Определение Судебной коллегии по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ СЕДЬМОГО КАССАЦИОННОГО СУДА ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 12 июля 2022 года Дело N 8Г-9819/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Давыдовой Т.И.,

судей Грудновой А.В., Ложкарёвой О.А.,

с участием прокурора Москвитина Н.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-1093/2021 по иску Турдзиладзе Татьяны Ивановны к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская Центральная городская больница" о взыскании компенсации морального вреда, убытков, неустойки и штрафа,

по кассационной жалобе Турдзиладзе Татьяны Ивановны на решение Ноябрьского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 ноября 2021 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 01 марта 2022 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Давыдовой Т.И. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, выслушав представителя государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская Центральная городская больница" Демину Н.Н., полагавшую кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению, заключение прокурора Пятого отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации Москвитина Н.Н., полагавшего кассационную жалобу подлежащей удовлетворению, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Турдзиладзе Т.И. обратилась в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская Центральная городская больница" (далее по тексту - ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница") о компенсации морального вреда в размере 5 000 000 руб., возмещении убытков в размере 74 923,79 руб., неустойки в сумме 92 156 руб. и штрафа в размере 2 583 539 руб.

В обоснование заявленных требований Турдзиладзе Т.И. сослалась на то, что болеет <данные изъяты>, в сентябре 2019 года она проходила лечение в ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница". В период лечения высказывала жалобы на боли в правой ноге, по этой причине 30 сентября 2019 года она вынуждена была обратиться в приемное отделение больницы и ее госпитализировали в отделение гнойной хирургии, где ее лечащим врачом была назначена <данные изъяты> <данные изъяты> Ввиду некачественно оказанной помощи, была вынуждена проходить лечение в г. Санкт-Петербурге, в связи с чем понесла расходы на проезд в сумме 74 923,79 руб.

Решением Ноябрьского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 ноября 2021 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 01 марта 2022 года, Турдзиладзе Т.И. в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе Турдзиладзе Т.И. ставит вопрос об отмене состоявшихся судебных актов, как незаконных, вынесенных с существенным нарушением норм материального и процессуального права.

В обоснование доводов кассационной жалобы Турдзиладзе Т.И. выражает несогласие с заключением судебно-медицинской экспертизы, поскольку она проведена с нарушением требований законодательства, экспертами дано заведомо ложное заключение, ответы на поставленные вопросы даны не в полном объеме, поскольку исследовались не все медицинские документы, эксперты не имели специального медицинского образования в области эндокринологии, сосудистой хирургии, кардиологии, врач хирург общей практики не может давать заключение за специалистов других специальностей и не компетентен в оценке полученных результатов. Указывает, что судом при назначении экспертизы не мотивированы причины отклонения вопросов, предложенных сторонами, причины назначения комиссионной судебно-медицинской экспертизы, а не комплексной, не были указаны сведения о том, какими специальными знаниями должны обладать эксперты, непривлечения к производству экспертизы экспертов эндокринолога, сосудистого хирурга, кардиолога и терапевта. Указывает, что проверкой Росздравнадзора, а также экспертами акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" выявлены дефекты оказания медицинской помощи Турдзиладзе Т.И., в адрес ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница" были вынесены предписания, с которыми ответчик согласился, поэтому не доверять экспертам указанных организаций у суда не было оснований. Суды в нарушение действующего законодательства неправомерно возложили на истца обязанность доказывать факт некачественно оказанной медицинской помощи, поскольку ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу.

Истец Турдзиладзе Т.И., представители третьих лиц акционерного общества Государственная медицинская страховая компания "Заполярье", Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ямало-Ненецкому автономному округу, территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области, департамента здравоохранения по Ямало-Ненецкому автономному округу, третьи лица Коноплева В.С., Иванов А.О. в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Информация о времени и месте судебного разбирательства по настоящему делу заблаговременно была размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции. В соответствии со статьями 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия нашла возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 3796 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии со статьей 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, судебная коллегия считает, что такого рода основания для отмены решения и апелляционного определения имеются.

Судом первой инстанции установлено и из материалов дела следует, что в период с 25 сентября 2019 года по 30 сентября 2019 года Турдзиладзе Т.И. проходила лечение в ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница" в условиях дневного стационара.

30 сентября 2019 года хирургом отделения гнойной хирургии Турдзиладзе Т.И. дана консультация в связи с жалобами на боль в правой стопе. <данные изъяты> рекомендована неотложная госпитализация в ГХО. В этой связи истец была направлена на стационарное лечение в отделение гнойной хирургии.

30 сентября 2019 года в 18:25 Турдзиладзе Т.И. была госпитализирована в отделение гнойной хирургии ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница" по экстренным показаниям с диагнозом: <данные изъяты>

Во время осмотра хирургом в приемном отделении 30 сентября 2018 года в 18:25 Турдзиладзе Т.И. высказывала жалобы <данные изъяты> Назначено консервативное лечение, антибиотики, анальгетики (по листу назначений).

В тот же день в 18:45 был произведен осмотр Турдзиладзе Т.И. терапевтом приемного отделения, в ходе которого она высказывала жалобы на боли в <данные изъяты>.

30 сентября 2019 года в 20:00 Турдзиладзе Т.И. была осмотрена дежурным хирургом, при осмотре высказывала аналогичные жалобы. Назначено лечение по листку назначений.

01 октября 2019 года Турдзиладзе Т.И. проведено <данные изъяты>

В период нахождения Турдзиладзе Т.И. в отделении гнойной хирургии проводили общеклинические, биохимические, иммуногематологические, иммуносерологические исследования биологических материалов.

09 октября 2019 года с целью корректировки лечения был приглашен эндокринолог, которым даны рекомендации: <данные изъяты>

10 октября 2019 года врачом-хирургом отмечено: <данные изъяты>

14 октября 2019 года с Турдзиладзе Т.И. проведена беседа о необходимости проведения <данные изъяты>. Согласие на проведение операции не получено, от дальнейшей госпитализации в отделение гнойной хирургии и лечения истец отказалась.

В период с 14 октября 2019 года по 22 октября 2019 года Турдщзиладзе Т.И. находилась в отделении гнойной хирургии под наблюдением врачей, получала лечение. В период ее нахождения в указанном отделении по запросу врача Иванова А.О. проведена телемедицинская консультация по профилю "сосудистая хирургия" на пациентку Турдзиладзе Т.И. с врачом государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Салехардская окружная клиническая больница" (далее по тексту - ГБУЗ "Салехардская окружная клиническая больница"), которым рекомендовано выполнить эзофагофиброгастродуоденоскопию, при исключении эрозивно-язвенного процесса верхних отделов желудочно-кишечного тракта направить пациентку для дальнейшего лечения в ГБУЗ "Салехардская окружная клиническая больница". В случае наличия эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта продолжить консервативную терапию в условиях стационара по месту жительства.

В соответствии с этапным эпикризом от 18 октября 2019 года на фоне проводимого лечения, явления <данные изъяты> купированы, рана <данные изъяты> заживает <данные изъяты> тенденции к распространению гангрены нет. От планового лечения - <данные изъяты> истец отказалась. 21 октября 2019 года Турдзиладзе Т.И. проведена эхокардиография, а 22 октября 2019 года выполнена эзофагофиброгастродуоденоскопия.

22 октября 2019 года Турдзиладзе Т.И. выписана из ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница" с положительной динамикой, в удовлетворительном состоянии, даны рекомендации.

В период с 23 октября 2019 года по 20 декабря 2019 года Турдзиладзе Т.И. находилась на стационарном лечении в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Городская больница N 14" (5 хирургическое отделение) (далее по тексту - Санкт-Петербургском ГБУЗ "Городская больница N 14") с основным диагнозом: <данные изъяты>

В период с 03 февраля 2020 года по 22 февраля 2020 года Турдзиладзе Т.И. находилась на стационарном лечении в Санкт-Петербургском ГБУЗ "Городская больница N 14" (5 хирургическое отделение) с основным диагнозом: <данные изъяты> откуда выписана в связи с улучшением на амбулаторное лечение.

21 сентября 2020 года Турдзиладзе Т.И. обратилась в страховую компанию "Заполярье" с жалобой на некачественное и ненадлежащее оказание медицинской помощи, просила проверить объем и правильность выполнения врачом диагностических мероприятий и назначенного лечения, на соответствие медицинским стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, а также провести экспертизу качества медицинской помощи.

В связи с поступившей жалобой застрахованного лица на основании медицинской карты стационарного больного N <данные изъяты> была проведена тематическая экспертиза качества медицинской помощи (период оказания медицинской помощи с 30 сентября 2019 года по 22 октября 2019 года). Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи (сводный) N <данные изъяты> от 11 марта 2021 года и экспертному заключению к нему экспертом выявлены следующие дефекты медицинской помощи: не выполнено бактериологическое исследование тканей раны с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при синдроме диабетической стопы). При этом значимых ошибок, повлекших исход заболевания, установлено не было.

22 марта 2021 года Турдзиладзе Т.И. направлено сообщение по результатам рассмотрения ее обращения, в котором указано на выявленные дефекты оказания медицинской помощи, при этом отмечено, что независимо от результата обследования (бактериологическое исследование тканей раны с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам) был достигнут клинический эффект в части ограничения и купирования инфекционного процесса. Также указано, что согласно данным амбулаторной карты диспансерный учет <данные изъяты> с 07 сентября 2011 года, обследования и медикаментозная терапия проводились, симптомов, явившихся обоснованием для госпитализации в хирургическое отделение на амбулаторном этапе не выявлено.

Согласно акту внеплановой документальной проверки от 16 декабря 2020 года, выполненной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, оказанная Турдзиладзе Т.И. помощь в амбулаторных условиях не в полном объеме соответствовала клиническим рекомендациям <данные изъяты>; на стационарном этапе не в полном объеме соблюдался стандарт первичной медико-санитарной помощи <данные изъяты>, утвержденный приказом Минздрава России от 28 декабря 2012 года N 1581н <данные изъяты>; в амбулаторной карте врачами-терапевтами и врачами-эндокринологами неоднократно указано, что пациентка не соблюдает рекомендации, в 2018 году отказалась от инсулинотерапии (не взят отказ от рекомендованного лечения), не измеряла уровень гликемии в домашних условиях, неоднократно самостоятельно отменяла препарат <данные изъяты>, была не комплаэнтна к лечению, что могло привести к декомпенсации основного заболевания и развитию осложнений <данные изъяты>; пациентка Турдзиладзе Т.И. обоснованно госпитализирована в отделение гнойной хирургии в 2019 году в связи с развитием системного поражения сосудов нижних конечностей <данные изъяты>. Показания <данные изъяты> и последующее направление на эндоваскулярную коррекцию обоснованы и своевременны. В связи с отказом пациентки от предложенных операций в медицинских организациях Ямало-Ненецкого автономного округа этот объем помощи был оказан в клинике г. Санкт-Петербурга; развитие синдрома <данные изъяты> явилось следствием прогрессирования <данные изъяты> Имеющиеся недостатки в обследовании пациентки не отразились на тактике и объеме лечения.

Недостатки, выявленные профильными специалистами департамента при оказании медицинской помощи пациентке Турдзиладзе Т.И., заключались:

- в недостатках диагностики и лечения: не проводилось регулярно обследование <данные изъяты>, хотя данный вид обследования должен проводиться всем пациентам с <данные изъяты>. Коррекция лечения проводилась по уровню гликемии; не проведена консультация врачом - хирургом сосудистым ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница"; не проведены бактериологические исследования <данные изъяты>

- в недостатках ведения медицинской документации: отсутствие письменного отказа пациента от предложенной операции <данные изъяты>; отсутствие листов гликемического контроля в истории болезни; в дневниковых записях не в полном объеме описан объективный статус, отсутствует информация о наличии/отсутствии пульсации артерий нижних конечностей.

При этом отмечено, что специалистами ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница" проведено лечение, позволившее избежать <данные изъяты> и отграничить процесс только пальцем стопы, что позволило также избежать ампутации конечности на более высоком уровне (бедра). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, ухудшения здоровья не наступило. Пациентке была согласована госпитализация в Салихардскую ОКБ, однако она приняла решение госпитализироваться в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Городская больница N 14".

В соответствии с рецензией от 14 декабря 2020 года главным внештатным специалистом-эндокринологом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа выявлены недочеты в виде недостаточной диагностики и ведения медицинской документации, при этом отмечено, что развитие диабетической стопы является длительно протекающим, декомпенсировано сахарным диабетом, пациентка не соблюдала рекомендации врача, нерегулярно принимала лекарственные препараты, отменяла назначенную терапию. Все это привело к ухудшению течения основного заболевания в виде осложнений - <данные изъяты>.

В соответствии с экспертным заключением главного внештатного специалиста по хирургии от 24 ноября 2020 года пациентка Турдзиладзе Т.И. справедливо госпитализирована в отделение гнойной хирургии в связи с развитием <данные изъяты>; назначенное лечение и обследование соответствовало Порядку оказания помощи <данные изъяты>

В связи с выявленными нарушениями 16 декабря 2020 года в адрес ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница" департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа внесено предписание об их устранении.

Согласно заключению N 542 от 25 октября 2021 года, выполненному экспертами казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры "Бюро судебно-медицинской экспертизы", на основании определения Ноябрьского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 мая 2021 года, у Турдзиладзе Т.И. при таких заболеваниях, <данные изъяты> является естественным течением и прогрессированием указанной патологии; лечебно-диагностические мероприятия на всех этапах оказания медицинской помощи Турдзиладзе Т.И. с августа 2019 года по февраль 2020 года проводились правильно и своевременно. Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено. Избежать ампутации <данные изъяты> у Турдзиладзе Т.И. возможности не было, <данные изъяты>.

Разрешая возникший спор, суд первой инстанции, исходил из отсутствия виновных действий медицинских работников ответчика и наличия прямой причинно-следственной связи между их действиями (бездействием) и наступившими негативными последствиями в виде ампутации пальцев правой стопы у Турдзиладзе Т.И. Свои выводы суд основывал на заключении судебно-медицинской экспертизы N 542 от 25 октября 2021 года, выполненном экспертами казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры "Бюро судебно-медицинской экспертизы", согласно которой дефектов оказания медицинской помощи не выявлено; каких-либо доказательств, что данные обстоятельства повлекли для истца неблагоприятные последствия в виде ампутации пальцев правой стопы, материалы дела не содержат и истцом не представлено; несмотря на отказ Турдзиладзе Т.И. от дальнейшего лечения в отделении гнойной хирургии 14 октября 2019 года, до ее выписки, во время подыскания другого лечебного учреждения ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа "Ноябрьская центральная городская больница" продолжало оказывать пациентке медицинскую помощь, проводить исследования, необходимые для дальнейшего ее лечения, в связи с чем пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания в пользу Турдзиладзе Т.И. компенсации морального вреда.

При разрешении требований истца о взыскании убытков, вызванных необходимостью оплаты проезда в целях получения истцом лечения в г. Санкт-Петербурге, суд первой инстанции, руководствуясь положением пункта 2 статьи 15 Гражданского кодекса, исходил из того, что госпитализация в Санкт-Петербургское ГБУЗ "Городская больница N 14" была личной инициативой истца, на лечение в больницу Турдзиладзе Т.И. поступила в установленный срок, оперативное лечение <данные изъяты> проведено ей в плановом порядке; истцом не доказано, что данные убытки возникли у нее в связи с виновными действиями (бездействием) ответчика, в связи с чем пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения данных требований.

Поскольку не установлен факт нарушения прав истца как потребителя медицинской услуги, производные требования о взыскании неустойки и штрафа судом первой инстанции признаны не подлежащими удовлетворению.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции считает, что приведенные выводы судов первой и апелляционной инстанций сделаны с существенным нарушением норм процессуального права.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1 названного постановления).

Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи сотрудниками ответчика заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.