Решение Арбитражного суда Архангельской области от 25 сентября 2019 года №А05-8273/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 25 сентября 2019 года Дело N А05-8273/2019
Резолютивная часть решения объявлена 19 сентября 2019 года
Полный текст решения изготовлен 25 сентября 2019 года
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Панфиловой Н.Ю.
рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" (ОГРН 1022900523359; место нахождения: Россия, 163045, Архангельская область, г. Архангельск, пр. Ломоносова, д. 292)
к первому ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; место нахождения: Россия, 163069, Архангельская область, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1) о признании недействительным решения от 15.03.2019 N 38
ко второму ответчику - акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН 1027739008440; место нахождения: Россия, 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом 3.01; Россия, 163069, Архангельская область, г. Архангельск, наб. Северной Двины, д. 112, корп. 3) о взыскании 11 249 руб. 81 коп.,
В заседании суда приняли участие представители: от заявителя - до перерыва Лучникова Е.М. (доверенность от 09.01.2019), после перерыва - Докунихина О.Н. (доверенность от 19.01.2019), от первого ответчика - Солдатенкова Д.Ю. (доверенность от 16.01.2017), от второго ответчика - Неуступов К.М. (доверенность от 18.01.2019).
Протокол судебного заседания вела секретарь судебного заседания Шварева И.В.
Суд установил следующее:
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" (далее - заявитель) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к первому ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области о признании недействительным решения от 15.03.2019 N 38 и ко второму ответчику - акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала о взыскании 11249 руб. 81 коп. стоимости оказания медицинской помощи (пациент Быковская Ангелина Сергеевна, 02.10.1960 г.р., медицинская карта N 37526).
Представители заявления в судебном заседании требования поддержали. Представитель ТФОМС требования не признал по доводам отзыва. Представитель АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" не признал по доводам отзыва.
Поводом к обращению в суд послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела.
В соответствии со статьёй 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В связи с этим 01 января 2018 года между Страховой компанией и Истцом был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 01-59/18-39. Данный Договор заключён в соответствии с типовой формой, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, сроком с 01.01.2018 по 31.12.2018.
Согласно Договору Больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 Договора).
По условиям Договора оплата медицинской помощи производится с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1 Договора).
Пунктом 4.3 Договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления Больницей медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с действующим в спорный период Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 ( действовавших в период возникновения спорных правоотношений).
Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Согласно подпункту "в" пункта 25 и пункту 28 Порядка N 230 во всех случаях оказания медицинской помощи, закончившихся летальным исходом, проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи.
При этом под экспертизой качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в силу части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Проводится ЭКМП экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
На основании приведённых положений Страховой компанией в Больнице 27.12.2018 была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с летальным исходом в отношении одного случая оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по профилю "Ревматология" с 26.10.2018 по 30.10.2018.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи 28.12.2018 Страховой компанией был оформлен соответствующий акт N 4 641, в котором было отражено нарушение Больницей при оказании медицинской помощи Быковской Ангелине Сергеевне (полис N 2949930897000046). 02.10.1960 года рождения, условий Договора, соответствующее коду 3.2.3 приложения N 3 к Договору - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания.
В соответствии с пунктом 2.2 Договора Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Больницы на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.
Пунктом 3.2.3 приложения N 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от 22 декабря 2017 года за подобное нарушение предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 40 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи, что в суммовом выражении составляет 11249 рублей 81 копейка (28 124,53 * 40 % / 100 %), как и указано в акте ЭКМП N 4 641 от 28.12.2018.
В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пунктом 73 Порядка Заявитель вправе обжаловать результаты экспертизы Страховой компании путем направления претензии в адрес территориального фонда. Заявитель указанным правом воспользовался и направил в адрес территориального фонда соответствующую претензию.
Согласно пункту 39, подпункту "г" пункта 40 и пункту 74 Порядка территориальный фонд организовал повторную экспертизу качества медицинской помощи (реэкспертиза).
В соответствии с пунктом 44 Порядка результаты проведенной реэкспертизы оформляются Актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, который является приложением N 7 к Порядку. Таким образом, территориальным фондом был оформлен Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 14.03.2019 N 67.
Согласно пункту 45 Порядка в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы медицинская организация направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Акт реэкспертизы был подписан Заявителем без разногласий.
В силу части 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пункта 74 Порядка повторные медико-экономические экспертизы проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
В связи с этим, территориальным фондом было вынесено Решение от 15.03.2019 N 38, согласно которому территориальный фонд признал обоснованным уменьшение оплаты 1 случая медицинской помощи, определенное Страховой компанией, в размере 11249,81руб.
Больница не согласилась с выставлением ей ответчиками дефекта оказания медицинской помощи и уменьшения оплаты медицинской помощи на 40 % от размера тарифа ( на 11249,81руб.). По мнению заявителя, больной была оказана качественная и своевременная медицинская помощь. Больница указывает на сложности постановки диагноза "пневмония" у больных ревматоидным артритом в связи с частыми явлениями застоя в легких. 29.10.2018 в 09.03. лечащим врачом был установлен диагноз "пневмония" и незамедлительно назначена соответствующая антибактериальная терапия. Ответчики при выявлении дефекта оказания медпомощи необоснованно руководствуются Клиническими рекомендациями "Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике", разработанными Российским респираторным обществом и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии в 2010году, которые не являются обязательными к использованию и должны пересматриваться не реже одного раза в три года.
Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришёл к следующим выводам.
Из материалов дела следует, что Быковская А.С. была доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи в связи с выраженными болями и скованностью в суставах. В анамнезе серопозитивный ревматоидный артрит с 2015года. Находилась на лечении в ревматологическом отделении, затем в 1 Отделе анестезиологии-реанимации Больницы с 26.10.2018 по 30.10.2018. С 26.10 по 27.10.2018 наблюдалась дежурным медицинским персоналом по поводу высокой активности ревматоидного артрита, общее состояние оценивалось как среднетяжелое. При обследовании больной были установлены клинические признаки, позволившие заподозрить наличие пневмонии, врач предположил диагноз пневмонии и по срочным показаниям назначил рентгенографию органов грудной клетки, которая была выполнена 28.10.2018 в 9:19 в прямой проекции в положении больной лежа.
Дежурный врач осмотрел пациентку 28.10.18 в 18:45, интерпретировал изменения на рентгенограмме как явления застоя, выявил признаки выраженной дыхательной недостаточности, потребовавшей респираторной поддержки (вдыхание кислорода через лицевую маску). Рентгенолог описал рентгенограмму легких от 28.10.2018 на следующий день 29.10.2018 в 9:19 и сформулировал заключение: кардиомегалия, застой выражен, двусторонняя полисегментарная пневмония ( л.д.85).
29.10.2018 при осмотре лечащим врачом в 9:03 и реаниматологом в 10:00 было зафиксировано утяжеление состояния больной: выраженная дыхательная недостаточность, гипотония, признаки сепсиса. Больная была переведена в отделение анестезиологии - реанимации с диагнозом тяжелой двусторонней полисегментарной пневмонии, в полном объеме начата интенсивная терапия. 29.10.2018 больную осмотрел пульмонолог, установивший диагноз ранней внутрибольничной двусторонней пневмонии тяжелого течения, сепсиса. Несмотря на лечение, состояние больной прогрессирующе ухудшалось и 30.10.2018 в 6:30 наступил летальный исход вследствие осложнений острой двусторонней полисегментарной гнойно-геморрагической пневмонии, а именно, септического шока и полиорганной недостаточности.
Как видно из Экспертного заключения N 4 641 от 28.12.2018, выполненного экспертом качества медицинской помощи Щитовой Н.С. и Акта реэкспертизы ТФОМС от 14.03.2019, эксперты качества медицинской помощи сошлись во мнении о наличии в данном случае нарушения оказания медицинской помощи, которое соответствует коду дефекта 3.2.3 - несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания.
Фактически нарушения выразились в следующем:
- лечащим врачом при осмотре пациента 28.10.2019 в 12:34 не была дана оценка результатов рентгена, выполненного по срочным показаниям 28.10.2019 в 09:19;
- дежурным терапевтом 28.10.2018 в 18:45 не были выявлены признаки пневмонии на рентгенограмме, который выявив выраженную дыхательную недостаточность и признаки застоя на рентгенограмме органов грудной клетки, в дальнейшем не осуществлял динамического наблюдения за пациенткой;
- Несвоевременное описание рентгенологом рентгенограммы органов грудной клетки ( 29.10.2019 от 09:19), выполненной по срочным показаниям 28.10.2018 в 09:19.
- Несвоевременное назначение антибактериальной терапии.
Таким образом, эксперты качества медицинской помощи установили, что в связи с несвоевременным описанием врачом-рентгенологом рентгенографии органов грудной клетки, назначенной по срочным показаниям, неправильной оценкой снимков дежурным врачом-терапевтом своевременно не установлен диагноз "пневмония" и не назначено антибактериальное лечение пневмонии, потому 29.10.2019 тяжесть состояния пациентки усугубилась с развитием системной воспалительной реакции - сепсиса с развитием септического шока и полиорганной недостаточности, приведшей к летальному исходу.
Согласно Клиническим рекомендациям "Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике", разработанным Российским респираторным обществом и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии в 2010году, при тяжелой внебольничной пневмонии назначение антибиотиков должно быть неотложным, отсрочка в их назначении на 4 часа и более существенно ухудшает прогноз.
Вопреки доводам Больницы о сложности постановки диагноза "пневмония" больным ревматоидным артритом, оценка рентгенологом рентгенограммы, выполненной по срочным показаниям 28.10.2018 в 09:19, только через сутки 29.10.2019 от 09:19, никак не связана с указанной сложностью. Более того, рентгенолог в заключении сразу установил диагноз "двусторонняя полисегментарная пневмония" ( л.д.85).
Если бы персонал Больницы осуществил рентгенографию грудной клетки не только в прямой проекции в положении больной лежа, а в двух проекциях как того требует диагностический минимум обследования в Клинических рекомендациях, возможно у дежурного терапевта еще 28.10.2019 не было бы сложностей в самостоятельной постановке диагноза.
Описание рентгенологом срочной рентгенограммы через сутки при подозрении на столь значимый для жизни пациента диагноз не может быть признано своевременным и качественным оказанием медицинской помощи в условиях стационара. Несвоевременная постановка диагноза по вине персонала Больницы привела к несвоевременному началу соответствующего лечения, которое должно быть неотложным, и в результате привела к смерти пациента. Нарушение Больницей вышеуказанных Клинических рекомендаций подтверждено в ходе судебного разбирательства.
Доводы Больницы о том, что Клинические рекомендации 2010 года являются необязательными к использованию, судом не принимаются.
Медицинская помощь при заболеваниях органов дыхания включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2018 год, утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 N 607-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (пункт 21 и подпункт 12 пункта 25).
Пунктом 6 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой в силу статьи 34 Закона N 323-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в стационарных условиях.
В частности, пунктом 6 Территориальной программы ОМС установлено, что показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона N 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.
Кроме того, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обоснованно заявляет о том. что согласно части 2 статьи 721 Гражданского кодекса Российской Федерации, с учётом положений статьи 783 ГК РФ, исполнитель может принять на себя по договору обязанность оказать услугу, отвечающую требованиям к качеству, более высоким по сравнению с установленными обязательными для сторон требованиями.
В правоотношениях между Истцом и Ответчиком обязанность выполнять требования Клинических рекомендаций и ответственность за их несоблюдение предусмотрены в пунктах 21 и 67 Порядка N 230, в пунктах 1 и 5.2 Договора, в пункте 6 Территориальной программы ОМС, в пункте 3.2 приложения N 8 к Порядку N 230 и в пункте 3.2 приложения N 3 к Договору.
Клинические рекомендации "Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике", разработанные Российским респираторным обществом и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии в 2010году являются действующими и согласно части 4 статьи 3 Закона N 489-ФЗ от 25.12.2018 "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи, утверждённые медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу данного Федерального закона, применяются до их пересмотра в установленном порядке, но не позднее 31 декабря 2021 года.
В связи с вышеизложенным, суд признает обоснованным применение страховой организацией спорного кода дефекта оказания медпомощи и уменьшение оплаты медицинской помощи на 40 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи, что в суммовом выражении составляет 11249,81руб. Соответственно, оспариваемым решением ТФОМС от 15.03.2019 N 38 правомерно признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 11249,81 руб.
На основании изложенного, заявленные требования подлежат отклонению. В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.
Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" в удовлетворении требований к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области о признании недействительным решения от 15.03.2019 N 38 и к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 11 249 руб. 81 коп.
Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья
Н.Ю. Панфилова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка