Определение Судебной коллегии по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ТРЕТЬЕГО КАССАЦИОННОГО СУДА ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 18 июля 2022 года Дело N 8Г-11979/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего судьи Стешовиковой И.Г.,

судей Шлопак С.А., Григорьевой Ю.А.

при участии прокурора Мазиной О.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-669/2021 по иску ФИО2, ФИО3, ФИО1 к ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" о взыскании компенсации морального вреда,

по кассационной жалобе ФИО2, ФИО3, ФИО1 на решение Московского районного суда г. Калининграда от 30 ноября 2021 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 02 марта 2022 года.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции, заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Стешовиковой И.Г., заключение прокурора Мазиной О.Н., полагавшего, что правовых оснований для отмены обжалуемых судебных актов не имеется,

установила:

ФИО2, ФИО3, ФИО1 обратились в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" (ЦГКБ) о компенсации морального вреда.

В обоснование заявленных требований указали, что 27 января 2020 года в гематологическом отделении ГБУЗ Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" умерла их супруга и мать ФИО8 Полагают, что неоказание сотрудниками поликлинического отделения и стационара ГБУЗ КО "ЦГКБ" качественной медицинской помощи ФИО8 в лечении имевшихся у нее тяжелого аутоиммунного и сопутствующих ему иных хронических заболеваний, а также непринятие всех предусмотренных стандартами, клиническими рекомендациями и порядками оказания медицинской помощи мер для своевременной диагностики и качественного лечения онкологического заболевания в своей совокупности привели к существенному ухудшению качества и сокращению продолжительности ее жизни.

По мнению истцов, смерть ФИО8 наступила вследствие допущенных сотрудниками поликлинического отделения ГБУЗ КО "ЦГКБ" дефектов оказания ей медицинской помощи, выразившихся в неверно избранных методах лечения.

Решением Московского районного суда г. Калининграда от 30 ноября 2021 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 02 марта 2022 года, в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе ФИО2, ФИО3, ФИО9 просят об отмене судебных актов, ссылаясь на нарушения нижестоящими судами норм материального и процессуального права, правил оценки доказательств.

В судебное заседание суда кассационной инстанции участники процесса, извещенные о дате и месте рассмотрения дела по кассационной жалобе, в суд не явились, возражений относительно доводов кассационной жалобы суду не представлено.

С учетом положений ч. 5 ст. 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции рассмотрела кассационную жалобу в отсутствии не явившихся участников процесса (их представителей).

Изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность судебных актов в пределах доводов кассационной жалобы согласно части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав заключение прокурора, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции, не находит оснований для ее удовлетворения и отмены судебных актов нижестоящих судов.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Нарушение или неправильное применение норм процессуального права является основанием для отмены или изменения судебных постановлений, если это нарушение привело или могло привести к принятию неправильных судебных постановлений (часть 3 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

По настоящему делу таких нарушений с учетом доводов кассационной жалобы не установлено.

Судами установлено и подтверждено материалами дела, ФИО2 является супругом, а ФИО3 и ФИО1 детьми ФИО8

Из представленной в дело медицинской документации следует, что с декабря 2004 года ФИО8 посещала врачей в ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница": ревматолога, психотерапевта, терапевта, невропатолога, хирурга, офтальмолога, уролога, гастроэнтеролога, физиотерапевта, периодически сдавала анализы, по результатам которых было назначено лечение.

В период с 2004 г. по 2020 г. ФИО8 установлены наряду с иными, следующие диагнозы (заболевания): Деформирующий полиостеоартроз; Остеопороз; Хонический пиелонефрит; артериальная гипертензия; Энцефалопатия смешанного генеза; Дисциркуляторная энцефалопатия 11ст. на фоне шейного остеохондроза; Остеоартроз; Остеохондроз; Хронический остеоартроз; Хронический гастродуоденит; Острый обтурационный гангренозный холецистит; Постхолецистистэктомический синдром (ПХЭС); Синовит плечевого сустава; вертеброгенная Цервикокраниалгия; гипертоническая болезнь (гб) II стадии; Онихомикоз; Деформирующий остеоартроз (ДОА); Нефрогенная гипертензия; Стеноз правой почечной артерии; Ишемическая болезнь сердца (ИБС); Ангиосклероз; Хроническая сердечная недостаточность функционального класса; Гипертензивная (гипертоническая) болезнь; Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь; Первичный генерализованный (осте)артроз; Боль в грудном отделе позвоночника; Дорсалгия неуточненная; Люмбаго с ишиасом; Боль внизу спины.

В период с 28 февраля 2019 года по 09 марта 2019 года ФИО8 находилась на госпитализации в нефрологическом отделении ГБУЗ "Областная клиническая больница <адрес>", где впервые был выставлен диагноз: множественная миелома.

12.03.2019 ФИО8 экстренно госпитализирована в отделение гематологии ЦГКБ в состоянии средней степени тяжести. Тяжесть состояния обусловлена почечной недостаточностью, гиперкальциемией, анемическим и болевым синдромами. Диагноз: Постхолецистэктомический синдром. Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования.

С 15.03.2019 по 25.03.2019 проведен курс полихимиотерапии, выписана с улучшениями. Находилась на стационарном лечении с 12.03.2019 по 27.03.2019.

18.04.2019 ФИО8 планово (по направлению поликлиники ЦГКБ) госпитализирована в отделение гематологии ЦГКБ с диагнозом С90.0 Множественная миелома, для продолжения курсового лечения. Находилась на стационарном лечении с 18.04.2019г. по 08.05.2019г.

С 25.05.2019 по 03.06.2019 ФИО8 лечилась амбулаторно от герпетической инфекции.

11.06.2019 ФИО8 планово (по направлению поликлиники ЦГКБ) госпитализирована в отделение гематологии ЦГКБ с диагнозом: Множественная миелома для продолжения курсового лечения.

С 12.06.2019 по 19.06.2019 проведен курс VCD N 2 (циклофосфамид + дексаметазон). Курс проведен не полностью, ввиду развития кишечной депрессии, полинейропатин. Выписана с улучшением.

Находилась на стационарном лечении с 11.06.2019 по 21.06.2019. Далее лечилась амбулаторно.

19.11.2019 ФИО8 самостоятельно обратилась в приемное отделение ЦГКБ, госпитализирована в отделение гематологии ЦГКБ с диагнозом С90.0 множественная миелома, для продолжения курсового лечения.

С 21.11.2019 по 27.11.2019 проведен курс ПХТ по программе N 2. Находилась на стационарном лечении с 19.11.2019 по 27.11.2019, в отделении наблюдалась врачами гематологами, травматологом, терапевтом.

22.01.2020 ФИО8 экстренно госпитализирована в отделение гематологии ЦГКБ по экстренным показаниям (доставлена в приемное отделение бригадой СМП с диагнозом: пневмония? Миеломная болезнь (анемия тяжелой степени?).

В 21.55 час. 22.01.2020 поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии в тяжелом состоянии с явлениями дыхательной и почечной недостаточности, анемией. Наблюдалась дежурными реаниматологами, получала антибиотики, обезбаливающие, седативные препараты.

23.01.2022 в 15.00 час. в относительно стабильном состоянии переведена в гематологическое отделение на симптоматическое лечение. Заключение: признаки тотального гидроторакса слева, массивного гидроторакса справа с обтурационным ателектазом S7,8,9 правого легкого. Очаговые остеолитические изменения костной ткани. Множественные переломы ребер с обеих сторон, перелом тела грудины, в/3 диафиза плеевой кости в процессе консолидации. Перелом тел Th 5,6,9,10,12 по типу бабочки. Перелом бокового отреза 11 ребра справа без признаков консолидации. Мягкотканные узловые образования престернальной клетчатки. Очаговые изменения левой молочной железы, узловые изменения с кальцинатом правой молочной железы. Аденопатия подмышечной области слева.

В дневнике курации от 24.01.20 отмечено, что муж пациентки настаивает на проведении стернальной пункции, т.к. сомневается, что состояние обусловлено прогрессированием множественной миеломы.

24.01.2020 в 12.00 час. выполнена стернальная пункция (в костном мозге плазматических клеток 47%, из них 5% проплазмоциты, затем в 13.30 час. выполнена плевральная пункция (в пунктате значительное количество крупных, с базофильной цитоплазмой, плазматических клеток). Пациентка наблюдалась ежедневно, осматривалась совместно неврологом, терапевтом и ответственным дежурным врачом, находилась на обезбаливающих препаратах.

27.01.2021 в 12.25 час. зафиксирована биологическая смерть. Оформлены протокол установления смерти человека, посмертный эпикриз.

Патологоанатомическое вскрытие не проводилось по личному заявлению мужа пациентки ФИО2, что подтверждается записью от 28.01.2020.

Согласно свидетельству о смерти серии I-PEN 851180 ФИО8 умерла 27 января 2020 года.

Согласно посмертному эпикризу из медицинской карты стационарного больного ИБ N 1304 основной диагноз: множественная миелома ШВ ст., диффузно-очаговая форма, впервые выявленная 06.03.2019. Состояние после курса CLDN 1, VCDN 1, CDN 4, M-2,MCDN 1. Химиорезистентность. Прогрессирующее течение. Терминальная стадия. Осложнения: Анемический синдром средней степени тяжести. Гиперкальциемия. Энцефалопатия тяжелой степени. Отек головного мозга. Патологические переломы тел Th5, Th6, Th9, Thl2 (03.2019). Множественные очаги деструкции в телах позвонков, ребрах, костях, головках бедренных костей. Патологический перелом диафиза правой плечевой кости. Экстрамедуллярные очаги в коже. Поражение плевры. Двусторонний гидроторакс. Вторичный иммунодефицит. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Отек легких. Нефропатия сложного генеза. ХБП СЗа. Сопут.: Атеросклероз аорты, АК, церебральных сосудов, почечных сосудов. Стеноз почечных артерий. Вторичная артериальная гипертензия. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НК НА-Б. остеоартроз суставов кистей, спондилоартроз. Хронический панкреатит, вне обострения. Язвенная болезнь ДПК, вне обострения. Деформация луковицы ДПК, Хронический холецистит, вне обострения. Хронический бронхит, вне обострения. Хронический цистит, вне обострения.

По результатам проверки ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" проведено служебное расследование по случаю оказания медицинской помощи пациентке ФИО8

По результатам служебного расследования составлен Акт Комиссии (Службы) по ККМП Служебного разбора оказания медицинской помощи пациенту ФИО8, 28 июня 1949 года рождения, по результатам которой, комиссия считает, что медицинская помощь больной Виногродской Г.В. оказывалась правильно, посиндромно, в полном объеме, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями. Необходимые консультации проведены. Регулярно осматривалась лечащим и дежурным врачами, назначения выполнялись, дефектов ведения медицинской документации нет.

На основании приказа министра здравоохранения Калининградской области от 06 апреля 2020г. N Пвк-48/20 о поведении внеплановой, документарной, целевой проверки медицинской организации проведена проверка качества и безопасности медицинской деятельности при оказании медицинской помощи ФИО8 по запросу территориального органа Росздравнадзора по Калининградской области в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница".

По результатам проверки Министерством здравоохранения правительства Калининградской области составлен Акт N 48/20 ВК от 20 апреля 2020 проверки по осуществлению ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности Министерства здравоохранения Калининградской области, установлены следующие нарушения:

-в нарушение стандарта первичной медико-санитарной помощи при полиартрозе (поражении локтевого сустава), утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012г. N 1474h, пациентка не была осмотрена травматологом-ортопедом, не выполнены (не назначены) УЗИ суставов, ОАК (сведения не представлены)- в мае июне 2017г. пациентка обращалась к ревматологу по поводу жалоб на боли в области голеностопных, кистевых суставов и в области шейного отдела позвоночника;

-нарушение приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834h (отсутствие амбулаторной карты пациентки в медицинской организации);

-контроль ОАК (2018г.) не назначался;

-ссылка в медкарте на приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2008 N 162 который утратил силу, действует приказ Минздрава России от 15.02.2013 N 69h;

-в нарушение стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), утвержденного приказом Минздрава России от 09.11.2012 N 708h, при посещениях врача терапевта участкового не назначались и не выполнялись для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением исследование на микроальбуминурию, ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, контроль массы тела, роста, окружности талии;

-в процессе проводимой терапии иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи (соотношение белковых фракций) следует выполнять каждые 2-3 мес., что не выполнялось (как следует из записи лечащего врача в истории болезни N 1-4403 электрофорез и иммунофорез белка крови и мочи в ЦГКБ не делают). Не выполнена также оценка общего состояния пациентки по шкале ECOG (Клинические рекомендации "Множественная миелома").

В нарушение стандарта первичной медико-санитарной помощи при резистентном и рецидивирующем течении множественной миеломы и других злокачественных плазмоклеточных новообразований, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1458h, на амбулаторном этапе наблюдения и лечения не выполнено (сведения не представлены): при усредненном показателе частоты предоставления 0,8- осмотры гематологом (имеется информация о трех осмотрах 27.08.2019, 03.09.2019 и 12.12.2019, вместе с тем стандартом предусмотрено 20 осмотров за 45 дней; усредненный показатель кратности применения-20) исследование глобулиновых фракций крови; уровня калия, натрия, общего кальция (усредненный показатель кратности применения 10);ЛДГ, АСТ, АЛТ (усредненный показатель кратности применения 5):при усредненном показателе частоты предоставления 1,0-определение фибриногена в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, времени свертывания плазмы крови, активированного каолином и (или) кефалином, что также является нарушением Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного приказом Минздрава России от 15 ноября 2012г. N 915h ("Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи");

-в представленной медицинской документации отсутствуют сведения о датах диспансерного осмотра, результатах лечения, что свидетельствует об отсутствии диспансерного наблюдения пациентки, требуемого Порядком и нарушении Положения N 6 к приказу Минздрава России от 15.12.2014г. N 834h; нарушение Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", утвержденного приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 930h;

-имеются нарушения Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденного приказами Минздрава России от 21.12.2012 года N 1344H и от 29.03.2019 N 173 н;

-практически ни одна запись в медицинской карте пациента N 32/87 не подписана врачом, осматривающим пациентку.

Как следует из данного акта, в соответствии с Порядком организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденным Минздравом России, предметом ведомственного контроля является проверка соответствия оказанной медицинской помощи порядкам и стандартом оказания медицинской помощи. В ходе проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности обстоятельства причинения вреда, степень причинения вреда, наличия вины, а также причинно-следственная связь не устанавливается, относятся к полномочиям судебно-медицинской экспертизы. По результатам проверки в адрес руководства медицинской организации направлено предписание об устранении выявленных нарушений.

Согласно заключению экспертизы, составленной ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова", по определению суда первой инстанции, причиной смерти ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, явилась терминальная стадия онкологического заболевания - множественная миелома 111В ст., диффузно-очаговая форма с множественными очагами деструкции в телах позвонком, ребрах, костях, головках бедренных костей, патологическими переломами позвонков и правой плечевой кости, экстрамедуллярными очагами в коже, с поражением почек (нефропатией сложного генеза), плевры, двусторонним гидротораксом, с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии на фоне вторичного иммунодефицита.

Наступление смерти ФИО8 вызвано характером и тяжестью имевшегося у нее онкологического заболевания, его проявлениями и осложнениями, а также его химиорезистентностью к проводимой терапии, что обусловило не предотвратимость наступления смерти ФИО11 и не связано с дефектами (недостатками) оказания ей медицинской помощи.

Согласно современным представлениям патогентически решающим фактором развития множественной миеломы является длительная, хроническая антигенная стимуляция в связи с вирусными инфекциями или другими хроническими заболеваниями.

Таким образом, ревматические заболевания за счет существования длительной антигенной стимуляции могут способствовать развитию миелопролиферативных опухолевых заболеваний. Однако, комиссией экспертов не установлено наличие у ФИО8 клинических симптомов ревматоидного артрита, а наличие у нее таких заболеваний, как остеоартроз и остеопороз не могли повлиять на возникновение у нее множественной миеломы. Следовательно, наличие дефектов (недостатков) диагностики со стороны заболеваний опорно-двигательной системы не привели к негативным последствиям в состоянии здоровья ФИО8 Сами эти заболевания не могли повлиять на возникновение у ФИО12 множественной миеломы.

Согласно анализу медицинской документации у ФИО8 заболевание "множественная миелома" дебютировало с болей в грудном и в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (первые жалобы на боли описаны в осмотрах терапевтами от 21-ДД.ММ.ГГГГ), первоначально объясняемых остеопорозом, которым страдала ФИО8 на протяжении многих лет.

У ФИО8 согласно результатам лабораторных и инструментальных методов исследования, в общем анализе крови от 17 декабря 2018 года - <данные изъяты>); <данные изъяты> от 23 января 2019 года - <данные изъяты>.

Следовательно, появление у ФИО8 переломов, изменения лабораторных показателей крови, возраст и жалобы требовали проведения расширенного диагностического поиска. В связи с чем ФИО8 05 февраля 2019г. была направлена на консультацию к врачу-гематологу. Однако ФИО8 пропустила явку на прием в связи с плохим самочувствием.

Диагностировать онкологического заболевания "множественная миелома" на более ранней стадии без клинических проявлений затруднительно. Отмечено, что клинические проявления множественной миеломы чрезвычайно разнообразны и не имеют специфичных симптомов, что создает трудности диагностики этого заболевания на ранних стадиях, особенно у людей, которые страдают заболеваниями опорно-двигательной системы.