Дата принятия: 16 февраля 2019г.
Номер документа: А05-15063/2018
АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 16 февраля 2019 года Дело N А05-15063/2018
Резолютивная часть решения объявлена 11 февраля 2019 года
Решение в полном объёме изготовлено 16 февраля 2019 года
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Сметанина К.А.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Сусловой Е.В.,
рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; место нахождения: Россия 163069, г.Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)
к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481; место нахождения: Россия 115184, Москва, ул.Татарская Б., дом 13, стр.19; 163069, г.Архангельск, пл. В.И.Ленина, дом 4, 20 этаж, офис 8)
о взыскании 3 159 208 руб. 70 коп.,
при участии в заседании представителей:
от истца: Попов С.В. (доверенность от 07.12.2017),
от ответчика: Богданов В.Л. (доверенность от 13.11.2018),
установил:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Архангельской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ответчик) 3 159 208 руб. 70 коп. штрафных санкций.
В судебном заседании представитель истца поддержал заявленное требование, представитель ответчика с иском не согласился по основаниям, изложенным в отзыве, заявив ходатайство о снижении размера штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).
Заслушав объяснения представителей сторон, ознакомившись с письменными доказательствами, суд приходит к следующему.
Как следует из материалов дела, 30.12.2016 Фондом и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор N 2/17-ФО (далее - договор), по которому Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Пунктом 11 договора установлен срок его действия: с 01.01.17 по 31.12.17.
Пункт 2.23 договора обязывал страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230) и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.
На основании пункта 6.3 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи.
Пунктом 9 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору.
Из пункта 11.2 приложения N 3 к договору "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" следует, что нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, влечет наложение штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации, за период в котором допущены нарушения.
Аналогичная санкция за такое нарушение установлена частью 13 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно пункту 24, подпункту "в" пункта 25 Порядка N 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЦЭКМП) проводится в случаях летального исхода в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
Частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пунктом 37 Порядка N 230 установлено, что результаты ЭКМП оформляются соответствующим актом.
В соответствии с Законом N 326-ФЗ и условиями договора Фондом проведена комплексная проверка деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования за период с 01.05.2017 по 31.03.2018, по результатам которой составлен акт от 25.05.2018 N 12/35 (далее - акт проверки).
По итогам рассмотрения возражений ответчика от 01.06.2018 N 1479 Фонд направил сообщение от 08.06.2018 N 1853/01-16, которым в акт проверки были внесены изменения в части размера штрафных санкций, в том числе уменьшен штраф за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи до 3 159 208 руб. 70 коп.
В акте проверки (с учетом коррективов, внесенных сообщением от 08.06.2018 N 1853/01-16) отмечены 26 страховых случаев с летальным исходом, по которым ЦЭКМП проведена ответчиком с нарушением сроков без объективных причин в период с мая 2017 г. по декабрь 2017 г.
Данные о допущенных нарушениях сроков проведения ЦЭКМП зафиксированы Фондом в приложении 5 к акту проверки, в котором по каждой медицинской организации отражены сведения о застрахованном лице, номер и дата счета.
Начисленный штраф Фонд предписал ответчику уплатить в требовании от 04.09.2018 N 3010/01-16.
Поскольку ответчик штраф не уплатил, Фонд обратился в суд с настоящим иском.
В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Законом N 326-ФЗ, осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 9 приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования").
Согласно пункту 111 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.
В силу части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определены Порядком N 230.
Основания, требующие обязательного проведения ЦЭКМП, закреплены в пункте 25 указанного Порядка и включают летальные исходы при оказании медицинской помощи (подпункт "в").
Абзацем первым пункта 24 Порядка N 230 установлено, что ЦЭКМП проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 Порядка N 230, то есть случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается (абзац второй пункта 24 Порядка N 230).
Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (абзац третий пункта 24 Порядка N 230).
В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.11.2016 N 10541/30-5/5255 разъяснено, что предусмотренные абзацем третьим пункта 24 Порядка N 230 условия проведения организационных экспертных мероприятий для случаев, по которым необходимо проведение ЭКМП, относятся ко второму абзацу указанного пункта Порядка.
Таким образом, в пункте 24 Порядка N 230 четко и однозначно определены: месячный срок проведения страховой медицинской организацией ЦЭКМП после предъявления медицинских услуг к оплате; ситуации возможного продления этого срока по объективным причинам и относящиеся к этим ситуациям условия проведения организационных экспертных мероприятий.
В этой связи суд признает несостоятельными возражения ответчика относительно того, что перечень случаев, при возникновении которых возможно продление срока ЭКМП, не является закрытым.
Таким образом, в обязанность ответчика входила не только незамедлительная организация ЦЭКМП при выявлении, в том числе случаев летальных исходов, но и проведение этой экспертизы не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате.
Ссылки ответчика на разъясняющие письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2014 N 6545/30-5, от 21.05.2015 N 2626/30-5, из содержания которых, по его мнению, усматривается, что обусловленный пунктом 24 Порядка N 230 месячный срок установлен лишь для организации проведения ЦЭКМП, отклоняются судом, поскольку данные письма не могут вносить изменения в Порядок N 230, дополнять его либо по иному толковать содержание установленных в нем правил.
Следует отметить, что письмом от 30.12.2014 N 6545/30-5 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования указал, что исходя из предусмотренного нормативными правовыми документами в сфере обязательного медицинского страхования ежемесячного порядка финансирования страховых медицинских организаций и оплаты медицинской помощи, организация целевой экспертизы качества, в том числе связанной с выявленными случаями летальных исходов, осуществляется страховой медицинской организацией не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.
Упомянутым выше письмом от 29.11.2016 N 10541-5/5255 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования разъяснил, что пунктом 24 Порядка N 230 регламентирована организация целевой экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате. Во втором абзаце пункта 24 Порядка уточнены ситуации, при которых возможно продление срока проведения ЭКМП по объективным причинам. В изложенных случаях необходимо письменное, обоснованное, документальное подтверждение продления сроков проведения ЭКМП на период действия обстоятельств, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка. В третьем абзаце разъясняются условия для случаев, по которым необходимо проведение ЭКМП, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка.
Из указанных норм следует, что целевая экспертиза должна быть проведена в течение месяца после представления счетов к оплате. И только в исключительных случаях, указанных в абзаце 2 пункта 24, в пункте 26 Порядка N 230 сроки проведения экспертизы могут быть продлены.
Обстоятельства наличия объективных причин для продления сроков проведения ЦЭКМП в порядке абзаца второго пункта 24 Порядка N 230 ответчиком не доказаны и судом не установлены.
Ссылки ответчика на отсутствие регулярного транспортного сообщения в регионе, задержку предоставления медицинскими организациями первичной медицинской документации, недостающее число экспертов по отдельным медицинским специальностям, не могут признаваться основаниями, освобождающими от ответственности.
Факт проведения страховой медицинской организацией ЦЭКМП в период с мая 2017 г. по декабрь 2017 г. с нарушением установленного месячного срока подтверждается материалами дела и ответчиком не опровергнут. Размер начисленных штрафных санкции ответчиком не оспорен, контррасчет не представлен.
Таким образом, ответчик обоснованно привлечен Фондом к ответственности, обусловленной договором, в связи с нарушением сроков проведения ЦЭКМП по случаям летальных исходов (подпункт "в" пункта 25 Порядка N 230).
Вместе с тем ходатайство ответчика о применении положений ст. 333 ГК РФ и уменьшении размера штрафа суд находит подлежащим удовлетворению.
В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.
Как предусмотрено пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. Согласно пункту 2 названной статьи уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.
Из разъяснений, содержащихся в пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Пленум N 7) следует, что бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.
При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ) (пункт 75 Пленума N 7).
Гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств независимо от того, является неустойка законной или договорной.
С учётом компенсационного характера гражданско-правовой ответственности под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом. При этом снижение неустойки судом возможно только в одном случае - при явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения права.
Решая вопрос о возможности уменьшения неустойки, суд с учётом материалов дела и его фактических обстоятельств должен оценить соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств, принимая во внимание обстоятельства, имеющие как прямое, так и косвенное отношение к делу. Критериями установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут являться чрезвычайно высокий процент неустойки, значительное превышение неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств, фактическое исполнение должником своих обязательств, длительность неисполнения обязательств и другое.
Допущенное ответчиком нарушение нельзя отнести к грубым, т.к. оно носит формальный характер и не повлекло для Фонда возникновения каких-либо убытков. При этом суд полагает, что получение Фондом штрафа в размере 10 % от выплаченных ответчику средств, который является чрезвычайно высоким, приведет к необоснованному обогащению истца, тогда как превращение института неустойки в способ обогащения кредитора недопустимо и противоречит ее компенсационной функции.
Таким образом, учитывая баланс интересов сторон, суд приходит к выводу, что штраф в заявленной явно несоразмерен тем неблагоприятным последствиям, которые могло повлечь для истца допущенное ответчиком нарушение договора.
Реализуя предоставленное статьей 333 ГК РФ право, суд уменьшает штраф до 500 000 руб. В остальной части заявленный иск не подлежит удовлетворению.
По результатам рассмотрения дела и в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом разъяснений, содержащихся в пункте 9 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Кодекса", расходы по госпошлине относятся на ответчика пропорционально размеру удовлетворенных, поскольку Фонд освобожден от уплаты госпошлины.
Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422) штраф в сумме 500 000 руб.
В удовлетворении остальной части иска отказать.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481) в доход федерального бюджета госпошлину в сумме 13 000 руб.
Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.
Судья К.А. Сметанин
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
