Решение Арбитражного суда Архангельской области от 31 мая 2019 года №А05-3273/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 31 мая 2019 года Дело N А05-3273/2019
Резолютивная часть решения объявлена 27 мая 2019 года.
Полный текст решения изготовлен 31 мая 2019 года.
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Звездиной Л.В. при ведении протокол судебного заседания помощником судьи Земской М.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственное автономное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская клиническая офтальмологическая больница" (ОГРН 1022900526329; место нахождения: 163002, г.Архангельск, пр.Обводный канал, дом 9) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; место нахождения: 163069, г.Архангельск, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39, корп.1) об оспаривании решений, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, г. Архангельск, Набережная Северной Двины, дом 112, корп. 3), при участии в заседании суда представителей:
от заявителя - Клыков А.К. (доверенность от 25.03.2019), Цыганова Д.В. (доверенность от 01.03.2019),
от ответчика - Попов С.В. (доверенность от 07.12.2017),
от третьего лица - Неуступов К.Н. (доверенность от 18.01.2019),
установил:
государственное автономное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская клиническая офтальмологическая больница" (далее - заявитель, больница, ГАУЗ АО "АКОБ") обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными решений N 06 и N 07 от 15.01.2019, принятых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ответчик, фонд).
Ответчик заявленные требования не признал.
Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - третье лицо, страховая компания) полагало, что требования больницы удовлетворению не подлежат.
Поводом к оспариванию решений фонда послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела.
Между больницей и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 01-59/18-56 от 01.01.2018 (далее - договор N 01-59/18-56), по условиям которого ГАУЗ АО "АКОБ" приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В связи с поступлением в адрес третьего лица обращения застрахованного лица Байко В.Г., содержащего жалобу на действия больницы, указавшей на необходимость получения направления в поликлинике по месту жительства для дальнейшего лечения в ГАУЗ АО "АКОБ", страховая компания в период с 18.10.2018 по 14.12.2018 провела целевую медико-экономическую экспертизу по страховому случаю.
По итогам проведенной медико-экономической экспертизы страхового случая третье лицо составило акт N 4685/1 от 14.12.2018, в котором установило факт необоснованного отказа больницей в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, сославшись на Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденную постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 N607-пп (далее - Территориальная программа). Названное нарушение квалифицировано страховой компанией по коду дефекта 1.2.1 приложения N 3 к договору N 01-59/18-56, штраф составил 18 318,30 руб.
Кроме этого, на основании обращения застрахованного лица Шаповаловой Л.Г., также содержащего жалобу на действия больницы, страховая компания в период с 22.11.2018 по 10.12.2018 провела целевую медико-экономическую экспертизу, по результатам которой составила акт N 4500А/1 от 10.12.2018. В данном акте также установлен факт необоснованного отказа больницы в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, нарушение квалифицировано третьим лицом также по коду дефекта 1.2.1. приложения N 3 к договору N 01-59/18-56, штраф составил 18 318,30 руб.
Заявитель направил страховой компании протоколы разногласий на указанные акты, однако в удовлетворении разногласий больнице было отказано.
В связи с этим ГАУЗ АО "АКОБ" обратилось с соответствующими претензиями в фонд, который провел реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях ГАУЗ АО "АКОБ", и составил акты N2 и N 3 от 15.01.2019. В указанных актах фонд пришел к выводу о том, что его экспертные заключения совпадают с экспертными заключениями третьего лица и меры, принятые последним, являются правильными и обоснованными.
На основании этого фонд принял решения N 06 и N 07 от 15.01.2019 об обоснованности применения страховой компанией штрафных санкций в размере 18 318,30 руб. по каждому случаю.
Не согласившись с указанными решениями фонда, больница обратилась в суд. При этом заявитель ссылался на то, что пациенту при обращении в больницу для получения консультативной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи необходимо представить направление на консультацию, подписанное лечащим врачом медицинской организации, с указанием цели консультации. Гражданам, обращающимся в ГАУЗ АО "АКОБ" за первичной специализированной медико-санитарной помощью, разъясняется необходимость представления такого направления. При этом некорректно считать данное разъяснение необоснованным отказом застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой ОМС. Более того, гражданам Байко В.Г. и Шаповаловой Л.Г. поликлиники по месту жительства этих пациентов в последующем выдали направления в больницу, в результате чего медицинская помощь была оказана им в полном объеме.
Кроме этого, в ходе судебного разбирательства заявитель указывал, что он не относится к медицинским организациям, осуществляющим деятельность, связанную с оказанием первичной медико-санитарной помощи; проведение медико-экономических экспертиз по жалобам граждан, которым не оказывалась медицинская помощь в медицинской организации, находится за пределами компетенции страховых организаций и территориальных фондов ОМС; ответчиком и третьим лимцом неправильно определен код дефекта; отсутствовал отказ больницы в оказании медпомощи гражданам Байко В.Г. и Шаповаловой Л.Г., а жалоба последней к тому же не содержит претензий к действиям (бездействию) медицинских работников больницы.
Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, заслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришёл к следующим выводам.
Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Статья 33 Закона N 323-ФЗ содержит понятие первичной медико-санитарной помощи и устанавливает ее виды (доврачебная, врачебная, специализированная). В частности, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь часть 5 статьи 33 Закона N 323-ФЗ).
Частью 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Пунктом 3 части 2 статьи 81 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается, в том числе, порядок и условия предоставления медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 5 Территориальной программы первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). В силу пункта 1 части 2 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Таким образом, из приведенных норм следует, что застрахованные лица вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной медико-санитарной помощью в рамках обязательного медицинского страхования в любую медицинскую организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования, без какого-либо направления. Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона N 326-ФЗ). Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.
Судом установлено, что заявитель оказывает застрахованным лицам первичную специализированную медико-санитарную помощь. Следовательно, пациент вправе самостоятельно обратиться к заявителю для получения первичной специализированной помощи без какого-либо направления.
Как следует из материалов дела, застрахованные лица Байко В.Г. и Шаповалова Л.Г. обратились в страховую компанию с жалобами на отказ больницы в оказании медицинской помощи без направления из медицинской организации по месту прикрепления (жительства). В частности, в заявлении Байко В.Г. указано, что он 15.10.2018 обратился в областную глазную больницу, в регистратуре которой регистратор отказала ему по причине отсутствия направления. Из заявления Шаповаловой Л.Г. следует, что она попыталась записаться на диагностирование в областную офтальмологическую клинику, где ей ответили, что ее продиагностируют, будут лечить по полису, но клиника областная, поэтому нужно направление от районного окулиста. Полагая, что больница нарушила их права, указанные граждане обратились в страховую компанию.
Судом установлено, что между страховой компанией и заявителем был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 01-59/18-56 от 01.01.2018 (далее - договор N 01-59/18-56). Согласно договору больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить. По условиям договора оплата медицинской помощи производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1 договора N 01-59/18-56).
Пунктом 4.3 упомянутого договора предусмотрена обязанность страховой компании проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления больницей медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).
Приложение N 3 к договору N 01-59/18-56 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушение договорных обязательств.
Частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно подпункту "в" пункта 14 Порядка N 230 получение страховой компанией жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации является основанием для проведения целевой медико-экономической экспертизы. При этом под медико-экономической экспертизой в силу части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации.
Как следует из материалов дела, после получения жалоб от застрахованных лиц (Байко В.Г. и Шаповаловой Л.Г.) страховая компания в период с 14.11.2018 по 12.12. 2018 провела по данным страховым случаям целевые медико-экономические экспертизы, по результатам которых были оформлены акты N 4685/1 от 14.12.2018 и N 4500А/1 от 10.12.2018. В данных актах отражено выявленное в обоих страховых случаях нарушение заявителем условий договора N 01-59/18-56 по коду дефекта 1.2.1 приложения N 3 к договору - необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания.
Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.
Аналогичные положения содержатся в части 1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, согласно которой медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором
В соответствии с пунктом 2.2 договора N 01-59/18-56 страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты больницы на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.
Пунктом 1.2.1 приложения N 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от 22 декабря 2017 года (далее - Тарифное соглашение) за подобное нарушение предусмотрен штраф в размере 100 % размера территориального подушевого норматива финансирования за счёт средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.
Согласно разделу VIII Территориальной программы подушевой норматив финансирования, предусмотренный за счёт средств обязательного медицинского страхования (в расчёте на 1 застрахованное лицо), в 2018 году составлял 18 318 рублей 30 копеек.
В связи с этими нормами размер штрафа в суммовом выражении составил 18 318 руб. 30 коп. за каждый случай, как и указано в актах медико-экономической экспертизы N 4685/1 от 14.12.2018 и N 4500А/1 от 10.12.2018.
Статьей 42 Закона N 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Частью 1 этой статьи установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3 и 4 данной статьи).
На основании указанных норм фонд по претензиям больницы в отношении упомянутых страховых случаев провел повторные медико-экономические экспертизы, результаты которых оформлены актами реэкспертизы N 2 и N 3 от 15.01.2019 и решениями N 06 и N 07 от той же даты. Указанными решениями фонд в обоих спорных случаях признал применение страховой компанией штрафных санкций к больнице правильным и обоснованным.
С учетом приведенных выше норм права и обстоятельств дела суд считает оспариваемые решения фонда законными и обоснованными.
Довод заявителя о том, что он не относится к медицинским организациям, осуществляющим деятельность, связанную с оказанием первичной медико-санитарной помощи, судом отклоняется, поскольку в пункте 6 Тарифного соглашения содержится перечень медицинских организаций, оказывающих медпомощь в амбулаторных условиях. В разделе II под номером 2 приложения N 2 к Тарифному соглашению больница поименована, следовательно, она относится к медицинским организациям, осуществляющим деятельность, связанную с оказанием первичной медико-санитарной помощи.
Ссылка больницы на то, что проведение медико-экономических экспертиз по жалобам граждан, которым не оказывалась медицинская помощь в медицинской организации, находится за пределами компетенции страховых организаций и территориальных фондов ОМС, судом также отклоняется, поскольку она противоречит положениям части 5 статьи 15, пункту 8 части 7 статьи 34 и пункту 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, подпункту "в" пункта 14 Порядка N 230. Из приведенных норм права следует, что проведение медико-экономических экспертиз по жалобам граждан, которым не оказывалась медицинская помощь в медицинской организации, относится к компетенции и страховой медицинской организации, и территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Суд не может согласиться и с доводом заявителя о том, что отсутствовал отказ больницы в оказании медпомощи гражданам Байко В.Г. и Шаповаловой Л.Г., поскольку из материалов дела следует иное.
Заявитель ссылался и на то, что ответчиком и третьим лицом неправильно определен код дефекта и незаконно признано правомерным применение финансовых санкций, поскольку в качестве правового основания применения кода дефекта 1.2.1 необоснованно определена статья 21 Закона N 323-ФЗ, регулирующая правоотношения по выбору врача и медицинской организации гражданами. Однако акты реэкспертизы ответчика содержат в качестве правового основания кода дефекта еще и ссылку на пункт 5 Территориальной программы, что согласуется со структурой кода дефекта 1.2.1.
Довод больницы о том, что жалоба Шаповаловой Л.Г. не содержит претензий к действиям (бездействию) медицинских работников больницы, поэтому у ответчика и третьего лица отсутствовали основания для осуществления в отношения заявителя контрольных мероприятий, суд считает необоснованным, поскольку в жалобе Шаповаловой Л.Г. конкретно указано на обращение в больницу и на разъяснение заявителя о необходимости предоставления направления о районного окулиста. При этом резолютивная часть жалобы содержит просьбу о содействии в срочной диагностике и лечению в областной офтальмологической клинике. Следовательно, в данной жалобе содержится описание места события, а также просьба о восстановлении и защите прав и законных интересов указанного застрахованного лица.
Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт соответствует закону или иному нормативному правовому акту и не нарушает права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.
Оспариваемые решения фонда соответствует положениям Закона N 323-ФЗ, Закона N 326-ФЗ, иных упомянутых в данном решении нормативных актов и не нарушают права и законные интересы больницы в сфере экономической деятельности, не возлагают на нее незаконно какие-либо обязанности, не создают иные препятствия для осуществления экономической деятельности.
На основании изложенного заявленные требования больницы подлежат отклонению.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.
Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
отказать в удовлетворении заявления о признании недействительными решений N 06 и N 07 от 15.01.2019, принятых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области в отношении государственного автономного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская клиническая офтальмологическая больница".
Оспариваемые решения проверены на соответствие нормам Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", иных законов и нормативных актов.
Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья
Л.В. Звездина
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка