Решение Арбитражного суда Архангельской области от 15 октября 2019 года №А05-5754/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 15 октября 2019 года Дело N А05-5754/2019
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Распопина М.В.
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Долгощеловой А.А.
рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Ваш врач" (ОГРН 1082902000390; место нахождения: Россия 164501, г.Северодвинск, Архангельская область, ул.Индустриальная, д.54, кв.34-35)
к ответчику акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440; место нахождения: Россия 117420, г.Москва, ул.Намёткина, дом 16; Россия 163069, г.Архангельск, наб.Северной Двины, дом 112 корп.3)
третье лицо - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; место нахождения: Россия, 163069, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1)
о взыскании 1 021 458 руб. 80 коп. (с учётом уточнения),
при участии представителей: от истца - Бородин Е.Г. (доверенность от 12.09.2019), от ответчика - Неуступов К.М. (доверенность от 18.01.2019),
установил: общество с ограниченной ответственностью "Ваш врач" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик) о взыскании 100 000 руб. задолженности за оказанные в декабре 2018 года услуги по договору N01-59/18-29 от 01.01.2018.
Определением Арбитражного суда Архангельской области от 29.05.2019 исковое заявление принято к производству и рассмотрению в порядке упрощенного производства.
Истец на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации увеличил размер исковых требований до 1 021 458 руб. 80 коп.
Поскольку в результате увеличения размера исковых требований цена иска превысила пределы, установленные пунктом 1 части 1 статьи 227 АПК РФ, суд определением от 29.07.2019 перешёл к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.
В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования.
Представители ответчика и третьего лица возражают против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзывах. Утверждают, что спорная сумма составляет стоимость медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема.
Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.
Между истцом (Организация по договору) и ответчиком (Страховая медицинская организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N01-59/18-29 (далее - договор) в соответствии с которым Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2018 года.
Согласно п. 4.1. договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.
В силу пункта 4.3 договора ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с пунктом 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ.
Согласно пункту 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.
В декабре 2018 года Организация во исполнение своих обязательств по договору оказала медицинские услуги застрахованным гражданам, в связи с чем выставила для оплаты Страховой медицинской организации счет N1 от 10.01.2019 на сумму 1 645 527 руб. 36 коп.
Ответчик указанный счет оплатил частично, отказав в оплате на сумму 1 021 458 руб. 80 коп. (453 обращения), указав, что помощь данным лицам оказана сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.
В связи с отказом в оплате истец направил в адрес ответчика новый счет N27 от 19.02.2019 на сумму 1 021 458 руб. 80 коп.
Отказ от оплаты оказанных услуг послужил основанием для обращения в суд с настоящим иском.
Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).
В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).
Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).
Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.
Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
В рассматриваемом случае ответчик не оспаривает, что все предъявленные к оплате истцом услуги входят в программу обязательного медицинского страхования, а также правильность расчета их стоимости.
Ответчик также указал, что в отношении неустановленных сотрудников истца возбуждено уголовное дело по фактам незаконного получения денежных средств в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В связи с этим у ответчика имеются основания сомневаться в том, что предъявленные к оплате услуги не были оказаны по договорам платного оказания медицинских услуг, заключенных между истцом и соответствующими физическими лицами.
Суд отмечает, что доказательственная база по делу не может строится на предположениях.
По общим принципам доказывания, отрицательные факты не доказываются - "нельзя доказать то, чего нет". При отсутствии фактов взимания платы с граждан, за услуги оказанные в рамках программы ОМС истцу весьма проблематично доказать их отсутствие. При этом обязанность предоставить доказательства лежит на стороне, заявляющей о соответствующем факте. Таким образом, в случае, если ответчик полагает, что данные услуги оказывались по договорам платного оказания медицинских услуг, именно он должен представить соответствующие доказательства.
Суд не принимает ссылку ответчика на определением Верховного Суда Российской Федерации от 11.10.2017 N 309-ЭС17-9038, поскольку рассмотренная в данном определении ситуация не идентична обстоятельствам настоящего дела.
Ответчик не учитывает, что в названном определении речь идет об имущественном страховании, уголовное дело возбуждено по конкретному факту (страховому случаю).
Суд отмечает, что природа обязательного медицинского страхования существенно отличается от имущественного страхования. В отличие от имущественного страхования, предполагающего компенсацию убытков в результате наступления оговоренного в договоре страхового случая, обязательное медицинское страхование представляет собой прежде всего способ реализации гарантий гражданам на получение бесплатной медицинской помощи.
Суд отмечает, что, как следует из представленных материалов, основанием для возбуждения уголовного дела послужило обращение двух граждан, которые обращались к истцу за оказанием платных медицинских услуг в марте и декабре 2017 года, и в отношении которых истцом были поданы сведения об оказании им помощи в рамках программы ОМС.
В представленной истцом таблице опроса содержатся сведения о лицах, обратившихся за медицинской помощью в период с декабря 2017 по март 2018 года. При этом данная таблица сама по себе, без предоставления подтверждающих документов, доказательством того, что услуги указанным в ней лицам не оказывались или оказывались на платной основе, не является.
Вместе с тем в данном случае речь идет о взыскании задолженности за медицинские услуги, оказанные в декабре 2018 года, в отношении которых ответчиком не представлено каких-либо доказательств об их оказании на платной основе.
Принятие судом позиции ответчика фактически создает условия для отказа им в оплате любых услуг оказанных в рамках программы ОМС любой организацией в любом периоде лишь на том основании, что у ответчика имеются подозрения в том, что данные услуги не оказывались либо оказывались на платной основе. Итогом сложившейся ситуации может стать нарушение прав граждан на получение медицинской помощи в рамках программы ОМС, поскольку медицинские организации, не получая оплаты от страховых компаний, вынуждены будут отказывать гражданам в предоставлении медицинской помощи по данной программе.
При этом суд отмечает, что в случае вступления в законную силу приговора суда, которым будет установлено, что конкретные услуги истцом не оказывались, ответчик не лишен возможности заявить ходатайство о пересмотре настоящего дела по вновь открывшимся обстоятельствам, а также обратиться в суд с иском о взыскании убытков.
Суд отклоняет довод ответчика о том, что им может быть утрачена возможность компенсировать свои убытки в случае установления фактов мошеннических действий со стороны должностных лиц истца при ликвидации истца как юридического лица.
Приговор по уголовному делу выносится в отношении физических, а не юридических лиц, в связи с чем при невозможности взыскания убытков с юридического лица, от имени которого действовали соответствующие лица, ответчик не лишен возможности взыскать данные убытки с непосредственных виновников - физических лиц.
На основании изложенного суд взыскивает с ответчика в пользу истца задолженность в сумме 1 021 458 руб. 80 коп.
В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы истца по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.
Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Ваш врач" (ОГРН 1082902000390) 1 021 458 руб. 80 коп. долга, а также 4000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.
Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в доход федерального бюджета 19 215 руб. государственной пошлины.
Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья
М.В. Распопин
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка