Определение Судебной коллегии по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВОСЬМОГО КАССАЦИОННОГО СУДА ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 6 сентября 2022 года Дело N 8Г-13407/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Новожиловой И.А.,

судей Леонтьевой Т.В., Андугановой О.С.

при участии прокурора пятого отдела (апелляционно-кассационного) (с дислокацией в г. Кемерово) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Волковой А.Г.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-28/2021 (УИД 55RS0007-01-2020-005777-98) по иску Евсеева Степана Степановича к Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области "Калачинская центральная районная больница", Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области "Горьковская центральная районная больница", Министерству здравоохранения Омской области о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов,

по кассационной жалобе представителя Евсеева Степана Степановича - Пестова Дмитрия Валерьевича на решение Центрального районного суда г. Омска от 22 сентября 2021 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Омского областного суда от 14 апреля 2022 г.

Заслушав доклад судьи Восьмого кассационного суда общей юрисдикции Новожиловой И.А., выслушав заключение прокурора пятого отдела (апелляционно-кассационного) (с дислокацией в г. Кемерово) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Волковой А.Г., полагавшей кассационную жалобу подлежащей удовлетворению,

судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Евсеев Степан Степанович (далее по тексту - Евсеев С.С.) обратился в Центральный районный суд г. Омска с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области "Калачинская центральная районная больница" (далее по тексту - БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ"), Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области "Горьковская центральная районная больница" (далее по тексту - БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ"), Министерству здравоохранения Омской области о взыскании компенсации морального вреда с БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" в размере 1 000 000 рублей, с БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" в размере 800 000 рублей, с Министерства здравоохранения Омской области в размере 900 000 рублей, расходов на нотариальное заверение доверенности на представителей в размере 2 100 рублей в солидарном порядке.

Определением Центрального районного суда г. Омска от 15 октября 2021 г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ФИО31 (далее по тексту - ФИО32.) в лице законного представителя Евсеева Степана Степановича, ФИО33 (далее по тексту - ФИО34.), Алексеева (Евсеева) Светлана Степановна (далее по тексту - Евсеева (Алексеева) С.С.), ФИО35 (далее по тексту - ФИО36.) в лице законного представителя Евсеева Степана Степановича.

Протокольным определением Центрального районного суда г. Омска от 11 ноября 2020 г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Бондаренко Дмитрий Васильевич (далее по тексту - Бондаренко Д.В.), Ореховский Игорь Анатольевич (далее по тексту - Ореховский И.А.).

Протокольным определением Центрального районного суда г. Омска от 17 августа 2021 г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Труш Нина Владимировна (далее по тексту -Труш Н.В.), Желябо Галина Владимировна (далее по тексту - Желябо Г.В.), Дайнес Владимир Яковлевич (далее по тексту - Дайнес В.Я.).

Решением Центрального районного суда г. Омска от 22 сентября 2021 г. исковые требования Евсеева С.С. удовлетворены частично. С БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" в пользу Евсеева С.С. взыскана компенсация морального вреда в размере 150 000 рублей. В удовлетворении остальной части исковых требований Евсеева С.С., в том числе к БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ", Министерству здравоохранения Омской области, отказано. С БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" в пользу БУЗОО БСМЭ взысканы расходы на проведение судебной экспертизы в размере 60 639 рублей.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Омского областного суда от 14 апреля 2021 г. решение Центрального районного суда г. Омска от 22 сентября 2021 г. отменено в части отказа в удовлетворении исковых требований Евсеева С.С. к БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ". С БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" в пользу Евсеева С.С. взыскана компенсация морального вреда в размере 200 000 рублей. Решение в части взыскания компенсации морального вреда с БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" изменено. С БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" в пользу Евсеева С.С. взыскана компенсация морального вреда в размере 300 000 рублей. С БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" и БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" в пользу БУЗОО БСМЭ взысканы расходы на проведение судебной экспертизы в размере по 30 319,50 рублей с каждого ответчика. В остальной части решение суда оставлено без изменения.

Представитель Евсеева С.С. - Пестов Дмитрий Валерьевич обратился в Восьмой кассационный суд общей юрисдикции с кассационной жалобой, в которой просит решение Центрального районного суда г. Омска от 22 сентября 2021 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Омского областного суда от 14 апреля 2022 г. отменить в части размера взысканной компенсации морального вреда и направить дело на новое рассмотрение в обжалуемой части.

В обоснование кассационной жалобы указано на незаконность и необоснованность судебных актов судов первой и апелляционной инстанций в части размера взысканной компенсации морального вреда. Медицинская помощь пациентке ФИО37 Е.В. была оказана ненадлежащим образом и с нарушением установленного порядка на всех этапах оказания медицинских услуг как на догоспитальном приеме терапевта, так и на этапе стационарного лечения. Действия работников ответчиков следует квалифицировать как явные, неоднократные и грубые посягательства на принадлежащие истцу нематериальные блага. Изменяя размер взысканной компенсации морального вреда, определенный судом первой инстанции до 500 000 рублей в общей сумме, суд апелляционной инстанции указал, что может увеличить сумму компенсации поскольку у погибшей имеются дети и отец, которые также вправе обратиться с аналогичными требованиями к тем же ответчикам, являющимися бюджетными учреждениями. В этой части судом апелляционной инстанции допущены существенные нарушения норм материального права. Вопреки утверждению суда он не установил баланс интересов, а прямо нарушил право истца на возмещение вреда, потому что пришел к выводу, что истцу положена компенсация в большем размере, но поскольку ответчик - организация бюджетная, то компенсация подлежит уменьшению, то есть возмещение с бюджета можно получить только частично, заведомо не в полном объеме, что не только не основано на нормах права, но и противоречит им. Также является неверным и незаконным довод суда об учете при определении размера компенсации морального вреда иных родственников истца. При определении компенсации морального вреда нельзя учитывать обстоятельства, которых нет фактически, некие потенциальные права, так как невозможно определить обстоятельства и степень страданий лиц, которые не заявляют соответствующих требований и установить их долю в компенсации морального вреда заочно. Представляется, что только при последующем обращении детей с соответствующими исками, возможно будет учесть размер компенсации, взысканной истцу по настоящему делу, а не наоборот. Взысканный судами размер компенсации не только не может компенсировать нравственных страданий истца, но и не заставит ответчиков даже задуматься об устранении выявленных недостатков. Подробно доводы изложены в кассационной жалобе.

Участвующий в деле прокурор Омской области, БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ", Министерство здравоохранения Омской области, в возражениях на кассационную жалобу, представленных в кассационный суд общей юрисдикции, указав на законность и обоснованность решения Центрального районного суда г. Омска от 22 сентября 2021 г., апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Омского областного суда от 14 апреля 2022 г., просят оставить их без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения дела, в соответствии с частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права (статья 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Проверив законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, судебная коллегия не находит оснований для их отмены или изменения.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 13 февраля 2020 г. в 16 часов ФИО38 Е.В. обратилась на прием к участковому терапевту "Горьковская ЦРБ" с жалобами на боли <данные изъяты>. ФИО39 Е.В. проведен осмотр, оказана неотложная помощь (<данные изъяты>), рекомендованы консультации невролога, офтальмолога, выдано направление на дневной стационар, рентген <данные изъяты>, после чего отпущена на амбулаторное лечение на дому.

13 февраля 2020 г. в 22 часа 15 минут ФИО41 Е.В. поступила в приемное отделение БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ", как следует из медицинской карты амбулаторного больного N N, доставлена по экстренным показаниям, диагноз направившего лечебного учреждения "<данные изъяты>", в 22 часа 30 минут осмотрена дежурным врачом, предъявила жалобы на <данные изъяты>. К вечеру 13 февраля 2020 г. состояние ФИО42 Е.В. ухудшилось, <данные изъяты>, вызвала КСП, доставлена на носилках в приемное отделение. Состояние средней степени тяжести, <данные изъяты>.

Как следует из карты вызова скорой медицинской помощи N N от 13 февраля 2020 г., вызвал муж, повод - внезапное острое заболевание. Жалобы на <данные изъяты>

14 февраля 2020 г. в 00 часов 15 минут ФИО43 Е.В. поступила по экстренным показаниям в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ", согласно медицинской карты стационарного больного N N поступила через 4 дня после начала заболевания с диагнозом направившего учреждения "<данные изъяты>", жалобами на <данные изъяты>. Обратилась в Горьковскую ЦРБ, доставлена в приемное отделение стационара ЦРБ. Диагноз: <данные изъяты> Осмотрена неврологом. Диагноз: <данные изъяты>

14 февраля 2020 г. в 02 часа 25 минут ФИО44 Е.В. доставлена в стационар БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" по экстренным показаниям, при этом из медицинской карты стационарного больного N N имеется выписка со штампом Калачинской ЦРБ: "<данные изъяты>.

Как следует из выписного эпикриза - ФИО45. была доставлена БСМП в приемное отделение БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" 13 февраля 2020 г. в 22 часа 15 минут, осмотрена ургентным терапевтом, предъявляла жалобы на <данные изъяты>. По маршрутизации в сопровождении медицинского работника санитарным транспортом отправлена в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ", была осмотрена дежурным терапевтом и неврологом. Выполнена МРТ <данные изъяты>. После осмотра и КТ выставлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано лечение по месту жительства, повторить МРТ <данные изъяты> в плановом порядке и посоветовали забрать результаты МРТ на следующий день 14 февраля 2020 г. 14 февраля 2020 г. в 02 часа 25 минут больную госпитализировали в реанимационное отделение БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" по возвращении из БУЗ Омской области "Калачинской ЦРБ". Сохранялась неврологическая симптоматика, АД <данные изъяты>, в 09 часов 00 минут переведена в отделение терапии. 15 февраля 2020 г. на фоне проводимой терапии - нестабильность гемодинамики (<данные изъяты>), больная вновь переводится в реанимацию, отмечено <данные изъяты>, больная осмотрена неврологом, лечение согласовано. 16 февраля 2020 г. без положительной динамики больную вновь транспортируют в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" в сопровождении врача-реаниматолога. Сообщено о пациентке дежурному администратору ФИО46 И.Н., в переводе в ОКБ отказано. В 09 часов 15 минут оформлен консилиум, в сопровождении реаниматолога транспортирована в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ".

16 февраля 2020 г. в 11 часов 00 минут ФИО47 Е.В. согласно медицинской карте стационарного больного N N поступила в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" с диагнозом направившего учреждения "<данные изъяты>", осмотрена дежурным терапевтом. Со слов родственников 13 февраля 2020 г. на фоне повышения АД стала <данные изъяты>, с 15 февраля 2020 г. перестала <данные изъяты>, доставлена из БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ", самостоятельно жалоб не предъявляет. Позже была осмотрена неврологом - жалобы самостоятельно предъявить не может, вчера вечером перестала <данные изъяты>, состояние тяжелое, на носилках, <данные изъяты>. Диагноз: <данные изъяты> (15 февраля) <данные изъяты>

ДД.ММ.ГГГГ г. ФИО48. умерла в отделении терапии БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ".

Как следует из акта внеплановой выездной целевой проверки Министерства здравоохранения Омской области от 27 февраля 2020 г. в ходе стационарного лечения в период с 14 по 16 февраля 2020 г. имели место следующие отступления от критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н: отсутствие обоснования диагноза, плана обследования, неразборчивые записи, отсутствие сведений о результатах врачебных осмотров во второй половине дня 15 февраля 2020 г.; в нарушение клинических рекомендаций "Артериальная гипертензия у взрослых" для купирования гипертонического криза 15 февраля 2020 г. БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" не использованы парентеральные препараты (вазодилататоры (нитроглицерин/нитропруссид натрия), иАПФ (эналаприлат), бета-блокаторы (метопролол), диуретики (фуросимед), альфа-адреноблокаторы (урапидил), нейролептики (дроперидол)), применен <данные изъяты>, что не противоречит инструкции по применению данного препарата.

Постановлением следователя Калачинского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Омской области от 4 марта 2020 г. по факту смерти ФИО49 Е.В. возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 293 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласно письму Министерства здравоохранения от 30 марта 2021 г. N 1878ж, адресованному Евсееву С.С., в БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" при оказании медицинской помощи 14-16 февраля 2020 г. выявлены отступления от критериев качества, стандарта медицинской помощи, по результатам проверок главному врачу БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" уполномоченными на проведение проверок должностными лицами Министерства направлены предписания об устранении выявленных нарушений, их исполнение находится на контроле, выявленные при проверках нарушения свидетельствуют об отсутствии должного контроля со стороны главного врача БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" за организацией лечебно-диагностического процесса во вверенных медицинских учреждениях, в том числе в отношении пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, с неясным или неуточненным диагнозом. В связи с грубейшими нарушениями трудовых обязанностей принято решение о прекращении трудовых отношений с руководителем БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ".

В рамках уголовного дела, на основании постановления и.о. руководителя Калачинского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Омской области от 29 апреля 2020 г., проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению Отдела сложных экспертиз казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N 334 смерть ФИО50. по результатам патологоанатомического исследования трупа наступила от <данные изъяты>. Указанный исход развился как результат возникшего у ФИО51. острого нарушения <данные изъяты> (<данные изъяты>) <данные изъяты> (ответ на вопрос 1); на госпитальном этапе в БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" медицинская помощь оказывалась правильно и своевременно (ответ на вопрос 2); диагнозы ФИО52 Е.В. при обращении в БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" при обращении 13 февраля 2020 г., при поступлении в приемное отделение 14 февраля 2020 г. соответствовали клиническим данным и результатам консультации специалиста, на данном этапе медицинская помощь оказывалась правильно и своевременно (ответ на вопрос 3); при поступлении ФИО53 Е.В. в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" 14 февраля 2020 г. обследование ФИО54 Е.В. проведено своевременно и полно, выставленные диагнозы соответствовали описываемым симптомам. Но отмечено, что проводившим обследование неврологом не принят во внимание ряд признаков, которые могли свидетельствовать о наличии <данные изъяты>. Ретроспективно можно констатировать, что <данные изъяты> на временном отрезке, скорее всего, имело место, но диагноз его не выставлен, поэтому пациентка не госпитализирована в специализированное медицинское учреждение с целью дальнейшего дообследования, наблюдения и лечения. При повторном поступлении ФИО55 Е.В. в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" 16 февраля 2020 г. с диагнозом направившего учреждения "<данные изъяты>" данный диагноз ей был подтвержден на основании имевшихся характерных клинических данных, то есть правильно и своевременно (ответ на вопрос 4); поскольку ФИО58 при поступлении в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" 14 февраля 2020 г. в 00.15 выставлялся диагноз <данные изъяты>, алгоритм действия врача, проводившего обследование должен был соответствовать требованиям Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н), приказу Минздрава России от 5 сентября 2006 г. N 643 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт", приказу Минздрава России от 29 декабря 2012 г. N 1740н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга". В нарушение Порядка не были назначены и проведены необходимые исследования: электрокардиография, общеклинические анализы: определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) <данные изъяты> ФИО59. в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" была проведена, о чем свидетельствует протокол исследования. При этом дата исследования указана как 13 февраля 2020 г. (время не отмечено хотя в учреждение по данным медицинской карты пациентка поступила 14 февраля 2020 г. в 00,15, что экспертная комиссия трактует как опечатку (ответ на вопрос 5); при оказании медицинской помощи ФИО60 в БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" в период ее нахождения на лечении 14-16 февраля 2020 г. с учетом выставляемого диагноза "<данные изъяты>" имели место недостатки - лечение пациентов с подобным диагнозом должно проводится в специализированном учреждении, каковым данная медицинская организация не является, поэтому требовалась эвакуация. В условиях БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" не обеспечивались (и не могли быть обеспечены обеспечены) требования Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н): не выполнено ЭхоКГ, дуплексное сканирование, нет исследований газов крови и пульсоксиметрии, не проведена консультация врача-кардиолога, отсутствует мониторинг неврологического статуса (не реже 1 раза в 4 часа). При оказании медицинской помощи в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" 14 февраля 2020 г. имели место нарушения требований Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н): не выполнено ЭхоКГ, дуплексное сканирование, нет исследования газов крови и пульсоксиметрии; не проведена консультация врача-кардиолога. При оказании медицинской помощи в БУЗ омской области "Калачинская ЦРБ" 16-19 февраля 2020 г. имели место нарушения требований Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н), приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г. N 1740 н "Об утверждении стандарта специализированной медицинском помощи при инфаркте мозга: отсроченно (через 65 мин.) проведен осмотр врачом-неврологом, нет оценки нутритивного статуса и функции глотания, не выполнено дуплексное сканирование, ЭхоКГ. Кроме того, имели место нарушения "Клинических рекомендаций "Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка" (утвержденные Минздравом России 2016 год), "Клинических рекомендаций "Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии (утвержденные Минздравом России 2016 год): а именно требовалась консультация нейрохирурга БУЗ Омской области "Областная клиническая больница" для решения вопроса о проведении декомпрессивной краниотомии и/или вентрикулостомии - методов хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта мозга, что сделано не было. Ответственность за оказание медицинской помощи по действующему законодательству несет лечащий врач, а при его отсутствии - дежурный врач (ответ на вопрос 7); смерть ФИО61. наступила от естественного течения заболевания -<данные изъяты> и обусловлена его характером и тяжестью. Именно данное заболевание состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью. Недостатки при оказании медицинской помощи, перечисленные в пункте 7 настоящих выводов сами по себе не привели к возникновению заболевания у ФИО62., в конечном итоге приведшего к смерти, не усугубляли его течение и не привели к возникновению осложнений, поэтому они не состоят в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом. Иное (без недостатков) оказание медицинской помощи повышало вероятность более благоприятного исхода, но не могло полностью исключить его, поскольку <данные изъяты> (<данные изъяты>) характеризуется очень высокой смертностью даже при оказании высококвалифицированной помощи в специализированных центрах с применением самых современных достижений науки и техники (ответ на вопросы 12, 13).

Евсеев С.С., указав, что допущенные ответчиками нарушения Порядка оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, отступления от критериев качества медицинской помощи, привело к смерти его супруги, смерть супруги причинила ему нравственные страдания, несовершеннолетние дети, оставшиеся на его воспитании требуют к себе пристального внимания, повышенной заботы и контроля, он испытывает стресс и переживания из-за случившегося, лишен возможности вести обычный образ жизни, изменилось качество жизни всей семьи, каких-либо действий по оказанию психологической поддержки, материальной и иной помощи ответчиками не осуществлялось, обратился в суд с настоящим иском.

В ходе судебного разбирательства для разрешения вопроса об установлении причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с наступлением неблагоприятных последствий для здоровья ФИО63. определением Центрального районного суда г. Омска от 26 ноября 2020 г. по делу назначена комплексная судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено БУЗ Омской области "Бюро судебной медицинской экспертизы".

Согласно заключению эксперта от 9 июля 2021 г. N 173 на амбулаторном этапе (БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ") выставленный на приеме 13 февраля 2020 г. диагноз соответствовал данным объективного осмотра и сведениям из соответствующих обращений. Неотложная помощь оказана адекватная, рекомендации по дообследованию и лечению соответствовали установленному диагнозу и Стандарту первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни) (приказ Минздрава России от 9 ноября 2021 г. N 708н); на этапе скорой медицинской помощи (БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ") оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе СМП БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" соответствует положениям приказа Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", Стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии (приказ Минздрава России от 5 июля 2016 г. N 470н), Стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (приказ Минздрава России от 5 июля 2016 г. N 466н). Сомнение вызывает оценка уровня сознания больной по шкале Глазго (12 баллов - сопор) - в соответствии с которым пациентка не могла предъявлять жалоб и выполнять задания по осмотру; на этапе приемного отделения БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" (13 февраля 2020 г.) оказание медицинской помощи в целом соответствует Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н). В тоже время не был выполнен рекомендуемый Порядком объем лабораторных исследований (ОАК, тромбоциты, МНО, АЧТВ, гликемия), а также пациентка с подозрением на <данные изъяты> не была консультирована врачом-неврологом (что не повлияло на исход); на этапе приемного отделения БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" (14 февраля 2020 г.) дежурным терапевтом выставлен диагноз "Транзиторная ишемическая атака. <данные изъяты> по ишемическому типу в ВББ, ГБ 3 риск 4", составлен соответствующий данному диагнозу план обследования (<данные изъяты>), при этом выставленный при поступлении пациентки диагноз для своего подтверждения или исключения предполагал предусмотренный Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н), приказом Минздрава России от 5 сентября 2012 г. N 643 "Об утверждении стандарта медицинской помои больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияния или инфаркт" алгоритм обследования, что частично было отражено в первоначальном плане обследования, однако выполнены были только электрокардиография и МСКТ головного мозга, проведена консультация невролога, что является дефектом оказания медицинской помощи. Эксперты указали, что ретроспективно можно предполагать имевшую место у больной ФИО64 <данные изъяты> к моменту ее поступления в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ", что в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке, утвержденным приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 г. N 1693н, требовало госпитализации в ПСО. При осмотре пациентки дежурным терапевтом и неврологом БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" не найдена очаговая неврологическая патология, в обоих осмотрах фигурирует общемозговая симптоматика в виде <данные изъяты>, что свидетельствует о возможной недооценке сведений на затруднение <данные изъяты>, что при отсутствии патологии при нейровизуализации направило диагностику в сторону демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы (РЭМ - рассеянный энцефаломиелит, СД - sclerosis disseminata - рассеянный склероз). Пациентка была направлена в БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" с диагнозом "<данные изъяты> вместе с тем были даны рекомендации по медикаментозной терапии, показанные при <данные изъяты>. В нарушение приказов Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" со стороны БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" на этапе приемного отделения имеют место такие дефекты ведения медицинской документации, как отсутствие добровольного информированного согласия больной на медицинское вмешательство, незаполнение всех разделов медицинской карты (титульного листа), несоставление плана лечения больной при ее поступлении; на этапе стационарного лечения в БУЗ Омской области "Горьковская ЦРБ" (14-16 февраля 2020 г.) отмечены множественные дефекты ведения медицинской документации (неразборчивый почерк осматривающих пациентку врачей, отсутствие указаний на их специальность, записи дневников наблюдения за пациенткой представлены нерегулярно, не отражают в полном объеме все проводимые лечебно-диагностические мероприятия, не содержат плана обследования больной и обоснования выставленных диагнозов), что является нарушением приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев качества медицинской помощи"; на этапе стационарного лечения в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" (16-19 февраля 2020 г.) допущены нарушения положений Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н, Стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга, утвержденного приказом Минздрава Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 1740н, Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н), являющееся дефектами оказания медицинской помощи: несвоевременность и превышение осмотра невролога при поступлении пациента с <данные изъяты> установленных 10 минут; отсутствие скрининга питательного статуса, оценки функции глотания, уровня сознания по шкале Глазго, степени инвалидизации по шкале Рэнкина; непроведение в ходе обследования дуплексного сканирования БЦА и триплексного транскраниального сканирования, исследования газов крови, определения АЧТВ, пульсоксиметрии; малая информативность и неотражение в записях дневниковых наблюдений полноценного неврологического и соматического статуса больной с надлежащей частотой (6 раз в сутки, каждые 4 часа), хотя показатели гемодинамики, функции дыхательной, выделительной системы присутствуют в таблицах мониторинга реанимации; непроведение консультации нейрохирурга РСЦ БУЗОО "Областная клиническая больница" согласно клиническим рекомендациям "Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка" (Москва, 2015); непроведение при ухудшении состояния пациентки консилиума врачей, имеют место дефекты ведения медицинской документации - не приведено обоснование диагноза, не проставлено на бланках лабораторных анализов и протоколе компьютерной томографии при поступлении времени выполнения, консультация кардиолога не обозначена специальностью "кардиолог", в посмертном диагнозе не определен вариант инсульта в соответствии с классификацией TOAST (нарушение приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев качества медицинской помощи"). Проведенная консервативная (базовая) терапия соответствовала принятым стандартам и состоянию пациентки, листы назначений отражают проводимую интенсивную терапию с коррекцией по состоянию больной; интенсивная терапия и реанимационные мероприятия проведены в полном объеме согласно приказу Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю анестезиология и реаниматология" и рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации и Российского национального совета по реанимации (пересмотра 2015 г.), смерть пациентки зарегистрирована в установленном порядке, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека" (ответы на вопросы 1, 2); В отношении поступления ФИО65. в БУЗ Омской области "Калачинская ЦРБ" 14 февраля 2020 г. отмечено, что при диагностированном <данные изъяты> последняя должна была быть госпитализирована в блок реанимации и интенсивной терапии на срок не менее 24 часов для динамического наблюдения, дообследования с целью определения варианта <данные изъяты> в соответствии с классификацией TOAST для профилактики повторного <данные изъяты>, согласно положениям "Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (приказ Минздрава Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 928н), при отсутствии диагноза "<данные изъяты>" решение принимает реаниматолог в соответствии с параметрами жизнедеятельности и показанностью моделирования жизненно важных функций, при выставленном диагнозе ("<данные изъяты>") необходимости в госпитализации ФИО66 в реанимационный блок с указанными целями не было (ответ на вопрос 3); невыполнение требования регламентирующих документов о временных критериях лабораторных исследований в приемном отделении при поступлении, наличия шкал оценки глотания, реабилитационных шкал, уровня сознания, инструментальных исследований (дуплексного сканирования БЦА, транскраниальной допплерографии) и другие выявленные дефекты оказания медицинской помощи, учитывая быстрое нарастание клинической картины, ухудшения состояния, несмотря на адекватную интенсивную терапию - отягощающим образом на наступивший исход заболевания не повлияли. В рассматриваемом случае оказания медицинской помощи ФИО67 имели место трудности диагностики <данные изъяты> в результате особенности его локализации и характера течения. Ретроспективно, анализируя течение заболевания, в данном случае можно говорить о нарушении <данные изъяты>, однако непостоянство симптоматики при осмотрах специалистов не позволило своевременно поставить этот диагноз. В рассматриваемом случае, по данным <данные изъяты> от 16 февраля 2020 г. размеры <данные изъяты>, стандарты по хирургической тактике у данной категории больных пока не разработаны (Клинические рекомендации "Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка" (Москва, 2015). Каким-либо образом установить точную вероятность исхода заболевания при предполагаемом соблюдении (выполнении) тех или иных медицинских мероприятий - не представляется возможным в связи с отсутствием утвержденных и рекомендованных методик для таковых теоретических расчетов. Возможно лишь говорить о том, что оказание медицинской помощи пациентке ФИО69. без приведенных выше дефектов могло в какой-то степени повысить вероятность наступления благоприятного исхода, но не гарантировать его (ответ на вопрос 4); основной причиной смерти пациентки ФИО68 явилось заболевание, а именно - <данные изъяты>. Указанные выше недостатки оказания медицинской помощи не являлись причиной возникновения данного заболевания и его осложнений, поэтому между ними и наступлением смерти ФИО70. прямой причинно-следственной связи не усматривается (ответ на вопрос 5).