Определение Судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВТОРОГО КАССАЦИОННОГО СУДА ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 13 сентября 2022 года Дело N 8Г-19483/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего судьи Лысовой Е.В.

судей: Шамрай М.С., Анненковой К.К.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Беленького Виталия Юрьевича к Департаменту здравоохранения г. Москвы об обеспечении лекарственным препаратом,

по кассационной жалобе Беленького Виталия Юрьевича на решение Тверского районного суда г. Москвы от 06 октября 2021 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 12 апреля 2022 года.

Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции Шамрай М.С., выслушав объяснения истца и его представителя, поддержавших доводы кассационной жалобы, представителя ответчика, полагавшего кассационную жалобу необоснованной, судебная коллегия,

установила:

Беленький В.Ю. обратился в суд с иском к Департаменту здравоохранения г. Москвы об обеспечении лекарственным препаратом, указав в обоснование заявленных требований, что является инвалидом I группы с заболеванием спинальная мышечная атрофия (СМА) 2 типа, нуждается в обеспечении лекарственным средством "Спинраза" (Нусинерсен) по жизненным показаниям, что подтверждено решением врачебной подкомиссии ФГБНУ "Научный центр неврологии" Минобрнауки России, однако на обращение истца в Департамент здравоохранения г. Москвы в обеспечении назначенной терапии ответчиком отказано, что истец считает незаконным, нарушающим его право на получение медицинской помощи в гарантированном объеме.

С учетом изложенного Беленький В.Ю. просил суд обязать Департамент здравоохранения г. Москвы обеспечить истца бесплатно лекарственным препаратом "Спинраза" (Нусинерсен) по медицинским (жизненным) показаниям до момента отмены препарата лечащим врачом.

Решением Тверского районного суда г. Москвы от 06 октября 2021 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 12 апреля 2022 года, в удовлетворении исковых требований Беленького В.Ю. к Департаменту здравоохранения г. Москвы об обеспечении лекарственным препаратом отказано.

В кассационной жалобе истец просит отменить судебные постановления, ссылаясь на их незаконность и необоснованность, неверное определение обстоятельств, имеющих значение для дела, нарушение судами норм материального и процессуального права. Кассатор указывает на то, что решением врачебной комиссии федерального учреждения ФГБНУ "НЦН" установлена нуждаемость истца по жизненным показаниям в приеме препарата "Спинраза" (Нусинерсен). Заключение врачебной комиссии ГБУЗ "ГКБ им. Вересаева В.В." от 15 июня 2021 года вынесено с нарушением порядка и процедуры, поскольку из 16 членов комиссии 9 человек не являются сотрудниками лечебного учреждения, что является нарушением приказа Минздравсоцразвития России от 05 мая 2012 года N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации". Заявитель жалобы обращает внимание на то, что выписка из решения федеральной специализированной организации о назначении лекарств по жизненным показаниям является обязательной для органов исполнительной власти при решении вопроса об организации обеспечения лекарственными препаратами.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 ГПК РФ кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив по правилам статьи 379.6 ГПК РФ в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, кассационный суд приходит к следующему.

Как установлено судом и следует из материалов дела, Беленький В.Ю., 03 октября 1981 года рождения, является инвалидом с детства, на основании справки МСЭ от 25 сентября 2022 года истцу установлена инвалидность первой группы бессрочно, нуждается в постоянном постороннем уходе. Установленный диагноз: "спинальная мышечная атрофия 2 типа".

Согласно выписке из протокола заседания врачебной подкомиссии Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научный центр неврологии" (ФГБНУ НЦН) от 05 августа 2020 года у пациента Беленького В.Ю. имеется генетически подтвержденная спинальная мышечная атрофия 2-го типа с дебютом заболевания около 1 года. Заболевание имеет прогрессирующий характер. В соответствии с решением подкомиссии Беленькому В.Ю. показано лечение препаратом нусинерсен.

В соответствии с заключением комиссии ГБУЗ "ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ" от 15 июня 2021 года назначение Беленькому В.Ю. препаратов патогенетической терапии (нусинерсен, рисдиплам) нецелесообразно в связи с невозможностью обеспечения патогенетического влияния данных препаратов на течение заболевания (наличие плегии и глубоких парезов, отсутствие или резкое снижение рекрутирования потенциалов двигательных единиц в мышцах по данным игольчатой ЭМГ являются плохим прогностическим признаком для восстановления мышц).

ГБУЗ "ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ" включена в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 21 февраля 2014 года N 139 в реестр медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, участвующих в медицинском и лекарственном обеспечении больных с заболеваниями, включенными в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний (Приложение 1), данная медицинская организация производит парентеральное введение лекарственных препаратов.

Согласно выписке из протокола заседания врачебной подкомиссии Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научный центр неврологии" (ФГБНУ НЦН) от 21 июля 2021 года имеющееся у Беленького В.Ю. заболевание имеет прогрессирующий характер, сопровождается нарушением дыхания, атрофией скелетных мышц и при отсутствии патогенетического лечения приводит к полной иммобилизации пациента. В настоящее время для лечения этого заболевания в Российской Федерации зарегистрировано два препарата: нусинерсен и рисдиплам.

В соответствии с решением врачебной подкомиссии: в соответствии с установленными показаниями, пациенту Беленькому В.Ю. показано лечение препаратом нусинерсен. Препарат вводится интратекально; доза 12 мг (5 мл) на 1 введение. Первые 3 дозы вводить с 14 - дневным интервалом (0, 14, 28 день), 4-я доза на 63 день. Далее поддерживающие дозы вводятся однократно каждые 4 месяца, длительно.

Указано на пожизненное проведение лечения.

До настоящего времени Беленький В.Ю. не обеспечен требуемым лекарственным препаратом.

Разрешая спор, суд первой инстанции, с которым согласился суд апелляционной инстанции, исходил из того, что назначение лекарственного препарата по жизненным показаниям возможно по решению врачебной комиссии специализированной медицинской организации с указанным методом и порядком лечения, решением расширенного заседания врачебной комиссий ГБУЗ "ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ" от 15 июня 2021 года по результатам комплексного обследования Беленького В.Ю. и проведенных исследований препараты патогенетической терапии не назначались ввиду невозможности обеспечения их влияния на течение заболевания; решение врачебной комиссии ГБУЗ "ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ" принято на основании комплексного медицинского обследования Беленького В.Ю., в соответствии с установленным законодательством порядком и в пределах компетенции, выводы данного заключения комиссии представленными по делу доказательствами не опровергаются.

Давая оценку решениям врачебной подкомиссии ФГБНУ "Научный центр неврологии" от 05 августа 2020 года и 21 июля 2021 года, суд пришел к выводу, что данные решения не могут служить основанием для удовлетворения исковых требований, поскольку в протоколах врачебной подкомиссии ФГБНУ "Научный центр неврологии" не содержится обоснования назначения лекарственного препарата, не входящего в стандарт медицинской помощи (по жизненным показаниям), данные решения принимались без фактического обследования состояния организма Беленького В.Ю.

С приведенными выводами судов судебная коллегия не может согласиться ввиду следующего.

Каждый человек имеет право на жизнь, на свободу и на личную неприкосновенность (статья 3 Всеобщей декларации прав человека; принята 10 декабря 1948 года Генеральной Ассамблеей ООН).

Конституцией Российской Федерации определено, что Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты (статья 7 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на жизнь (часть 1 статьи 20 Конституции Российской Федерации).

В соответствии с частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

В развитие норм международного права и положений Конституции Российской Федерации приняты законодательные акты, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Базовым нормативным правовым актом в указанной сфере является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых - соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу части 15 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (часть 2 статьи 48 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года N 502н утвержден Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

Согласно пункту 4 указанного Порядка врачебная комиссия осуществляет следующие функции: принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации (подпункт 4.12), принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (подпункт 4.13).

В соответствии с пунктом 15 Порядка решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии (подкомиссии).

Пунктом 16 Порядка определено, что решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется в виде протокола, который содержит следующие сведения: дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии) (подпункт 16.1.), список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании (подпункт 16.2), перечень обсуждаемых вопросов (подпункт 16.3), решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование (подпункт 16.4).

Таким образом, вопрос назначения и выписывания лекарственных препаратов находится в исключительной компетенции врачебной комиссии медицинской организации.

Статьей 13 Федерального закона от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" предусмотрено, что оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Пунктом 2 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 N 1506.

Федеральной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в частности, установлены перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В разделе V Федеральной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ("Финансовое обеспечение Программы") предусмотрено, что источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляются: обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или к их инвалидности; обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" закреплены обязательства органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по обеспечению граждан Российской Федерации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на региональном уровне.

Этим же постановлением утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (приложение N 1). Согласно названному перечню право на получение всех лекарственных средств по рецептам врачей бесплатно имеют инвалиды I группы.

Перечень редких (орфанных) заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статистических данных и размещается на его официальном сайте в сети "Интернет" (часть 2 статьи 44 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 403 утвержден Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности.

Препарат Спинраза (Нусинерсен) включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных Распоряжением Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 года N 2406-р.

Из приведенных нормативных положений федерального законодательства в их системной взаимосвязи следует, что одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями.