Определение Судебной коллегии по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ СЕДЬМОГО КАССАЦИОННОГО СУДА ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 15 ноября 2022 года Дело N 8Г-17761/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Давыдовой Т.И.,

судей Шушкевич О.В., Хасановой В.С.,

с участием прокурора Никитиной Н.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-2/2022 по иску Юрловой Надежды Константиновны к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Городская больница город Каменск-Уральский" о понуждении к совершению действий, взыскании денежных средств, компенсации морального вреда,

по кассационной жалобе Юрловой Надежды Константиновны на решение Красногорского районного суда г. Каменск-Уральского Свердловской области от 15 марта 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 06 июля 2022 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Давыдовой Т.И. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, выслушав представителя государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Городская больница город Каменск-Уральский" Березину А.П., полагавшую кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению, заключение прокурора Пятого отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации Никитиной Н.В., полагавшей кассационную жалобу обоснованной, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Юрлова Н.К. обратилась в суд с иском к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Городская больница город Каменск-Уральский" (далее по тексту - ГАУЗ Свердловской области "Городская больница город Каменск-Уральский") о возложении обязанности по выписке ей ежеквартально рецептов на бесплатное получение тест-полосок исходя из 13 замеров в сутки, игл к шприц-ручкам из расчета 6 инъекций в сутки, инсулинов по торговым наименованиям "Хумалог", "Левемир", о взыскании расходов на приобретение тест-полосок в размере 64 898 руб., компенсации морального вреда в размере 300 000 руб.

В обоснование заявленных требований Юрлова Н.К. сослалась на то, что наблюдается в поликлинике N 1 ГАУЗ Свердловской области "Городская больница город Каменск-Уральский" с диагнозом <данные изъяты>, в 2020 году обратилась к ответчику с заявлением о созыве врачебной комиссии в целях выписки ей рецептов на получение тест-полосок, игл, лекарственных препаратов по торговому наименованию, однако какие-либо действия по ее заявлению ответчиком не совершены. Полагает, что ее не в полной мере обеспечивают всеми необходимыми медицинскими препаратами и расходными материалами.

Определением Красногорского районного суда г. Каменск-Уральского Свердловской области от 27 мая 2021 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Назарова Е.В., Клинова О.Н. (врачи).

Решением Красногорского районного суда г. Каменска-Уральского Свердловской области от 15 мая 2022 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 06 июля 2022 года, Юрловой Н.К. в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе Юрлова Н.К. ставит вопрос об отмене состоявшихся судебных актов, как незаконных.

В кассационной жалобе истец указывает, что суд апелляционной инстанции не указал мотивы, по которым не принял доводы ее апелляционной жалобы. Выражает несогласие с выводами судебно-медицинской экспертизы. Указывает, что материалами дела подтверждается ее нуждаемость в определенном количестве медицинских изделий - тест-полосок от 4 до 13 в сутки, игл от 4 до 7 в сутки, между тем ей выдавались тест-полоски исходя из 1-3 замеров в сутки, а иглы из расчета одна игла на 3 дня, что является недостаточным для выполнения врачебных рекомендаций. Указывает, что при разрешении требований об обеспечении инсулинами, судом не применена правовая позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенная в пункте 3 Обзора практики рассмотрения судами дел по спорам, связанным с реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий граждан от 17 июня 2020 года; суд принял во внимание приказ Министерства здравоохранения России от 28 декабря 2012 года N 1581н, который не подлежит применению, поскольку он используется при диагнозах <данные изъяты> <данные изъяты> без осложнений, <данные изъяты> Другие уточненные формы <данные изъяты>, <данные изъяты> неуточненный без осложнений, тогда как ей согласно медицинской документации установлен диагноз <данные изъяты> <данные изъяты>. Также не подлежит применению Стандарт специализированной медицинской помощи при <данные изъяты> от 08 февраля 2013 года, поскольку он регулирует оказание медицинской помощи в стационарных условиях, а она обращается по вопросу оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях. Принятие решения об обеспечении медицинскими изделиями исходя из объемов финансирования нарушается ее право пациента на оказание медицинской помощи в гарантированном объеме, предусмотренное статьей 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан". Отказ от прохождения стационарного лечения не предусмотрен действующим законодательством, как основание для отказа в бесплатном обеспечении лекарствами.

Истец Юрлова Н.К., третьи лица Клинова О.Н., Назарова Е.В. в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Информация о времени и месте судебного разбирательства по настоящему делу заблаговременно была размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции. В соответствии со статьями 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия нашла возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, проверив материалы дела, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции полагает решение и апелляционное определение подлежащими отмене ввиду неправильного применения судами норм материального и процессуального права.

При разрешении настоящего спора судом была назначена судебно-медицинская экспертиза.

В соответствии с заключением эксперта N 11 СО государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" дефектов или недостатков оказания медицинской помощи Юрловой Н.К. с момента постановки первичного диагноза "<данные изъяты>" в 2014 года по настоящее время не выявлено. Суточная нуждаемость в тест-полосках, иглах к шприц-ручке определяется из расчета рекомендуемой частоты самоконтроля пациента и количества введений препарата (1 прокол - 1 игла). В соответствии с Алгоритмом специализированной медицинской помощи больным с <данные изъяты> (выпуск 6, 2013 год) самоконтроль <данные изъяты> рекомендуется проводить не реже 4 раз в день. В соответствии с Алгоритмом специализированной медицинской помощи больным с <данные изъяты>", (выпуск 10, 2020 год) и клиническими рекомендациями "<данные изъяты> 1 типа у взрослых", утвержденными в 2019 году рекомендуется проведение самоконтроля <данные изъяты> не менее 4 раз в сутки с помощью <данные изъяты>: перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью всем пациентам с СД 1 со своевременной коррекцией доз <данные изъяты> в целях достижения целевого уровня <данные изъяты> контроля и профилактики или замедления прогрессирования осложнений сахарного диабета. Рекомендуется дополнительное проведение самоконтроля <данные изъяты> перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на <данные изъяты>, а также, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами). Увеличение частоты самоконтроля может улучшить показатели <данные изъяты>, а снижение частоты самоконтроля ведет к ухудшению показателей <данные изъяты>. Следовательно, необходимое количество тест-полосок, игл к шприц-ручке в сутки зависит от выполняемой физической активности и от других факторов, приводящих как к <данные изъяты>, так и к <данные изъяты>. Для того, чтобы точно определить суточную потребность в тест-полосках, иглах к шприц-ручке Юрловой Н.К необходимо было предоставлять врачу дневник самоконтроля <данные изъяты> с учетом всех факторов, влияющих на уровень глюкозы в течение дня (физическая активность, количество ХЕ, и пр.), а также Юрлова Н.К подлежала госпитализации с целью подбора индивидуальной терапии, расчета нуждаемости в иглах для шприц-ручки для оценки возможной непереносимости определенных торговых наименований <данные изъяты>, для очередного обучения, для оценки индивидуальной необходимости частоты самоконтроля <данные изъяты>; количество тест-полосок, игл к шприц-ручке которое может быть выписано единоразово, остается на усмотрение лечащего врача-эндокринолога по месту жительства с учетом полученных в ходе обследования, в том числе самоконтроля данных, а также с учетом выделяемых Министерством здравоохранения Свердловской области средств на лекарственное обеспечение всех пациентов городской больницы г. Каменск- Уральский. Инсулины по торговым наименованиям "Хумалог", "Левемир" и по соответствующим МНН инсулин лизпро, инсулин детемир (указано в справке из УрНИИ ОММ от 16 октября 2017 года на консультативном приеме эндокринолога <данные изъяты> Юрловой Н.К. выписывались верно. По данным из представленных документов сведений о замене данных препаратов на аналоги и подтвержденной индивидуальной их непереносимости у Юрловой Н.К. не имеется. Истцом не соблюдаются рекомендации врача-эндокринолога, так как Юрлова Н.К в 2020 году отказалась от консультации главного эндокринолога Свердловской области <данные изъяты> Н.А., также пациентка категорически отказывалась от госпитализации с целью подбора индивидуальной терапии, для оценки возможной непереносимости определенных торговых наименований инсулина, для очередного обучения, для оценки индивидуальной необходимости частоты самоконтроля <данные изъяты>, Юрловой Н.К. систематически не соблюдаются рекомендации врача-эндокринолога в части проведения инсулинотерапии", исходил того, что без госпитализации истца и наблюдения ее врачом невозможно установить ее нуждаемость в заявленных медицинских препаратах и инструментах; истец не заявила о согласии прохождения стационарного лечения ни ранее, ни в период судебного разбирательства, иных медицинских документов, которые регламентировали бы нуждаемость пациентов в медицинских препаратах и инструментах с заболеванием истца не имеется.

Суд первой инстанции, изложив в решении выводы судебно-медицинской экспертизы, пришел к выводу, с которым согласился суд апелляционной инстанции, об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции не может согласиться с выводами судов по следующим основаниям.

Согласно статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Статьей 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены виды и способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно статье 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях (часть 1). Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2).

В перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 01 декабря 2004 года N 715, включен, в том числе, <данные изъяты> (коды заболеваний по международной классификации болезней (<данные изъяты>

В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года N 890, в группе "категории заболеваний" поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 г в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа "Новопен", "Пливапен" 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи постановлением Правительства Российской Федерации от 07 декабря 2019 года N 1610 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.

Указанной Программой предусмотрена комплексное лечение, включая имплантацию средств суточного мониторирования <данные изъяты> с компьютерным анализом вариабельности суточной <данные изъяты> с целью предупреждения и коррекции жизнеугрожающих состояний.

Финансовое обеспечение терапевтического лечения сахарного диабета осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 51 раздела I Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (приложение к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов).

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года N 3053-р утверждены Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг.

В Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, включены иглы инсулиновые; тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови; шприц-ручка; инфузионные наборы и резервуары к инсулиновой помпе.

В соответствии с Порядком назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 года N 4н, утратившим в силу с 01 января 2022 года, назначение лекарственных препаратов осуществляется лечащим врачом, фельдшером, акушеркой в случае возложения на них полномочий лечащего врача в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 года N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты", индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность (пункт 2).

Сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента (пункт 3).

Назначение лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному или химическому наименованию. В случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного или химического наименования лекарственного препарата, лекарственный препарат назначается медицинским работником по торговому наименованию (пункт 6).

Согласно пункту 1 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 15 статьи 37 Федерального закона от "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В соответствии со статьей 48 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (часть 2).

В соответствии с пунктом 4.7 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года N 502н, врачебная комиссия осуществляет следующие функции: принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям): не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; по торговым наименованиям.

Из приведенных норм права следует, что лица, страдающие <данные изъяты>, имеют право на бесплатное предоставление им как лекарственных препаратов, так и медицинских изделий, при этом нуждаемость пациента в конкретном лекарственном препарате, медицинских изделиях и их количество определяется лечащим врачом. По общему правилу лекарственные препараты выписываются лечащим врачом по международному патентованному наименованию, однако в случае нуждаемости пациента в конкретном лекарственном препарате, вопрос о его предоставлении (по торговому наименованию) подлежит разрешению врачебной комиссией.

В соответствии с частью 1 статьи 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение суда должно быть законным и обоснованным.

В силу части 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению.

Из изложенных норм процессуального закона следует, что выводы суда, в том числе и апелляционной инстанции, об установленных им фактах должны быть основаны на доказательствах, исследованных в судебном заседании. При этом бремя доказывания юридически значимых обстоятельств между сторонами спора подлежит распределению судом на основании норм материального права, регулирующих спорные отношения, а также требований и возражений сторон.

Кроме того, в силу положений статей 67, 71, 327, 327.1, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. В противном случае нарушаются задачи и смысл судопроизводства, установленные статьей 2 названного Кодекса.