Дата принятия: 01 марта 2019г.
Номер документа: 33АП-718/2019
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ АМУРСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 1 марта 2019 года Дело N 33АП-718/2019
Судебная коллегия по гражданским делам Амурского областного суда в составе
председательствующего Калиниченко Т.В.,
судей Будковой Т.Н., Дружинина О.В.,
при секретаре Мозговой Л.В.,
с участием прокурора Попова К.В.,
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Куклиной Анны Юрьевны к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Амурской области "Зейская больница им. Б.Е. Смирнова" о взыскании компенсации морального вреда
по апелляционной жалобе представителя Куклиной А.Ю. - Сунцова К.А. на решение Зейского районного суда Амурской области от 11 декабря 2018 года.
Заслушав доклад судьи Дружинина О.В., выслушав заключение прокурора Попова К.В., судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Куклина А.Ю. обратилась в суд с иском к ГБУЗ АО "Зейская больница им. Б.Е. Смирнова" (далее - больница, медицинское учреждение), в обоснование указав, что в период беременности наблюдалась в женской консультации данного медицинского учреждения. ДД.ММ.ГГГГ года она поступила в родильное отделение больницы, а ДД.ММ.ГГГГ года работниками родильного отделения ей была проведена операция искусственного родоразрешения - кесарево сечение. ДД.ММ.ГГГГ родившийся ребенок умер. В результате проведенной <данные изъяты> экспертизы качества оказания медицинской помощи было установлено, что имели место дефекты ведения беременности, операция искусственного родоразрешения была проведена несвоевременно, что способствовало прогрессированию хронической плацентарной недостаточности у плода, в связи с чем родившийся ребенок умер. Кроме того, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы имелись дефекты оказания истцу медицинской помощи: не проводились дополнительные методы оценки состояния плода (УЗИ, цветное доплеровское картирование), не установлен диагноз "Патологический прелиминарный период" и не проводилось его лечение, не проводилась оценка КТГ (кардиотокография) от 19.07 часов ДД.ММ.ГГГГ, при этом из заключения экспертов можно сделать вывод, что они не исключают возможности связи смерти новорожденного с данными дефектами оказания медицинской помощи. Из-за некачественного оказания медицинских услуг, несвоевременного проведения оперативного родоразрешения истцу причинен моральный вред, выразившийся в физических и нравственных страданиях, связанных с болевым синдромом и со смертью ребенка, что выразилось в ее депрессивном состоянии, нарушении сна, она испытала стресс, получила психологическую травму и до настоящего времени испытывает сильное душевное волнение при упоминании о случившемся.
На основании изложенного, просила суд взыскать с ответчика в ее пользу: компенсацию морального вреда в сумме 1500000 рублей, штраф в размере пятидесяти процентов от присужденной суммы, судебные расходы по оплате услуг представителя в сумме 20000 рублей, по оплате государственной пошлины.
В суде первой инстанции представитель истца на удовлетворении заявленных требований настаивал.
Представитель ответчика ГБУЗ Амурской области "Зейская больница им. Б.Е. Смирнова" возражала против удовлетворения заявленных требований, пояснив, что при поступлении истца в родильное отделение каких-либо признаков острой гипоксии плода и показаний для проведения экстренного родоразрешения не было. Истец в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ неоднократно осматривалась дежурными врачами, признаков родовой деятельности не отмечалось. При осмотре дежурным врачом в 22.05 часов ДД.ММ.ГГГГ диагностированы первичные признаки слабости родовой деятельности, для ее усиления проведена амиотомия (вскрыт околоплодный пузырь), обнаружены признаки гипоксии плода, мекониального окрашивания околоплодных вод, в связи с чем пациентка экстренно родоразрешена путем операции кесарево сечение, в 23.38 часов извлечена живая доношенная девочка с асфиксией тяжелой степени. Таким образом, в ходе динамического наблюдения в течение ДД.ММ.ГГГГ до 22 часов 05 минут каких-либо явных признаков острой гипоксии плода и показаний для проведения экстренного родоразрешения не было. После извлечения ребенка в связи с массивной мекониальной аспирацией, асфиксией тяжелой степени проведены все необходимые в данной ситуации реанимационные действия, однако, несмотря на все усилия в 04 часа 15 минут ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть ребенка. Вины медицинских работников в смерти новорожденного нет, поскольку данные роды представляли очень редкий и сложный случай с точки зрения практического акушерства. Сложным данный случай был с точки зрения достоверной диагностики состояния плода в прелиминарном периоде на фоне хронической декомпенсированной плацентарной недостаточности, и редким по степени аспирации плода мекониальными околоплодными водами.
Представитель третьего лица АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" указал на неудовлетворительное качество оказания Куклиной А.Ю. медицинской помощи в родильном отделении больницы, несоблюдение учреждением тактики ведения родов при имевшихся показаниях и несвоевременное проведение оперативного родоразрешения.
Привлеченные к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика врачи больницы Суязова О.Н., Ризен Е.В. с исковыми требованиями не согласились. Пояснили, что современные методы диагностики для обнаружения тяжелой гипоксии плода, которая была у истца при поступлении в отделение, в настоящее время отсутствуют. При обнаружении данных признаков в результате осмотра истца вечером ДД.ММ.ГГГГ была экстренно проведена операция родоразрешения.
Прокурор в своем заключении прокурор указал на отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами в оказании медицинской помощи и смертью новорожденного. Полагал подлежащими удовлетворению требования истца в части компенсации морального вреда, связанного с некачественным оказанием медицинских услуг.
Остальные участвующие в деле лица в суд первой инстанции не явились, дело рассмотрено в их отсутствие.
Решением Зейского районного суда Амурской области от 11 декабря 2018 года заявленные требования удовлетворены в части, постановлено взыскать с ответчика в пользу истца 45300 рублей, в том числе: компенсацию морального вреда в сумме 20000 рублей; штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в сумме 10000 рублей; судебные расходы в сумме 15300 рублей. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.
В апелляционной жалобе представитель Куклиной А.Ю. - Сунцов К.А. ставит вопрос об отмене решения суда и принятии нового об удовлетворении исковых требований. Указывает на то, что в проведенной по делу судебно-медицинской экспертизе эксперты установили наличие дефектов в оказанной истцу медицинской помощи и не исключили возможности связи смерти новорожденного с данными дефектами. Считает, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и смертью новорожденного не может являться основанием для отказа в заявленных требованиях.
В письменных возражениях на апелляционную жалобу представитель ответчика просил решение оставить без изменения.
В суде апелляционной инстанции прокурор полагал необходимым изменить решение суда, увеличив размер компенсации морального вреда за некачественное оказание медицинских услуг.
Иные участвующие в деле лица о времени и месте судебного разбирательства были уведомлены, однако в заседание судебной коллегии не явились. Руководствуясь ст.ст. 167, 327 ГПК РФ, судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.
Проверив законность и обоснованность решения в пределах доводов апелляционной жалобы в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к следующим выводам.
Из материалов дела следует и установлено судом первой инстанции, что 07 июля 2017 года истец встала на учет в женскую консультацию при ГБУЗ Амурской области "Зейская больница им. Б.Е. Смирнова".
ДД.ММ.ГГГГ истцу выдано направление на госпитализацию в родильное отделение Зейской больницы на сроке беременности 38-39 недель с указанием срока явки на госпитализацию - ДД.ММ.ГГГГ; фактически истец поступила в родильное отделение в 09 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем была осмотрена врачом совместно с заведующим отделением. Лечебный план: обследование, контроль КТГ, роды запланировано вести консервативно.
В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец регулярно осматривалась врачами родильного отделения больницы.
ДД.ММ.ГГГГ в 23 часа пациентка осмотрена врачом, установлена родовая деятельность, в 23 часа 30 минут экстренно проведена операция, выполнена лапаротомия, кесарево сечение в нижнематочном сегменте.
Как следует из истории развития новорожденного N 39, ребенок (девочка) родился ДД.ММ.ГГГГ в 23 часа 38 минут, оценка по шкале Апгар 2-3 балла. Предварительный диагноз - асфиксия тяжелой степени. Синдром массивной мекониальной аспирации. СДР. ДН 3 ст. Несмотря на оказанную медицинскую помощь, в том числе проводимые реанимационные мероприятия, ребенок умер через несколько часов - ДД.ММ.ГГГГ в 04 часа 15 минут.
Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь ст. ст. 150, 151, 1101, 1064, 1068, 1095 ГК РФ, ст. 15 Закона РФ от 7 февраля 1992 г N 2300-1 "О защите прав потребителей", Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", исходил из того, что имелись дефекты оказания истцу Куклиной А.Ю. медицинской помощи, однако указанные дефекты не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью новорожденного ребенка.
Судебная коллегия соглашается с указанными выводами суда первой инстанции, как основанными на правильном применении норм материального права и соответствующими установленным по делу обстоятельствам.
Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
На основании ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме (пункт 1). Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2).
В соответствии с положениями п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В соответствии с п. 21 ст. 2, ч. 2 ст. 98 названного Федерального закона под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Согласно экспертному заключению N 44 (протокол оценки качества медицинской помощи) от 07 мая 2018 года, выполненному <данные изъяты>, в целом наблюдение Куклиной А.Ю. в женской консультации ГБУЗ Амурской области "Зейская больница им. Б.Е. Смирнова" было удовлетворительное. Не проведено КТГ плода, регламентированное при ведении беременных с хронической плацентарной недостаточностью. На родоразрешение направлена своевременно. Качество оказания медицинской помощи Куклиной А.Ю. в родильном отделении ГБУЗ Амурской области "Зейская больница им. Б.Е. Смирнова" неудовлетворительное. Ведение родов при хронической плацентарной недостаточности, аномалии родовых сил, дистрессе плода не соответствует приказу МЗ РФ от 01 ноября 2012 года N 572н. В родах не проводится непрерывная КТГ плода, не ведется партограмма, амниотомия выполнена поздно. Оперативное родоразрешение проведено не своевременно, что способствовало прогрессированию хронической фетоплацентарной недостаточности у плода. Причиной интранатальной асфиксии плода явилась прогрессирующая хроническая плацентарная недостаточность на фоне родов, осложнившихся нарушением родовых сил.
Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 93 <данные изъяты> от 04 октября 2018 года, в рамках которой экспертами проведено, в том числе, исследование медицинской документации, имеющейся в материалах дела, а также гистологическое исследование микропрепаратов внутренних органов умершего новорожденного ребенка, плаценты новорожденного, следует, что при поступлении Куклиной А.Ю. в родильное отделение ГБУЗ Амурской области "Зейская больница им. Б.Е. Смирнова" ДД.ММ.ГГГГ признаков острой гипоксии плода, родовой деятельности, аспирации плода околоплодными водами, асфиксии не было. Показаний для оперативного родоразрешения не было. Данные осмотра и КТГ плода от ДД.ММ.ГГГГ свидетельствуют о наличии хронической внутриутробной гипоксии плода и хронической плацентарной недостаточности. Диагноз плацентарной недостаточности впервые установлен в областном перинатальном центре при сроке беременности 20-21 неделя беременности (ДД.ММ.ГГГГ). В период пребывания в родильном доме с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ признаки острой внутриутробной гипоксии плода имелись на КТГ плода от ДД.ММ.ГГГГ в 19.07 часов и на КТГ от ДД.ММ.ГГГГ в 22.57 часов. Обе КТГ плода были патологическими с наличием вариабельных децелераций. Однако, КТГ от ДД.ММ.ГГГГ в 19.07 часов отсутствует в истории родов, ее интерпретация также отсутствует. При правильной оценке КТГ от 19.07 часов (патологические изменения) необходимо было провести акушерский осмотр и/или дополнительные методы состояния плода и решить вопрос о необходимости родоразрешения и его способа в зависимости от состояния родовых путей и внутриутробного состояния плода. Другие методы оценки состояния плода, а в частности, допплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, УЗИ не проводились, хотя показания имелись. ДД.ММ.ГГГГ в 23.00 часов была проведена амниотомия, получены мекониальные воды, что свидетельствовало о внутриутробной гипоксии плода. Сочетание патологической КТГ с мекониальными водами явилось показанием для экстренного родоразрешения, которое было проведено оперативным путем ДД.ММ.ГГГГ в 23.30 часов. У гражданки Куклиной А.Ю. с 17.00 часов ДД.ММ.ГГГГ отмечены жалобы на боли внизу живота, которые продолжались и ДД.ММ.ГГГГ. Нерегулярные по длительности и частоте схватки более 6 часов, при отсутствии структурных изменений шейки матки должны быть расценены как патологический прелименарный период и проведено лечение - коррекция сократительной активности матки В-адреномиметиками или антагонистами кальция под контролем состояния плода (КТГ), чего не было выполнено, что могло способствовать прогрессированию гипоксии плода. Одним из проявлений внутриутробной гипоксии являются мекониальноокрашенные воды, которые появляются при длительном страдании плода (плод длительно испытывал внутриутробную гипоксию), что привело к сужению сосудов кишечника, гиперперистальтике, расслаблению анального сфинктера. Таким образом, признаки острой гипоксии имелись на КТГ от ДД.ММ.ГГГГ в 19.07 часов, однако не получили какой-либо оценки. Наличие мекония в околоплодных водах возможно заподозрить при проведении УЗИ. Судя по морфологическим признакам изменений легочной ткани у новорожденного, длительность аспирации околоплодными (мекониальными) водами составляла не менее 2-х суток. Но 19 января и ДД.ММ.ГГГГ по данным КТГ признаков страдания плода не выявлялось, что характерно для антенатальной аспирации меконием в связи с отсутствием функции дыхания (газообмена). С нарастанием интоксикации у плода, вызванной разрушением легочной ткани меконием, стали появляться признаки страдания плода в виде прогрессирования гипоксии, что было диагностировано на КТГ в 19.07 часов и в 22.57 часов ДД.ММ.ГГГГ. Учитывая длительную мекониальную аспирацию, при условии правильной оценки изменений на КТГ от 19.07 часов ДД.ММ.ГГГГ и принятия мер по родоразрешению, прогноз для жизни новорожденного оставался также неблагоприятным. При длительной внутриутробной мекониальной аспирации определить оптимальное время родоразрешения не представляется возможным. Патологический прелименарный период входит в раздел "Нарушение родовой деятельности". Причинами развития нарушения родовой деятельности у Куклиной А.Ю. могли быть: анемия беременной, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия у плода, инфицирование плода (при сроке 20 недель беременности ОРВИ). Медицинская помощь новорожденному ребенку Куклиной А.Ю. в родильном зале оказана своевременно, в полном объеме, надлежащего качества, согласно методическому письму "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" N 15-4/10/2-3204, утвержденному Минсоцразвития РФ от 21 апреля 2010 года. Согласно приказу N 203н от 10 мая 2017 года "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" специализированная помощь новорожденной оказана в полном объеме, за исключением - не выполнено исследование кислотно-основного состояния крови + газы крови (pH, PaCO2, PaO2, BE), не выполнено бактериологическое исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Выявленные недостатки обследования не могли повлиять на исход заболевания. При судебно-медицинской экспертизе выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи гр. Куклиной А.Ю. - не проводились дополнительные методы оценки состояния плода (УЗИ, цветное допплеровское картирование), не установлен диагноз "Патологический прелименарный период" и не проводилось его лечение, не проводилась оценка КТГ от 19.07 часов 21 января 2018 года. Все вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи не находятся в прямой причинной связи с наступлением неблагоприятного исхода - смертью новорожденного от массивной антенатальной (во время беременности) аспирации околоплодными мекониальными водами. В настоящее время отсутствуют методы исследования и диагностические критерии, по которым достоверно оценивается внутриутробное состояние плода, в том числе страдание плода, вызванное мекониальной аспирацией.
У суда не было оснований не доверять заключению судебно-медицинской экспертизы, которая была проведена специалистами, имеющими соответствующую квалификацию, образование и стаж работы. Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Предметом исследования были все имеющиеся медицинские документы истца и ее новорожденной дочери, исследовательская часть заключения изложена подробно и основательно.
Проанализировав представленные сторонами доказательства, в том числе имеющуюся в деле медицинскую документацию, заключение страховой организации, заключение судебной медицинской экспертизы, пояснения участвующих в деле лиц, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что названные в заключении судебно-медицинской экспертизы недостатки медицинской помощи не могли являться причиной смерти ребенка и не повлекли причинение вреда здоровью истца.
Размер присужденной истцу компенсации морального вреда был определен судом с учетом указанного вывода, существа установленных дефектов медицинской помощи, которые не повлекли перечисленных неблагоприятных последствий, а также степени вины нарушителя, степени физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями истца и обстоятельств, при которых данный вред был причинен.
Оснований для иного вывода по существу заявленных требований исходя из материалов дела судебная коллегия не усматривает.
При этом судебная коллегия также принимает во внимание, что доводов о необоснованно заниженном размере компенсации морального вреда за некачественное оказание медицинских услуг в апелляционной жалобе не содержится, тогда как в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверяется судом апелляционной инстанции в пределах доводов апелляционной жалобы.
С доводами апелляционной жалобы о том, что в проведенной по делу судебно-медицинской экспертизе эксперты не исключают возможности связи смерти новорожденного с допущенными дефектами оказания медицинской помощи, судебная коллегия согласиться не может, поскольку такого вывода заключение судебной медицинской экспертизы не содержит.
Ходатайств о проведении по делу дополнительной или повторной судебной медицинской экспертизы, в порядке чч. 1 и 2 ст. 87 ГПК РФ, стороной истца не заявлялось.
При указанных обстоятельствах, доводы апелляционной жалобы, направленные на переоценку доказательств, не могут быть признаны обоснованными и не могут являться основанием для отмены состоявшегося решения.
Руководствуясь статьями 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Зейского районного суда Амурской области от 11 декабря 2018 года оставить без изменения, а апелляционную жалобу представителя Куклиной А.Ю. - Сунцова К.А. - без удовлетворения.
Апелляционное определение вступает в законную силу в день его принятия.
Председательствующий
Судьи
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
