Дата принятия: 04 сентября 2019г.
Номер документа: А05-5246/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 4 сентября 2019 года Дело N А05-5246/2019
Резолютивная часть решения объявлена 02 сентября 2019 года
Решение в полном объёме изготовлено 04 сентября 2019 года
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Волкова И.Н.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Лысенко А.В.,
рассмотрев в судебном заседании 29 августа- 02 сентября 2019г. (с объявлением перерыва) дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Северодвинская городская больница N 1" (ОГРН 1022900839290; место нахождения: Россия 164504, г. Северодвинск, Архангельская область, ул. Ломоносова, дом 47А)
к ответчику - обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481; место нахождения: Россия 115184, г. Москва, ул. Татарская Б., дом 13, стр.19)
третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (163000, г. Архангельск, ул. Ч-Лучинского, дом 39, корп. 1)
о взыскании 1 070 917 руб. 32 коп.,
при участии в судебном заседании представителя истца Роженцева Д.В. (доверенность от 28.08.2019), представителей третьего лица Солдатенковой Д.Ю. (доверенность от 16.01.2017г., до перерыва), Попова С.В. (доверенность от 07.12.2017г., после перерыва),
установил: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Северодвинская городская больница N 1" (далее - заявитель) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ответчик) о взыскании 1 070 917 руб. 32 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 2901/ЛПУ-12 от 29.12.2017.
Представитель истца на исковых требованиях настаивает.
Представители ответчика в предварительном судебном заседании с исковыми требованиями не согласились по мотивам отзыва, рассматривали возможность подачи ходатайства о назначении судебно-медицинской экспертизы для определения правомерности действий врачей истца в части предложенного метода лечения с участием эксперта, проживающего за пределами Архангельской области.
Представитель третьего лица поддержал позицию истца, просив суд удовлетворить заявленное требование. В частности, представитель третьего лица обратил внимание суда, что Актом реэкспертизы от 20.06.2018 N 81 признана правота действий работников истца. Также представители Фонда указали, что если бы врачи истца руководствовались методом лечения, предложенным экспертом ответчика, то стоимость лечения в пересчете на одного пациента возросла бы с 20 317 руб. 15 коп. (п. 11. Тарифов на оплату медицинской помощи в условиях дневного стационара) до 128 499 руб. 41 коп. (п. 111 Тарифов). Кроме того представители фонда указали, что ответчик фактически действовал недобросовестно: при несогласии с результатами реэкспертизы он должен был в судебном порядке обжаловать ее результаты либо оплатить медицинские услуги истцу, однако он не сделал ни первого, ни второго.
Ходатайство ответчика об отложении судебного разбирательства в связи с болезнью его представителя суд отклонил как направленное на затягивание рассмотрения дела. По мнению суда ответчик не был лишен возможности направить в суд иного представителя. Кроме того, отзыв на иск по существу ответчиком был представлен в предварительное судебное заседание.
Исследовав материалы дела, заслушав представителей истца и третьего лица, суд установил следующие обстоятельства.
29.12.2017г. сторонами заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 2901/ЛПУ-12 N 01-57/16-83 (далее - Договор), в соответствии с которым организация (истец) приняла на себя обязанность оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заказчик оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с п. 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2018 года.
Согласно п. 4.1. Договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.
В силу п. 4.3 договора ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с п. 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ.
Согласно п. 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.
В соответствии с п. 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
В феврале 2018г. ответчиком в отношении истца проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи. Объект проверки: дневной стационар, проверяемый период с 01.01.2017г. по 31.12.2017г., всего проверено 72 медицинские карты стационарных больных.
Как указано в иске, по результатам проверки ответчик пришел к выводу, что во всех представленных случаях госпитализация застрахованного лица проведена без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которым могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных поликлинических условиях (код дефекта 3.7), что послужило основанием для отказа в оплате медицинской помощи истцу со стороны ответчика в общем размере 1 070 917 руб. 32 коп. и начисления ему штрафа в сумме 325 823 руб. 04 коп.
Свою позицию ответчик обосновал актом N 79 от 16.02.2018г. по результатам тематической экспертизы качества медицинской помощи, проведенной врачом-экспертом Метелицей Н.А.
Истец направил ответчику протокол разногласий N 597 от 27.02.2018г., которые были отклонены ответчиком (уведомление от 13.03.2018г. N 558).
Не согласившись с позицией ответчика, истец обратился с настоящим иском в суд.
Суд счел иск подлежащим удовлетворению в связи со следующим.
Как видно из материалов дела, причиной отказа ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной истцом, стали различные подходы к методам лечения в отношении 72 случаев оказания медицинской помощи.
В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пунктом 73 Порядка организации и проведения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. N 230 (далее -Порядок) медицинская организация вправе обжаловать результаты экспертизы страховой медицинской организации путем направления претензии в адрес территориального фонда. Заявитель указанным правом воспользовался и направил в адрес территориального фонда соответствующую претензию.
Согласно пункта 39, подпункта "г" пункта 40 и пункту 74 Порядка третье лицо организовало повторную экспертизу качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза).
В соответствии с пунктом 44 Порядка результаты проведенной экспертизы оформляются Актом реэкспертизы по форме согласно приложению N 7 к Порядку.
По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом был составлен Акт реэкспертизы от 20.06.2018 N 81. Указанный акт согласно пункту 37 Порядка был составлен на основании экспертного заключения, содержащего описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи.
В силу части 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" повторные экспертизы качества медицинской помощи оформляются решением территориального фонда.
Как следует из представленных документов и пояснений представителя Фонда, в качестве независимого эксперта была привлечена Дудко В.Ю., кандидат медицинских наук, обладатель высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по медицинской части Санкт-Петербурского ГУЗ "Городской кожно-неврологический диспансер".
Согласно решению от 20.06.2018 N 27 территориальный фонд признал необоснованными уменьшение страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи по 72 случаям на сумму 1 070 917,32 руб. и установление штрафа в размере 325 283,04 руб.
В соответствии с пунктом 75 Порядка решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период) (п. 75 Порядка).
Таким образом, у ответчика, получившего решение Фонда от 20.06.2018г. N 27 и не обжаловавшего его результаты в установленном законом порядке не было правовых оснований для отказа в выплате истцу стоимости оказанных услуг в размере 1 070 917 руб. 32 коп.
По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).
Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).
В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Указанные документы ответчику были представлены.
Факт оказания истцом спорных медицинских услуг на сумму 1 070 917 руб. 32 коп. подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. В части качества оказанных услуг ответчик возражений не предъявил.
Кроме того относительно правильности выбранного метода лечения работниками истца по 72 спорным случаям суд отмечает, что в материалах дела отсутствуют данные, что пациенты медицинского учреждения, реализовав свое право на выбор медицинского учреждения и согласившись с предложенным врачами истца методом лечения, предъявили какие либо претензии относительно качества проведенного лечения. Также суд отмечает, что ответчиком не представлено доказательств, что предлагаемый им метод лечения в амбулаторно-поликлинических условиях был бы дешевле (менее затратен) по сравнению с выбранным истцом при одинаковом результате и качества лечения. Напротив, по мнению третьего лица (письмо Фонда от 24.07.2018г. исх. N 2437/01-16) предлагаемый ответчиком метод лечения более чем в 6 раз дороже фактически проведенного.
С учетом изложенного заявленное истцом требование подлежит удовлетворению.
В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.
Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Северодвинская городская больница N 1" (ОГРН 1022900839290) 1 070 917 руб. 32 коп. задолженности, а также 23 709 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.
Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья
И.Н. Волков
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
