Дата принятия: 30 марта 2019г.
Номер документа: А05-15315/2018
АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 30 марта 2019 года Дело N А05-15315/2018
Резолютивная часть решения объявлена 25 марта 2019 года
Решение в полном объёме изготовлено 30 марта 2019 года
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Волкова И.Н.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Лысенко А.В.,
рассмотрев в судебном заседании 18-25 марта 2019г. (с объявлением перерыва) дело по иску акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440; место нахождения: Россия 117420, г. Москва, ул. Намёткина, дом 16; Россия 163069, г. Архангельск, Архангельская область, наб. Северной Двины, дом 112 корп.3)
к ответчику - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; место нахождения: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр. Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)
о взыскании 3 397 188 руб. 36 коп.,
при участии в заседании представителей истца Кириловой А.А. (доверенность от 14.01.2019г.), Киселевой И.А. (доверенность от 09.01.2019г.), представителя ответчика Попова С.В. (доверенность от 07.12.2017г.),
установил:
акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области о взыскании 3 397 188 руб. 36 коп. возмещения СМО 10% средств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 1/15-ФО от 21.12.2014, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.
Представители истца заявленное требование поддерживают; на вопрос суда, почему указанное требование заявлено истцом лишь спустя три года после истечения финансового 2015 года, пояснили, что сам ответчик в 2019 году разрешилим использовать такой метод для исчисления экономии средств, что позволило предъявить ко взысканию 3 397 188 руб. 36 коп.
Ответчик в представленном отзыве на исковое заявление и его представитель в судебном заседании возражали в отношении заявленных требований в полном объеме.
В обоснование иска истец указал следующее.
31.12.2014г. между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (далее - Истец, Страховая компания) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Ответчик, ТФОМС АО) на основании ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) был заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 1-15/ФО (далее - Договор).
В соответствии с ч. 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).
В силу ч. 6 ст. 14 Закона N ФЗ-326 средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО, являются средствами целевого финансирования.
В соответствии с условиями Договора и на основании ч. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств:
Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи (ч. 5 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Целевые средства не могут перейти в собственность страховых организаций (ст. 28 Закона N 326-ФЗ), за исключением оговоренных Законом случаев.
Пунктом 2.9. Договора предусмотрена обязанность СМО формировать собственные средства в сфере СМО из источников, предусмотренных ч. 4 ст. 28 Закона N 326-ФЗ.
Пунктом 5 части 4 ст. 28 Закона N 326-ФЗ установлено, что собственными средствами СМО в сфере ОМС, в том числе, являются 10 % средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов. Формирование собственных средств СМО осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Пунктом 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н (далее - Правила), в случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, над объёмом целевых средств, фактически направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда, 10 процентов экономии целевых средств предоставляются страховой медицинской организации в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении.
Пунктом 2.9.5 Договора определена обязанность СМО формировать собственные средства из источников, предусмотренных ч. 4 ст. 28 Закона N 326-ФЗ. Данному пункту корреспондирует пункт 4.6.2., предусматривающий обязанность ТФОМС перечислять СМО средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для СМО годового объёма средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчётов между СМО и ТФОМС АО по итогам года в течение 10 рабочих дней года, следующего за отчётным.
Согласно п. 2.9.5 Договора средства, образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для СМО годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в СМО и дифференцированных подушевых нормативов, в размере 10% направляются СМО на формирование собственных средств после подписания с ТФОМС акта сверки расчетов по итогам года в течение 10 рабочих дней года, следующего за отчетным.
На основании пункта 15.2 Договора, согласно которому между сторонами на дату возврата остатка целевых средств составляется акт сверки расчетов, Истец и Ответчик составили и подписали 29.03.2016г. акт сверки расчетов по Договору по состоянию на 1 января 2016 года за период с 01.01.2015г. по 01.01.2016г. Составление данного акта предусмотрено пунктами 2.9.5 и 4.6.2 Договора. Указанный акт подписан сторонами без разногласий.
По мнению истца Акт сверки расчетов носит универсальный характер и применяется по смыслу договора как для целей применения пункта 15.2, так и для пункта 2.9.5, отражает финансовый результат деятельности СМО и является документом, непосредственно подтверждающим наличие остатка (экономии) либо недостатка целевых средств у СМО.
Согласно вышеуказанному акту сверки по данным истца:
остаток целевых средств, возвращенных в ТФОМС - 1 413 571 752,40 руб. (п. 10 Акта сверки);
объем поступивших (направленных) целевых средств за счет остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды - 1 379 614 199, 18 руб. (п. 2.2 Акта сверки);
остаток целевых средств в Страховой медицинской организации на конец отчетного периода - 14 330,36 руб. (п. 11 Акта сверки).
Таким образом, истец полагает, что в результате деятельности СМО сложилась экономия средств из полученного годового объема по итогам 2015 года (остаток целевых средств, возвращенных в ТФОМС АО за 2015 год) в размере 33 397 883,58 рублей = (1 413 571 752,40 -1 379 614 199, 18 + 14 330,36).
Следовательно, по расчету истца размер собственных средств для АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" из расчета 10% от образовавшейся экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема целевых средств в 2015 году составляет 3 397 188,36 рублей = 33 397 883,58 руб. * 10%.
Истец полагает, что Ответчик ненадлежащим образом исполнил свои обязательства по договору о финансовом обеспечении ОМС в части возмещения СМО 10% средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.
Ответчик, не согласившись с расчетом истца, в обоснование своей позиции указал следующее.
Структура акта, по мнению ответчика, соответствует части 1 статьи 28 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Федеральный закон N 326-ФЗ) (в редакции 2015 года), согласно которой целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:
1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ:
а) средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
б) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
в) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико- экономической экспертизы;
г) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 настоящего Федерального закона, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
Таким образом, пункт 2 акта корреспондируется с пунктом 1 части 1 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ, пункт 4 акта корреспондируется с подпунктом "г" пункта 1 части 1 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ, пункт 5 акта корреспондируется с пунктом 3 части 1 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ.
Одновременно с этим, в пункте 7 акта отражено поступление средств в страховую медицинскую организацию по иным основаниям (от медицинских организаций).
В силу пункта 2.11 договора страховая медицинская организация обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи.
Размер средств, направленный на оплату медицинской помощи, отражен в пункте 8 акта и включает в себя средства, отраженные в пунктах 4 (в размере 50%), 5 и 7 акта.
В соответствии с пунктом 112.2. Правил обязательного медицинского страхования 10 % экономии целевых средств предоставляются страховой медицинской организации в случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, над объемом целевых средств, фактически направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Исходя из указанной выше формулы для права на получение экономии, размер средств, предусмотренный в пункте 2.1 акта должен быть выше размера средств, указанного в пункте 8 акта.
Однако, это не так, фактически страховой медицинской организацией в 2015 году было направлено на оплату медицинской помощи средств больше, чем это было предусмотрено в плановом порядке.
По данным ответчика на основании акта от 29.03.2016 применительно к п.112.2 Правил расчет должен быть осуществлен следующим образом:
Наименование показателя
Номер строки
Сумма, руб.
Примечание
Сумма ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, оказанной в 2015 году, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.
1
12 386 795 571,32
Пункт 2.2 Акта
Объем целевых
2
12 460 501 385,65
Пункт 8 Акта
средств, фактически
направленных
страховой
медицинской
организацией на
оплату медицинской
помощи.
Собственные средства страховой медицинской организации, сформированные по результатам МЭЭ и ЭКМП.
3
12 827 664,7
По данным СМО
Экономия целевых средств за 2015 год.
4=1-2-3
- 86 533 479,03
Итого размер средств, к предоставлению в страховую медицинскую организацию в соответствии с пунктом 112.2 Правил и пунктом 1 4.6.2 договора.
5
0,00
Таким образом по итогам расчетов за 2015 год экономии целевых средств у СМО нет, что подразумевает и отсутствие обязанности у территориального фонда предоставить ответчику 10 % экономии целевых средств.
Суд с указанным расчетом ответчика согласен. Исходя из буквального толкования п. 112.2. Правил истец при расчете экономии использовал иные показатели, чем предусмотренные в указанной норме, тогда как ответчик применил нужные показатели, согласно которым экономия отсутствует.
Указанные выводы суда являются основанием для отказа в иске.
Дополнительным основанием для отказа в иске служит следующее.
Согласно части 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с данным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Своим письмом от 03.03.2016 N ГМф-33-03/348 истец обратился к ответчику о выделении 278 662 779,22 руб. из нормированного страхового запаса по причине наличия у него задолженности перед медицинскими организациями за оказанную ими в январе-декабре 2015г. медицинскую помощь.
То есть, объема планово рассчитанных денежных средств было недостаточно для оплаты всей оказанной медицинской помощи, что в свою очередь свидетельствует об отсутствии экономии целевых средств в спорный период.
В последующем, ответчиком было принято решение о выделении средств из нормированного страхового запаса в размере, испрашиваемом страховой медицинской организацией.
Ссылка истца на письмо ответчика N 5457/30-2/2914 от 02.06.2017г. "О порядке расчетов" судом во внимание не принимается, поскольку указанное письмо датировано позднее спорного периода и к отношениям сторон за 2015 год применено быть не может.
В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.
Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
В удовлетворении иска отказать.
Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья
И.Н. Волков
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
