Определение Судебной коллегии по гражданским делам Красноярского краевого суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ КРАСНОЯРСКОГО КРАЕВОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 31 мая 2021 года Дело N 33-6843/2021

31 мая 2021 года судебная коллегия по гражданским делам Красноярского краевого суда в составе:

председательствующего Макаровой Ю.М.

судей Потехиной О.Б., Рагулиной О.А.

с участием прокурора Прокуратуры Красноярского края Дозорцевой М.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Буровой В.Ю.

рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи Макаровой Ю.М.

гражданское дело по иску Отякова Александра Юрьевича к КГБУЗ "Красноярская межрайонная поликлиника N 1", КГБУЗ "Красноярский краевой психоневрологический диспансер N 1", КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича", КГБУЗ "Красноярская городская поликлиника N 12", КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница N 7", КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница N 20 им. И.С. Берзона", КГАУЗ "Красноярская межрайонная больница N 5" о взыскании компенсации морального вреда,

по апелляционной жалобе истца Отякова А.Ю., апелляционному представлению прокурора прокуратуры Ленинского района г. Красноярска

на решение Ленинского районного суда г. Красноярска от 03 марта 2021 года, которым постановлено:

"В удовлетворении исковых требований Отякова Александра Юрьевича к КГБУЗ "Красноярская межрайонная поликлиника N 1", КГБУЗ "Красноярский краевой психоневрологический диспансер N 1", КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича", КГБУЗ "Красноярская городская поликлиника N 12", КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница N 7", КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница N 20 им. И.С. Берзона", КГАУЗ "Красноярская межрайонная больница N 5" о взыскании компенсации морального вреда, отказать".

Заслушав докладчика, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Отяков А.Ю. обратился в суд с иском к КГБУЗ "Красноярская межрайонная поликлиника N 1", КГБУЗ "Красноярский краевой психоневрологический диспансер N 1", КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича", КГБУЗ "Красноярская городская поликлиника N 12", КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница N 7", КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница N 20 им. И.С. Берзона", КГАУЗ "Красноярская межрайонная больница N 5" о взыскании компенсации морального вреда,

Требования мотивированы тем, что в декабре 2014 году заболела его сестра Пашкина С.Ю., в связи с чем, она обратилась в КГБУЗ "Красноярская межрайонная поликлиника N 1" с жалобами на плохое самочувствие и высокую температуру тела. Вместе с тем, каких-либо мероприятий по установлению диагноза и назначения лечения врачами указанного медицинского учреждения не проведено. 27.12.2014 года истец вызвал своей сестре скорую медицинскую помощь, которая доставила ее в инфекционное отделение КГАУЗ "Красноярская межрайонная больница N 5", где сестра истца была осмотрена, но в госпитализации отказано. Таким образом, поликлиника N 1 и больница N 5 отказали в оказании медицинской помощи Пашкиной С.Ю., что недопустимо в соответствии с ФЗ N 323-ФЗ. В период с 14.01.2015 года по 28.01.2015 года Пашкина С.Ю. находилась на лечении в КГБУЗ "КМКБСМП имени Н.С. Карповича", где ей было назначено неправильное лечение, а именно назначены лекарственные средства, которые противопоказаны, что усугубило состояние здоровья сестры истца. Кроме того, проведена недостаточная диагностика имеющихся у сестры истца заболеваний, неточно описан анамнез имеющегося заболевания, и как следствие выставлены неправильные диагнозы. В период с 15.02.2015 года по 25.03.2015 года Пашкина С.Ю. находилась в реанимационном отделении КГБУЗ Красноярская межрайонная клиническая больница N 7, где ей выставлен неверный диагноз и приводилось неправильное лечение. В период с 25.03.2015 года по 14.04.2015 года Пашкина С.Ю. находилась на стационарном лечении в КГБУЗ "Красноярский краевой психоневрологический диспансер N 1", где ей назначали медицинские препараты, которые были ей противопоказаны. В период с 29.01.2015 года по 15.02.2015 года и с 23.05.2015 года до 01.06.2016 года Пашкина С.Ю находилась на амбулаторном лечении под наблюдением КГБУЗ Красноярска городская поликлиника N 12, которые также ей оказывали ненадлежащую медицинскую помощь. 25.12.2015 года Пашкину С.Ю. транспортировали в больницу N 20, где ей было проведено обследование на предмет пневмонии. Пневмония обнаружена не была, однако обнаружили новообразование средостения, в госпитализации отказано, онкологического обследования не проводили. 01.06.2016 года скорой медицинской помощью Пашкина С.Ю. вновь доставлена в больницу N 20, где в госпитализации отказано в связи с отсутствием пневмонии. В период с 02.06.2016 года по 10.06.2016 года Пашкина С.Ю. находилась в КГБУЗ Красноярская клиническая больница N 20 им. Берзона, где ей вновь выставлен неправильный диагноз и проводилось неправильное лечение. 10.06.2016 года Пашкина С.Ю. скончалась. Патологоанатомическое исследование показало наличие пневмонии. Считает, что первоначальный правильный диагноз сестре истца выставлен не был, ее смерть явилась следствием некомпетентности лечащих врачей. Действиями медицинского персонала грубо допущены нарушения правил и стандартов оказания медицинской помощи. Из-за непрофессионализма врачей и несвоевременным оказанием специализированной медицинской помощи в экстренном порядке, у сестры истца ухудшилось состояние здоровья, и в последствие она умерла. Скоропостижная смерть сестры причинила истцу нравственные страдания в результате утраты близкого человека.

В указанной связи истец просит взыскать с ответчиков в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 7 000 000 руб. солидарно.

Судом постановлено вышеприведенное решение.

В апелляционном представлении прокурор прокуратуры Ленинского района г. Красноярска полагает решение подлежащим отмене и вынесении нового решения о частичном удовлетворении исковых требований. Ссылается на то, что выводы суда об отсутствии причинно-следственной связи между действиями работников медицинских учреждений и наступившей смертью Пашкиной С.Ю. основаны на неверном толковании норм права. Кроме того, суд не учел, что именно на ответчиках лежала обязанность доказать отсутствие вины в оказании Пашкиной С.Ю. ненадлежащей медицинской помощи, что установленная диагностическая ошибка не могла повлиять на общий исход заболевания.

В апелляционной жалобе истец Отяков А.Ю. просит решение отменить, как основанное на неверно установленных в ходе рассмотрения дела обстоятельствах, просил назначить по делу повторную комиссионную или комплексную судмедэкспертизу.

В своих возражениях представители КГБУЗ "КМП N 1", КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", КГБУЗ "КМКБ N 7" просят оставить решение без изменения, а апелляционные жалобу и представление прокурора без удовлетворения.

Проверив материалы дела, заслушав истца Отякова А.Ю., поддержавшего доводы своей апелляционной жалобы, представителя ответчика КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" Половинкину М.А., представителя ответчика КГБУЗ "КМП N 1" Костылеву Е.В., представителя ответчиков КГАУЗ "КМБ N 5", КГБУЗ "КГП N 12" Овчинникову И.М., представителя ответчика КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница N 7" Цыганкову М.В., возражавших против удовлетворения жалобы и представления прокурора, прокурора Дозорцеву М.В., полагавшую решение подлежащим отмене по доводам апелляционного представления, обсудив доводы апелляционной жалобы согласно ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к следующему.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, Отяков А.Ю. приходится родным братом Пашкиной С.Ю.

Согласно записи акту о смерти ТОА ЗАГС Красноярского края по Ленинскому району N 2239 от 18.06.2016 года Пашкина С.Ю. умерла 10.06.2016 года. Причина смерти - злокачественное новообразование, средостения IV ст.

Как следует из ответа на запрос КГАУЗ "КМБ N 5", по данным электронной базы в КГАУЗ "КМБ N 5" зарегистрировано единственное посещение - 27.12.2014 года в приемный покой инфекционного отделения круглосуточного стационара, осмотрена врачом-инфекционистом. Диагноз: узловатая эритема.

В период с 07.04.2014 года по 14.01.2015 года Пашкина С.Ю. проходила амбулаторное лечение в КГБУЗ "КМП N 1", в том числе с жалобами на головокружение, кожный зуд. Выставлены диагнозы: железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая). Язва двенадцатиперстной кишки хроническая. Хронический холецистит. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом. Эритема узловая.

В период с 14.01.2015 года по 28.01.2015 года Пашкина С.Ю. проходила лечение в инфекционном отделении КГБУЗ "КМКБ СМП им. Н.С. Карповича", куда поступила с диагнозом: лихорадка неясного генеза. Выставлен диагноз: Хроническая ЦМВ-инфекция. Сопутствующий: Эндогенное заболевание. Тревожно-ипохондрический синдром. Дисбиоз кишечника. Эзофагит 1 ст. Диффузный поверхностный гастрит. Дискинезия желчевыводящих путей. Фарингомикоз. Умеренная наружная гидроцефалия, кисты небольших размеров в правой лобной области. Железодефицитная анемия 1 степени. Тугоухость на оба уха II степени.

С 14.02.2015 года по 25.03.2015 года Пашкина С.Ю. находилась на лечении в реанимационном отделении КМКБ N 7 с диагнозом: кататоническая шизофрения, гипертоническая форма, кахексия, дегидратация, анемия.

В период с 25.03.2015 года по 14.04.2015 года Пашкина С.Ю. находилась на стационарном лечении в КГБУЗ "ККПД N 1". Диагноз: Сопор. Акинетический мутизм. Основное заболевание: Энцефалит неутонченной этиологии. Отечный синдром. Кахексия. Сопутствующий диагноз: Трофические язвы ушных раковин, крестца, пяток, лодыжек.

В период с 22.05.2015 года по 23.06.2015 года Пашкина С.Ю. находилась в неврологическом отделении КГБУЗ "КМКБ N 20" с диагнозом: лейкодистрофия с диффузным поражением белого вещества больших полушарий головного мозга с заинтересованностью экстрапирамидных структур и поражением периферических нервов не уточненной этиологии (вероятного наследственного дисметаболического генеза) с синдромом акинетического мутизма и исходом в настоящее время в малое сознание, смешанным выраженным тетрапарезом, элементами спастического и акинетико-ригидного синдрома, синдромом выраженной сенсомоторной полинейропатии нижних конечностей, псевдобульбарными нарушениями, синдромом стойкой длительной гипертермии. Двусторонние флеботромбозы глубоких и поверхностных вен верхних конечностей, в стадии реканализации. Кахексия. Гипохромная анемия хронических состояний. Гипокалемия хронических состояний. Глубокий пролежень крестцовой области. Трофические язвы ушных раковин. Состояние после цистостомиии и гастростомии от февраля 2015 года.

В период со 02.06.2016 года по 10.06.2016 года Пашкина С.Ю. находилась на обследовании и лечении в КГБУЗ "КМКБ N 20". Установлен диагноз: T-r верхнего средостения. Генерализованная лимфаденопатия (внутригрудная, шейная). Двухсторонний экссудативный плеврит. Основной: Лейкодистрофия с диффузным поражением белого вещества больших полушарий головного мозга с заинтересованностью экстрапирамидных структур и поражением периферических нервов не уточненной этиологии (вероятного наследственного дисметаболического генеза).

Кроме того, Пашкина С.Ю. амбулаторно с 24.06.2015 года наблюдалась в КГБУЗ КГП N 12 с диагнозом: Лейкодистрофия с диффузным поражением белого вещества больших полушарий головного мозга. Новообразование неопределенного характера органов дыхания неуточненное.

В материалах дела имеется заключение комиссионной экспертизы по материалам дела N 100 от 12.01.2017 года, согласно которому экспертами дана оценка правильности действий медицинских работников при лечении Пашкиной С.Ю. в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", КГБУЗ "КМКБ N 7", КПНД N 1, КГБУЗ КМКБ N 20, КГБУЗ "КГП N 12.

Согласно данному заключению диагнозы в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", ККПНД N 1, КГБУЗ КМКБ N 20, КГБУЗ "КГП N 12" выставлены правильно на основании имеющихся клинических проявлений заболевания. Клинические проявления лимфомы Ходжкина на момент обращения в данные учреждения у Пашкиной С.Ю. отсутствовали. Для уточнения диагноза проводились неоднократные исследования, консультации и консилиумы.

В КГБУЗ "КМКБ N 7" диагноз "катоническая шизофрения, гипертоксическая форма" выставлен неправильно, не подтвержден клиническими данными, результатами психосоматического обследования. Неправильно выставленный диагноз в данном случае не привел к неправильной тактике ведения больной, не оказал влияния на течение основного заболевания. Назначенная Пашкиной С.Ю. терапия являлась симптоматической и не привела к каким-либо негативным последствиям.

При лечении Пашкиной С.Ю. в период с 2015-2016 гг. в вышеуказанных лечебных заведениях проводилась дифференциальная диагностика между заболеваниями с органическими поражением головного мозга, проводились дообследования в пределах возможностей стационаров, неоднократно привлекались ведущие специалисты г. Красноярска. На фоне правильно проводимой симптоматической терапии имелись недостатки в диагностическом обследовании Пашкиной С.Ю.

Во время первой госпитализации в инфекционное отделение КМКБ БСМП им. Н.С. Карповича с 14.01.2015 года по 28.01.2015 года у Пашкиной С.Ю. не установлена причина анемии, нет анализа на сывороточное железо.

Во время госпитализации в КГБУЗ "КМКБ N 7" с 14.02.2015 года по 25.03.2015 года Пашкиной С.Ю. не проведена пальпация лимфоузлов шеи, подключичных, подмышечных и паховых областей, не установлена причина анемии.

В период нахождения Пашкиной С.Ю. в КПНД N 1 с 25.03.2015 года по 14.04.2015 года нет осмотра и пальпации лимфоузлов шеи, подключичных, подмышечных и паховых областей. Нет оценки причин лимфостаза правой верхней конечности, не установлена причина анемии.

В период госпитализации в КГБУЗ КМКБ N 20 с 22.05.2015 по 23.06.2015 года также нет оценки периферических лимфоузлов, нет оценки причин флеботромбоза глубоких и поверхностных вен верхних конечностей.

В амбулаторных условиях КГП N 12 Пашкина С.Ю. 24.12.2015 года направлена для уточнения диагноза в КГБУЗ КМКБ N 20, имеется запись от 25.12.2015 года: выполнено КТ грудной клетки, рекомендована консультация онколога, выставлен диагноз: "Лейкодистрофия с диффузным поражением белого вещества головного мозга, спастический тетрапарез. Tumor, средостения". Пациентка онкологом не осмотрена.

Таким образом, за все периоды лечения Пашкиной С.Ю. в вышеуказанных медицинских учреждениях отсутствует физикальное исследование ткани лимфоузлов, проведения пункции периферических лимфоузлов или биопсии ткани опухоли, нет осмотра онколога, при обследовании Пашкиной С.Ю. отсутствует онконастороженность.

Диагнозы, выставленные Пашкиной С.Ю. в вышеуказанных медицинских учреждениях, соответствовали описанной клинической картине и результатам обследований, выставлены своевременно.

Вместе с тем, диагноз tumor (опухоль средостения) выставлен Пашкиной С.Ю. несвоевременно, заподозрен в январе 2016 года после дообследования в амбулаторных условиях с последующей консультацией врача онколога.

Диагноз лимфомы Ходжкина не был установлен Пашкиной С.Ю. вплоть до летального исхода. При этом у Пашкиной С.Ю. ведущих проявлений лимфомы Ходжкина - явных симптомов поражения лимфатической системы - увеличения лимфоузлов не было диагностировано длительное время. Проявления лимфомы Ходжкина появились в январе 2016 года, когда состояние пациентки не позволяло проводить терапию данного заболевания.

Диагноз "лейкодистрофия с диффузным поражением белого вещества больших полушарий головного мозга" выставлен впервые в ККБ N 1 в период лечения Пашкиной С.Ю. с 14.04.2015 года по 22.05.2015 года, до данного периода отсутствовали характерные признаки, указывающие на наличие у Пашкиной С.Ю. наследственного дегенеративного поражения белого вещества головного мозга.

Пашкиной С.Ю. проводилось патогенетическое лечение, которое соответствовало имеющимся симптомам заболевания и установленным диагнозам. Лекарственная терапия, назначаемая Пашкиной С.Ю. соответствовала диагнозам, установленным в вышеуказанных лечебных учреждениях, где оказывалась медицинская помощь на этапах лечения.

Начиная с 2015 года, у пациентки имелась симптоматика, указывающая на наличие заболевания лимфома Ходжкина.

Вместе с тем, в связи нарастанием неврологической симптоматики и отсутствия явных симптомов поражения лимфатической системы, эти данные лечащими врачами были связаны с поражением нервной системы.

На МСКТ от 16.02.2015 года определяются увеличенные лимфоузлы верхнего средостения, в связи с чем по указанным клинико-морфологическим данным в начале 2015 года у работников КМКБ N 7 имелась возможность заподозрить онкопатологию у Пашкиной С.Ю.

Вместе с тем, в начале февраля 2015 года состояние больной резко ухудшилось в связи с нарастанием симптоматики по сопутствующей патологии (лейкодистрофия с диффузными поражениями белого вещества больших полушарий головного мозга). Наличие данной сопутствующей патологии, тяжелое состояние Пашкиной С.Ю. на момент первичной диагностики поражения лимфатической системы не позволяло бы проводить специальное лечение онкопатологии в случаях ее своевременной диагностики.

Имеет место недооценка увеличенных лимфоузлов средостения по данным КТ органов грудной клетки, за 16.02.2015 года в КГБУЗ "КМКБ N 7", отсутствуют записи об обследовании периферических лимфоузлов в КМКБСМП им. Н.С. Карповича, КГБУЗ "КМКБN 7", КПНД N 1, КМКБ N 20 им. И.С. Берзона, нет оценки причин анемии, не учтены причины субфебрилитета.

В связи со сложностью клинической картины по сопутствующей патологии и ранней инвалидизации Пашкиной С.Ю. указанные недостатки при обследовании не повлияли на общий исход заболеваний. В условиях медицинских учреждений Пашкина С.Ю. получала достаточную симптоматическую терапию. Специальное лечение лимфогранулематоза по мировым стандартам при распространенном онкопроцессе требует проведения не менее 6 курсов ПХТ, курсов дистанционно лучевой гамма терапии на основные группы лимфоузлов с последующем динамическим наблюдением. Пашкиной С.Ю. проведение данной терапии в связи с тяжестью состояния не было показано.

Нарушений действующих рекомендаций и стандартов при лечении Пашкиной С.Ю. с учетом устанавливаемых диагнозов на соответствующих этапах лечения не выявлено.

Имело место запаздывание в диагностике вплоть до января 2016 года, что обусловлено недооценкой лимфоузлов средостения по данным КТ органов грудной клетки, отсутствием обследования периферических лимфоузлов, не установленными причинами анемии и субфебрилитета.

Причинная связь между действиями медицинских работников КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", КГБУЗ "КМКБ N 7", КПНД N 1, КГБ N 20 им. И.С. Берзона, КГБУЗ "КГП N 12" и наступившими последствиями не определяется.

Проведенные курсы лечения Пашкиной С.Ю. соответствовали клиническим проявлениям заболевания.

Лечение лимфомы Ходжкина не проводилось в связи с отсутствием клинических проявлений данного заболевания на ранних стадиях, в последующем проведение специального лечения в виде поли химиотерапии и дистанционно лучевой терапии было противопоказано в связи с распространенностью, неоперабельностью процесса и тяжестью состояния Пашкиной С.Ю. по сопутствующей патологии. Органическое поражение головного мозга у Пашкиной С.Ю. протекало довольно стремительно, с развитием ранней инвалидизацией, обширными осложнениями, выявленные диагностические нарушения на общий исход указанных заболеваний повлиять не могли. Кроме того, согласно медицинским документам имел место отказ от специального лечения в ККОД им. А.И. Крыжановского после консультации онколога 26.01.2016 года. Рекомендовано симптоматическое лечение.

Заключением комиссионной экспертизы N 30 от 24.01.2018 года, выполненным ГБУЗ Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы" дана оценка правильности действий медицинских работников при лечении Пашкиной С.Ю. в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича", КГБУЗ "КМКБ N 7", КПНД N 1, КГБУЗ КМКБ N 20, КГБУЗ "КГП N 12 (т. 2 л.д. 139).

Как следует из данного заключения, смерть Пашкиной С.Ю. последовала от онкологического заболевания - классическая лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом с поражением всех групп лимфоузлов грудной полости, параортальных лимфоузлов, с массивным прорастанием мягких тканей верхнего средостения, шеи, тел позвонков шейного отдела позвоночника. Грудины, ребер, верхней доли левого легкого с массивным распадом опухолевой ткани.

Кроме лимфомы Ходжкина выявлено еще одно основное заболевание в виде тяжелого органического поражения вещества головного мозга - лейкодистрофия с диффузным поражением белого вещества.

Лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом, с поражением всех групп лимфоузлов грудной полости, а также лейкодистрофия с диффузным поражением белого вещества больших полушарий головного мозга, с заинтересованностью экстрапирамидных структур, с поражением периферических нервов являются основными заболеваниями, имеющимися у Пашкиной С.Ю.

Лимфома Ходжкина и лейкодистрофия головного мозга являются конкурирующими заболеваниями, то есть каждое из них могло послужить причиной смерти в силу тяжести этих заболеваний и наличия фатальных осложнений. Эти заболевания протекали параллельно вне связи друг с другом.

При этом симптоматические проявления лейкодистрафии превалировали над проявлениями лимфомы Ходжкина, то есть лейкодистрофия существенно нивелировала проявления лимфомы, тем самым сделала невозможной прижизненную диагностику этого онкологического заболевания. Прижизненная диагностика любого онкологического заболевания при наличии преобладающих симптомов (неврологических и психосоматических) лейкодистрафии крайне затруднительна из-за разнообразия симптомов и неуклонного прогрессирования лейкодистрафии.