Дата принятия: 02 декабря 2019г.
Номер документа: А05-12340/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 2 декабря 2019 года Дело N А05-12340/2019
Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,
рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673; адрес: г. Архангельск, пр.Обводный канал, д.145, корп.1)
к ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; адрес: г.Архангельск, пр.Чумбарова-Лучинского, д.39, корп.1),
с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН 1027739008440; адрес: 107045, г.Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; г.Москва, ул.Наметкина, дом 16; адрес филиала: г.Архангельск, наб.Северной Двины, дом 112, корп.3)
о признании недействительным решения,
установил:
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (далее - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ответчик, фонд) от 31.07.2019 N 109 о признании обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по 1 случаю медицинской помощи в размере 6558 руб. 29 коп.
Определением суда от 10.10.2019 заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (далее - третье лицо, АО СК "СОГАЗ-Мед").
Лица, участвующие в деле, в соответствии с требованиями статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) надлежащим образом извещены о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.
Ответчик и третье лицо представили в материалы дела отзывы, с заявленным требованием не согласились.
Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства в соответствии с положениями главы 29 АПК РФ.
Изучив материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.
В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.
Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
01.01.2019 между АО СК "СОГАЗ-Мед" и заявителем был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ОМС-29-19/4 (далее - договор).
Договор заключен в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, сроком с 01.01.2019 по 31.12.2019.
Согласно условиям договора заявитель обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО СК "СОГАЗ-Мед" обязалось указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 договора).
По условиям договора оплата медицинской помощи производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1 договора).
Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность АО СК "СОГАЗ-Мед" проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления заявителем медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с действовавшим в рассматриваемый период Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в учреждение в сроки, определенные порядком организации контроля.
В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 3 Порядка N 230).
Под экспертизой качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в силу части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Проводится ЭКМП экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
В период с 13.05.2019 по 03.06.2019 АО СК "СОГАЗ-Мед" в связи с обращением застрахованного лица была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи 1 случая; объект проверки - стационар; период проверки с 01.01.2019 по 30.04.2019.
По результатам ЭКМП третьим лицом выявлено нарушение учреждением условий оказания медицинской помощи, а именно - преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (код дефекта - 3.4), о чем составлен акт N 1 422 от 04.06.2019.
Согласно пункту 2.2 договора третье лицо вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.
Как определено пунктами 66 и 67 Порядке N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.
В силу раздела 3 приложения N 8 к Порядку N 230 к дефектам медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи относится, в том числе, преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) (код дефекта 3.4).
Пунктом 3.4 приложения N 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов от 28.12.2018 данное нарушение влечет отказ в оплате (уменьшение оплаты) медицинской помощи в размере 50 % размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, что в суммовом выражении в рассматриваемой ситуации составило 6558 руб. 29 коп. (50 % от суммы 13 116 руб. 58 коп.), как и указано в акте ЭКМП N 1 422 от 04.06.2019.
04.06.2019 третье лицо по результатам проверки качества оказания медицинской помощи вынесло предписание N И-1 422/Р-29/19-ЗПЗ, которым уменьшило размер предъявленного к оплате счета на сумму 6558 руб. 29 коп.
В соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ и пунктом 73 Порядка N 230 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.
Заявитель указанным правом воспользовался и направил в адрес фонда соответствующую претензию.
Согласно пункту 39, подпункту "г" пункта 40 и пункту 74 Порядка N 230 территориальный фонд организовал повторную экспертизу качества медицинской помощи (реэкспертиза).
В соответствии с пунктом 44 Порядка N 230 результаты проведенной реэкспертизы оформляются Актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, который является приложением N 7 к Порядку.
В силу части 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ и пункта 74 Порядка N 230 повторные экспертизы проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
Согласно пункту 45 Порядка N 230 в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы медицинская организация направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.
По результатам рассмотрения проведенной реэкспертизы фондом был оформлен акт повторной экспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, от 31.07.2019 N 188, котором подтвержден факт нарушения со стороны учреждения. Акт реэкспертизы от 31.07.2019 N 188 подписан заявителем без разногласий.
31.07.2019 фондом было вынесено решение N 109, которым ответчик признал обоснованным уменьшение оплаты 1 случая медицинской помощи в размере 6558 руб. 29 коп.
Не согласившись с решением фонда, учреждение на основании части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.
В обоснование заявленного требования учреждение указывает, что им не было допущено нарушений, поскольку проведение пациенту двух видов операций за две госпитализации было обусловлено состоянием пациента, наличием у него сопутствующих заболеваний и необходимостью в связи с этим провести соответствующую подготовку пациента к предстоящему лечению.
Фонд, возражая против доводов заявителя, указывает, решение является законным и обоснованным.
АО "СОГАЗ-Мед" в письменном мнении указало, что действиями учреждения в отсутствие объективных причин и в нарушение принципа приоритета интересов пациента были созданы искусственные препятствия в получении застрахованным лицом гарантированной медицинской помощи.
Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришел к следующим выводам.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).
Таким образом, ответчик является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.
Из материалов дела следует, что пациентке при проведении обследования по месту жительства в ГБУЗ Архангельской области "Красноборская ЦРБ" по поводу болевого синдрома, выявлен рак шейки матки.
Пациентка госпитализирована в учреждение в плановом порядке 29.01.2019 для проведения диатермоконизации шейки матки (далее - ДТК), выскабливания цервикального канала в условиях стационара с лечебно-диагностической целью, по данным гистологического исследования которой, согласно заключению консилиума от 30.01.2019, должна определится дальнейшая тактика ведения.
По заключению консилиума от 06.02.2019, учитывая стадию процесса, объем проведенного хирургического лечения и особенности результата гистологического и цитологического ответов, а так же высокий риск рецидива процесса, было принято решение о выполнении радикального хирургического лечения в объеме гистерэктомии, в сроки указанные в пункте 15 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Онкология", утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н.
06.02.2019 пациентка была выписана с формулировкой "в связи с выраженностью сопутствующей патологии" и с рекомендациями по дообследованию и коррекции сопутствующей патологии в медицинскую организацию по месту жительства, с датой госпитализации на 13.02.2019, т.е. через 4 рабочих дня. Пациентке также был выдан список анализов для полостной операции.
Согласно экспертному заключению от 28.05.2019 N 1 422/1 и акту реэкспертизы от 31.07.2019 N 188, эксперты качества медицинской помощи сошлись во мнении о наличии в данном случае нарушения оказания медицинской помощи, которое соответствует коду дефекта 3.4 - преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
Эксперты установили следующее:
1. отсутствие необходимости проведения консультаций по сопутствующей патологии, а именно:
- в осмотре терапевта от 23.01.2019 имеется информация о том, что пациентка перед госпитализацией консультирована пульмонологом, кардиологом;
- заключение терапевта от 23.01.2019 содержит запись об отсутствии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению, с рекомендациями по лечению;
- результаты анализов OAK и сахара, проведенных в период госпитализации, без клинически значимых отклонений;
- в дневниковых записях не отражены признаки выраженности хронической патологии, нет заключения врачей - специалистов об отрицательной динамике в ее состоянии, а так же в выписном эпикризе отсутствует информация об ухудшении состояния здоровья пациентки по сопутствующей патологии, что послужило причиной ее выписки;
- при выписке из стационара состояние здоровья расценивалось как удовлетворительное;
- проведена консультация анестезиолога, риск анестезиологического пособия оценен на "2", наркоз прошел без осложнений;
2. отсутствие необходимости проведения некоторых исследований рекомендованных в выписном эпикризе, а именно: цистоскопии и R.RS. Пациентке при выписке был выдан список анализов для полостной операции, согласно распоряжению министерства здравоохранения Архангельской области N 47 от 13.09.2018, включающий в себя цистоскопию и RRS. Вместе с тем, согласно клиническим рекомендациям, расположенным на сайте Минздрава России "Рак шейки матки", разработанным профессиональной ассоциацией онкологов России, от 2017 года, проведение данных исследований рекомендуется у больных с размером опухоли шейки матки более 4 см., при переходе опухоли на задний свод влагалища или при наличии жалоб;
3. остальные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, электролиты крови, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфоузлов, рентгенографию грудной клетки) могли быть проведены в условиях данной госпитализации в течение 1 - 2 дней.
Медицинская помощь в условиях стационара при новообразованиях включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2019 год (далее - Территориальная программа), утвержденную постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп, в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп (пункт 21 и подпункт 12 пункта 25).
Пунктом 6 Территориальной программы утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой в силу статьи 34 Закона N 323-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в стационарных условиях.
Пунктом 6 Территориальной программы установлено, что показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона N 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.
В рассматриваемом случае пациентка госпитализирована в учреждение в плановом порядке 29.01.2019 для проведения ДТК, выскабливания цервикального канала в условиях стационара с лечебно-диагностической целью.
06.02.2019 на основании результатов гистологического исследования, выявления в оставшейся части цервикального канала клеток рака и высокого риска рецидива злокачественного процесса врачебным консилиумом учреждения в соответствии с клиническими рекомендации "Рак шейки матки", утвержденными в 2018 году Ассоциацией онкологов России и Российским обществом клинической онкологии, было принято решение о проведении пациенту тотальной гистерэктомии (полного удаления матки с шейкой и придатками).
Таким образом, ввиду отсутствия должного эффекта от проведенного первичного оперативного лечения в целях получения положительного результата в виде удаления всего очага злокачественного новообразования пациенту требовалось повторное хирургическое вмешательство.
Вместе с тем, при незаконченном лечении пациентка была выписана из стационара 06.02.2019 с назначением даты повторной госпитализации через 4 рабочих дня - 13.02.2019.
Как следует из заключений экспертов качества медицинской помощи, результаты проведенных в период госпитализации с 29.01.2019 по 06.02.2019 анализов крови и сахара без клинически значимых отклонений, в дневниковых записях признаки выраженности хронических заболеваний, отрицательная динамика состояния пациента и иная информация об ухудшении его здоровья по сопутствующим заболеваниям не отражены. В выписном эпикризе от 06.02.2019 состояние пациента при поступлении 29.01.2019 и при выписке 06.02.2019 отмечено как удовлетворительное. Коррекции показателей здоровья по сопутствующим заболеваниям в период между госпитализациями с 06.02.2019 по 13.02.2019 пациенту не проводилось, рекомендации по данному поводу учреждением не давались.
Таким образом, утверждение заявителя о том, что пациент нуждался в подготовке к предстоящему лечению, учитывая наличие у него сопутствующих заболеваний, не соответствует фактическим обстоятельствам.
Учитывая изложенное, суд соглашается с позицией ответчика и третьего лица о том, что каких-либо объективных оснований для выписки пациента из стационара для проведения вторичного догоспитального обследования (после 23.01.2019) у заявителя не имелось, при проведении экспертиз качества медицинской помощи данных, указывающих на невозможность проведения спорного оперативного лечения, не обнаружено.
Суд также признает обоснованным довод третьего лица о том, что действиями учреждения были созданы искусственные препятствия в получении застрахованным лицом гарантированной медицинской помощи, из-за которых гражданин, в числе прочего, был вынужден, беспокоясь за свое здоровье, нести дополнительные финансовые расходы. Для того, чтобы не затягивать процесс лечения, провести назначенное обследование с учетом выходных дней и времени в дороге, пациент вынужден был пройти обследование амбулаторно в г.Архангельске за счет собственных средств.
Суд также не может не согласиться с доводом АО СК "СОГАЗ-Мед" о том, что в силу приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, установленного статьей 6 Закона N 323-ФЗ, эксперты качества медицинской помощи правомерно приняли во внимание короткий срок между госпитализациями пациентки и ее иногороднее проживание, а также диагностические возможности учреждения провести необходимые обследования своими силами в условиях стационара в течение 1 - 2 дней.
Учитывая изложенное, повторное хирургическое лечение должно было быть проведено учреждением в рамках одной госпитализации. Доказательств, свидетельствующих об отсутствии объективной возможности для этого, заявителем не представлено.
С учетом изложенного, суд признает обоснованным применение страховой организацией спорного кода дефекта оказания медпомощи и уменьшение оплаты медицинской помощи на 50 % от размера тарифа на оплату медицинской помощи. Соответственно, оспариваемым решением фонда N 109 от 31.07.2019 по претензии учреждения от N 01-17/1553 от 27.06.2019 правомерно признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 6558 руб. 29 коп.
На основании изложенного, заявление учреждения не подлежит удовлетворению.
В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.
Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области
РЕШИЛ:
Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области N 109 от 31.07.2019 по претензии учреждения от N 01-17/1553 от 27.06.2019.
Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.
Судья
Л.В. Шишова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
