Определение Судебной коллегии по гражданским делам Астраханского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ АСТРАХАНСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 9 марта 2022 года Дело N 33-680/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Астраханского областного суда в составе:

председательствующего: Метелевой А.М.,

судей областного суда: Радкевича А.Л., Юденковой Э.А.,

при помощнике судьи Авджян М.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Метелевой А.М. дело по апелляционной жалобе представителя истца Емельянова Сергея Анатольевича - Данилиной Гульнары Хажбековны на решение Ленинского районного суда г.Астрахани от ДД.ММ.ГГГГ по гражданскому делу по исковому заявлению Емельянова Сергея Анатольевича к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области "Александро-Мариинская областная клиническая больница" о признании приказов о наложении дисциплинарных взысканий незаконными, восстановлении на работе,

УСТАНОВИЛА:

Емельянов С.А. обратился в суд с иском к ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" о признании приказов о наложении дисциплинарных взысканий незаконными, восстановлении на работе, указав, что с ДД.ММ.ГГГГ был принят на работу в ГБУЗ АО "Александро- Мариинская областная клиническая больница" на должность <данные изъяты>, приказом N от ДД.ММ.ГГГГ переведен на должность <данные изъяты>. Приказом N от ДД.ММ.ГГГГ привлечен к дисциплинарной ответственности за невыполнение подпунктов 5,9,12 пункта 3.9.14 "Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослому населению при атеросклерозе" раздела III Критериев качества по группам заболевания (состояниям), утвержденных приказом от ДД.ММ.ГГГГ N и не организацию динамического наблюдения пациента и преемственности в послеоперационном периоде. Приказом N от ДД.ММ.ГГГГ с ним расторгнут трудовой договор по инициативе работодателя на основании пункта 5 части 1 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации за неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, имеющим дисциплинарные взыскания, объявленные приказами от ДД.ММ.ГГГГ N, от ДД.ММ.ГГГГ N, от ДД.ММ.ГГГГ N. С данными приказами он не согласен, поскольку считает их необоснованными. Полагает, что действия работодателя в отношении него являются дискриминационными, так как с ДД.ММ.ГГГГ он дисциплинарных взысканий не имел. На заседании врачебной комиссии ДД.ММ.ГГГГ, послужившем основанием для издания приказа об увольнении, он не присутствовал, с протоколом врачебной комиссии не ознакомлен, объяснений относительно него не давал. Просил суд признать пункты 1 и 4 приказа N от ДД.ММ.ГГГГ, вынесенного главным врачом ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" ФИО7, об объявлении Емельянову С.А. замечания, об учете данного приказа при обобщении показателей эффективности деятельности и при начислении выплаты (надбавки) за интенсивность и высокие результаты работы <данные изъяты> Емельянова С.А. незаконным и отменить, приказ N от ДД.ММ.ГГГГ, вынесенный главным врачом ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" ФИО7, о расторжении с ним трудового договора признать незаконным и отменить, восстановить его на работе в должности <данные изъяты> ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница".

В судебном заседании истец Емельянов С.А., его представитель Данилина Г.Х. поддержали заявленные исковые требования и просили их удовлетворить.

В судебном заседании представители ответчика ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" Гиргенсон М.Р., Краснова С.В. исковые требования не признали в полном объеме, просили в их удовлетворении отказать.

Решением Ленинского районного суда г.Астрахани от ДД.ММ.ГГГГ исковые требования Емельянова С.А. оставлены без удовлетворения.

В апелляционной жалобе представитель истца Емельянова С.А. - Данилина Г.Х. ставит вопрос об отмене решения суда, как незаконного и необоснованного. Полагает, что оценка представленных сторонами доказательств произведена судом без анализа позиции истца и представленных им доказательств. Суд необоснованно отклонил его доводы о том, что медицинская помощь пациенту ФИО10 оказывалась по договору об оказании платных медицинских услуг, которым определены коды, наименования услуг и их стоимость, и за пределы которых он не имел права выходить; проведение указанных в приказе исследование пациенту было невозможно по причине необходимости срочного оперативного вмешательства; медицинских показаний для проведения ФИО10 терапии лекарственными препаратами не имелось; доводы о не организации им динамического наблюдения пациента и преемственности в послеоперационном периоде не доказаны; вывод относительно необходимости выполнения применительно к пациенту ФИО10 всех национальных рекомендаций судом сделан необоснованно, так как это не входит в компетенцию суда, а требует специальных познаний; вывод суда об отсутствии осмотра заведующим отделением больного ФИО11 не обоснован и опровергается данными медкарты N; по медкартам NN, N, N, N, N, N, N он давал суду подробные пояснения, которым не дана надлежащая оценка.

На заседание судебной коллегии истец Емельнов С.А. не явился, извещен надлежащим образом, представил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие.

Заслушав докладчика, представителя истца Емельянова С.А. - Данилину Г.Х., поддержавшую доводы апелляционной жалобы, представителя ответчика ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" Гиргенсон М.Р., возражавшую против удовлетворения апелляционной жалобы, проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

Судом установлено и следует из материалов дела, что Емельянов С.А. ДД.ММ.ГГГГ принят на работу в ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" в отделение сосудистой хирургии на должность <данные изъяты>. Приказом N от ДД.ММ.ГГГГ переведен на должность <данные изъяты>.

Приказом N от ДД.ММ.ГГГГ, за невыполнение подпунктов N "Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослому населению при атеросклерозе" раздела III Критериев качества по группам заболевания (состояниям), утвержденных приказом от ДД.ММ.ГГГГ N, и не организацию динамического наблюдения пациента и преемственности в послеоперационном периоде (пункт N должностной инструкции <данные изъяты>) - ему объявлено замечание.

Приказом N от ДД.ММ.ГГГГ, за неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, имеющим дисциплинарные взыскания, объявленные приказами от ДД.ММ.ГГГГ N, от ДД.ММ.ГГГГ N, от ДД.ММ.ГГГГ N, с Емельяновым С.А. расторгнут трудовой договор по пункту 5 части 1 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации.

Будучи не согласным с примененными работодателем дисциплинарными взысканиями, полагая их необоснованными и незаконными, Емельянов С.А. обратился в суд с иском об оспаривании вышеназванных приказов, указывая на то, что дисциплинарные взыскания применены к нему неправомерно.

Рассматривая заявленные истцом требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями действующего трудового законодательства, на основании объяснений сторон, показаний допрошенных в ходе судебного разбирательства свидетелей, специалиста, представленных письменных доказательств, пришел к выводу о необоснованности заявленных требований.

Судебная коллегия соглашается с выводами районного суда, поскольку они соответствуют установленным по делу обстоятельствам и подлежащим применению нормам материального права.

Статьей 2 Трудового кодекса Российской Федерации предусмотрена обязанность сторон трудового договора соблюдать условия заключенного договора, включая право работодателя требовать от работников исполнения ими трудовых обязанностей.

В соответствии с частью 2 статьи 21 Трудового кодекса Российской Федерации работник обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором.

В силу части 1 статьи 192 Трудового кодекса Российской Федерации за совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить дисциплинарное взыскание в виде замечания, выговора, увольнения по соответствующим основаниям.

Положения статьи 193 Трудового кодекса Российской Федерации закрепляют порядок применения к работнику дисциплинарного взыскания. Так, до применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника письменное объяснение. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт. Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников. Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее шести месяцев со дня совершения проступка. Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под роспись в течение трех рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. Если работник отказывается ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под роспись, то составляется соответствующий акт.

Согласно пункту 2 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Пунктом 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения при оказании медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статьей 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 785н от 31.07.2020 года утверждены Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 1 указанных Требований внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 9 указанных Требований внутренний контроль включает оценку качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок.

Пункт 11 указанных Требований гласит, что целевые (внеплановые) проверки проводятся во всех случаях летальных исходов.

Из пунктов 12, 13 указанных Требований следует, что проверки, в зависимости от поставленных задач, включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев. Проверка по тематически однородной совокупности случаев проводится в отношении определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам.

В соответствии с пунктом 14 указанных Требований анализ случаев оказания медицинской помощи в ходе плановых и целевых (внеплановых) проверок осуществляется для оценки качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, в том числе для оценки характера, частоты и причин возможных нарушений при оказании медицинской помощи пациенту, приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности пациента медицинской помощью.

Также в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н утверждены Критерии оценки качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 1.1, 1.2, 1.3 Критериев оценки качества медицинской помощи, критерии оценки качества медицинской помощи применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Приказом N от ДД.ММ.ГГГГ истец привлечен к дисциплинарной ответственности за невыполнение подпунктов 5, 9, 12 пункта 3.9.14 "Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослому населению при атеросклерозе" раздела III Критериев качества по группам заболевания (состояниям), утвержденных приказом от ДД.ММ.ГГГГ N, и не организацию динамического наблюдения пациента и преемственности в послеоперационном периоде (пункт 1.6 раздела I, пункты 2.1, 2.6 раздела II должностной инструкции <данные изъяты>) - ему объявлено замечание.

Подпунктами 5, 9, 12 пункта 3.9.14 Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослому населению при атеросклерозе" раздела III Критериев качества по группам заболевания (состояниям), утвержденных приказом от 10.05.2017 года N 203н, предусмотрено выполнение эхокардиографии (подпункт 5), измерение систолического артериального давления и расчета лодыжечно-плечевого индекса на обеих ногах (при атеросклерозе артерий нижних конечностей) (подпункт 9); терапия лекарственными препаратами: ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина 2 (при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний) (подпункт 12).

В соответствии с пунктом 1.6 Должностной инструкции врача <данные изъяты>, утвержденной главным врачом ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" ДД.ММ.ГГГГ, в своей работе врач сердечно-сосудистый хирург руководствуется настоящей должностной инструкцией и другими регламентирующими документами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской федерации и Астраханской области, а также приказами главного врача больницы, распоряжениями заместителя главного врача по медицинской части и указаниями заведующего отделением.

В соответствии с пунктом 2.1 Должностной инструкции врача сердечно-сосудистого хирурга отделения сосудистой хирургии, сердечно-сосудистый хирург обязан производить первичный осмотр пациентов, определять план обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники. В случае необходимости, организовывать консилиум врачей-специалистов, по согласованию с заведующим отделением, и реализовать рекомендации консультантов.

В соответствии с пунктом 2.6 Должностной инструкции врача сердечно-сосудистого хирурга отделения сосудистой хирургии, сердечно-сосудистый хирург обязан передавать дежурному сердечно-сосудистому хирургу список с фамилиями больных, требующих особого внимания, наблюдения.

Указанные требования Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослому населению при атеросклерозе и должностной инструкции Емельянов С.А. нарушил, что повлекло наложение на него дисциплинарного взыскания.

Основанием для привлечения истца к дисциплинарной ответственности по приказу N от ДД.ММ.ГГГГ явились: протокол заседания врачебной комиссии ГБУ АО АМОКБ по изучению летальных исходов по хирургическому профилю (далее КИЛИ) N от ДД.ММ.ГГГГ, служебная записка <данные изъяты> ФИО13 от ДД.ММ.ГГГГ, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", должностная инструкция врача <данные изъяты>, утвержденная главным врачом ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница", объяснительная <данные изъяты> Емельянова С.А.

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ проведено заседание подкомиссии врачебной комиссии ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" по изучению летальных исходов по хирургическому профилю.

Протоколом подкомиссии врачебной комиссии ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" по изучению летальных исходов по хирургическому профилю N от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что в медицинской карте стационарного больного N пациента П. отсутствуют данные о выполнении критериев оценки качества специализированной помощи, в частности, о необходимости предоперационного обследования (приложение к приказу N пункт 3.9.14) подпункты 5,8,9,12. Пациент П., тем не менее, оперирован ДД.ММ.ГГГГ, в послеоперационном периоде, учитывая возраст и сопутствующую патологию, нуждался в динамическом наблюдении, однако, не переведен в отделение реанимации и не передан под наблюдение дежурного врача по корпусу, осмотр заведующим был проведен ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты>, однако также не подписан. Следующий осмотр дежурного врача ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты> с фактической констатацией биологической смерти. Заключение патологоанатомов - смерть наступила ввиду декомпенсации сердечной деятельности на фоне постинфарктного кардиосклероза и стеноза коронарных сосудов до 80% (лечащий врач, заведующий отделением Емельянов С.А.). Рекомендовано объявить замечание лечащему врачу, заведующему отделением.

Согласно докладной записке заведующего отделением <данные изъяты> Емельянова С.А. на имя главного врача ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" от ДД.ММ.ГГГГ, на замечание, высказанное на хирургической подкомиссии врачебной комиссии, сообщает, что выявленные данные о не соответствии критериев оценки качества, являются надуманными. Пациенту П. своевременно выполнена <данные изъяты>, поскольку пациент поступил с выраженной (N стадией) <данные изъяты>. Все исследования, согласно приказу N от ДД.ММ.ГГГГ, планировались после срочного оперативного лечения (<данные изъяты>). Показания для перевода в реанимационное отделение на период наблюдения лечащим врачом отсутствовали.

Из медицинской карты N следует, что пациент П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, был госпитализирован ДД.ММ.ГГГГ в плановом порядке по поводу атеросклероза артерий нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью в отделение сосудистой хирургии на платной основе. При поступлении АД <данные изъяты> мм. рт.ст. После выполнения ДД.ММ.ГГГГ ангиографии, ДД.ММ.ГГГГ выполнена операция подвздошно-бедренного шунтирования. После операции пациент осмотрен лечащим врачом ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты>, далее под наблюдение дежурным врачом по хирургическому корпусу передан не был. ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты> дежурный врач был вызван в палату медицинской сестрой, совместно с реаниматологом констатировал смерть больного.

Нарушение Емельяновым С.А. пункта 3.9.14 Критериев оценки качества специализированной медицинской помощи взрослому при атеросклерозе, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N, подтверждается отсутствием выполнения <данные изъяты> (подпункт 5), <данные изъяты> (при атеросклерозе артерий нижних конечностей) (подпункт 9); терапии лекарственными препаратами: <данные изъяты> (при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний) (подпункт 12).

Доводы стороны истца о том, что пациент П. не считал нужным проводить эхокардиографию по причине необходимости дополнительной оплаты и их высокой стоимости, а также, что до оперативного вмешательства пациенту П. выполнена <данные изъяты> <данные изъяты>), результаты которой являются более достоверными и информативными, чем <данные изъяты>, и измерение <данные изъяты>, проверены районным судом и обоснованно признаны несостяотельными на том основании, что в медицинской карте N не отражены указанные обстоятельства, и не имеется отказ пациента П. от предлагаемых исследований.

Правильно отклонена районным судом и ссылка истца на невозможность проведения вышеуказанных исследований до операции пациенту П. по причине необходимости срочного оперативного вмешательства, поскольку пациент П. поступил в ГБУЗ АО "Александро-Мариинская областная клиническая больница" в плановом порядке, сведений о необходимости проведения экстренного оперативного вмешательства в медицинской карте не имеется.

Обоснованно приняты районным судом возражения ответчика относительно заявленных исковых требований со ссылкой на национальные рекомендации "Заболевания артерий нижних конечностей" (ЗАНК).

Согласно национальным рекомендациям "Заболевания артерий нижних конечностей" (ЗАНК), риск наступления ишемических событий сердца в этой группе пациентов прямо указан в национальных рекомендациях "Заболевания артерий нижних конечностей" (ЗАНК): "Поскольку заболевания артерий нижних конечностей нередко ассоциируются с ишемической болезнью сердца и высоким риском коронарных ишемических событий, перед реваскуляризирующим вмешательством рекомендовано проведение соответствующего обследования, вплоть до коронарографии. Уровень доказательности С (класс 1). Периоперационный риск ишемических событий сердца повышается при проведении хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей, в связи с чем, у этой категории больных актуальность оценки сердечно-сосудистого риска особенно велика. У пациентов с анамнезом ИБС, текущей стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ степень этого риска еще более возрастает". В рекомендациях указано, что обследование пациента необходимо проводить до оперативного вмешательства с целью предотвращения инфаркта миокарда. Пациенты с ЗАНК должны пройти неинвазивное измерение артериального давления на обеих верхних конечностях, по крайней мере, один раз во время первичного осмотра. Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является основным неинвазивным методом для постановки диагноза ЗАНК. Антигипертензивную терапию следует проводить пациентам с артериальной гипертензией (АГ) и ЗАНК для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечнососудистой смерти. У пациентов с АГ и ЗАНК рекомендуется снижать артериальное давление ниже 140/90 мм рт.ст. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов к ангиотензинут 2 может быть эффективно для снижения риска сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с ЗАНК.