Дата принятия: 26 марта 2019г.
Номер документа: А05-403/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 26 марта 2019 года Дело N А05-403/2019
Резолютивная часть решения объявлена 19 марта 2019 года
Решение в полном объёме изготовлено 26 марта 2019 года
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шашкова А.Х.
при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Панфиловой Н.С.
рассмотрев в судебном заседании дело по иску Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1042900020239; место нахождения: Россия 163060, г.Архангельск, Архангельская область, ул.Тимме, дом 5)
к ответчику - обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481; место нахождения: Россия 115184, Москва, Москва, ул.Татарская Б., дом 13, стр.19; Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пл. В.И.Ленина, д. 4 этаж 20 офис 83)
третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39, корп.1)
о взыскании 705 497 руб. 26 коп.,
в заседании участвовали представители:
истца - Васильев Г.Ф. (доверенность от 09.01.2019),
ответчика - Богданов В.Л. (доверенность от 26.02.2019), Паромова А.И. (доверенность от 12.03.2019),
3-го лица - Коваленко И.А. (доверенность от 25.01.2017),
установил:
Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - истец, Больница) обратилась в Арбитражный суд Архангельской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ответчик) о взыскании 705 497 руб. 26 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N2901/ЛПУ-21.
Истец в судебном заседании предъявленные требования поддержал.
Ответчик иск не признал. В обоснование своей позиции сослался на то, что фактические расходы медицинской организации, затраченные на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, превысили плановые объемы финансирования, в связи с чем, сумма, направляемая для возмещения фактических расходов на АМП, скорректирована (уменьшена) на сумму финансового результата в размере 705 497 руб. 26 коп.
Третье лицо с требованиями истца не согласилось по доводам, изложенным в отзыве.
Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, суд считает, что иск подлежит удовлетворению.
Как видно из материалов дела, между истцом и ООО "Росгосстрах-Медицина" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 г.N2901/ЛПУ-21.
01.11.2018 г. в ЕГРЮЛ внесены сведения об изменении наименования ООО "Росгосстрах-Медицина" на ООО "Капитал МС".
В соответствии с п. 1, 5.2 договора истец принял на себя обязательство бесплатно оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в пределах, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (п. 4.1 договора).
Согласно сводному акту окончательного расчета финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу МО-фондодержателя от 05.02.2018 г. N4 по итогам 2017 г. истец оказал медицинскую помощь, оплачиваемую методом подушевого финансирования, на общую сумму 4590013,61 руб. (сумма столбцов 3 и 4). Ответчик оплатил истцу оказанные услуги на сумму 3884516,35 руб. (сумма столбцов 5 и 7). Общий объем неоплаченных услуг, финансируемых подушевым методом, составил 705497,26 руб.
При этом оказанные услуги были приняты ответчиком, каких-либо замечаний к срокам, качеству и условиям оказания неоплаченных услуг заявлено не было.
В течение 2017 года истец неоднократно обращался в Министерство здравоохранения Архангельской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, к ответчику с предложениями об увеличении объемов медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой.
Письмом от 18.09.2017 г. N2802 истец обратился к Министру здравоохранения Архангельской области, направив копию обращения директору ТФОМС, с просьбой о перераспределении объемов на 2017 г.
Минздрав Архангельской области на данное обращение не ответил.
ТФОМС Архангельской области направил истцу ответ от 09.11.2017 г. N3860/01-17, сообщив, что результаты рассмотрения обращения изложены в решениях заседания комиссии по разработке территориальной программы от 02.11.2017 г., согласно которому объемы были увеличены, но в меньшем объеме, чем просил истец.
Письмом от 12.12.2017 г. N3638 истец снова обратился к Министру здравоохранения Архангельской области, направив копию обращения директору ТФОМС, с просьбой о перераспределении объемов на 2017 г.
Минздрав Архангельской области вновь не отреагировал на обращение истца.
ТФОМС Архангельской области направил истцу ответ от 12.01.2017 г. N83/01-17., сообщив, что результаты рассмотрения обращения изложены в решениях заседания комиссии по разработке территориальной программы от 27.12.2017 г., согласно которому объемы были увеличены, но распределены между СМО в меньшем объеме, чем просил истец.
Письмом от 15.01.2018 г. N80 истец обратился к директору ТФОМС Архангельской области с предложением об изменении запланированных объемов.
Ответ на данное обращение получен не был.
Кроме того, истец подписал акт сверки расчетов по оплате медицинской помощи за 2017 г. с протоколом разногласий, направив его ответчику.
Ответчик в письме от 02.02.2018 г. N326 разногласия не принял.
В связи с тем, что исполненные истцом обязательства по договору были приняты ответчиком, но не оплачены в полном объеме, 28.11.2018 истец направил ответчику претензионное письмо с требованием осуществить доплату за медицинские услуги.
Поскольку оплата не была произведена, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.
Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).
В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).
Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).
Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.
Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
В данном случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных учреждением здравоохранения медицинских услуг в сумме 705 497 рублей 726 копеек по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объема средств на оплату амбулаторной медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии.
Ответчик подтвердил, что плановый объем (включая стимулирующую часть) финансирования медицинской организации по подушевому нормативу финансирования по НУЗ "Отделенческая больница на ст. Исакогорка ОАО "РЖД" в 2017 году составил 3 686 064,59 р., фактические расходы медицинской организации затраченные на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях составляют 4 391 561,85 р., сальдо между плановым объемом финансирования медицинской организации на год и фактическими расходами на АМП составляет 705 497,26 р. В связи с превышением планового объема финансирования сумма средств, направляемая для возмещения фактических расходов на АМП, скорректирована (уменьшена) на сумму финансового результата деятельности медицинской организации в размере 705 497,26 р.
Таким образом, ответчик не оспаривает фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения учреждением здравоохранения требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Также ответчиком не представлено доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию и, кроме того, превышают общий объем средств на оплату медицинской помощи по всем видам оказываемой учреждением здравоохранения медицинской помощи.
Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.
Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.
Учитывая изложенное, суд пришел к выводу, что требования учреждения здравоохранения о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются обоснованными. Основания для отказа в иске судом не установлены.
При таких обстоятельствах суд удовлетворяет требования истца в полном объеме.
В силу ст. 110 АПК РФ расходы истца по госпошлине относятся на ответчика.
Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481) в пользу НЕГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ОТДЕЛЕНЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА НА СТАНЦИИ ИСАКОГОРКА ОТКРЫТОГО АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ" (ОГРН 1042900020239) 705 497 руб. 26 коп. задолженности, а также 17 110 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.
Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья
А.Х. Шашков
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
