Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВЕРХОВНОГО СУДА РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 11 мая 2021 года Дело N 33-7080/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан в составе:

председательствующего Яковлев Д.В.,

судей: Анфиловой Т.Л.,

Галяутдиновой Л.Р.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ситдиковой Е.В.

с участием прокурора Сафина А.Р.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к АО "СОГАЗ" о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда,

по апелляционной жалобе ФИО1 на решение Кировского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от 17 ноября 2020 года.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Республики Башкортостан Галяутдиновой Л.Р., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

ФИО1 обратился в суд с иском к АО "СОГАЗ" о защите прав потребителя.

Истец просил суд взыскать с АО "СОГАЗ" сумму страхового возмещения в размере 110 000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 5 000 рублей.

Решением Кировского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от 17 ноября 2020 года в удовлетворении исковых требований ФИО1 к АО "СОГАЗ" о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, отказано.

В апелляционной жалобе ФИО1 просит решение суда отменить и принять новое решение об удовлетворении требований. Указывает, что заключение договора с медицинской организацией и оплата медицинских услуг происходили в период действия договора добровольного страхования. Истец был направлен на лечение путем оперативного вмешательства отоларингологом ГБУЗ N 3 г. Стерлитамака на основании врачебной комиссии и результатов МРТ, что относится к п. 1.2.3. Правил - заболевания дыхательной системы, в том числе требующие проведение реконструктивных операций органов носоглотки. Перечень исключений из Программы является исчерпывающим и его случай в этот перечень не подпадает. Однако страховая компания отказала в оплате со ссылкой на п. 3.1.6 и п. 6.4 Программы ДМС "Высокие медицинские технологии". Перечень медицинских организаций, с которыми у АО "СОГАЗ" имеются договорные отношения, истцу при заключении договора страхования выдан не был. Согласно Программе страховщик гарантирует оплату медицинских услуг в медицинских организациях по выбору страховщика (т. 2, л.д. 26-27).

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о дате и времени судебного заседания.

Участвующие по делу лица также извещались публично путем заблаговременного размещения информации о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы на интернет-сайте Верховного Суда Республики Башкортостан в соответствии со статьями 14 и 16 Федерального закона от 22 декабря 2008 года N 262-ФЗ "Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в Российской Федерации".

Неявившиеся лица о причинах уважительности неявки не сообщили, в этой связи, руководствуясь статьями 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия полагает возможным рассмотреть гражданское дело в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителя истца ФИО1 - ФИО5, поддержавшего доводы апелляционной жалобы, заключение прокурора ФИО4 о законности судебного решения судебная коллегия приходит к следующему.

В силу требований статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда проверяется в пределах доводов апелляционной жалобы.

Судом установлено, что 01 апреля 2016 года между АО "СОГАЗ" и ФИО1 заключен договор (полис) добровольного медицинского страхования граждан N.... Срок действия договора страхования с 01 апреля 2016 года по 31 марта 2017 года, страховая сумма составила 1 000 000 рублей.

Данный договор страхования заключен в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования граждан, утвержденными 28 января 2015 года Председателем Правления ОАО "СОГАЗ" ФИО6, которые являются неотъемлемой частью страхового полиса (т. 1, л.д. 66-86).

Кроме того, неотъемлемой частью полиса является Программа добровольного медицинского страхования "Высокие медицинские технологии" для системы предприятий ООО "ГазпромМежрегионгаз", составленная на условиях, определяемых Правилами ДМС АО "СОГАЗ" от 28 января 2015 года (т. 1, л.д.9).

08 февраля 2017 года истец ФИО1 получил у врача отоларинголога ГБУЗ "Городская поликлиника N 1" г. Стерлитамака направление на госпитализацию, обследование, консультацию к отоларингологу с диагнозом - искривление носовой перегородки для решения вопроса об оперативном лечении (т. 1, л.д.10).

16 февраля 2017 года истец заключил с ООО "МД Проект 2010" договор на оказания медицинских услуг в условиях стационара "Госпитализация" N... стоимость клинических услуг Клинический госпиталь "Мать и дитя" составила 110 000 рублей (т. 1, л.д. 22-26), которая истцом оплачена в полном объеме, что подтверждается кассовым чеком от 16 февраля 2017 года (т. 1, л.д.27).

В период с 16 февраля 2017 года по 17 февраля 2017 года истец находился на стационарном лечении в Клиническом госпитале "Мать и дитя" ООО "МД Проект 2010" с диагнозом эстетическая деформация носа, 16 февраля 2017 года ему выполнена открытая ринопластика, что подтверждается выписным эпикризом (т. 1, л.д.17).

28 октября 2019 года истец обратился в АО "СОГАЗ" с заявлением о страховой выплате, в котором указал, что дата он был принят на работу в филиал ОАО "Газпром газораспределение Уфа" в адрес и застрахован.

11 декабря 2019 года ФИО1 был направлен ответ от АО "СОГАЗ", согласно которому заявленные расходы на сумму 110 000 рублей не подлежат оплате в рамках договора N... от 01 апреля 2016 года, согласно пунктам 3.1.6. и 6.4 Программы "Высокие медицинские технологии".

12 декабря 2019 года истец направил ответчику претензию с требованием о выплате страхового возмещения в течение 5 дней с момента получения претензии, которая получена 31 декабря 2019 года АО "СОГАЗ".

02 марта 2020 года ФИО1 был направлен ответ от АО "СОГАЗ", согласно которому в соответствии с пунктом 6.4 Программы "Высокие медицинские технологии" к договору N... N... от 01 апреля 2016 года, по которому он является застрахованным лицом, возмещение осуществляется только за лекарственные средства и расходные материалы, назначенные врачом медицинской организации для лечения онкологических заболеваний. Самостоятельная оплата услуг в обязательном порядке должна быть согласована со страховщиком. Учитывая изложенное, понесенные расходы на оплату стационарного обслуживания в размере 110 000 рублей возмещению не подлежат.

Решением финансового уполномоченного по правам потребителей от 11 июня 2020 года в удовлетворении требования ФИО1 о взыскании страхового возмещения отказано.

Разрешая заявленные исковые требования и отказывая в их удовлетворении, суд первой инстанции, руководствуясь нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона об организации страхового дела, Правилами страхования, исходил из того, что ФИО1 в нарушение порядка, предусмотренного пунктами 6.1.2, 6.2.2 Программы ДМС "Высокие медицинские технологии", не представил ответчику необходимую медицинскую документацию для согласования вопроса о проведении операции в медицинской организации - Клиническом госпитале "Мать и дитя", а представил ее страховщику уже после проведения операции, следовательно, истец получил медицинские услуги, оказанные ООО "МД Проект 2010" в клиническом госпитале "Мать и дитя" в виде открытой ринопластики (эстетическое деформации носовой перегородки) без согласования со страховщиком АО "СОГАЗ", в связи с чем страховщик правомерно отказал в осуществлении страховой выплаты истцу ФИО1 по возмещению расходов, связанных с проведением в Клиническом госпитале "Мать и дитя" операции по ринопластике на основании пункта 9.3. Правил, предусматривающего право страховщика не оплачивать медицинские и иные услуги в случаях, предусмотренных пунктами 3.9-3.11., 3.13 настоящих Правил.

Судебная коллегия соглашается с таким выводом суда первой инстанции по следующим основаниям.

Согласно пунктам 1, 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

В соответствии с пунктом 2 статьи 4 Закона об организации страхового дела объектами страхования от несчастных случаев и болезней могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни (страхование от несчастных случаев и болезней).

В силу пунктов 1 и 2 статьи 9 Закона об организации страхового дела страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

На основании пункта 1 статьи 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

По смыслу пункта 2 статьи 942 ГК РФ, при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления, которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

Как следует из пунктов 3.1, 3.2 Правил страхования, страховыми случаями являются события, предусмотренные договором страхования, с наступлением которых возникает обязанность страховщика произвести выплату.

По настоящим Правилам страховым случаем является предусмотренное договором страхования совершившееся событие из числа указанных в пунктах 3.2.1, 3.2.2 настоящих Правил:

- обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования некую или иную организацию из числа предусмотренных договором страхования согласованных страховщиком для организации и оказания ему медицинских услуг (медицинской и лекарственной помощи), предусмотренных Программой добровольного медицинского страхования, а также для проведения профилактических мероприятий, предусмотренных Программой добровольного медицинского страхования, снижающих степень опасных для жизни или здоровья угроз и (или) устраняющих их (пункт 3.2.1);

- возникновение в течение срока действия договора страхования необходимости организации и оказания иных услуг, предусмотренных Программой добровольного страхования, в связи с расстройством здоровья или состоянием застрахованного лица, требующих оказания таких услуг (пункт 3.2.2).

Согласно пункту 3.3 Правил датой наступления страхового случая, предусмотренного пунктом 3.2 настоящих Правил, признается:

- дата обращения застрахованного лица в медицинскую или иную организацию - при обращении за организацией и/или оказанием медицинской помощи;

- дата обращения застрахованного лица в учреждение, осуществляющее фармацевтическую деятельность, за получением лекарственной помощи, назначенной врачом медицинской организации в течение срока действия договора страхования;

- дата обращения застрахованного лица в учреждение, реализующее изделия медицинского назначения, за получением изделий медицинского назначения, выписанных врачом медицинской организации в течение срока действия договора страхования;

- дата обращения застрахованного лица или иного лица в интересах застрахованного лица, в медицинскую или иную организацию при возникновении необходимости организации и оказания иных услуг в связи с расстройством здоровья или состоянием застрахованного лица, требующих оказания таких услуг.

Пункт 3.4. Правил предусматривает, что страховщик при наступлении страхового случая организует предоставление медицинских и иных услуг застрахованному лицу, а также их оплату:

при обращении в медицинскую или иную организацию за получением медицинских или иных услуг, за исключением услуг, указанных в пункте 3.4.2 настоящих Правил - до окончания срока действия договора страхования;

при обращении за получением медицинских и иных услуг в условиях стационара момента выписки из стационара или, если смерть застрахованного лица произошла в стационаре, до момента доставки тела до ближайшего к месту жительства застрахованного лица международного аэропорта страны постоянного проживания, если застрахованное лицо не является гражданином той страны, в стационаре которой произошла смерть, либо до ближайшего административного центра постоянного места жительства, если смерть застрахованного лица произошла в стационаре страны, гражданином которой он является.

Согласно пункту 3.5 Правил положения пункта 3.4.2 применяются также в случае, если обращение застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг в условиях стационара произошло в течение действия договора страхования (то есть, дата госпитализации должна быть ранее даты окончания договора страхования), но на дату окончания срока действия договора страхования состояние здоровья застрахованного лица требует продолжения оказания ему медицинских и иных услуг в условиях стационара.

При этом сумма страховых выплат не может превысить страховую сумму, указанную в договоре страхования.

Как следует из пункта 3.10 Правил, не являются застрахованными случаи обращения за медицинскими и иными услугами, возникновение необходимости организации и оказания иных услуг:

3.10.1. если застрахованным лицом получены медицинские и иные услуги, не предусмотренные договором страхования и/или Программой добровольного медицинского страхования, или услуги получены в объемах, превышающих предусмотренные договором страхования и/или Программой добровольного медицинского страхования;

3.10.2. если застрахованным лицом получены медицинские и иные услуги в медицинских и иных организациях, не предусмотренных договором страхования, без согласования со страховщиком.

Согласно пункту 2.2.1 Условий для программы добровольного медицинского страхования "Высокие медицинские технологии" (Приложение 14 к Правилам) в числе услуг, оказываемых в условиях стационара, являются приемы, консультации, манипуляции и другие профессиональные услуги врачей по челюстно-лицевой хирургии (л.д.63).

В силу пунктов 3.1.6. и 6.4. Программы ДМС "Высокие медицинские технологии", являющейся неотъемлемой частью договора медицинского страхования N... от 01 апреля 2016 года, по которому ФИО1 являлся застрахованным лицом, возмещению самостоятельно понесенных расходов подлежит только стоимость материалов и лекарственных средств, назначенных врачом для лечения онкологических заболеваний.

Как следует из пункта 6.1.2. Программы ДМС "Высокие медицинские технологии", обязательным условием для организации медицинской помощи застрахованному лицу является представление (по факсу / электронной почте) страховщику следующих документов: копии паспорта (свидетельство о рождении для детей в возрасте до 14 лет); копии страхового полиса; выписки из медицинской документации застрахованного лица, содержащей, в том числе, информацию о диагнозе заболевания/состояния (по МКБ-10), результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз, рекомендованный план лечения.

Согласно пункту 6.1.3. Программы ДМС "Высокие медицинские технологии" организация амбулаторно-поликлинической помощи застрахованному лицу осуществляется после получения всей необходимой медицинской документации в течение: 5-ти рабочих дней при предоставлении медицинской помощи на территории проживания застрахованного лица; 10-ти рабочих дней при предоставлении медицинской помощи на территории, отличной от территории проживания застрахованного лица (в т.ч. для предоставления медицинской помощи за рубежом).

Пунктом 6.2.2. Программы предусмотрено, что плановая госпитализация осуществляется после получения от застрахованного лица всей необходимой медицинской документации и согласования условий ее предоставления в течение: 10-ти рабочих дней при предоставлении медицинской помощи на территории проживания застрахованного лица; 20-ти рабочих дней при предоставлении медицинской помощи на территории, отличной от территории проживания застрахованного лица (в т.ч. для предоставления медицинской помощи за рубежом).

Пункт 6.4. Программы предусматривает возмещение стоимости расходных материалов и лекарственных средств, а именно: при назначении врачом медицинской организации лекарственных средств для лечения онкологических заболеваний или при необходимости покупки сходных материалов необходимых для оперативного вмешательства страхованное лицо (его близкие, лечащий врач) должны в обязательном порядке согласовать оплату данных лекарственных средств, расходных материалов со страховщиком, обратившись к врачу-куратору.

Если лекарственные средства, расходные материалы были куплены без согласования со страховщиком, возмещение расходов не производится.

Согласно статье 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Поскольку Правилами добровольного медицинского страхования граждан от 28 января 2015 года страховщика, являющихся неотъемлемой частью полиса (пункт 3.10.2), предусмотрено, что не являются застрахованными случаи обращения за медицинскими и иными услугами, возникновение необходимости организации и оказания иных услуг, если застрахованным лицом получены медицинские и иные услуги в медицинских и иных организациях, не предусмотренных договором страхования, без согласования со страховщиком, то для признания страховым случаем необходимо не только соответствие услуги, оказываемой в рамках Программы добровольного медицинского страхования "Высокие медицинские технологии", указанной пункте 2.2.1 Условий, в частности по челюстно-лицевой хирургии, но и соблюдение страхователем порядка, требующегося для производства страхового возмещения.

В силу пункта 9.3. Правил страховщик имеет право не оплачивать медицинские и иные услуги в случаях, предусмотренных пунктами 3.9-3.11, 3.13 настоящих Правил.