Решение Арбитражного суда Архангельской области от 22 ноября 2019 года №А05-4937/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 22 ноября 2019 года Дело N А05-4937/2019
Резолютивная часть решения объявлена 15 ноября 2019 года.
Полный текст решения изготовлен 22 ноября 2019 года.
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Быстрова И.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Акуловой С.А.
рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" (ОГРН 1022900523359; адрес: Россия, 163045, Архангельская область, г. Архангельск, пр. Ломоносова, д. 292) к первому ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; адрес: Россия, 163069, Архангельская область, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1) о признании недействительным решения от 26.12.2018 N 86 и ко второму ответчику - акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН 1027739008440; адрес: Россия, 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01; адрес филиала: Россия, 163069, Архангельская область, г. Архангельск, наб. Северной Двины, д. 112, корп. 3) о взыскании 10 609 руб. 88 коп.
В судебном заседании приняли участие представители:
от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" - Лучникова Е.М. (по доверенности от 09.01.2019 N 07-Д/19);
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - Попов С.В. (по доверенности от 07.12.2017);
от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Неуступов К.М. (по доверенности от 18.01.2019 N 131).
Суд установил:
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" (далее - заявитель, Учреждение, ГБУЗ АО "АОКБ") обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к первому ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Фонд, ТФОМС АО) о признании недействительным решения от 26.12.2018 N 86 и ко второму ответчику - акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (далее - Общество, Страховая компания) о взыскании 10 609 руб. 88 коп. стоимости оказания медицинской помощи. Также заявитель просил взыскать с ответчиков 5000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, из которых 3000 руб. просил взыскать с первого ответчика, а 2000 руб. - со второго ответчика (т. 2, л. 1, 2).
Фонд и Страховая компания представили отзывы, в которых возражали против удовлетворения заявленных требований (т. 1, л. 110-113; т. 2, л. 29-35).
В судебном заседании представитель ГБУЗ АО "АОКБ" Лучникова Е.М. на заявленных требованиях настаивала по основаниям, указанным в заявлении, а также поддержала возражения на отзывы ответчиков и возражения на заключение экспертизы (т. 1, л. 4-8; т. 2, л. 51, 52; т. 4, л. 11-13).
Представитель Фонда Попов С.В. и представитель Страховой компании Неуступов К.М. просили отказать в удовлетворения заявленных требований, поддержали при этом возражения, приведённые в своих отзывах.
Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, изучив и оценив доводы, объяснения и возражения, приведённые в представленных состязательных документах, исследовав и оценив представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства.
Как следует из материалов дела, Общество и Учреждение заключили договор от 01.01.2018 N 01-59/18-39 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор N 01-59/18-39), по условиям которого Учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество (как страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1, л. 84-105).
В соответствии с пунктом 4.1 названного договора Общество обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Учреждения на основании предъявленных Учреждением счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.
Согласно пункту 4.3 этого же договора Общество обязалось проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Учреждение в сроки, определённые порядком организации контроля.
В соответствии с пунктом 2.2 договора N 01-59/18-39 Общество вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты Учреждением штрафов за нарушение договорных обязательств приведён в приложении N 3 к этому договору.
Как указано в пункте 9 названного договора, он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует с 01 января 2018 года по 31 декабря года, в котором он был заключён.
Из материалов дела также следует, что Обществом в период с 08.10.2018 по 31.10.2018 проведена плановая тематическая экспертиза качества предоставления Учреждением медицинской помощи в отношении 68 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара пациентам с острым коронарным синдромом за период с 01.01.2018 по 30.09.201.
В ходе экспертизы были выявлены 4 случая нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи. По итогам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 31.10.2018 N 3522 (т. 1, л. 12) и Обществом выдано предписание от 31.10.2018 N И-3522/Р-29/18 об уменьшении размера предъявленного к оплате счёта путём уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 37 191 руб. 22 коп., соответствующую результатам экспертизы в акте экспертизы качества медицинской помощи (т. 1, л. 19 на обороте).
Рассмотрев возражения Учреждения к указанному акту, Общество частично согласилось с доводами Учреждения, о чём сообщило в письме от 05.12.2018 N И-3368/Р-29/18, и взамен ранее выданного предписания направило Учреждению предписание об уменьшении размера предъявленного к оплате счёта путём уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 21 219 руб. 76 коп. (т. 1, л. 15-18).
Учреждение, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведённой Обществом, руководствуясь статьёй 42 Закона N326-ФЗ, представило в Фонд претензию от 22.11.2018 N 1-03/7577 (т. 1, л. 20-21).
Фонд, рассмотрев поступившую претензию, организовал проведение реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара пациенту Падурину С.А. (медицинская карта стационарного больного N 27716), то есть по 1 случаю оказания медицинской помощи, по которому Учреждение сочло необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 10 609 руб. 88 коп.
По итогам реэкспертизы составлен акт от 26.12.2018 N 240, содержащий выводы о том, что в оспариваемом случае медицинской помощи экспертное заключение ТФОМС АО совпало с экспертным заключением страховой медицинской организации, а сумма, обоснованно удержанная филиалом страховой медицинской организации, составляет 10 609 руб. 88 коп. (т. 3, л. 7-9).
Рассмотрев акт реэкспертизы, проведённой на основании претензии Учреждения, директор Фонда Ясько Н.Н. вынесла решение от 26.12.2018 N 86, которым признано обоснованным уменьшение оплаты 1 случая медицинской помощи, определённое Обществом, в размере 10 609 руб. 88 коп. (т. 1, л. 23).
Как следует из материалов дела, Обществом при проведении экспертизы качества медицинской помощи по названому случаю сделан вывод о наличии следующих нарушений при оказании медицинской помощи: "бета-блокаторы назначены с 13.08.2018, нет дневников за 11.08.2018 и 12.08.2018", в связи с чем применён код дефекта (нарушения) 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушение договорных обязательств, согласованного Обществом и Учреждением в приложении N 3 к договору N 01-59/18-39.
Оплата медицинской помощи по этому случаю уменьшена на 10 609 руб. 88 коп., то есть на 10 % стоимости случая медицинской помощи (размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи), в соответствии с приложением N 1 "Размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также платы медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (т. 2, л. 27).
При проведении реэкспертизы Фондом установлено и в акте реэкспертизы от 26.12.2018 N 240 указано следующее. Согласно клиническим рекомендациям "Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы взрослых" (далее - ОКСбпST), утверждённым Минздравом России в 2016 году, "приём внутрь бета-адреноблокаторов рекомендовано начать с первых часов лечения ОКСбпST и продолжить неопределённо долго в дальнейшем, если нет противопоказаний". Пациент поступил в Учреждение 09.08.2018, диагноз ОКСбпST установлен в день поступления, селективный бета-адреноблокатор бисопролол назначен 13.08.2018. Фонд согласился с выводами Общества о необходимости применения указанного кода дефекта (нарушения) и уменьшения оплаты медицинской помощи по названному случаю на 10 609 руб. 88 коп.
Учреждение, не согласившись с решением Фонда от 26.12.2018 N 86, посчитав необоснованным уменьшение оплаты 1 случая медицинской помощи, определённое Обществом, в размере 10 609 руб. 88 коп. и удержание этой суммы путём уменьшения последующего платежа, обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением о признании недействительным указанного решения Фонда, а также о взыскании с Общества 10 609 руб. 88 коп. стоимости оказания медицинской помощи.
В обоснование заявленных требований Учреждение указало на несогласие с выводами Общества и Фонда о необходимости применения к случаю оказания медицинской помощи пациенту Падурину С.А. кода дефекта (нарушения) 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица", а также о необходимости уменьшения оплаты медицинской помощи по этому случаю на 10 609 руб. 88 коп.
Аргументируя своё несогласие с указанными выводами Общества и Фонда, заявитель утверждал, что тактика отсроченного назначения бета-адреноблокаторов пациенту Падурину С.А. в рассматриваемом случае была клинически оправдана. По мнению заявителя, в данном случае имелись противопоказания для приёма пациентом бета-адреноблокаторов. Как указал заявитель, пациент Падурин С.А. поступил в кардиологическое отделение ГБУЗ АО "АОКБ" на 25 сутки заднего не Q инфаркта миокарда. Бета-адреноблокаторы (бисопролол) в минимальной дозе 2,5 мг/сут. пациент получал с момента развития острого инфаркта миокарда в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Архангельской области "Плесецкая центральная районная больница" (далее - ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ"). На фоне приёма бета-блокаторов при холтеровском мониторировании, выполненном в ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" 31.07.2018, регистрировалась синусовая брадикардия с минимальной частотой сердечных сокращений 45 в минуту. В день поступления пациента в отделение ГБУЗ АО "АОКБ" 09.08.2018 бета-адреноблокаторы не назначены лечащим врачом в связи с синусовой брадикардией, зарегистрированной по ЭКГ (частота сердечных сокращений 53 в минуту). При ЭКГ-контроле на следующий день 10.08.2018 вновь регистрировалась синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений 46 в минуту. Бета-адреноблокатор бисопролол назначен только на пятые сутки - с 13.08.2018 в минимальной дозе 2,5 мг в сутки под контролем ЭКГ (14.08.2018 частота сердечных сокращений 54 в минуту, 16.08.2018 частота сердечных сокращений 58 в минуту, 22.08.2018 частота сердечных сокращений 55 в минуту).
Общество и Фонд с заявленными требованиями не согласились. При этом Общество сочло противоречивыми и не соответствующими в полной мере сведениям, содержащимся в медицинской карте стационарного больного N 27716, доводы Учреждения о наличии в первые дни госпитализации пациента в ГБУЗ АО "АОКБ" противопоказаний к приёму бета-адреноблокаторов. Общество указало, что при первичном осмотре пациента лечащим врачом в кардиологическом отделении совместно с заведующим этим отделением отмечена частота сердечных сокращений на уровне 60 ударов в минуту, а в плане лечения указаны бета-адреноблокаторы. Согласно направлению из ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" пациент на момент госпитализации уже принимал препарат "Бисопролол" в дозировке 2,5 мг утром и согласно проведённому суточному мониторингу ЭКГ от 31.07.2018 N 968 средняя частота сердечных сокращений составляла 61 удар в минуту. В дневниковых записях от 10.08.2018 (на второй день госпитализации в ГБУЗ АО "АОКБ") частота сердечных сокращений также отмечена на уровне 60 ударов в минуту. Данные обстоятельства, по мнению Общества, свидетельствуют об отсутствии чётко выраженной брадикардии, а также о возможности в соответствии с инструкциями по медицинскому применению бета-адреноблокаторов произвести коррекцию доз препаратов соответствующей терапии под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений. Также Общество отмечает, что на пятый день госпитализации бета-адреноблокаторы были назначены при частоте сердечных сокращений 54 удара в минуту (13.08.2018) и применялись при частоте сердечных сокращений 58 ударов в минуту (14.08.2018 и 16.08.2018), при этом в дневниковых записях от 17.08.2018 отмечается хорошая переносимость лекарственных препаратов (при частоте сердечных сокращений 54 удара в минуту). По мнению Общества, принятие доводов заявителя о наличии противопоказаний к приёму бета-адреноблокаторов из-за выраженной брадикардии с частотой сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту будет означать ненадлежащее (при наличии противопоказаний) назначение этих препаратов с пятого дня госпитализации и нарушение, подлежащее квалификации по тому же коду дефекта, что и был применён к заявителю.
Суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению, при этом руководствуется следующим.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются названным выше Законом N 326-ФЗ. Указанный Закон определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Исходя из положений пункта 5 статьи 4 названного Федерального закона одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.
В соответствии с пунктами 1, 2 части 2 этой же статьи медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, вести в соответствии с данным Федеральным законом персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
В силу положений частей 1, 2 статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.
Как указано в пункте 6 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утверждённой постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 N 607-пп (далее - Территориальная программа ОМС), показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и на основе стандартов медицинской помощи.
Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
В силу части 2 этой же статьи контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Как указано в части 2 этой же статьи, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с частью 3 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
В период рассматриваемых спорных отношений действовал Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).
Как следует из положений пунктов 5.1 - 5.3 Порядка N 230, целями контроля являются: обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путём анализа наиболее распространённых нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.
В соответствии с пунктом 21 Порядка N 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путём проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
В силу части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пункта 22 Порядка N 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Как предусмотрено частью 10 статьи 40 Закона N 40-ФЗ, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 данного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Так, в соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Как указано в части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Федерального закона.
Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в территориальный фонд.
Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
Согласно части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
Как установлено частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
В рассматриваемом случае Общество и Фонд установили, что при оказании медицинской помощи Падурину С.А. Учреждение допустило нарушение, соответствующее коду дефекта 3.2.1 приложения N 3 к договору N 01-59/18-39 и приложению N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Порядку N 230, - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
В данном случае спор сводится к тому, обоснованно ли сделаны Обществом и Фондом выводы о наличии указанного нарушения по спорному случаю оказания медицинской помощи пациенту Падурину С.А.
Оценив в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, в том числе заключение эксперта Кашерининова Ю.Р., подготовленное по итогам назначенной судом экспертизы качества оказания медицинской помощи (т. 3, л. 71-75), суд пришёл к выводу, что по названному спорному случаю оказания медицинской помощи пациенту Падурину С.А. имелись основания для уменьшения оплаты медицинской помощи.
Как указано в заключении эксперта Кашерининова Ю.Р., медицинская помощь, оказанная в стационаре ГБУЗ АО "АОКБ" с 09.08.2018 по 29.08.2018, пациенту Падурину С.А. оказана своевременно, но в неполном объёме. Дефектом оказания медицинской помощи является отсутствие в схеме лечения пациента бета-адреноблокаторов в период с момента поступления 09.08.2018 по 13.08.2018 при наличии показаний к их применению.
Заявитель утверждал, что в данном случае имелись противопоказания для приёма пациентом Падуриным С.А. бета-адреноблокаторов в связи с наличием у пациента брадикардии.
Вместе с тем, как указано в заключении эксперта Кашерининова Ю.Р., клинически значимой брадикардии у пациента Падурина С.А., препятствующей применению бета-адреноблокаторов, не отмечалось в течение всего периода госпитализации. При этом эксперт отметил, что тенденция к брадикардии отмечалась у пациента уже на фоне постоянного приёма бисопролола в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, начатого в другом стационаре, однако при суточном мониторировании ЭКГ от 31.07.2018, выполненном в другом стационаре, средняя частота ритма у пациента за сутки составила 61 удар в минуту, что не является брадикардией, ни одного эпизода атриовентрикулярной или синоатриальной блокады не выявлено, то есть побочных действий бета-адреноблокаторов не отмечалось. В заключении эксперта также отмечено, что средняя частота сердечных сокращений за сутки составляла 61 удар в минуту, имелась тенденция к брадикардии преимущественно в период ночного сна.
По мнению эксперта, теоретически имелась возможность для снижения дозировки бисопролола с 2,5 мг в сутки до 1,25 мг в сутки, однако повода для такого снижения дозы не было, терапию бисопрололом пациенту Падурину С.А. 09.08.2018 в стационаре ГБУЗ АО "АОКБ" можно было продолжать в ранее назначенной дозе 2,5 мг в сутки. На фоне необоснованной отмены приёма бета-адреноблокаторов пациенту Падурину С.А. 09.08.2018 в стационаре ГБУЗ АО "АОКБ" возобновление терапии требовалось как можно более быстро. С этой точки зрения возобновление приёма бета-адреноблокаторов на пятый день госпитализации явилось несвоевременным. Эксперт отметил, что с 13.08.2018 до момента выписки пациент получал бисопролол в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки без побочных эффектов, препарат был ему также рекомендован при выписке.
В итоговом выводе экспертного заключения указано, что отсутствие в схеме терапии бета-адреноблокаторов в период с момента поступления пациента Падурина С.А. 09.08.2018 в стационар ГБУЗ АО "АОКБ" до возобновления их приёма 13.08.2018 является дефектом оказания медицинской помощи, не повлиявшим на состояние пациента и исход госпитализации.
Указанный вывод эксперта согласуется с выводами, сделанными в ходе проведённой Обществом экспертизы качества медицинской помощи и в ходе проведённой Фондом реэкспертизы.
Заключение эксперта Кашерининова Ю.Р. сомнений у суда не вызывает, каких-либо неточностей и противоречий в нём судом не установлено. Возражения заявителя, приведённые в обоснование несогласия с этим заключением эксперта, оценены судом и отклоняются как необоснованные. В заключении эксперта Кашерининова Ю.Р. содержится подробная аргументация его выводов, с которой у суда не имеется оснований не согласиться.
Таким образом, материалами дела подтверждается несоответствие предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи клиническим рекомендациям по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике и, соответственно, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Доводы заявителя о том, что Общество, Фонд и эксперт Кашерининов Ю.Р. необоснованно руководствуются клиническими рекомендациями, оценены судом и отклоняются.
В данном случае пациент 09.08.2018 был госпитализирован в круглосуточный стационар ГБУЗ АО "АОКБ" по экстренным показаниям с острым субэндокардиальным инфарктом миокарда. Указанная медицинская помощь включена в Территориальную программу ОМС (пункт 21 и подпункт 12 пункта 25).
Пунктом 6 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой в силу статьи 34 Закона N 323-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в стационарных условиях.
В частности, пунктом 6 Территориальной программы ОМС установлено, что показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона N 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.
В соответствии с Клиническими рекомендациями "Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST электрокардиограммы", разработанными Обществом специалистов по неотложной кардиологии и рекомендованными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2015 году, приём внутрь бета-адреноблокаторов следует начать в первые часы лечения ОКСбпST и продолжать неопределённо долго в дальнейшем, если нет противопоказаний.
Общество обоснованно заявляет о том, что согласно части 2 статьи 721 Гражданского кодекса Российской Федерации, с учётом положений статьи 783 указанного Кодекса исполнитель может принять на себя по договору обязанность оказать услугу, отвечающую требованиям к качеству, более высоким по сравнению с установленными обязательными для сторон требованиями.
В правоотношениях между заявителем и Обществом обязанность выполнять требования клинических рекомендаций и ответственность за их несоблюдение предусмотрены в пунктах 21 и 67 Порядка N 230, в пункте 3.2 приложения N 8 к Порядку N 230, в пунктах 1 и 5.2 договора N 01-59/18-39, в пункте 3.2 приложения N 3 к этому договору, в пункте 6 Территориальной программы ОМС.
Указанные клинические рекомендации являются действующими, поскольку согласно части 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утверждённые медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу этого Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона N 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года.
Согласно приложению N 3 к договору N 01-59/18-39 и согласно приложению N 1 "Размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также платы медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, имеет код дефекта (нарушения) 3.2.1 и влечёт уменьшение оплаты медицинской помощи на десять процентов размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.
Действующий на дату оказания медицинской помощи тариф по клинико-взысканиюстической группе 70 "Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, лёгочная эмболия (уровень 2)" составил 106 098 руб. 84 коп.
Соответственно, размер уменьшения оплаты медицинской помощи за указанное нарушение по коду дефекта (нарушения) 3.2.1 в суммовом выражении составил 10 609 руб. 88 коп.
В свете изложенного суд признаёт обоснованным уменьшение Обществом оплаты медицинской помощи на 10 609 руб. 88 коп. Оспариваемым решением Фонда правомерно признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на 10 609 руб. 88 коп. Оснований для признания указанного решения Фонда недействительным не имеется.
Законных оснований для взыскания с Общества в пользу Учреждения 10 609 руб. 88 коп. также не имеется.
Рассмотрев вопрос о распределении судебных расходов по делу, суд пришёл к следующим выводам.
В данном случае Учреждение, заявив ходатайство о назначении экспертизы, перечислило по платёжному поручению от 06.09.2019 N 377788 на депозитный счёт Арбитражного суда Архангельской области 50 000 руб.
В соответствии с частями 1 и 2 статьи 109 АПК РФ денежные суммы, причитающиеся экспертам, свидетелям, переводчикам, выплачиваются по выполнении ими своих обязанностей с депозитного счёта арбитражного суда.
Кашерининов Ю.Р. выполнил свои обязанности в качестве эксперта по данному делу и представил в суд заявление от 02.10.2019 о выплате вознаграждения за проведение экспертизы. Стоимость экспертизы составила 15 000 руб.
При таких обстоятельствах денежные средства в сумме 15 000 руб. из 50 000 руб., перечисленных заявителем по платёжному поручению от 06.09.2019 N 377788 на депозитный счёт Арбитражного суда Архангельской области, подлежат перечислению с этого депозитного счёта эксперту Кашерининову Ю.Р. по реквизитам, указанным в его заявлении о выплате вознаграждения от 02.10.2019.
Денежные средства в сумме 35 000 руб. из 50 000 руб., перечисленных заявителем по платёжному поручению от 06.09.2019 N 377788 на депозитный счёт Арбитражного суда Архангельской области, следует возвратить заявителю.
При обращении в суд с рассматриваемым заявлением, содержащим одновременно требование о признании ненормативного правового акта недействительным и требование имущественного характера, подлежащее оценке, с ценой иска 10 609 руб. 88 коп., Учреждение, руководствуясь подпунктами 1 и 3 пункта 1 статьи 333.21 и подпунктом 1 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации, уплатило государственную пошлину в размере 5000 руб.
Поскольку в удовлетворении заявленных требований отказано, судебные расходы остаются на заявителе.
Руководствуясь статьями 106, 107, 110, 167 - 170, 197 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
отказать государственному бюджетному учреждению Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" в удовлетворении заявленного требования о признании недействительным проверенного на соответствие Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 26.12.2018 N 86, принятого по претензии государственного бюджетного учреждения Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница".
Отказать государственному бюджетному учреждению Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" в удовлетворении заявленного требования о взыскании с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 10 609 руб. 88 коп.
Денежные средства в сумме 15 000 руб. из 50 000 руб., поступивших от государственного бюджетного учреждения Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" по платёжному поручению от 06.09.2019 N 377788, перечислить с депозитного счёта Арбитражного суда Архангельской области за проведение экспертизы эксперту Кашерининову Юрию Робертовичу по реквизитам, указанным в заявлении эксперта Кашерининова Юрия Робертовича о выплате вознаграждения от 02.10.2019.
Денежные средства в сумме 35 000 руб. из 50 000 руб., поступивших от государственного бюджетного учреждения Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" по платёжному поручению от 06.09.2019 N 377788, перечислить с депозитного счёта Арбитражного суда Архангельской области государственному бюджетному учреждению Архангельской области "Архангельская областная клиническая больница" по реквизитам плательщика, указанным в платёжном поручении от 06.09.2019 N 377788.
Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья И.В. Быстров
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка