новообразования (С16.2) был гистологически верифицирован 20.03.2018.
Направление на госпитализацию, зарегистрированное за N338318 в информационной системе "Портал госпитализации Архангельской области", выдано пациенту 30.03.2018 по телеметрической консультации на 27.04.2018, с нарушением 10-ти дневного срока с даты верификации.
Суд не согласен с позицией заявителя о том, что в данном случае срок госпитализации обусловлен сроком проведения КТ (до 30 дней), поскольку первичным в данном случае следует признать срок для госпитализации, установленный пунктом 15.1 Правил оказания медицинской помощи по профилю "онкология".
Фактически пациент был госпитализирован в стационар ГБУЗ АО "АКОД" 14.05.2018.
Нарушение срока оказания медицинской помощи по указанному случаю суд находит подтвержденным.
Пациенту N5 (полис ОМС N2955430896000155) диагноз злокачественного новообразования (С20) был гистологически верифицирован 24.05.2018. На консилиуме 01.06.2018 определена тактика лечения, на 04.06.2018 назначена явка для проведения топометрии.
Фактически пациент был госпитализирован 28.06.2018, с нарушением 10-ти дневного срока с даты верификации.
Суд не принимает позицию учреждения о том, что проводимая до госпитализации предлучевая топометрическая подготовка, предусмотренная Клиническими рекомендациями "Рак прямой кишки", утвержденными Минздравом РФ в 2018 году, является началом оказания специализированной медицинской помощи, поскольку такой вывод противоречит пункту 2 статьи 34 Закона N323-ФЗ и пункту 7 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Кроме того, в указанный период сам пациент никакого лечения не получает, топометрическая подготовка, по существу, является планом облучения, что отражено в дополнениях к исковому заявлению учреждения (приобщены к материалам дела 07.10.2019).
Нарушение срока оказания медицинской помощи по указанному случаю суд находит подтвержденным.
Пациенту N6 (полис ОМС N29742508940000305) диагноз злокачественного новообразования (С53.1) был гистологически верифицирован 25.04.2018. На консилиуме 17.05.2018 определена тактика лечения, назначена дата проведения радикальной комформной сочетанной химио-лучевой терапии на 13.06.2018.
Фактически пациент был госпитализирован 13.06.2018, с нарушением 10-ти дневного срока с даты верификации.
Суд не принимает позицию учреждения о том, что проводимая до госпитализации предлучевая топометрическая подготовка, предусмотренная Клиническими рекомендациями "Рак шейки матки", утвержденными Минздравом РФ в 2018 году, является началом оказания специализированной медицинской помощи, поскольку такой вывод противоречит пункту 2 статьи 34 Закона N323-ФЗ и пункту 7 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Кроме того, в указанный период сам пациент никакого лечения не получает, топометрическая подготовка, по существу, является планом облучения, что отражено в дополнениях к исковому заявлению учреждения (приобщены к материалам дела 07.10.2019).
Нарушение срока оказания медицинской помощи по указанному случаю суд находит подтвержденным.
Пациенту N3 (полис ОМС N297245089000087) диагноз злокачественного новообразования (С16.2) был гистологически верифицирован 13.03.2018.
Фактически пациент был госпитализирован 23.04.2018, с нарушением 10-ти дневного срока с даты верификации.
Пациенту N4 (полис ОМС N2957930898000010) диагноз злокачественного новообразования (С43.7) был гистологически верифицирован 21.06.2018.
Фактически пациент был госпитализирован 30.07.2018, с нарушением 10-ти дневного срока с даты верификации.
В случаях с пациентами N3 и N4 учреждение ссылается на их отказ от предложенной даты госпитализации и определение иной даты с учетом позиции пациентов, что подтверждается их подписями в направлениях на госпитализацию.
Страховая компания и ТФОМС, в свою очередь, указывают, что с учетом исправлений в медицинской документации надлежащих доказательств тому, что пациенты самостоятельно отказались от предложенных дат госпитализации не представлено.
Суд оценил позиции сторон по указанным обстоятельствам с учетом следующего.
Как следует из части 2 статьи 41 Закона N326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.
Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, которым в силу части 2 статьи 41 Закона N326-ФЗ должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, в период спорных отношений был определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N158н.
Согласно пункту 130 указанных Правил взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.
Исходя из условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N01-59/18-65 от 01.01.2018, стороны согласовали применение к учреждению штрафных санкций за нарушение сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке (пункт 2.2 и приложение N3), а в качестве основания для освобождения от ответственности определили обстоятельства непреодолимой силы (пункт 8).
Таким образом, при наличии установленного факта нарушения учреждением сроков госпитализации пациентов, именно оно должно доказать невозможность их соблюдения вследствие непреодолимой силы.
В рассматриваемом случае, отказ от госпитализации пациентов N3 и N4 оформлен их подписью в направлениях на госпитализацию, где первоначально предложенная дата исправлена.
В соответствии с частями 3, 4 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, при этом ему в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
Указанное правило соотносится с частью 1 статьи 22 указанного Закона, согласно которой каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Вместе с тем, частью 7 статьи 20 Закона N323-ФЗ определено, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником.
В рассматриваемом случае, в медицинских картах больных, представленных на обозрение суду, отсутствует информация о том, что им разъяснены последствия переноса срока госпитализации, связанные с этим риски и прогноз развития заболевания.
Кроме того, принимая во внимание установленные Правилами оказания медицинской помощи по профилю "онкология" сроки для госпитализации, учреждение не представило обоснования переноса срока госпитализации больных N3 и N4 не на 10 дней, на значительно больший срок, равно как и не представило подтверждения их отказа от госпитализации на иные ближайшие даты.
С учетом изложенного, учитывая, что рассматриваемый спор вытекает из исполнения договорных обязательств, суд находит обоснованным наложение на ГБУЗ АО "АКОД" штрафов по коду дефекта 1.1.3 по 6 случаям нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц.
Арифметический спор по порядку расчета размера штрафа между сторонами отсутствует.
Исходя из изложенного, у суда отсутствуют основания для признания недействительным решения ТФОМС от 08.02.2019 N19.
Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области N19 от 08.02.2019 по претензии учреждения от N01-17/2573 от 28.12.2018.
Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья А.А.Чурова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка