Определение Судебной коллегии по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВОСЬМОГО КАССАЦИОННОГО СУДА ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 20 октября 2022 года Дело N 8Г-17826/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Лавник М.В.,

судей Кожевниковой Л.П., Андугановой О.С.

с участием прокурора пятого отдела (апелляционно-кассационного) (с дислокацией в г. Кемерово) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Козлицкой О.С.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 24RS0046-01-2019-004645-52 (2-22/2021) по иску Е.Е.Л. к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича" о взыскании компенсации морального вреда,

по кассационным жалобам представителя Е.Е.Л. - К.Н.С., действующей на основании доверенности, краевого бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярская межрайоная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича" на решение Свердловского районного суда города Красноярска от 27 декабря 2021 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Красноярского краевого суда от 13 июля 2022г.

Заслушав доклад судьи Восьмого кассационного суда общей юрисдикции Кожевниковой Л.П., объяснения представителя Е.Е.Л. - К.Н.С., поддержавшей доводы кассационной жалобы, возражавшей против удовлетворения кассационной жалобы ответчика, принимавшей участие в судебном заседании посредством видеоконференц-связи, прокурора Козлицкую О.С., полагавшую кассационные жалобы не подлежащими удовлетворению, судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции,

установила:

Е.Е.Л. обратилась в суд с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича" (далее- ГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича) о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование требований указала, что 8 мая 2018 г. в 10.45 час. была доставлена скорой медицинской помощью в приемно-диагностическое отделение КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", при поступлении никаких диагностических мероприятий сотрудниками учреждения в отношении нее проведено не было, по результатам внешнего осмотра дежурный врач пришла к выводу о том, что данных за <данные изъяты> нет, ей рекомендовано проведение <данные изъяты> и при необходимости повторное обращение, в госпитализации отказано.

Истец в этот же день в сторонней организации прошла процедуру МРТ, по результатам которой дано заключение: МР картина нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. С результатами МРТ истец 8 мая 2018 г. в 17.15 повторно самостоятельно прибыла в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича".

По результатам осмотра в 17.43 ей выставлен диагноз: <данные изъяты>. В 18.39 неврологом разработан план обследования, она помещена в неврологическое отделение.

9 мая 2018 г. переведена в инфекционное отделение с диагнозом - <данные изъяты>, отменены препараты, назначенные неврологом, лечение ОНМК не оказывалось.

В ночь с 9 мая 2018 г. на 10 мая 2018г. ее состояние здоровья ухудшилось в связи, с чем ее перевели в реанимацию инфекционного отделения, где она находилась до 18 мая 2018 г., получала лечение по поводу диагноза-<данные изъяты>.

8 июня 2018 г. выписана с диагнозом <данные изъяты> <данные изъяты>

Истец полагает, что ответчиком ей была оказана некачественная медицинская помощь. Находясь под наблюдением медицинских работников, ее состояние ухудшилось до тяжелого, что впоследствии привело к установлению инвалидности. Просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 руб., штраф в размере 50% от присужденной суммы.

Решением Свердловского районного суда г. Красноярска от 27 декабря 2021 г. исковые требования удовлетворены частично. Суд взыскал с КГБУЗ "КМКБСМП имени Н.С. Карповича" в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 250 000 руб. В удовлетворении исковых требований о взыскании штрафа в размере 50% от присужденной суммы отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Красноярского краевого суда от 13 июля 2022 г. решение Свердловского районного суда г. Красноярска от 27 декабря 2021 года изменено, суд увеличил размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" в пользу истца до 500 000 руб.

В кассационной жалобе представителя Е.Е.Л. - К.Н.С. поступившей в Восьмой кассационный суд общей юрисдикции, содержится просьба об изменении судебных актов в части размера компенсации морального вреда и взыскании суммы в 2 000 000 руб., а также об отмене судебных актов в части отказа во взыскании штрафа и вынесении решения о взыскании с ответчика штрафа. Кассатор ссылается на неправильное применение судами норм материального права при определении суммы компенсации морального вреда, указывает, что судами не учтены последствия, вызванные действиями медицинских работников ответчика, что истец на всю жизнь стала инвалидом, в связи с чем изменился полностью образ ее жизни, она нуждается в лечении, реабилитации, передвигается в инвалидной коляске, утрачена возможность письма, речи, возникли нарушения психических функций, истцу установлен диагноз <данные изъяты>

В кассационной жалобе КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" поступившей в Восьмой кассационный суд общей юрисдикции, содержится просьба об отмене судебных актов, как незаконных, принятых с нарушением норм материального права, поскольку вины учреждения в причинении вреда здоровью истца не установлено, судами дана неправильная оценка представленных доказательств, заключению экспертизы.

В соответствии со ст. 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального или норм процессуального права.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном нормами ст.ст. 379.6, 379.7, 390 ГПК РФ, изучив материалы дела, суд кассационной инстанции приходит к выводу, что таких нарушений судами первой и апелляционной инстанций не допущено, а доводы жалоб не могут повлечь отмену или изменение обжалуемых судебных постановлений в кассационном порядке.

Судами установлено и следует из материалов дела, что 8 мая 2018г. в 10 часов 45 минут Е.Е.Л. была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемно-диагностическое отделение КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", где ей произведен первичный осмотр, при этом данных за ОНМК не установлено, под вопросом выставлен диагноз <данные изъяты>. В 11 часов 03 минуты в приемном отделении КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" выполнена <данные изъяты>, по заключению: <данные изъяты>. Госпитализирована Е.Е.Л. не была.

По МРТ от 8 мая 2018 г. просматривается <данные изъяты>

Из медицинской карты стационарного больного N, а также пояснений представителя истца и ответчика установлено, что повторно истец прибыла в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" в 17 часов 15 минут 8 мая 2018 г., осмотрена врачом неврологом в 17 часов 45 минут, также в первичном осмотре указано время осмотра 18 часов 39 минут.

В медицинской карте зафиксировано, что жалобы Е.Е.Л. самостоятельно не предъявляет в <данные изъяты>. Общее состояние средней тяжести, сидит самостоятельно, плачет. Обращенную речь понимает, отвечает невпопад. Выставлен диагноз: "<данные изъяты> поступила в неврологическое отделение. Назначено лечение и обследование.

Дежурным реаниматологом Е.Е.Л. осмотрена 8 мая 2018 г. в 19 часов 15 минут. В виду отсутствия нарушений витальных функций организма, свободных мест в ОРиИТ N 2, истец по согласованию с врачом неврологом госпитализируется в неврологическое отделение, при ухудшении состояния - повторная консультация врача -реаниматолога.

8 мая 2018 г. в 21 часов 06 минут в диагностических целях проведена спинномозговая пункция. Консультация инфекциониста в 00 часов 30 минут 9 мая 2018г., отмечает, что уточнить дополнительные данные к анамнезу не представляется возможным из-за дезориентации, афазии. Е.Е.Л. рекомендовано перевести в инфекционное отделение. ПЦР ликвора отправлен 10 мая 2018 г.

Согласно листу назначения, отменены препараты, назначенные неврологом, лечение ОНМК 9 мая 2018г. не оказывалось.

Из медицинской карты амбулаторного больного следует, что при осмотре Е.Е.Л. врачом-инфекционистом 10 мая 2018 г. в 11 часов 28 минут, она указывала на <данные изъяты>

Как указано в результатах МСКТ от 10 мая 2018г. картина наиболее характерна для нарушения мозгового кровообращения в ветвях левой СМА.

11 мая 2018 г. реаниматолог инфекционного отделения отмечает общее состояние средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена неврологическим дефицитом <данные изъяты>, состояние без динамики.

Согласно дневниковым записям с 12 мая 2018 г. по 20 мая 2018 г. у Е.Е.Л. уже отмечается общее тяжелое состояние, обусловленное <данные изъяты>, состояние без существенной динамики.

По результатам консилиума 16 мая 2018 г. принято решение о необходимости проведения дифференцированного диагноза между <данные изъяты>. Состояние на указанный период у Е.Е.Л. остается тяжелым.

По результатам посева ликвора от 10 мая 2018 г. возбудители не выявлены, 18 мая 2018 г. принято решение о переводе Е.Е.Л. в неврологическое отделение.

Состояние истца отмечается по медицинским документам как средней степени тяжести 21 мая 2018 г. и далее до 7 июня 2018 г. Ей выставлен основной диагноз: <данные изъяты> На выписку готовится 8 июня 2018 г. с последующей реабилитацией в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства" (далее- ФГБУ ФСНКЦ ФМБА).

Кроме того, судами установлено, что с 8 июня 2018 г. по 4 июля 2018г., а также с 20 августа 2018 г. по 12 сентября 2018 г. истец находилась на стационарном лечение в неврологическом отделении ФГБУ ФСНКЦ ФМБА с диагнозом: "<данные изъяты> от 8 мая 2018 г. <данные изъяты>

Согласно акту N Е.Е.Л. первично освидетельствована в ФКУ ГБМСЭ по Красноярскому краю Минтруда России Бюро N 42-филиал ФКУ в ФКУ ГБМСЭ по Красноярскому краю Минтруда 24 октября 2018г., ей установлена <данные изъяты> группа инвалидности сроком до 1 мая 2021г., дата очередного освидетельствования 1 апреля 2021г., разработана индивидуальная программа реабилитации.

Как следует из имеющихся в материалах дела заключения МТК N, актов ФКУ "ГБ МСЭ по Красноярскому краю" медико-социальной экспертизы гражданина от 24 октября 2018г., N, от 28 ноября 2018 г. N, от 13 ноября 2019 г. N индивидуальных программ реабилитации инвалида ФКУ "ГБ МСЭ по Красноярскому краю" от 24 октября 2018г. N, от 13 ноября 2019 г. N .42.24/2019, протоколов ФКУ "ГБ МСЭ по Красноярскому краю" проведения медико-социальной экспертизы гражданина от 28 ноября 2018 г. N, от 13 ноября 2019 г. N, от 24 октября 2018 г., выписки из протокола врачебной комиссии КГБУЗ "Красноярская межрайонная поликлиника N 1" от 15 октября 2018 г., обследований невролога, терапевта КГБУЗ "Красноярская межрайонная поликлиника N 1" от 14 сентября 2018г., выписных эпикризов неврологического отделения N ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России, компьютерной томографии головы КГБУЗ КМКБ N 20 от 22 марта 2019 г., осмотра врача невролога от 10 июня 2019г., Е.Е.Л. необходима длительная реабилитация, самостоятельно передвигаться без посторонней помощи она не может, в полной мере обслуживать себя не может, нуждается в помощи при выполнении повседневных задач, а также в оказании протезно-ортопедической помощи и технических средствах реабилитации.

Из заключения комиссионной экспертизы КГБУЗ "ККБ СМЭ" от 11 ноября 2019 г. N, следует, что на момент первичного осмотра 8 мая 2018 г. объективных данных за ОНМК нет, рекомендовано <данные изъяты>. Под вопросом диагноз: <данные изъяты>. Недостатки в лечении Е.Е.Л. при первичном обращении не установлены. Однако, для дифференциальной диагностики "Острое нарушение мозгового кровообращения" и "Конверсионное расстройство" Е.Е.Л. можно было госпитализировать в неврологическое отделение. Имеется запись "<данные изъяты>".

При повторном обращении за медицинской помощью 8 мая 2018г. в 17:45 час с учетом жалоб и данных исследований поставлен диагноз: <данные изъяты>

И как следствие - <данные изъяты>". Данная картина свидетельствует о развитии у Е.Е.Л. <данные изъяты>; - проводимое лечение с 8 мая 2018 г. по 10 мая 2018г. неадекватное: - не проводился тромболизис (для его назначения нет противопоказаний); не назначены спазмолитики, нейропротективные препараты, сосудистые препараты, нет ни первичной, ни вторичной нейропротективной терапии вводимый цитофлавин на физиологическом растворе не оказывал необходимого терапевтического эффекта, так как было необходимо его введение на растворе глюкозы.

Таким образом, не выполнены клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте 2015 года. Анализом медицинских документов установлено, что имеется причинно- следственная связь между действиями (бездействием) врача и развитием <данные изъяты> у Е.Е.Л. так как врачом были неточно интерпретированы клинические проявления заболевания и результаты дополнительных методов исследования, и как следствие выбор неадекватной тактики ведения и лечения Е.Е.Л.

Также из материалов дела усматривается, что с 2010 года Е.Е.Л. наблюдается неврологом, терапевтом, кардиологом, с 2013 года - психиатром.

Определением суда от 23 июля 2020 г. по ходатайству истца и в целях проверки доводов ответчика по делу была назначена судебно-медицинская комплексная экспертиза, производство которой поручено КГБУЗ Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы.

Согласно заключению комиссии экспертов от 31 мая 2021 г. N, при обращении Е.Е.Л. в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" 8 мая 2018 г. в 10 час. 45 мин. медицинская помощь ей была оказана только в 17 часов 15 минут, то есть не своевременно и не в полном объеме, а именно: не верно оценен неврологический дефицит в неврологическом статусе - жалобы на нарушение зрения, речи, письма медицинским персоналом расценены как проявление конверсионного расстройства (проявление психических заболеваний); отсутствие динамического наблюдения за пациентом с подозрением на ОНМК в отсутствии достоверных (патогномоничных) симптомов. При повторном обращении: Е.Е.Л. не госпитализировали в отделение (блок) реанимации и интенсивной терапии, не верно оценили показания к проведению тромболитической терапии, в связи с чем тромболизис не проводился при отсутствии противопоказаний к началу данной терапии.

Ввиду противоречивых сведений в медицинской карте стационарного больного N (в 18-39 первичный осмотр невролога (так же в первичном осмотре указано, дата/время осмотра 8 мая 2018 г. 17:43:08), оценить время от момента обращения Е.Е.Л. до момента первичного осмотра врачом неврологом, на момент проведения исследования, экспертам не представилось возможным.

По мнению экспертов, выявленные недостатки оказания медицинской помощи Е.Е.Л. сотрудниками КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", в период времени 8 мая 2018 г. в 10-45 отрицательно сказались на состоянии здоровья пациентки, поскольку Е.Л.М. не получала должного медикаментозного лечения. Согласно современным клиническим рекомендациям при <данные изъяты> положительный эффект наблюдается при раннем начале лечения (в течение 2-3 часов) с применением антикоагулянтов и фибринолиза. При своевременной диагностике, госпитализации и своевременно и адекватно начатом медикаментозном лечении вероятность благоприятного исхода около 20%, поскольку ишемический инсульт у Е.Е.Л. обусловлен тромбозом (вследствие <данные изъяты> (согласно данным оперативного вмешательства от 15 мая 2018 г. - эндоваскулярное вмешательство на <данные изъяты>%).

Также экспертной комиссией в ходе анализа предоставленных медицинских документов установлены следующие недостатки оказания медицинской помощи по диагностированию, обследованию и лечению Е.Е.Л. при повторном обращении в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" в период с 8 мая 2018 г. по 8 июня 2018 г: пациентка не госпитализирована в отделение (блок) реанимации и интенсивной терапии; не верно оценены показания к проведению тромболитической терапии, в связи с чем тромболизис не проводился при отсутствии противопоказаний к началу данной терапии; необоснованный перевод Е.Е.Л. в инфекционное отделение. Показаний для перевода в инфекционное отделение экспертной комиссией не установлено.

При этом экспертами отмечено, что на МСКТ от 10 мая 2018 г. отчетливо определяются признаки <данные изъяты>. В инфекционном отделении была выбрана неверная тактика лечения - не проводилась иоотропная, сосудистая терапия, что привело к увеличению очага ишемического инсульта. Выставленный Е.Е.Л. диагноз: "<данные изъяты> поскольку не подтвержден данными инструментальных методов обследования, а также неврологическая симптоматика, имевшаяся у Е.Е.Л., свидетельствовала о наличии у нее ишемического инсульта, в указанной связи оснований для перевода истца в инфекционное отделение не имелось.

Эксперты пришли к выводам, что определить конкретное время возникновения инсульта у Е.Е.Л. не представляется возможным. По результатам анализа медицинской документации и данных МРТ, МСКТ исследований, экспертами сделано предположение, что время развития инсульта составляет не более 24 часов на момент первичного обращения Е.Е.Л. в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" 8 мая 2018г. в 10-45.

Также эксперты пришли к выводам, что выявленные недостатки при оказании Е.Е.Л. медицинской помощи, медицинскими работниками КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" в период времени с 8 мая 2018 г. по 8 июня 2018 г. (как при первичном, так и при повторном обращении) состоят в косвенной причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятных последствий для здоровья Е.Е.Л. (инвалидизации).

Вместе с тем, развитие ишемического инсульта у Е.Е.Л., обусловлено цереброваскулярным заболеванием, не связанным с оказанной медицинской помощью. Но выявленные недостатки оказания медицинской помощи Е.Е.Л. сотрудниками КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" как при первичном, так и при повторном обращении в период времени с 8 мая 2018 г. по 8 июня 2018г. отрицательно сказались на состоянии здоровья пациентки, поскольку Е.Л.М. не получала должного медикаментозного лечения.

Экспертами отмечено, что пациентка нуждалась в госпитализации 8 мая 2018 г. в 10-45 для динамического наблюдения и дифференциальной диагностики соматического (ишемического инсульта) и психического (конверсионное расстройство) заболевания (при неясности клинической картины), несмотря на то, что при первичном обращении Е.Е.Л. в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", 8 мая 2018 г. в 10-45 патогномоничные (достоверные) симптомы ишемического инсульта отсутствовали. В неврологическом статусе отмечены жалобы на нарушение зрения, речи, письма, что свидетельствовало о раннем периоде развития ишемического инсульта. Принимаемые препараты (Арипипразол, Аргомелатин) Е.Е.Л. в связи с сопутствующим психическим состоянием не обуславливали трудность в диагностике ишемического инсульта у Е.Е.Л., так как в побочных действиях принимаемых препаратах не указаны клинические проявления, сходные с клиническими проявлениями ишемического инсульта.

Суд первой инстанции, оценив по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации представленные сторонами доказательства, в том числе заключение комиссии экспертов, установил, что истцу были причинены нравственные страдания вследствие ненадлежащего оказания ей медицинской помощи работниками КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", не в полном объеме исполнившими свою обязанность по качественному и квалифицированному оказанию истцу медицинской помощи, допустившими нарушение действующих стандартов оказания медицинской помощи, пришел к выводу об обоснованности заявленных истцом требований, определив компенсацию морального вреда в размере 250 000 руб.

Соглашаясь с наличием оснований для компенсации морального вреда, суд апелляционной инстанции не согласился с размером компенсации морального вреда, указав, что закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Суд апелляционной инстанции, принимая во внимание обстоятельства причинения вреда, степень вины ответчика, фактический характер и степень нравственных страданий и переживаний истца вследствие некачественного оказания медицинской помощи, которые имели место как в ходе лечения, так и продолжают иметь место в настоящее время, а также учитывая установление истцу 2-й группы инвалидности, длительный реабилитационный период, невозможность вести полноценный образ жизни по причине не восстановления функций организма, выраженных нарушений нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (70%), языковых и речевых функций, характер и тяжесть имеющегося заболевания, возраст истца (1983 года рождения), пришел к выводу об определении компенсации морального вреда в размере 500 000 руб.

Отклоняя ссылки истца на то, что суд в соответствии с п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" не взыскал с ответчика штраф за неудовлетворение в добровольном порядке требования потребителя, суд апелляционной инстанции отметил, что медицинская услуга была оказана ответчиком истцу бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в то время, как в соответствии с ч. 8 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разъяснений, содержащихся в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", положения Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" применяются к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг.