Решение от 29 июля 2014 года №А01-815/2014

 
АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
 
Именем Российской Федерации
 
Р Е Ш Е Н И Е
 
 
    г. Майкоп                              Дело №А01-815/2014                 29 июля 2014 года   
 
 
    Резолютивная часть решения объявлена 24 июля 2014г.
 
    Решение изготовлено в полном объеме  29 июля 2014г.
 
 
    Арбитражный суд Республики Адыгея в составе судьи Меликяна Э.Н., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Хатукаем А.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А01-815/2014 по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ОГРН 1035000700668, ИНН 7702129350, Московская область, г.Москва) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (ИНН 0105005119, ОГРН 1020100695273, Республика Адыгея, г. Майкоп) о взыскании 280 089 рублей 22 копеек (уточненные требования),
 
    при участии в заседании:
 
    от истца – не явился, уведомлен надлежащим образом,
 
    от ответчика – Девтерова В.В. (доверенность от 15.08.2013),
 
 
У С Т А Н О В И Л:
 
 
    территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области(далее – ТФ ОМС МО) обратился в Арбитражный суд Республики Адыгея с исковым  заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Адыгея  (далее – ТФ ОМС РА) о взыскании суммы средств, затраченных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (жителям Республики Адыгея) в размере 283 738 рублей 54 копеек.
 
    До начала судебного заседания от истца поступило в суд заявление об уточнении исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в соответствии с которым просит взыскать с ответчика 280 089 рублей 22 копейки.
 
    Определением Арбитражного суда Республики Адыгея от 08.07.2014 дело назначено к судебному разбирательству в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции на 24 июля 2014 года.
 
    В судебное заседание истец не явился, уведомлен надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела.
 
    Суд, с учетом мнения ответчика, руководствуясь положениями части 3 статьи 156 АПК РФ, определил о рассмотрении дела в отсутствие истца, уведомленного надлежащим образом о времени и месте рассмотрения спора, по имеющимся в материалах  дела доказательствам.
 
    Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований в полном объеме, сослался на отзыв на исковое заявление.
 
    Как следует из материалов дела, в 2011-2012 годах в рамках проведения межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Московской области в амбулаторных условиях (поликлиниках) взрослому и детскому населению Республики Адыгея, ТФ ОМС РА отказало в оплате счетов ТФ ОМС МО по причине включения дополнительных тарифов на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках реализации программы модернизации, в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи.
 
    Общая сумма счетов, выставленных ТФОМС МО на оплату ТФОМС РА, за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам Республики Адыгея, с 01.07.2011 по 03.08.2012 и оплаченную ТФОМС МО за счет собственных средств медицинским учреждениям МО - составляет 2 470 180  рублей 44 копейки.
 
    ТФОМС Республики Адыгея (с учетом доплат) была произведена оплата счетов ТФ ОМС МО на общую сумму в размере 2 058 057 рублей 06 копеек.
 
    Отказы ТФОМС Республики Адыгея в оплате счетов ТФОМС МО составляют общую сумму в размере 412 123,38 рублей, из которых отказы по причине несоответствия тарифа составляют сумму в размере 283 738 рублей 54 копеек, отказы по всем остальным причинам (по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) составляют сумму в размере 128 384,84 рублей.
 
    Согласно произведенному расчету общая сумма отказов в оплате счетов ТФОМС МОсоставляет 280 089 рублей 22 копеек(уточненные требования).
 
    Неисполнение ответчиком обязательств по оплате оказанных медицинских услуг послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.
 
    Удовлетворяя исковые требования, суд исходит из следующего.
 
    В соответствии с положениями статьи 2 АПК РФ задачами судопроизводства в арбитражных судах являются: защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность, а также прав и законных интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц в указанной сфере; обеспечение доступности правосудия в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности; справедливое публичное судебное разбирательство в установленный законом срок независимым и беспристрастным судом; укрепление законности и предупреждение правонарушений в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности; формирование уважительного отношения к закону и суду; содействие становлению и развитию партнерских деловых отношений, формированию обычаев и этики делового оборота.
 
    Положения статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гласят, что обязательства  должны исполняться надлежащим образом в соответствии  с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.
 
    Односторонний отказ  от исполнения обязательства  и одностороннее  изменение  его условий  не допускается (статья 310 ГК РФ).
 
    Пунктом 2 статьи 314 ГК РФ установлено, что вслучаях, когда обязательство не предусматривает срок его исполнения и не содержит условий, позволяющих определить этот срок, оно должно быть исполнено в разумный срок после возникновения обязательства.
 
    В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.
 
    Согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования (далее по тексту – ОМС) является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страховании.
 
    В соответствии с Законом № 326-ФЗ базовая программа обязательного
 
    медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (пункт 8 части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).
 
    Базовая и территориальная программы ОМС являются составной частью базовой и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, которые ежегодно утверждаются Правительством Российской Федерациии органом государственной власти субъекта Российской Федерации соответственно.
 
    Территориальная программа ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, виды и условия оказания медицинской помощи и т.д. (части 6, 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ) и формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).
 
    Пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов)
 
    медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
 
    В рамках выполнения базовой и территориальной программ ОМС в медицинских организациях Московской области оказывается медицинская помощь не только жителям области, но и застрахованным лицам, зарегистрированным в других субъектах Российской Федерации (иногородним гражданам), в том числе взрослому и детскому населению Владимирской области.
 
    Порядок осуществления расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее по
 
    тексту –Правила ОМС).
 
    В соответствии с пунктом 133 Правил ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
 
    Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
 
    При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, территориальный фонд по месту страхования направляет в территориальный
 
    фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения (пункт 142 Правил ОМС).
 
    Согласно пунктам 143, 144 Правил ОМС после повторного рассмотрения позиций счета, не принятых к оплате территориальным фондом ОМС по месту страхования, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи выставляет не принятые позиции счета на оплату повторно. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы подлежат возмещению.
 
    Всесторонне проанализировав возражения Территориального фонда ОМС Владимирской области, арбитражный суд пришел к выводу, что позиция ответчика не соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в сфере ОМС и фактическим обстоятельствам рассматриваемого дела.
 
    В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением. Для медицинских организаций Московской области тарифы установлены Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС.
 
    Как следует из материалов дела, в 2011 году на территории Московской области действовало Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС от 30.09.2008 (далее по тексту – ГТС от 30.09.2008), в 2012 действовало Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС от 28.12.2011 (далее – ГТС от 28.12.2011).
 
    В соответствии с вышеуказанными соглашениями тарифы содержат постоянную (базовую) часть нормативных расходов и переменную (дополнительную) часть расходов (пункт 5 ГТС от 30.09.2008 и пункт 4 ГТС от 28.12.2011).
 
    Согласно пункту 14 ГТС от 30.09.2008 и пункту 12 ГТС от 28.12.2011 базовые тарифы включают в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других медицинских организациях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).
 
    Указанная структура базовых тарифов соответствует требованиям пунктов 1, 2 части 3 статьи 51 Закона № 326-ФЗ, а также положениям раздела V постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 № 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год», раздела V постановления Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год», а также пунктам 24, 23 Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 и 2012 годы, утвержденной постановлениями Правительства Московской области от 22.12.2010 № 1162/60 и от 22.12.2011 № 1621/52 соответственно.
 
    Переменная (дополнительная) часть тарифа отражает сумму дополнительного финансирования медицинских организаций на оплату полного тарифа медицинской помощи в пределах средств, предусмотренных
 
    на реализацию Московской областной программы ОМС.
 
    Как следует из материалов дела, в 2011 году медицинские организации Московской области по полному тарифу не финансировались, в 2012 году осуществлялось частичное финансирование некоторых медицинских организаций по полному тарифу, однако при расчетах за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам переменная (дополнительная) часть тарифа в счета Территориального фонда ОМС Московской области не включалась. Счета ТФОМС МО были сформированы в соответствии с базовыми тарифами, установленными ГТС от 30.09.2008 и ГТС от 28.12.2011.
 
    В соответствии с требованиями статьи 50 Закона № 326-ФЗ в период 2011 - 2012 годов в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, осуществлялась реализация региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и мероприятий по модернизации государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь.
 
    Финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации осуществляется за счет доходов, поступающих в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования от средств страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также средств бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
 
    Региональная программа модернизации здравоохранения Московской области была утверждена постановлением Правительства Московской области от 19.04.2011 № 352/15 «О внесении изменений в постановление Правительства Московской области от 11.12.2008 № 1106/48 «Об утверждении долгосрочной целевой программы Московской области «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2012 годы» (далее – Постановление). Поскольку
 
    региональная программа модернизации была включена в состав долгосрочной целевой программы Московской области «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2012 годы», она получила название подпрограммы «Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы» (далее –подпрограмма модернизации).
 
    Подпрограмма модернизации (приложение № 3 к Постановлению), согласно ч. 3 ст. 50 Закона № 326-ФЗ, состоит из 3 задач: укрепление материально-технической базы медицинских учреждений в Московской области; внедрение современных информационных систем в здравоохранение; внедрение стандартов медицинской помощи.
 
    Каждая задача подпрограммы модернизации включает в себя ряд мероприятий.
 
    Источниками финансирования мероприятий подпрограммы модернизации, являются субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставленные бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО) на реализацию подпрограммы, средства бюджета ТФОМС МО, средства бюджета Московской области, средства бюджетов муниципальных образований Московской области.
 
    При этом средства бюджета ТФОМС МО предусмотрены на выполнение 3 задачи подпрограммы модернизации здравоохранения - «Внедрение стандартов медицинской помощи», состоящей из 6 мероприятий, из которых средства бюджета ТФОМС МО направляются для выполнения: мероприятия 1 «Поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, устанавливаемыми Министерством здравоохранения РФ»; мероприятия 3 «Проведение диспансеризации 14-летних подростков»; мероприятия 6 «Повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами».
 
    Финансовое обеспечение мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, осуществлялось за счет средств бюджета ТФОМС МО, в том числе субсидий, перечисленных из бюджета Федерального фонда ОМС (п. 2 Положения о порядке и условиях осуществления денежных выплат стимулирующего характера врачам-специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.05.2011 № 446/19 «О реализации подпрограммы «Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы» долгосрочной целевой программы Московской области «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 годы» (далее - Постановление № 446/19).
 
    В 2011 году перечисленные мероприятия 3 задачи подпрограммы модернизации выполнялись за счёт субсидий бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставляемых бюджету ТФОМС МО и средств бюджета ТФОМС МО, предусмотренных для выполнения Московской областной программы обязательного медицинского страхования.
 
    В 2012 году субсидии бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования для выполнения мероприятий 3 задачи подпрограммы модернизации в бюджет ТФОМС МО не направлялись.Мероприятия 3 задачи выполнялись за счет средств бюджета ТФОМС МО, предусмотренных для выполнения Московской областной программы обязательного медицинского страхования.
 
    В соответствии с пунктом 14 Порядка реализации мероприятий подпрограммы и расходования средств, предусмотренных на ее реализацию, утвержденного указанным выше Постановлением № 446/19, средства, предусмотренные на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, направлялись: на оплату труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием (в части осуществления выплат стимулирующего характера), оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, в размере не менее 70 процентов указанных средств; на обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной медицинской помощи, в размере не более 30 процентов указанных средств.
 
    Оплата медицинской помощи в рамках реализации указанных мероприятий осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС.
 
    Средства, перечисляемые медицинским организациям на повышение доступности медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами -специалистами относятся на подстатью 211 «Заработная плата» (осуществление выплат стимулирующего характера), а также учитываются по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» (обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами), то есть входят в состав базового тарифа.
 
    В рамках выполнения мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, в 2011-2012 годах оказывалась медицинская помощь и иногородним гражданам. В реестрах счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Московской области гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, были обозначены суммы доплат на обеспечение доступности амбулаторной медицинской помощи из средств бюджета ТФОМС МО.
 
    Таким образом, счета, направленные ТФОМС Республики Адыгея за медицинскую помощь, оказанную взрослому и детскому населению Республики Адыгея в амбулаторных условиях медицинскими организациями Московской области, сформированы в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС и соответствуют структуре базовых тарифов, установленных законодательством РФв сфере ОМС, а расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются в объеме, установленном базовой программой ОМС.
 
    Кроме того, ТФОМС МО при утверждении тарифов на оплату медицинской помощи в части реализации региональной программы модернизации здравоохранения следовал рекомендациям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенным в письмах от 18.04.2011 № 2223/21-4/и, от 29.04.2011 № 2686/21-й, от 22.07.2011 № 4882/21-4/и, от 29.03.2012 № 2025/20-3/и.
 
    Так, в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.04.2011 № 2686/21-и «О реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации» указано, что средства бюджетов территориальных фондов, направленные на оплату медицинской помощи в рамках Программы модернизации, подлежат возмещению территориальным фондом, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, при осуществлении межтерриториальных расчетов.
 
    Факт оказания медицинских услуг лечебными учреждениями Московской области лицам, застрахованным на территории Республики Адыгея, объем и качество оказанных услуг, тарифы на медицинские услуги, наличие и размер задолженности по межтерриториальным расчетам доказаны материалами дела, ответчиком в установленном порядке не опровергнуты.
 
    Таким образом, с учетом изложенного, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 280 089 рублей 22 копеекдолга.
 
    В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.
 
    Исследовав доказательства, представленные сторонами в обоснование своих требований и возражений, дав им оценку по правилам статьи 71 АПК РФ, суд  приходит к выводу, что требования истца основаны на законе, подтверждены материалами дела и подлежат удовлетворению в полном объеме.
 
    Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
 
Р Е Ш И Л:
 
    взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, расположенного по адресу: Республика Адыгея, г. Майкоп, ул.Краснооктябрьская, 43,ИНН 0105005119, ОГРН 1020100695273,в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ОГРН 1035000700668, ИНН 7702129350, Московская область, г.Москва)280 089 рублей 22 копеекдолга по межтерриториальным расчетам.
 
    Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.
 
    Решение может быть обжаловано сторонами в порядке, предусмотренном главами 34 и 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
 
 
    Судья                                                                                               Э.Н. Меликян