Определение Судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВОЛГОГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 26 августа 2021 года Дело N 33-9272/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Волгоградского областного суда в составе:

председательствующего судьи Федоренко И.В.,

судей Лымарева В.И., Козловой Г.Н.,

при секретаре Фоминой И.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-2623/2021 по иску Варданяна С. Г. к ООО "Альфа Страхование жизнь" о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа,

по апелляционной жалобе представителя ООО "Альфа Страхование жизнь" по доверенности Власовой Н. В.

на решение Волжского городского суда Волгоградской области от 02 июня 2021 года, которым постановлено:

исковые требования Варданяна С. Г. к ООО "Альфа Страхование жизнь" о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа удовлетворить частично.

Взыскать с ООО "Альфа Страхование жизнь" в пользу Варданяна С. Г. страховое возмещение в сумме 1848443 рубля, компенсацию морального вреда в сумме 5000 рублей, штраф в сумме 650000 рублей.

В остальной части исковых требований Варданяна С. Г. к ООО "Альфа Страхование жизнь" о компенсации морального вреда, штрафа - отказать.

Взыскать с ООО "Альфа Страхование жизнь" в доход бюджета городского округа - город Волжский государственную пошлину в сумме 17442 рубля 22 копейки.

Заслушав доклад судьи Лымарева В.И., выслушав объяснения представителя ООО "Альфа Страхование жизнь" - Кучина Д.В., поддержавшего доводы жалобы, представителя Варданяна С.Г. - Калиничеву О.С., возражавшую по доводам жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Волгоградского областного суда

УСТАНОВИЛА:

Варданян С.Г. обратился в суд с иском к ООО "Альфа Страхование жизнь" о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа.

В обоснование требований истец указал, что 06 декабря 2018 года между Варданяном Т.В. и ООО "Альфа Страхование жизнь" заключен договор страхования жизни, страхования от несчастных случаев и добровольного медицинского страхования N L0632/559/789656/8, объектом страхования по которому являются жизнь, здоровье и имущественные интересы застрахованного лица - Варданяна С.Г.

Согласно пп. 5 п. 6 договора страхования, к страховым рискам относятся, в том числе, обстоятельства, требующие оказание медицинских и иных услуг застрахованному при амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в соответствии с медицинской программой.

Страховая сумма по данному риску установлена в размере 15000000 рублей (пп. 8 п. 7 договора страхования).

Территорией страхования по риску "обстоятельства, требующие оказание медицинских и иных услуг застрахованному при амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в соответствии с медицинской программой" является весь мир, за исключением территории Российской Федерации (п. 11 договора страхования).

Согласно условиям страхования, являющимся неотъемлемой частью договора, под медицинской услугой понимаются мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на диагностику заболеваний и их лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Пунктом 1.2 медицинской программы, являющейся приложением N 2 к условиям страхования, определено, что медицинская программа покрывает следующие операции и/или другие медицинские услуги: лечение любых злокачественных опухолей, включая лейкемию, саркому и лимфому, характеризующихся неконтролируемым ростом, распространением клеток и инвазией ткани; лечение любого рака in situ, область поражения которого ограничена эпителием, на котором он возник, при условии, что строма и окружающие ткани не были затронуты; лечение любого предракового изменения в клетках, которое цитологически и гистологически классифицируется как дисплазия высокой степени дифференцировки или тяжелая дисплазия.

В период действия договора страхования Варданян С.Г. почувствовал недомогание, у него повысилась температура тела, в связи с чем, обратился в медицинское учреждение, где ему провели КТ.

По результатам проведенных медицинских исследований Варданяну С.Г. дано заключение: <.......>.

07 октября 2020 года истец обратился в адрес ООО "Альфа Страхование жизнь" с заявлением на страховую выплату в связи с выявленной у него онкологией правого легкого.

Не признав случай страховым, ООО "Альфа Страхование жизнь" ответило отказом в страховом возмещении.

Для прохождения лечения Варданян С.Г. обратился в клинику "Миттельбаден", расположенную в городе Баден-Баден, Германия, врачи которой усмотрели у истца подозрение на <.......>.

17 ноября 2020 года Варданяну С.Г. в клинике "Миттельбаден" была проведена лечебно-диагностическая операция (<.......>), а также подтвержден диагноз - <.......>.

Стоимость за лечение и пребывание в клинике составила 20 240,90 евро, которые были оплачены Варданяном С.Г. в полном объеме.

Направленные в адрес страховщика медицинские документы, в том числе официальный перевод медицинской документации на русский язык, не привели к принятию ООО "Альфа Страхование жизнь" решения о наступлении страхового случая.

По изложенным выше основаниям Варданян С.Г. просил взыскать с ООО "Альфа Страхование жизнь" страховое возмещение в сумме 1848443 рубля (в расчете по установленному ЦБ РФ курсу евро на дату оказания медицинских услуг), компенсацию морального вреда в сумме 50000 рублей, штраф.

Судом постановлено указанное выше решение.

Оспаривая законность и обоснованность принятого судом решения, в апелляционной жалобе представитель ООО "Альфа Страхование жизнь" по доверенности оспаривает законность принятого судебного акта, указывая в обоснование доводов жалобы на недоказанность наступления страхового случая, неправильное применение норм права.

Руководствуясь ч. 3 ст. 167 ГПК РФ, судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся в судебное заседание лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте апелляционного разбирательства.

Проверив законность и обоснованность решения суда в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, обсудив указанные доводы и возражения, изучив материалы дела, судебная коллегия не находит оснований для отмены либо изменения судебного акта.

В соответствии с п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

На основании ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре. При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

Таким образом, при заключении договора страхования стороны договора не лишены возможности по своему усмотрению определить условия договора, в том числе определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны таковыми.

Пунктом 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" предусмотрено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 06 декабря 2018 года между Варданяном Т.В. и ООО "Альфа Страхование жизнь" заключен договор страхования жизни, страхования от несчастных случаев и добровольного медицинского страхования N L0632/559/789656/8, объектом страхования по которому являются жизнь, здоровье и имущественные интересы застрахованного лица - Варданяна С.Г.

Согласно пп. 5 п. 6 договора страхования, к страховым рискам относятся, в том числе, обстоятельства, требующие оказание медицинских и иных услуг застрахованному при амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в соответствии с медицинской программой.

Страховая сумма по данному риску установлена в размере 15000000 рублей (пп. 8 п. 7 договора страхования). Страховая премия вносится страхователем путем оплаты периодических взносов.

Факт внесения страховой премии подтвержден имеющимися в материалах дела платежными документами и стороной ответчика не оспаривался.

Территорией страхования по риску "обстоятельства, требующие оказание медицинских и иных услуг застрахованному при амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в соответствии с медицинской программой" является весь мир, за исключением территории Российской Федерации (п. 11 договора страхования).

Согласно условиям страхования, являющимся неотъемлемой частью договора, под медицинской услугой понимаются мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на диагностику заболеваний и их лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Пунктом 1.2 медицинской программы, являющейся приложением N 2 к условиям страхования, определено, что медицинская программа покрывает следующие операции и/или другие медицинские услуги: лечение любых злокачественных опухолей, включая лейкемию, саркому и лимфому, характеризующихся неконтролируемым ростом, распространением клеток и инвазией ткани; лечение любого рака in situ, область поражения которого ограничена эпителием, на котором он возник, при условии, что строма и окружающие ткани не были затронуты; лечение любого предракового изменения в клетках, которое цитологически и гистологически классифицируется как дисплазия высокой степени дифференцировки или тяжелая дисплазия.

В соответствии с п. 10.1 условий страхования, при наступлении страхового случая страховщик обязан произвести страховую выплату в соответствии с условиями договора страхования, или организовать оказание медицинских услуг застрахованному лицу в соответствии с медицинской программой.

Согласно п. 10.10 условий страхования, при возникновении обстоятельств, требующих оказание медицинских и иных услуг, застрахованный обязан незамедлительно, до обращения в медицинскую организацию (до получения медицинской помощи) сообщить страховщику о наступлении вышеуказанных обстоятельств, предоставить информацию о страховом случае и все необходимые документы для установления факта страхового случая, неукоснительно соблюдать рекомендации врача.

Для организации медицинских услуг по медицинской программе застрахованный, исходя из положений п. 10.10.3 условий страхования, предоставляет страховщику, в том числе: оригинал медицинского документа с указанием диагноза, сроков лечения, результатов обследования; результаты проведенных обследований.

После получения заявления о страховом случае и полного пакета документов страховщик обязуется в течение 15 рабочих дней провести анализ документов и принять решение по страховому случаю (п. 10.10.5 условий страхования).

Пунктом 10.10.6 условий страхования предусмотрена обязанность страховщика предложить застрахованному лицу на выбор не менее трех зарубежных медицинских организаций, подтвердивших готовность принять застрахованное лицо для проведения обследования и лечения.

В период действия договора страхования Варданян С.Г. почувствовал недомогание, у него повысилась температура тела, в связи с чем 27 сентября 2020 года обратился в медицинское учреждение, где ему провели КТ.

Согласно консультационного листа, выданного 29 сентября 2020 года заведующим отделением торакальной хирургии ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. Академика Петровского", при медицинском обследовании Варданяна С.Г. установлен анамнез: <.......>.

01 октября 2020 года Варданяну С.Г. проведено КТ, дано следующее заключение: <.......>.

07 октября 2020 года Варданян С.Г. в соответствии с условиями договора страхования, обратился в ООО "Альфа Страхование жизнь" с заявлением о страховом возмещении, приложив копии выданных ему медицинских документов.

Страховщиком в материалы дела не представлено доказательств, подтверждающих соблюдение требований п. 10.10.5 условий страхования в части принятия решения по заявлению о страховом возмещении.

12 октября 2020 года врачом-онкологом филиала компании "Хадасса Медикал ЛТД" в Российской Федерации произведен первичный осмотр Варданяна С.Г., по результатам которого установлен диагноз: <.......>.

20 октября 2020 года врачом-онкологом проведен повторный осмотр Варданяна С.Г., поставлен диагноз: очаговое <.......>.

Не получив ответ страховщика по результатам рассмотрения заявления о страховом возмещении, Варданян С.Г. обратился в клинику "Миттельбаден", расположенную в городе Баден-Баден, Германия, врачи которой, изучив представленную медицинскую документацию, пришли к выводу о наличии у Варданяна С.Г. подозрения на <.......>. В указанной клинике Варданяну С.Г. предложено пройти обследование и лечение.

17 ноября 2020 года в клинике "Миттельбаден" Варданяну С.Г. была проведена лечебно-диагностическая операция (диагностическая <.......>), а также подтвержден диагноз - <.......>, что подтверждается медицинскими документами и переводом к ним с немецкого на русский язык.

Срок пребывания Варданяна С.Г. в клинике составил с 16 ноября 2020 года по 24 ноября 2020 года, за лечение и пребывание истцу выставлен счет на 20 240,90 евро, факт оплаты которого Варданяном С.Г. подтвержден в судебном заседании.

Полученные в клинике медицинские документы были направлены Варданяном С.Г. в ООО "Альфа Страхование жизнь".

Письмом от 22 декабря 2020 года ООО "Альфа Страхование жизнь" уведомило Варданяна С.Г. об отсутствии оснований для страхового возмещения, поскольку дальнейшее лечение застрахованному лицу не было назначено.

Разрешая заявленные требования, суд, установив указанные выше обстоятельства, пришел к выводу о наступлении страхового случая по предусмотренному договором страхования риску "обстоятельства, требующие оказание медицинских и иных услуг застрахованному при амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в соответствии с медицинской программой". Установив, что ООО "Альфа Страхование жизнь" в нарушение условий договора не исполнило обязанность по организации оказания медицинских услуг Варданяну С.Г. в соответствии с медицинской программой, суд пришел к выводу о взыскании со страховщика стоимости фактически оплаченных истцом медицинских услуг в сумме 1848443 рубля (в расчете по установленному ЦБ РФ курсу евро на дату оказания медицинских услуг). Кроме того судом с ответчика взыскана компенсация морального вреда в сумме 5000 рублей, а также предусмотренный п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" штраф, к сумме которого, с учетом заявленного стороной ответчика ходатайства, применены положения ст. 333 ГК РФ.

Данные выводы суда мотивированы, соответствуют содержанию исследованных судом доказательств и норм материального права, регулирующих спорные правоотношения, и не вызывают у судебной коллегии сомнения в их законности и обоснованности.

Доводы заявителя жалобы о том, что Варданяну С.Г. после посещения им клиники "Миттельбаден" дальнейшее лечение не назначено, не являются основанием к отмене принятого судебного акта, поскольку факт лечения истца в медицинской клинике с диагнозом, соответствующим медицинской программе, подтверждается материалами дела, что, как обоснованно установлено судом, исходя из условий страхования и заключенного договора свидетельствует о наступлении страхового случая и возникновении у страховщика обязанности либо выплатить страховое возмещение, либо организовать оказание медицинских услуг застрахованному лицу в соответствии с медицинской программой (то есть организовать лечение).

В нарушение требований ст. 56 ГПК РФ заявителем жалобы не представлено доказательств соблюдения страховщиком требований п. 10.10.6 условий страхования, а именно исполнения обязанности предложить застрахованному лицу на выбор не менее трех зарубежных медицинских организаций, подтвердивших готовность принять застрахованное лицо для проведения обследования и лечения.

Действительно, как предусмотрено п. 10.10.8 условий страхования, выбор медицинской организации для получения предусмотренных договором и медицинской программой услуг, осуществляется представителем страховщика.

В то же время, в рассматриваемом деле страховщик, своевременно 07 октября 2020 года извещенный Варданяном С.Г. о наступлении страхового случая, не предложил застрахованному лицу установленные п. 10.10.6 условий страхования не менее трех зарубежных медицинских организаций, то есть не исполнил в установленный срок свои обязательства, вытекающие из договора, в связи с чем довод жалобы о том, что Варданян С.Г. для лечения выбрал несогласованную со страховщиком медицинскую клинику, не может являться основанием для отказа в страховом возмещении.

Согласно п. 1 ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

В п. 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" содержится разъяснение о том, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер компенсации морального вреда определяется судом в каждом конкретном случае с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.