Определение Судебной коллегии по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВОСЬМОГО КАССАЦИОННОГО СУДА ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 22 ноября 2022 года Дело N 8Г-20931/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе

Председательствующего Латушкиной С.Б.,

судей Раужина Е.Н., Гусева Д.А.,

при участии прокурора пятого отдела (апелляционно-кассационный) (с дислокацией в г. Кемерово, г. Новосибирске, г. Челябинске) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Афонина А.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-161/2021 (2-3231/2020), УИД: 38RS0035-01-2020-004180-47 по иску Азаровой Елены Леонидовны к областному государственного бюджетному учреждению здравоохранения "Иркутская городская клиническая больница N 1" о взыскании расходов на лечение, компенсации морального вреда, убытков, неустойки, штрафа,

по кассационной жалобе Азаровой Елены Леонидовны на решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 26 июля 2022 г.

Заслушав доклад судьи Восьмого кассационного суда общей юрисдикции Латушкиной С.Б., заключение прокурора пятого отдела (апелляционно-кассационный) (с дислокацией в г. Кемерово, г. Новосибирске, г. Челябинске) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Афонина А.В., полагавшего кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению, судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Азарова Е.Л. обратилась в суд с иском к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Иркутская городская клиническая больница N 1" (далее - ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" о взыскании расходов на лечение, компенсации морального вреда, убытков, неустойки, штрафа, с учётом уточнения исковых требований в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации просила взыскать с ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" компенсацию морального вреда в размере 700 000 руб., неустойку за просрочку выполнения требований потребителя в размере 1% от цены не предоставленной услуги (перевязки) за каждый день просрочки в размере 400 руб. вплоть до вынесения решения суда на основании статьи 23 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", убытки в размере 109 888 руб. на основании статьи 18 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", штраф в размере 25 598 руб. за несоблюдение добровольного порядка удовлетворения требований потребителя.

В обоснование заявленных требований Азарова Е.Л. указала, что 30 января 2020 г. заключила с ОБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" договор об оказании платных медицинских услуг на срок с 30 января 2020 г. по 3 февраля 2020 г., однако ответчик не обеспечил оказание медицинской помощи с учётом её физического состояния и не обеспечил уважительное и гуманное отношение со стороны врачей.

Азарова Е.Л. указывает на то, что ответчик исказил в её стационарной карте многие фактические обстоятельства, в том числе уменьшил фактическое количество проставленных внутривенных инъекций <данные изъяты>. До заключения договора она предоставила ответчику все необходимые результаты обследования и выписку ОГБУЗ "Усть-Кутская районная больница" о применённом ей внутривенно препарате <данные изъяты> в декабре 2019 г. Каких-либо показаний для применения <данные изъяты> установлено не было, однако данный препарат был ей назначен. Однако данный препарат вызвал у неё в первый же день применения 31 января 2020 г. и в последующие дни побочные явления и эффекты передозировки на период, превышающий действие договора. Лечащий врач не учёл, что указанный препарат усиливает действие других препаратов, влияющих на свёртывающую систему крови, и назначил антикоагулянты: инъекционно- <данные изъяты>, местно - <данные изъяты>. При назначении препаратов не учтены прямые указания медицинских инструкций при соблюдении особой осторожности при применении препаратов <данные изъяты> и <данные изъяты>, и нерекомендуемое сочетание препаратов <данные изъяты>. При наблюдении 31 января 2020 г. излития крови под эпидермис кожи, препараты <данные изъяты> и <данные изъяты> отменены не были.

Также Азарова Е.Л. указывает на то, что 2 февраля 2020 г. ей не производилось перевязок, в течение трёх суток она оставалась без необходимых ежедневных перевязок, из трёх оплаченных ею по квитанции к договору перевязок, ответчик провёл лишь две перевязки. При перевязке 3 февраля 2020 г. у неё возникли <данные изъяты>, однако препараты, заживляющие раны, ответчиком назначены не были.

В нарушение условий договора, ответчик не поставил Азарову Е.Л. в известность о том, что ей необходимо предоставление дополнительных медицинских услуг и не провёл лечение, направленное на восстановление её здоровья.

6 февраля 2020 г. в связи с <данные изъяты>, дежурная медсестра осмотрела Азарову Е.Л. и выдала мазь <данные изъяты>. В связи с состоянием здоровья срок оказания платных медицинских услуг продлён до 9 февраля 2020 г. В период с 7 февраля 2020 г. по 8 февраля 2020 г. состояние здоровья ухудшалось, до 10 февраля 2020 г. Азарова Е.Л. по медицинским показаниям оставлена в стационаре. 10 февраля 2020 г. лечащий врач, не дав швам зажить первичным натяжением, наложила дополнительные внутренние швы без применения дезинфицирующих средств, что привело к осложнению заживления, без обезболивания, без отражения в истории болезни.

Азарова Е.Л. указывает о том, что ответчик не сообщил ей о необходимости продолжения стационарного лечения, лечащим врачом проигнорировано побочное явление на <данные изъяты> в виде <данные изъяты>, в медицинской карте лечащим врачом сделана запись о том, что пациента в связи с улучшением состояния настаивает на выписке и отъезде домой. О том, что состояние Азаровой Е.Л. является угрожающим для её жизни или здоровья, либо том, что у неё имеется <данные изъяты>, что является основанием для проведения медицинских манипуляций (вмешательств) без взятия согласия, Азаровой Е.Л. сообщено не было.

По возвращении Азаровой Е.Л. домой, у неё не наступило улучшения состояния, в связи с чем она обратилась 13 февраля 2020 г. к терапевту, который для декомпенсации выписал препарат <данные изъяты>, за которым она зашла в аптеку, где у неё начались <данные изъяты>, <данные изъяты>, о чём она успела сказать фармацевту, она ударилась <данные изъяты> о стеклянную ветрину. В связи со случившимся в феврале-марте 2020 г. Азарова Е.Л. лечила травму <данные изъяты>, которая вызвала <данные изъяты>. Помимо этого, ей установлен диагноз "<данные изъяты>".

Азарова Е.Л. письменно обращалась к ответчику с требованиями о проведении проверки качества оказанной медицинской помощи и проверки действий лечащего врача.

Поскольку состояние здоровья Азаровой Е.Л. ухудшалось, в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком договора на оказание платных медицинских услуг, не соответствующих стандартам качества оказания медицинских услуг, она была вынуждена понести расходы на лечение в размере 109 888 руб., которые являются для неё убытками.

Решением Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г. исковые требования Азаровой Е.Л. удовлетворены частично.

С ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" в пользу Азаровой Е.Л. взыскана компенсация морального вреда в размере 30 000 рублей, штраф в размере 15 000 рублей.

В удовлетворении исковых требований о взыскании расходов на лечение, убытков, неустойки в полном объёме, компенсации морального вреда и штрафа в большем размере отказано.

С ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" в доход муниципального образования г. Иркутска взыскана государственная пошлина в размере 300 рублей.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 26 июля 2022 г. прекращено апелляционное производство по апелляционному представлению прокурора на решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г. в связи с отказом прокурора от апелляционного представления и принятия его судом апелляционной инстанции.

Решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г. по апелляционным жалобам Азаровой Е.Г., ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" оставлено без изменения.

В кассационной жалобе, поданной в восьмой кассационный суд общей юрисдикции, Азарова Е.Л. просит отменить решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г. в части отказа в удовлетворении исковых требований, а также отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 26 июля 2022 г.

На кассационную жалобу областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Иркутская городская клиническая больница N 1" принесены письменные возражения, в которых ответчик просит принятые по делу судебные постановления оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

В судебное заседание судебной коллегии по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции иные лица, участвующие в деле, надлежаще извещённые о времени и месте рассмотрения дела в суде кассационной инстанции, не явились.

На основании части пятой статьи 3795 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, в письменных возражениях на кассационную жалобу, судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции находит кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Согласно части первой статьи 3797 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такие нарушения не были допущены судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении данного дела.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что 30 января 2020 г. между ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" и Азаровой Е.Л. был заключён договор на оказание платных медицинских услуг, согласно которому исполнитель обязуется оказать потребителю на возмездной основе медицинскую услугу - операцию, а потребитель обязуется своевременно оплатить оказанные услуги (пункт 1.1 договора).

Срок оказания услуг с 10 января 2020 г. по 3 февраля 2020 г. (пункт 1.7 договора).

Согласно пункту 2.1 договора, от лица исполнителя Г.Е.А. берёт на себя обязательство оказать медицинскую помощь надлежащего качества в следующем объёме: маммопластика, пребывание, перевязки.

Стоимость услуг по договору составила 86 200 руб., что подтверждается квитанцией-договором N от 30 января 2020 г. и оплачена Азаровой Е.Л. в полном объёме, что подтверждается кассовым чеком ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1".

3 февраля 2020 г. между ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" и Азаровой Е.Л. был заключён договор на оказание платных медицинских услуг, согласно которому исполнитель обязуется оказать потребителю на возмездной основе медицинскую услугу - пребывание (доплата), а потребитель обязуется своевременно оплатить оказанные услуги (пункт 1.1 договора). Срок оказания услуг с 4 февраля 2020 г. по 8 февраля 2020 г. (пункт 1.7 договора).

Согласно пункту 2.1 договора, от лица исполнителя Г.Е.А. берёт на себя обязательство оказать медицинскую помощь надлежащего качества в следующем объёме: пребывание.

Стоимость услуг по договору составила 10 000 руб. (пункт 2.1 договора) и оплачена Азаровой Е.Л. в полном объёме.

Из отказного материала N по факту происшествия 13 февраля 2020 г. в аптеке "Панацея", в отношении Азаровой Е.Л. судом установлено, что 13 февраля 2020 г. в ДЧ МО МВД России "Усть-Кутский" поступило сообщение от фельдшера СМП М. о том, что Азарова Е.Л. <данные изъяты> в аптеке "Панацея" расположенной по адресу <адрес> Опрошенная Азарова Елена Леонидовна по данному факту пояснила, что такую реакцию на её поведение дали медикаменты, которыми её прокапывали в больнице г. Иркутска после операции <данные изъяты>. Прокапывали ей вещество <данные изъяты>, который оказал на неё побочный эффект. После чего Азарова Е.Л. была доставлена в приёмный покой и ей оказали медицинскую помощь.

Заявлением от 21 февраля 2020 г. на имя главного врача ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" Азарова Е.Л. просила провести проверку ведения хирургом послеоперационного периода с 31 января 2020 г. по 10 февраля 2020 г. на основании возникших у Азаровой Е.Л. осложнений, которые она продолжает ощущать.

27 марта 2020 г. в ответ на обращение Азаровой Е.А. администрация ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" сообщила, что в целях осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в учреждении проведена целевая экспертиза качества оказанной медицинской помощи, а также направило информацию с выводами по результатам проведённой экспертизы качества медицинской помощи. Также предлагалось прибыть в отделение <данные изъяты> ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" для предварительной оценки достигнутого результата.

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" по случаю внеплановой целевой проверки N от 13 марта 2020 г. претензия Азаровой Е.Л. о нарушении в ведении послеоперационного периода врачом Г.Е.А., повлекшем ухудшение самочувствия 13 февраля 2020 г., признана необоснованной. Отсроченное, на седьмой день после применения, ухудшение самочувствия в виде <данные изъяты> Азаровой Е.Л. 13 февраля 2020 г. не связано с применением препарата <данные изъяты> в отделении <данные изъяты>.

Не согласившись с выводами экспертизы качества, Азарова Е.Л. повторно обратилась с заявлением к главному врачу ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1".

На основании повторного обращения Азаровой Е.Л. по вопросам качества оказания медицинской помощи, в том числе в адрес министерства здравоохранения Иркутской области, в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" проведена ведомственная проверка качества оказания медицинской помощи с привлечением внештатного специалиста по клинической фармакологии министерства здравоохранения Иркутской области, о результатах которой было сообщено Азаровой Е.Л. в ответе от 8 мая 2020 г.

Согласно указанного ответа ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", по мнению эксперта, прямой связи между имевшимся помутнением сознания и ранее применённым <данные изъяты> не может быть, исходя из хронологической характеристики фармакокинетических показателей данного лекарственного препарата, свидетельствующей о кратковременности действия - период полувыведения не более 3 - часов. Специфического антидота для <данные изъяты> нет.

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" по случаю внеплановой целевой проверки N от 24 апреля 2020 г. жалоба Азаровой Е.Л. о формировании неверного вывода по результатам экспертизы качества медицинской помощи об отсутствии взаимосвязи между применением <данные изъяты> в отделении <данные изъяты> и отсроченным ухудшением самочувствия пациентки 13 февраля 2020 г. в виде <данные изъяты>, признана необоснованной.

Согласно ответу на обращение Азаровой Е.Л. в Министерство здравоохранения Иркутской области от 5 мая 2020 г. по фактам, изложенным в обращении, проведён контроль качества медицинской помощи в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", с участием эксперта - главного внештатного специалиста клинического фармаколога министерства здравоохранения Иркутской области. Установлено, что в период с 30 января 2020 г. по 10 февраля 2020 г. Азарова Е.Л. находилась на госпитализации в отделении <данные изъяты> ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" 30 января 2020 г. проведена плановая операция - <данные изъяты>. В послеоперационном периоде назначена комплексная медикаментозная поддержка, включающая <данные изъяты>. Согласно медицинской документации ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" <данные изъяты> вводился 2 февраля 2020 г., 3 февраля 2020 г., 7 февраля 2020 г., 8 февраля 2020 г. 13.02.2020 г. Азарова Е.Л. отметила "<данные изъяты>". По мнению эксперта, прямой связи между данным состоянием и ранее применённым <данные изъяты> не может быть, исходя из хронологической характеристики фармакокинетических показателей данного лекарственного препарата, свидетельствующей о кратковременности действия - период полувыведения не более 3-х часов. Специфического антидота для <данные изъяты> нет. Использование лекарственного препарата <данные изъяты> в качестве антидота для <данные изъяты> нецелесообразно в силу разнонаправленных фармакодинамических характеристик этих препаратов. <данные изъяты> может применяться с целью корректирующего влияния на индивидуальную нейротропную и поведенческую симптоматику.

Определением суда от 1 апреля 2021 г. по делу назначено проведение судебной медицинской экспертизы, производство которой поручено экспертам Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы".

Согласно выводам экспертов Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы" в заключении N от 24 мая 2021 г. экспертная комиссия не находит противопоказаний к назначенной в послеоперационном периоде больной Азаровой Е.Л. лекарственной терапии, проведённой в следующем объеме: <данные изъяты>.

Согласно выводам экспертов, назначение превентивной этиопатогенетической терапии или антибактериальной терапии с профилактической целью показано при объёмных хирургических операциях.

Осложнений, непосредственно связанных с основным механизмом действия конкретных лекарственных препаратов, экспертная комиссия не находит. Кратность применения, равно как и степень разведения существенного значения в генезе побочного эффекта лекарственного препарата не имеет. При указанных выше дозировках лекарственных препаратов эффект передозировки препарата полностью исключается.

Экспертная оценка иных, указанных в заявлении Азаровой Е.Л. условий проведения лекарственной терапии ("соблюдение особой осторожности", "не рекомендованное сочетание"), применительно к механизму действия и взаимодействия лекарственных препаратов невозможна ввиду неопределённости этих понятий применительно к результатам лекарственной терапии.

Оценка клинических эффектов синергизма и антагонизма лекарственных препаратов, лекарственной полипрагмазии, преходящих функциональных реакций после полной элиминации (выведения) препарата из организма больного (в отдалённом периоде) также исключается из-за невозможности установления причинной связи "поздних следовых" эффектов с механизмом действия лекарственных препаратов.

Возникшие у больной в раннем послеоперационном периоде, начиная с 1 дня, осложнения в виде <данные изъяты> характеризуют разносторонние по своему патогенетическому механизму изменения в организме, которые не могут определяться только одним фармакологическим эффектом, что исключает оценку всего комплекса осложнений как побочный эффект одного из лекарственных препаратов.

При отсутствии подробного клинического описания и лабораторного подтверждения оценить причинные факторы возникновения расстройств здоровья у больной Азаровой E.Л. при таком многообразии клинических проявлений по всему комплексу лекарственной терапии с выделением отдельных селективных побочных эффектов также невозможно.

Наличие у больной сопутствующих хронических заболеваний (<данные изъяты>) не исключает ухудшение состояния больной из-за обострения вышеуказанных хронических заболеваний. Наличие таких жалоб определяло медицинские показания к дополнительному обследованию больной по имеющимся сопутствующим заболеваниям. В этой части медицинская помощь оказана не в полном объёме.

Экспертная комиссия также исключает воздействие вышеуказанных лекарственных препаратов на раневой процесс в части локальной "<данные изъяты>, ввиду отсутствия научно обоснованных этиопатогенетических механизмов возникновения подобных локальных осложнений от системной лекарственной терапии.

По мнению экспертов, проведении ранее в <данные изъяты> ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", в период с 4 сентября 2019 г. по 7 сентября 2019 г. больной Азаровой Е.Л. консервативной терапии с использованием таких препаратов, как <данные изъяты> которая не сопровождалась аллергическими реакциями или побочными эффектами, в том числе, со стороны послеоперационных ран, не определяло противопоказания к повторному назначению вышеуказанных лекарственных средств.

Недостатков в профилактической послеоперационной и симптоматической ситуационной фармакотерапии, оказанной Азаровой E.JI. в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", повлиявших на ухудшение состояния здоровья Азаровой E.JI. экспертная комиссия не нашла.

Согласно выводам экспертов, у больной Азаровой E.Л на 3-и сутки после операции при смене марлевой повязки отмечена <данные изъяты>. <данные изъяты> возможна только в случае развития <данные изъяты>, что сопровождается <данные изъяты>. Такая реакция со стороны <данные изъяты>, может определяться местной реакцией на химическую или физическую основу защитной повязки, так и локальным подкожным <данные изъяты> в области краев раны, что неизбежно при хирургической операции. Степень выраженности таких <данные изъяты> в основном определяется состоянием как системного, так и тромбоцитарного гемостаза. Эффективно предупреждать подобные негативные эффекты наложенных клейких повязок или последствий изменённого гемостаза практически невозможно из-за индивидуальных особенностей больного (разная степень влажности и стойкости кожи, подкожных сосудов к механическим воздействиям, длительности периода фиксации, характера клеевой основы и т.д.).