Дата принятия: 11 апреля 2019г.
Номер документа: А05-402/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 11 апреля 2019 года Дело N А05-402/2019
Резолютивная часть решения объявлена 04 апреля 2019 года
Полный текст решения изготовлен 11 апреля 2019 года
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Бутусовой Н.В.
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Пермитиной С.И.,
рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску
негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1042900020239; место нахождения: 163060, г.Архангельск, ул.Тимме, д.5)
к ответчику - акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440; место нахождения: 117420, г.Москва, ул.Намёткина, дом 16)
третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; место нахождения: 163000, г.Архангельск, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39, корп.1).
о взыскании 1 566 310 руб. 72 коп.
при участии в судебном заседании представителя истца Васильева Г.Ф. (доверенность от 09.01.2019), представителя ответчика Неуступова К.М. (доверенность от 18.01.2019), представителя третьего лица Коваленко И.А. (доверенность от 25.01.2017),
установил:
негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - истец, Больница) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик, Страховая компания) о взыскании 1 900 131 руб. 63 коп. долга по оплате услуг, оказанных в 2017 года, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 01-57/16-35 от 01.01.2016.
До принятия решения истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) уменьшил размер исковых требований до 1 566 310 руб. 72 коп. (письменное ходатайство от 04.03.2019). Уменьшение суммы иска принято судом, поскольку это не противоречит закону и не нарушает права других лиц.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - третье лицо, Территориальный фонд).
Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал. Пояснил, что Больницей в 2017 году в порядке обязательного медицинского страхования была оказана медицинская помощь в амбулаторных условиях, стоимость которой рассчитывалась, в том числе, по подушевому нормативу. С расчетом платы по подушевому нормативу Больница не согласна, поскольку по итогам года образовалась отрицательная разница. Рассчитав стоимость услуг по тарифу за единицу объема медицинской помощи, истец просит взыскать с ответчика задолженность по оплате услуг в сумме 1 566 310 руб. 72 коп.
Представители ответчика и третьего лица в удовлетворении иска просили отказать по доводам, изложенным в отзыве и дополнениях к нему. Указывают на то, что при расчете стоимости услуг истец неверно применил тариф (плату). Объем оказанных услуг полностью оплачен ответчиком в соответствии с утвержденными тарифами и порядком оплаты медицинской помощи.
Исследовав доказательства по делу, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска по следующим основаниям.
В соответствии со статьёй 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
01.01.2016 между Больницей и Страховой компанией был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 01-57/16-35 (далее - договор).
Данный договор заключён в соответствии с типовой формой, утв. приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.
Согласно предмету договора Больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась оплатить медицинского помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).
В силу пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) указанный договор является договором возмездного оказания услуг.
В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
Пунктом 1 части 1 статьи 20, частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, а также пунктами 3.1 и 4.1 договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется Страховой компанией по утверждённым тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС N 158н).
Согласно частям 1 и 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчёта тарифов на оплату медицинской помощи, утверждённой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 этого Федерального закона.
Тарифное соглашение по своей правовой природе является публично-правовым договором - правовым актом, имеющим обязательную силу для участников обязательного медицинского страхования.
В 2017 году тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядок (правила) их применения были установлены Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов от 27.12.2016 (далее Тарифное соглашение на 2017 год).
Обращаясь с иском о взыскании задолженности в сумме 1 566 310 руб. 72 коп. (с учетом уменьшения суммы иска) Больница указывает на то, что Страховой компанией не в полном объёме была оплачена медицинская помощь, оказанная Больницей прикрепленному населению в амбулаторных условиях врачами-терапевтами участковыми, врачами-неврологами, врачами-хирургами, врачами-оториноларингологами. Больница считает, что стоимость услуг должна рассчитываться не по подушевому нормативу, а за единицу помощи.
Однако, порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утверждён приложением N 1 к Тарифному соглашению.
Согласно подпункту 3 пункта 1 и подпункту 4 пункта 42 названного Порядка оплата медицинской помощи оказанной в амбулаторных условиях врачами упомянутых специальностей осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объёма медицинской помощи).
Это обстоятельство подтверждается также включением Больницы (истца) в перечень медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за единицу объёма медицинской помощи (позиция N 35), являющийся приложением N 2 к Тарифному соглашению.
Согласно подпункту 1 пункта 42 Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях финансирование по подушевому нормативу - это способ финансирования медицинской организации - фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную амбулаторно-поликлиническую деятельность фондодержателя и средства на оплату медицинской помощи, оказанной прикрепившимся застрахованным лицам в амбулаторных условиях в МО-исполнителях, по утверждённым тарифам.
Этим же пунктом 42 Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях установлено, что годовой объём средств, направляемый на оплату амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования рассчитывается, исходя из плановых объёмов медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утверждённых комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и включённых в расчёт подушевого норматива (последний абзац подпункта 4). При этом бюджет фондодержателя доводится до медицинской организации в полном объёме, с учётом результатов контроля объёмов и качества медицинской помощи и стоимости медицинской помощи, оказанной прикрепившимся застрахованным лицам в МО-исполнителях, и не зависит от выполненных фондодержателем объёмов медицинской помощи, оказанных в амбулаторных условиях (подпункт 5). Если уровень обращаемости за медицинской помощью ниже установленного планового задания, то по фондодержателю образуется остаточный доход (остаток фондодержания), который доводится до фондодержателя страховой медицинской организацией через дополнительный счёт (подпункт 6).
В соответствии с пунктами 124 и 125 Правил ОМС N 158н при оплате амбулаторной медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации учитывается численность застрахованных лиц, прикрепившихся к конкретной медицинской организации (врачу), и объём средств на виды медицинской помощи в соответствии со статьями затрат, включёнными в территориальную программу. Территориальный фонд доводит тарифы на основе подушевого норматива финансирования медицинских организаций до страховых медицинских организаций. При определении ежемесячного объёма финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, страховые медицинские организации учитывают численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.
Исходя из подпункта 7 пункта 42 и пунктов 46 - 50 Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях ежемесячная оплата за оказанную медицинскую помощь по подушевому нормативу финансирования рассчитывается как сумма произведений установленных Тарифов на оплату медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования по базовой и стимулирующей частям и численности прикреплённого к медицинской организации застрахованного населения, с учётом стоимости медицинской помощи за единицу объёма медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не по месту прикрепления.
Таким образом, оплата спорной медицинской помощи, оказанной прикреплённому застрахованному населению (в отличие от помощи неприкрепленному населению), осуществляется по тарифам на основе подушевого норматива финансирования, а не по тарифам за единицу объёма медицинской помощи (посещение, обращение).
Соответствующий расчёт финансирования за 2017 год произведён Больницей и Страховой компанией в сводном акте N 04/08св от 01.02.2018, согласно которому Больницей оказана и Страховой компанией оплачена медицинская помощь неприкреплённому застрахованному населению по тарифам за единицу объёма медицинской помощи в сумме 1 736 373 рубля 87 копеек (столбец 4). При этом объём финансирования медицинской помощи по прикрепленному населению, исходя из тарифов на основе подушевого норматива финансирования, составляет 7 156 466 руб. 51 коп. (столбы (1+7) - 2) или 7 239 342 руб. 97 коп. + 767 493 руб. 67 коп. - 850 370 руб. 13 коп.).
Акт подписан Больницей и Страховой компанией без разногласий.
Больница, ссылаясь на наличие задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной прикреплённому населению, произвела расчёт её стоимости по тарифам за единицу объёма медицинской помощи (посещение, обращение), определив саму задолженность как разницу между полученной в результате этого суммой и объёмом финансирования по подушевому нормативу.
Однако такой способ расчёта противоречит Порядку оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, в силу которого, как указывалось выше, данные тарифы применению не подлежат.
Само по себе отрицательное сальдо между стоимостью медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования и по тарифам за единицу объёма медицинской помощи не свидетельствует о недостатке финансирования или возникновении у Больницы убытков (неоплаченных расходов), так как указанная разница обусловлена применением различных методик при расчёте спорных тарифов.
Размер тарифа на основе подушевого норматива финансирования в отличие от тарифа за единицу объёма медицинской помощи дифференцирован по полу и возрасту прикреплённых застрахованных лиц, их расселения и плотности, а также наличия у медицинских организаций сети обособленных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов и так далее), что напрямую влияет на уровень расходов при обслуживании прикреплённого населения (пункты 155 и 168 Правил ОМС N 158н, подпункты 4 и 5 пункта 45 Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях).
В связи с этим довод истца о том, что указанная разница является недостатком планирования необходимой медицинской помощи и повышенной обращаемостью за её оказанием со стороны застрахованных лиц не соответствует фактическим обстоятельствам дела.
Из акта расчёта финансирования медицинской помощи по подушевому нормативу за 2017 год N 04/08св от 01.02.2018 следует и не оспаривается истцом, что вся предъявленная им к оплате медицинская помощь была оказана в пределах плановых объёмов медицинской помощи и полностью принята к оплате ответчиком.
В то же время, согласно подпункту 4 пункта 42 Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях годовой объём средств, направляемый на оплату по подушевому нормативу финансирования, рассчитывается, исходя из плановых объёмов медицинской помощи, утверждённых в установленном порядке.
Доказательств, что в рассматриваемом случае тарифы по подушевому нормативу финансирования рассчитаны с нарушением этих требований, Больницей не представлено.
В связи с этим необоснованной также является ссылка истца на сложившуюся судебную практику по делам о взыскании стоимости медицинских услуг, оказанных с превышением установленных объёмов, поскольку к рассматриваемому спору это не относится. Отказов в оплате помощи со стороны ответчика в данной ситуации не было.
Кроме того, суд соглашается с мнением Страховой компании о том, что ни законом, ни иным нормативным правовым актом, ни договором не предусмотрен какой-либо перерасчёт объёма финансирования по подушевому нормативу при возникновении по итогам года у медицинского учреждения (в данном случае Больницы) как отрицательного, так и напротив положительного финансового результата (остаточного дохода).
Таким образом, суд признаёт обоснованными доводы Страховой компании и Территориального фонда о том, что истцом при расчёте суммы задолженности использованы ненадлежащие тарифы на оплату медицинской помощи, что прямо противоречит положениям статьи 424 ГК РФ и условиям договора. Услуги в соответствии с подлежащими применению тарифами ответчиком оплачены полностью.
Согласно части 1 статьи 408 ГК РФ надлежащее исполнение прекращает обязательство.
На основании изложенного, в иске суд отказывает.
В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по иску относятся на истца, поскольку в иске отказано.
Излишне уплаченная истцом сумма госпошлины (в связи с уменьшением суммы иска) возвращается истцу из федерального бюджета на основании части 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.
Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
В удовлетворении иска отказать.
Возвратить негосударственному учреждению здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1042900020239) из федерального бюджета 3 338 руб. 00 коп. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению N 3133 от 26.12.2018.
Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья
Н.В. Бутусова.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
