Определение Судебной коллегии по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВОСЬМОГО КАССАЦИОННОГО СУДА ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 23 июня 2022 года Дело N 8Г-9820/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Фроловой Т.В.,

судей Кожевниковой Л.П., Гусева Д.А.,

с участием прокурора пятого отдела (апелляционно-кассационного) (с дислокацией в г. Кемерово) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Коган А.Г.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 22RS0029-01-2021-000631-79 (2-380/2021) по иску М.Л.Г. к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Кулундинская центральная районная больница" Алтайского края, частному учреждению здравоохранения "Клиническая больница "РЖД - Медицина" города Барнаул", С.О.В., С.М.И. о возмещении ущерба, компенсации морального вреда, причиненного смертью близкого родственника

по кассационным жалобам Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД - Медицина" города Барнаул", Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Кулундинская центральная районная больница" на решение Кулундинского районного суда Алтайского края от 20 октября 2021 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Алтайского краевого суда от 26 января 2022 г.,

Заслушав доклад судьи Восьмого кассационного суда общей юрисдикции Кожевниковой Л.П., прокурора Коган А.Г., возражавшую против удовлетворения кассационных жалоб, судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции,

установила:

М.Л.Г. обратилась в суд с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Кулундинская центральная районная больница" Алтайского края, (далее - КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ") частному учреждению здравоохранения "Клиническая больница "РЖД - Медицина" города Барнаул", С.О.В., С.М.И. о возмещении ущерба, компенсации морального вреда, причиненного смертью близкого родственника.

В обоснование требований указала, что в марте 2019 года ее супруг М.А.С, обратился по месту жительства в поликлинику N 4 (ст. Кулунда) НУЗ АО "Российские железные дороги" за оказанием медицинской помощи.

11 марта 2019 г. домой к М.А.С, приехали из поликлиники терапевт С.М.И. и хирург С.О.В., после осмотра которыми был выставлен диагноз "<данные изъяты> сроком на 5 дней назначено лечение с применением антибиотика, препарата для понижения сахара в крови, при этом госпитализация не была предложена.

После приема препаратов в течение указанного срока состояние М.А.С, было без ухудшений. После звонка в поликлинику к ним вновь приехала врач С.О.В., которая продлила назначенное лечение еще на 5 дней, не назначая ничего дополнительно.

Через несколько дней состояние М.А.С, ухудшилось, стали появляться <данные изъяты>, однако никаких дополнительных мер по лечению М.А.С, не предпринималось. По результатам анализов, несвоевременно отобранных, было установлено, что имеет место наличие почечной недостаточности, в связи с чем, М.А.С, направили в поликлинику Кулундинской ЦРБ.

27 марта 2019 г. состояние М.А.С, резко ухудшилось, он был направлен в КГБУЗ "Кулундинская центральная районная больница" Алтайского края, где спустя 2 дня в реанимации умер.

В рамках возбужденного уголовного дела были проведены медицинские экспертизы, результаты которых указывают на дефекты при обследовании и лечении М.А.С,, допущенные как медицинскими работниками негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая поликлиника N 4 на ст. Кулунда ОАО РЖД", так и КГБУЗ "Кулундинская центральная районная больница" Алтайского края.

Недостатки в оказании медицинской помощи М.А.С,, по мнению истца, привели к ухудшению состояния здоровья ее мужа и его последующей смерти, что причинило ей нравственные страдания,.

Просила суд взыскать с КГБУЗ "Кулундинская центральная районная больница" Алтайского края компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб., с негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая поликлиника N 4 на ст. Кулунда ОАО РЖД" - 500 000 руб., с С.М.И.- 2 000 000 руб., с С.О.В. - 2 000 000 руб.; взыскать солидарно со всех ответчиков в возмещение расходов на погребение 146 595 руб.; с негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая поликлиника N 4 на ст. Кулунда ОАО РЖД", С.М.И., С.О.В. в возмещение расходов на лечение 5 437,14 руб., судебные расходы- 2 025руб.

Определением суда первой инстанции от 16 сентября 2021 г. в качестве надлежащего ответчика по иску привлечено частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД -Медицина" города Барнаул"

Решением Кулундинского районного суда Алтайского края от 20 октября 2021 г. исковые требования удовлетворены частично. Суд взыскал с частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД -Медицина" города Барнаул" в пользу М.Л.Г. компенсацию морального вреда - 300 000 руб., расходы на погребение -37 571,25 руб., судебные издержки 347,14 руб., всего 337 918,39 руб., с КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" в пользу М.Л.Г. взыскана компенсация морального вреда 100 000 руб., расходы на погребение 12 523,75 руб., судебные издержки 334,14 руб., всего 112 857,89 руб.

В удовлетворении остальной части иска, а также в требованиях к С.О.В., С.М.И. отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Алтайского краевого суда от 26 января 2022 г. решение Кулундинского районного суда Алтайского края от 20 октября 2021 г. отменено в части удовлетворения иска о взыскании расходов на погребение с ГГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" в сумме 12 523,75 руб., с частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД - Медицина" города Барнаул" в сумме 37 571,25 руб., с принятием в этой части нового решения, которым в удовлетворении упомянутых требований отказано, в остальной части решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД - Медицина" города Барнаул" просит об отмене судебных актов судов первой и апелляционной инстанций, как незаконных, принятых с нарушением норм материального права, поскольку вины учреждения в смерти М.А.С, не установлено, судами дана неправильная оценка представленных доказательств, выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам.

В кассационной жалобе ГКБУЗ "Кулундинская ЦРБ" просит об отмене судебных актов судов первой и апелляционной инстанций, как незаконных, принятых с нарушением норм материального права, поскольку вины учреждения в смерти М.А.С, не установлено, судами дана неправильная оценка представленных доказательств, выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам.

М.Л.Г. и прокурором Алтайского края относительно доводов кассационных жалоб представлены письменные возражения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились. Судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции, руководствуясь п. 5 ст. 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее также - ГПК РФ), считает возможным рассмотреть дело в отсутствии лиц, участвующих в деле.

В соответствии со ст. 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального или норм процессуального права.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном нормами ст.ст. 379.6, 379.7, 390 ГПК РФ, изучив материалы дела, суд кассационной инстанции приходит к выводу, что таких нарушений судами первой и апелляционной инстанций не допущено, а доводы жалобы не могут повлечь отмену или изменение обжалуемых судебных постановлений в кассационном порядке.

Судами установлено и следует из материалов дела, что М.Л.Г. является супругой М.А.С,, умершего 29 марта 2019 г., в браке с которым состояла с 8 июля 1977 г.

Постановлением следователя Кулундинского межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Алтайскому краю прекращено уголовное дело, возбужденное 16 декабря 2019 г. по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее- УК РФ) в отношении медицинских работников КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" на основании п.2 ч.1 ст.24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (далее- УПК РФ) в связи с отсутствием в их действиях состава преступления.

Заключениями комиссий экспертов КГБУЗ "Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы" от 16 марта 2020 г. N N, автономной некоммерческой организации "Алтайского бюро независимой судебно- медицинской экспертизы" от 8 июля 2020 г. N, составленными в ходе расследования уголовного дела, актом проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Алтайскому краю установлены недостатки качества оказанной медицинской помощи пациенту М.А.С,, как при амбулаторном обращении, так и в рамках госпитализации.

Из представленной для производства экспертиз медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД - Медицина" города Барнаул" экспертами установлено, что 11 марта 2019 г. М.А.С, обратился в поликлинику ст.Кулунда с жалобами на периодическую <данные изъяты>. Установлен диагноз "<данные изъяты> Рекомендовано лечение: амоксиклав 5 дней, лемакс.

13 марта 2019 г. объективного осмотра терапевтом не проведено, диагноз "<данные изъяты>.

15 марта 2019 г. жалобы на <данные изъяты> уменьшились, локально <данные изъяты> рекомендовано продолжить назначенное лечение еще на 5 дней.

25 марта 2019 г. жалобы на сухость во рту, <данные изъяты>. Рекомендовано госпитализация в КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" в хирургическое отделение, дано направление на 26 марта 2019 г.

27 марта 2019 г. состояние резко ухудшилось, <данные изъяты>, вызвана бригада скорой медицинской помощи, госпитализация в реанимационное отделение ЦРБ.

29 марта 2019 г. М.А.С, умер в реанимационном отделении КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ".

Частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, установив обстоятельства, имеющие значение для дела, со ссылкой на положения ст. ст. 150, 1064, 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации, заключения комиссионных медицинских экспертиз КГБУЗ "Алтайское краевое бюро судебно - медицинской экспертизы", автономной некоммерческой организации "Алтайское бюро независимой судебно- медицинской экспертизы", пришел к выводу о том, что смертью М.А.С, истцу причинен моральный вред, подлежащий возмещению, и надлежащими ответчиками по делу являются КГБУЗ "Кулундинская центральная районная больница" Алтайского края и частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД -Медицина" города Барнаул", работниками которых допущены недостатки качества оказанной медицинской помощи пациенту, как при амбулаторном обращении, так и при его госпитализации.

Суд апелляционной инстанции с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием согласился, дополнительно отметив, что заключением комиссии экспертов КГБУЗ "Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы" от 16 марта 2020 г. N установлено, что причиной смерти М.А.М. явилось <данные изъяты>

Эксперты пришли к выводу, что в рассматриваемом случае диагноз заболевания "<данные изъяты> врачами поликлиники на ст.Кулунда ОАО "РЖД" на этапе амбулаторного обследования установлен М.А.С, правильно. Однако, учитывая длительность заболевания (около двух недель до первичного осмотра врачом-хирургом), степень выраженности болезненного процесса, в нарушение Приказа Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", тактика ведения больного была выбрана неверно.

В данном случае необходимо было проводить лечение М.А.С, в условиях хирургического стационара. Судебной комиссией отмечено, что при условии своевременной госпитализации М.А.С, в медицинский стационар и проведения ему комплексного лечения, включая лекарственную коррекцию содержания сахара в крови, возможно было спасение жизни больного. Однако, принимая во внимание несвоевременное обращение М.А.С, за медицинской помощью, наличие нарушения толерантности к глюкозе, способствующего развитию бактериальной агрессии, эксперты отметили, что полностью гарантировать благоприятный исход заболевания нельзя. Экспертной комиссией не установлено прямой причинно-следственной связи между смертью М.А.С, и оказанной ему медицинской помощью.

Суд апелляционной инстанции принял во внимание и выводы комиссии экспертов КГБУЗ "Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы" от 8 июля 2020 г. N от 08.07.2020 о том, что при осмотре М.А.С, 11 марта 2019 г. врачом-хирургом на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования был верно установлен диагноз: "<данные изъяты> и было обоснованно назначена антибактериальная терапия препаратом широкого спектра действия.

При этом экспертная комиссия отметила, что лечение <данные изъяты> может осуществляться как в амбулаторнополиклинических условиях, так и в инфекционных отделениях медицинской организации стационарно.

Принимая во внимание отсутствие у М.А.С, осложненной формы рожи, принятое врачом-хирургом поликлиники N 1 "НУЗ ОКБ ст. Барнаул ОАО "РЖД" решение о ведении мужчины в условиях поликлиники, в этот период времени было обоснованным.

Однако проведенное врачом-хирургом обследование М.А.С, было неполным. В соответствии со стандартом оказания медицинской помощи при роже, мужчине необходимо было провести термометрию, чего сделано не было. Также, в соответствии с клиническими рекомендациями и, по мнению экспертной комиссии, М.А.С, следовало выполнить бактериологическое исследование отделяемого из очага воспаления с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам и/или определение маркеров b-гемолитического стрептококка группы А в отделяемом из очага воспаления.

Учитывая клиническую картину, помимо назначения антибактериальной терапии, М.А.С, следовало назначить перевязки с водорастворимыми мазями уже при первичном (11 марта 2019 г.) обращении к хирургу, а не при повторном, что также является недостатком оказания медицинской помощи. В дальнейшем (в период с 11 до 26 марта 2019 г.), принимая во внимание наличие положительной клинической динамики у М.А.С,, принятое 15 марта 2019 г. врачом-хирургом решение о продолжении консервативного лечения мужчины в амбулаторных условиях (антибактериальная терапия, перевязки с мазью), было приемлемым. В связи с изменением 26 марта 2019 г. у М.А.С, клинической картины на фоне проводимой терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе, врачом-хирургом было обоснованно и своевременно дано направление на госпитализацию в хирургическое отделение КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ", с целью дальнейшего обследования и лечения, которое больным реализовано не было (не явился в приемное отделение медицинской организации для госпитализации).

При поступлении М.А.С, в КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ", учитывая наличие у него угрожающих жизни состояний, обусловленных острой дыхательной, сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточностью, мужчина был своевременно осмотрен врачом-реаниматологом, и, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, для дальнейшего обследования и лечения был своевременно переведен в реанимационное отделение.

В связи с неэффективностью медикаментозного лечения 27 марта 2019 г. М.А.С, была проведена <данные изъяты> и мужчина обоснованно переведен на искусственную вентиляцию легких. Также, для восстановления у М.А.С, ритма сердца, врачом-реаниматологом было обоснованно принято решение о применении дефибриллятора, что имело положительный эффект (сердечный ритм восстановлен до синусового - 90 в минуту).

В дальнейшем, в период времени с 27 по 29 марта 2019 г., в соответствии с порядком оказания медицинской помощи персоналом КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" М.А.С, проводились диагностические мероприятия (клинико-лабораторно-инструментальное обследование, консультации специалистов (в том числе краевого уровня), врачебный консилиум и пр.), направленные на установление правильного и полного диагноза и причин прогрессирующего ухудшения состояния здоровья мужчины.

Однако, по заключению экспертов, проводимое М.А.С, обследование в КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" было неполным, не было выполнено: <данные изъяты> что является недостатком оказания медицинской помощи.

По результатам проведенного М.А.С, обследования, персоналом КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" установлен клинический диагноз: "<данные изъяты> от 27.03.2019. <данные изъяты>".

Сопоставляя окончательный клинический диагноз и результаты патологоанатомического вскрытия трупа М.А.С,, экспертная комиссия установила несоответствие диагнозов по нозологическому и локально-этиопатогенетическому принципам. Причиной неверной постановки диагноза М.А.С,, по мнению экспертной комиссии, послужили как объективные (кратковременность пребывания мужчины в стационаре менее 3-х суток, тяжесть состояния, трудности и ограниченные технические возможности районной больницы) и субъективные (недоучет анамнестических данных и результатов обследования) данные, так и неполнота проведенных диагностических обследований.

При этом экспертами отмечено, что несмотря на неверную постановку клинического диагноза, проводимое М.А.С, синдромальное лечение в период нахождения в КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" с 27 по 29 марта 2019 г., учитывая возможности районного лечебного учреждения ответствовало тяжести состояния мужчины и развившимся у него осложнениям.

Принимая во внимание нарушение выделительной функции у М.А.С,, ему было показано проведение заместительной почечной терапии (гемодиализа). Однако, ввиду отсутствия технической возможности проведения заместительной почечной терапии в условиях КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ", а также тяжести и нестабильности состояния, препятствующее транспортировке мужчины в специализированное медицинское учреждение, имеющее техническую возможность проведения гемодиализа, данная процедура М.А.С, не была проведена.

Анализируя данные представленных документов, экспертная комиссия пришла к выводу, что в рассматриваемом случае, неблагоприятный исход (смерть М.А.С,) обусловлен характером и тяжестью течения <данные изъяты>, а также неблагоприятным фоном (наличие самостоятельных хронических заболеваний), являющимся предиктором усугубления течения заболевания и неблагоприятного прогноза и не связан с качеством оказанной медицинской помощи в КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ".

Отмечено, что негативное влияние на течение и исход основного заболевания оказало несвоевременное обращение М.А.С, за медицинской помощью, в этом случае при условии исключения недостатков оказания медицинской помощи М.А.С, в КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" и проведения полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и клиническими рекомендациями, по мнению экспертной комиссии не гарантировано наступление благоприятного исхода (сохранения жизни пациента). Прямая причинно-следственная связь между допущенными лечебно-диагностическими недостатками оказанной медицинской помощи М.А.С, в КГБУЗ "Кулундинская ЦРБ" и наступлением его смерти экспертной комиссией не установлена.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводом суда первой инстанции о том, что работниками ответчиков медицинская помощь М.А.С, оказана с нарушениями, выразившимися в несвоевременности и неполноте применения мер медицинской помощи, что является основанием для взыскания с ответчиков в пользу М.Л.Г. компенсации морального вреда.

Судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции считает, что судом первой и апелляционной инстанций нормы материального права применены правильно.

В соответствии со ст. 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (ч. 1 ст. 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (ч. 2 ст. 17 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации).