Определение Судебной коллегии по гражданским делам Девятого кассационного суда общей юрисдикции

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ДЕВЯТОГО КАССАЦИОННОГО СУДА ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 24 июня 2021 года Дело N 8Г-3515/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Девятого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

Председательствующего Аноприенко К.В.,

судей Панфиловой Л.Ю., Шевцовой Т.С.,

с участием прокурора управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Царевой М.Г.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Савиной Л.В. к управлению здравоохранения правительства ЕАО, областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Теплоозёрская центральная районная больница" (далее - ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ") областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи" (далее - ОГБУЗ "Станция СМП") о взыскании компенсации морального вреда,

по кассационной жалобе ОГБУЗ "Областная больница" на решение Биробижданского районного суда Еврейской автономной области от 17 ноября 2020 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам суда Еврейской автономной области от 5 марта 2021 г.,

Заслушав доклад судьи Панфиловой Л.Ю., заключение прокурора Царевой М.Г., полагавшей апелляционное определение подлежащим отмене в части взыскания расходов на погребение и судебных расходов,

установила:

Савина Л.В. обратилась в суд с иском указав, что 13.11.2018 г. её супругу Савину М.А. на дому оказывалась медицинская помощь фельдшером Теплоозёрского филиала ОГБУЗ "Станция СМП", был выставлен диагноз "межреберная невралгия", рекомендовано обратиться к терапевту ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ". 14.11.2018 г. Савин М.А. обратился к терапевту Известковской амбулатории, который выполнил ЭКГ, выписал лекарственный препарат. В ночь с 14 на 15 ноября 2018 г. Савину М.А. стало плохо. Приехавшая по вызову фельдшер СМП приняла решение о его госпитализации. Бригадой скорой помощи он был доставлен в п. Биракан, где фельдшер сделала ему ЭКГ и выставила диагноз "инфаркт миокарда", затем транспортировала Савина М.А. в ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ", откуда он в 08 часов 35 минут 15.11.2018 г. был доставлен в ОГБУЗ "Областная больница", где скончался в этот же день.

Указывает, что причиной смерти Савина М.А. является ненадлежащее оказание ему медицинской помощи, что установлено в ходе проведения Управлением Росздравнадзора по Хабаровскому краю и ЕАО проверки в ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ", а также заключениями экспертиз, проведённых в рамках уголовного дела, возбужденного по факту его смерти. Поскольку медицинская помощь Савину М.А. не была оказана в должном объеме, осуществлена с нарушениями, она имеет право на возмещение морального вреда. Просила взыскать с каждого из ответчиков в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб.

Определением суда к участию в деле в качестве соответчиков привлечены ОГБУЗ "Областная больница", правительство ЕАО, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика Чеботарева Ю.В., Керимова Э.А., Филимонова С.А., Черепенников Ю.М., Буханова Е.В.

В уточненных исковых требованиях просила также взыскать с ОГБУЗ "Теплоозерская ЦРБ" и ОГБУЗ "Областная больница" о взыскании расходов на погребение Савина М.А. в размере по 48 191 руб. с каждого.

Решением Биробиджанского районного суда Еврейской автономной области от 17.11.2020 г. исковые требования Савиной Л.В. удовлетворены частично.

Постановлено, взыскать с ОГБУЗ "Теплоозёрская центральная районная больница" в пользу Савиной Л.В. компенсацию морального вреда в размере 350 000 руб.

При недостаточности у ОГБУЗ "Теплоозёрская центральная районная больница" денежных средств и имущества, на которое может быть обращено взыскание, взыскать в порядке субсидиарной ответственности компенсацию морального вреда в сумме 350 000 руб. в пользу Савиной Л. В. с управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области.

Взыскать с ОГБУЗ "Областная больница" в пользу Савиной Л.В. компенсацию морального вреда в размере 150 000 руб.

При недостаточности у ОГБУЗ "Областная больница" денежных средств и имущества, на которое может быть обращено взыскание, взыскать в порядке субсидиарной ответственности компенсацию морального вреда в сумме 150 000 руб. в пользу Савиной Л. В. с управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области.

Взыскать с ОГБУЗ "Теплоозерская центральная районная больница" государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 300 руб.

Взыскать с ОГБУЗ "Областная больница" государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 300 руб.

Апелляционным определением суда Еврейской автономной области от 05.03.2021 г. решение суда первой инстанции изменено.

Постановлено взыскать с ОГБУЗ "Теплоозёрская центральная районная больница" в пользу Савиной Л.В. компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб.

При недостаточности у ОГБУЗ "Теплоозёрская центральная районная больница" денежных средств и имущества, на которое может быть обращено взыскание, взыскать в порядке субсидиарной ответственности компенсацию морального вреда в сумме 500 000 руб. в пользу Савиной Л.В. с управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области.

Взыскать с ОГБУЗ "Областная больница" в пользу Савиной Л.В. компенсацию морального вреда в размере 300 000 руб.

При недостаточности у ОГБУЗ "Областная больница" денежных средств и имущества, на которое может быть обращено взыскание, взыскать в порядке субсидиарной ответственности компенсацию морального вреда в сумме 300 000 руб. в пользу Савиной Л.В. с управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области.

Дополнить резолютивную часть решения абзацами следующего содержания:

Взыскать с ОГБУЗ "Теплоозёрская центральная районная больница" в пользу Савиной Л.В. в счёт возмещения расходов на погребение 60 238,75 руб.

Взыскать с ОГБУЗ "Областная больница" в пользу Савиной Л.В. в счёт возмещения расходов на погребение 36 143,25 руб.

При недостаточности у ОГБУЗ "Областная больница", ОГБУЗ "Теплоозёрская центральная районная больница" денежных средств для возмещения материального ущерба взыскание в порядке субсидиарной ответственности произвести с управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области.

Абзацы шестой, седьмой резолютивной части решения изложить в следующей редакции:

Взыскать с ОГБУЗ "Теплоозёрская центральная районная больница" государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 2 307 руб.

Взыскать с ОГБУЗ "Областная больница" государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 1 584 руб.

В остальной части решение оставить без изменения.

В кассационной жалобе ОГБУЗ "Областная больница" ставит вопрос об отмене судебных постановлений. Обращает внимание, что судами не приняты во внимание заключения судебно-медицинских экспертиз, согласно заключениям которых на этапе оказания помощи ОГБУЗ "Областная больница" имели место организационные дефекты и дефекты лечения. Тем не менее, с учетом стадии патологического процесса и тяжести патологии, а также аргументации проведенной в заключении, данные дефекты не повлияли на наступление неблагоприятного исхода, в причинно-следственной связи с наступлением последнего не состоят, не подлежат оценке по признаку вреда здоровью.

В возражениях на кассационную жалобу прокурор считают доводы кассационной жалобы не состоятельными, а постановленные судебные решения законными и обоснованными.

В соответствии с частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса РФ дело рассмотрено судом кассационной инстанции в отсутствие лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства.

Изучив доводы кассационной жалобы, возражения на неё, выслушав заключение прокурора, судебная коллегия кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии с ч.1 ст.379.7 Гражданского процессуального кодекса РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред,

Пунктом 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение иных медицинских услуг.

В соответствии со ст. 98 вышеназванного Федерального закона органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федераций за нарушение прав в сфере, охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно ст.151 Гражданского кодекса РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Аналогичные положения содержатся в ст.1101 Гражданского кодекса РФ.

Из материалов гражданского дела следует и судами установлено, что Савина Л.В. с 15.01.1981 г. состояла в зарегистрированном браке с Савиным М.А.

13.11.2018 г. фельдшером скорой медицинской помощи амбулатории п. Известковый ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ" Керимовой Э.А. Савину М.А. оказывалась медицинская помощь на дому в связи с ухудшением состояния его здоровья, установлен диагноз "диэнцефалопатия неуточненная". 15.11.2018 г. в 02 часа Савиной М.А. почувствовал себя плохо, прибывшая по вызову фельдшер неотложной скорой медицинской помощи амбулатории пос. Биракан ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ" Чеботарёва Ю.В. транспортировала Савина М.А. в ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ", по пути в амбулатории п. Биракан ему была проведена электрокардиограмма, по результатам которой пациенту установлен диагноз "острый инфаркт миокарда". В ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ" Савин М.А. был доставлен около 04 часов 10 минут, где по результатам повторного проведения электрокардиограммы установленный ему диагноз подтвердился, около 06 часов 30 минут пациент транспортирован в ОГБУЗ "Областная больница" г. Биробиджан, куда доставлен в 08 часов 35 минут. 15.11.2018 г. около 17 часов Савин М.А. умер в ОГБУЗ "Областная больница".

Причиной смерти Савина М.А. согласно материалам дела является острый трансмуальный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца на фоне гипертонической болезни, осложнившейся миомаляцией и разрывом задней стенки левого желудочка сердца, и как следствие гемотампонадой.

Постановлением следователя СО по Облученскому району СУ СК России по Хабаровскому краю и ЕАО от 08.04.2020 г. производство по уголовному делу, возбужденному по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ, по факту смерти Савина М.А. прекращено по основаниям, предусмотренным п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ, за отсутствием в действиях медицинского персонала ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ" состава преступления.

Вместе с тем заключениями проведённых в рамках вышеназванного уголовного дела комиссионной, а также дополнительной комиссионной судебной-медицинской экспертизы установлены дефекты оказания Савину М.А. в период с 13.11.2018 г. по 15.11.2018 г. медицинской помощи ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ" и ОГБУЗ "Областная больница".

Заключением N 36-К от 24.09.2019 г. ОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" установлено, что при осуществлении вызова 13.11.2018 г. на основании жалоб и данных объективного обследования Савина М.А. фельдшером был выставлен диагноз "дисциркуляторная энцефалопатия неуточненная", который не имел под собой объективных подтверждений. Фельдшером не оценён анамнез Савина М.А., то, что 01.11.2018 г. ему был выставлен диагноз "гипертония". В соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" Савину М.А. не проведены диагностические процедуры с целью установления диагноза. В нарушение Приказа Минздрава России от 05.07.2016 г. N 471н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии" пациенту не проведена электрокардиограмма, тем самым, допущена диагностическая ошибка. Инъекция раствора пирацетама, произведённая Савину М.А. ДД.ММ.ГГГГ, согласно Приказу Минздрава России от 22.01.2016 г. N 36н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи" не входит в состав укладки скорой медицинской помощи.

При осуществлении вызова 15.11.2018 г. обследование Савина М.А. проведено в полном объёме, но имела место задержка проведения электрокардиограммы на один час после прибытия. Кроме того пациенту применялся анальгин, не включённый в стандарт оказания помощи, не катетеризирована периферическая вена, чем нарушены положения Приказа Минздрава России от 05.07.2016 N 457н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда". Также имела место задержка адекватного обезболивания более чем на 2 часа и проведения тромболизиса (должен быть проведен в течение 120 минут при невозможности доставления больного в лечебно-профилактическое учреждение (далее - ЛПУ).

Комиссия пришла к выводу, что на этапе вышеназванных вызовов 13.11.2018 г. и 15.11.2018 г. имели место недостатки (дефекты) диагностики, которые повлияли на течение заболевания, но не повлияли на исход.

При госпитализации в ОГБУЗ "Областная больница" 15.11.2018 г. диагноз был установлен правильно и своевременно. Однако не назначены нагрузочные дозы статинов и клопидогреля. Кроме того, пациент не был своевременно госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Комиссией сделаны выводы о том, что причиной неправильного и несвоевременно проведенного лечения Савину М.А. является неполное его обследование (урезанный объем сбора анамнеза, отсутствие физикального обследования, непроведение ЭКГ 13.11.2018), в результате чего он не был своевременно госпитализирован.

Своевременная диагностика заболевания у Савина М.А. лечение и госпитализация в стационар снизила бы вероятность смертельного исхода, но не исключила его полностью. Наступление смерти обусловлено прогрессированием основного заболевания на фоне имеющихся хронических патологий (гипертонгическая болезнь и атеросклеротическое поражение венечных сосудов сердца). Поэтому вышеназванные недостатки организации медицинской помощи косвенно способствовали наступлению смерти, не предотвратив естественное прогрессирование имеющейся болезни, но с медицинской точки зрения в прямой причинно-следственной связи между состоянием Савина М.А. и её наступлением не находятся.

Заключением дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы КГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы N установлено, что при оказании скорой медицинской помощи Савину М.А. 13.11.2018 г. не выполнены в должной мере требования пункта 15 Приложения N 2 к Порядку оказания скорой, в том числе специализированной медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздрава России N 388н от 20.06.2013 г., а именно: неверно оценено состояние и ведущий синдром у больного; при наличии клинических данных, свидетельствующих о возможном инфаркте миокарда, не выполнена электрокардиограмма; при выставленном диагнозе "дискуляторная энцефалопатия неуточненная" не была осуществлена необходимая эвакуация больного в ЛПУ для осмотра врачом - неврологом и для дальнейшего динамического наблюдения (несмотря на то, что больной не был устойчив в вертикальном положении, а диагноз "энцефалопатия" не объяснял данное состояние); больному был применен препарат пирацетам, не входящий в номенклатуру лекарственных средств в соответствии с требованиями к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи, утвержденными Приказом Минздрава России от 22.01.2016 г. N 36н; не учтено, что данный препарат при внутривенном введении вызывает гипотонию, что при данном состоянии больного может оказать негативные последствия для его здоровья.

Выявленная у Савина М.А. гистоморфологическая картина свидетельствует о возникновении инфаркта за 2-3 суток до момента наступления смерти. Таким образом, ретроспективно можно судить о том, что развивающийся процесс инфицирования сердечной мышцы на момент осмотра пациента бригадой скорой медицинской помощи 13.11.2018 г. имел место.

В анализируемом случае дефекты оказания медицинской помощи и обследования Савина М.А. на этапе скорой медицинской помощи, несомненно, оказали негативное влияние на развитие заболевания, пролонгируя время оказания специализированной помощи. Указанные дефекты не способствовали эффективному и своевременному лечению патологического состояния, а также правильной тактике ведения пациента (доставка в лечебное учреждение), не прервали (не замедлили) патологический процесс и не снизили риск развития осложнений, прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и тем самым способствовали ухудшению состояния его здоровья. Таким образом, данные дефекты способствовали наступлению неблагоприятного исхода, однако, не явились причиной возникновения жизнеугрожающего патологического состояния (острый инфаркт миокарда), в связи с чем в прямой причинной связи не состоят.

При оказании скорой медицинской помощи Савину М.А. 15.11.2018 г. не выполнены в должной мере требования пункта 3.2 Приложения N 5, пункта 15 Приложения N 2 к Порядку оказания скорой, в том числе специализированной медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздрава России РФ N 388н от 20.06.2013, Стандарта оказания помощи, утверждённого Приказом Минздрава России N 457н от 05.07.2016 г., а именно: бригада прибыла на вызов без ЭКГ-аппарата; несвоевременно зарегистрирована и описана ЭКГ; зарегистрирована одна ЭКГ вместо двух; не осуществлена катетеризация периферической вены; не осуществлялся ЭКГ-мониторинг в процессе эвакуации пациента в ЛПУ; было осуществлено введение препарата анальгин, не входящего в объем оказания помощи при инфаркте миокарда. На данном этапе С. нуждался в адекватном обезболивании наркотическими анальгетиками (морфина гидрохлорид и др.) и проведении тромболизиса, данные препараты отсутствовали в укладке бригады СМП. Однако комиссия пришла к выводу, что указанные дефекты оказания медицинской помощи в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятных последствий не состоят.

На этапе оказания помощи Савину М.А. ОГБУЗ "Теплоозёрская ЦРБ" использовался анальгин, который в настоящее время не входит в стандарт оказания медицинской помощи при ОИМ. Кроме того, больному был введён морфин внутримышечно. Однако на данном этапе медицинской помощи при купировании болевого синдрома при инфаркте используется внутривенное, а не внутримышечное введение наркотических анальгетиков. Вместе с тем названные дефекты лечения не оказали влияния на исход и не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями.

На этапе оказания С. 15.11.2018 г. медицинской помощи в ОГБУЗ "Областная больница" комиссией отмечены следующие дефекты: в указанной ситуации больной должен был получать лечение только в условиях реанимации и интенсивной терапии, однако, был госпитализирован в кардиологическое отделение; использованные в стационаре нитраты короткого действия (изосорбида динитрат 10 мг) применимы только для купирования ангинозных статусов, а для их профилактики необходимы исключительно пролонгированные нитраты; Савину М.А. не были назначены нагрузочные дозы статинов и клопидогреля; при наличии транспортабельного состояния больного не была осуществлена транспортировка в ККБ N 2 г. Хабаровска, в связи с отсутствием необходимого транспорта с реанимационной бригадой (у пациента уже отмечалась гипотония и нестабильное состояние, что требовало оказание экстренной помощи в условиях ближайшего ЛПУ).