Дата принятия: 04 августа 2020г.
Номер документа: 33-6163/2020
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ КЕМЕРОВСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 4 августа 2020 года Дело N 33-6163/2020
Судебная коллегия по гражданским делам Кемеровского областного суда в составе председательствующего Карасовской А.В.
судей Пискуновой Ю.А., Фатьянова И.П.
с участием прокурора Канаплицкой О.А.
при секретаре Легких К.П.,
заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Пискуновой Ю.А.
гражданское дело по апелляционной жалобе ООО "Абсолют Страхование"
на решение Заводского районного суда г. Кемерово Кемеровской области от 01 ноября 2019 года
по иску Соколова Андрея Андреевича к Обществу с ограниченной ответственностью "Абсолют Страхование" о взыскании страхового возмещения,
УСТАНОВИЛА:
Соколов А.А. обратился в суд с иском к ООО "Абсолют Страхование" о взыскании страхового возмещения.
Требования мотивировал тем, что 24.01.2018 между ним и ответчиком заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев N; страховая сумма - 500 000 руб. Срок действия договора с 29.01.2018 по 28.01.2019.
06.04.2018 в период действия договора в результате несчастного случая он упал с крыши дома и получил телесные повреждения, а именно: <данные изъяты>
В период с 06.04.2018 по 24.04.2018 он находился на лечении в отделении нейрохирургии Областной клинической больницы скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского. Затем был выписан на долечивание, которое было завершено 17.07.2018.
20.06.2018 он обратился с заявлением о наступлении страхового события к страховщику, предоставив все необходимые документы для принятия решения о выплате страхового возмещения и его размера. Однако выплата страхового возмещения не была произведена.
С учетом увеличения исковых требований просил суд взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 230000 руб., компенсацию морального вреда в размере 20000 рублей, а также судебные расходы в размере 18 000 руб.
В судебное заседание истец не явился, был извещен надлежащим образом.
Представитель истца Грызлова М.Н. исковые требования поддержала.
Представитель ответчика ООО "Абсолют Страхование" Щепанов М.А. заявленные требования не признал.
Решением Заводского районного суда г. Кемерово Кемеровской области от 01.11.2019 исковые требования удовлетворены в полном объеме; с ООО "Абсолют Страхование" в пользу Соколова Андрея Андреевича взыскано страховое возмещение в связи с получением телесных повреждений в результате несчастного случая, произошедшего 06.04.2018, в размере 230000 руб., компенсация морального вреда в соответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации от 01.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" в размере 20000 руб., штраф в соответствии с п.6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 01.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" в размере 125000 руб., а также судебные расходы в размере 18 000 руб. Всего взыскано 393 000 руб. Также с ООО "Абсолют Страхование" в пользу местного бюджета взыскана госпошлина в размере 5 800 руб.
В апелляционной жалобе представитель ООО Абсолют Страхование" Щепанов М.А. просит решение суда отменить как незаконное и необоснованное, принять по делу новое решение, которым исковые требования оставить без удовлетворения.
Указывает, что в целях признания страховым случаем события от 06.04.2018, произошедшего с Соколовым А.А., суд по ходатайству ответчика направил в адрес ООО СК "Ингосстрах-М" запрос о предоставлении информации по полису ОМС N по обращениям в медицинские учреждения по ОМС за период с 01.01.2013 по 30.06.2018. В ответе на данный судебный запрос ООО СК "Ингосстрах-М" указало, что сведения по обращениям в медицинские учреждения Соколова А.А., полис ОМС N, отсутствуют.
Не получив подтверждения оказанных медицинских услуг от ООО СК "Ингосстрах-М", в судебном заседании ответчик заявил ходатайство об истребовании информации по оказанию медицинских услуг в рамках полиса ОМС N в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области. Однако суд отказал в удовлетворении данного ходатайства. Ответчик направил аналогичный запрос самостоятельно и получил ответ о том, что сведения об указанном гражданине (истце) отсутствуют в региональном сегменте единого регистра страхованных лиц по обязательному медицинскому страхованию.
С учетом указанных обстоятельств полагает, что медицинские услуги, оказанные истцу, не носили реальный характер (не были оказаны), а были оформлены только документально. Считает, что факт оказания медицинских услуг истцу лечебным учреждением является важным обстоятельством, которое должно было быть установлено в суде первой инстанции. Бремя доказывания данного обстоятельства лежит на истце.
Полагает, что поскольку диагноз был поставлен не профильным медицинским специалистом, отсутствует оплата многочисленных медицинских услуг, то истец не подтвердил фактическое оказание ему медицинских услуг и, как следствие, ввиду отсутствия реального факта оказания медицинских услуг истец не доказал наступления страхового случая.
Учитывая, что факт оказания истцу медицинских услуг не нашел своего подтверждения, то у суда имелись основания для отказа истцу в удовлетворении исковых требований.
В суд апелляционной инстанции явилась прокурор отдела по обеспечению участия прокуроров в гражданском и арбитражных процессах прокуратуры Кемеровской области Канаплицкая О.А.
Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, о слушании извещены. Поскольку об уважительности причин неявки до начала судебного заседания не сообщили, в материалах дела имеются доказательства их заблаговременного, надлежащего извещения о времени и месте рассмотрения дела судом апелляционной инстанции, судебная коллегия определиларассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.
Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, заслушав заключение прокурора Канаплицкой О.А., полагавшей решение суда законным и обоснованным, проверив в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ законность и обоснованность решения суда, исходя из доводов, изложенных в жалобе, судебная коллегия не находит оснований для отмены судебного решения.
В силу положений части 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
Согласно п.1 ст.943 Гражданского кодекса Российской Федерации, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
В силу п.3 ст.3 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и названным Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.
Пункт 2 ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" определяет страховой случай как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам.
Перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском) и наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями, и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).
Согласно ст.947 Гражданского кодекса Российской Федерации, сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.
Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов гражданского дела, 24.01.2018 между истцом и ответчиком заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев N; страховая сумма - 500 000 рублей. Срок действия договора с 29.01.2018 по 28.01.2019, что подтверждается полисом страхования от несчастных случаев (л.д.6).
В соответствии с пунктом 6 указанного полиса страховым случаем являются телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая, страховая выплата по таблице размеров страховых выплат (приложение N к Правилам страхования).
Из преамбулы договора страхования следует, что договор заключен на условиях, изложенных в Правилах страхования, являющихся его неотъемлемой частью.
В соответствии с пунктом 1.2 Правил комплексного страхования от несчастных случаев и болезней, утвержденных приказом Генерального директора от 23.04.2013 N N, (далее Правила) страховой риск- предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование.
В соответствии с пунктом 2.1. Правил объектом страхования являются имущественные интересы Застрахованного, связанные с причинением вреда его жизни, здоровью и трудоспособности.
Согласно п.3.2.2 Правил страховым случаем является телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая или медицинских вмешательств, предусмотренные Таблицей размеров страховых выплат.
В соответствии с пунктом 8.4.3. Правил страховщик обязан при наступлении страхового случая произвести страховую выплату в течение банковских 14 дней с момента принятия решения о страховой выплате (составления страхового акта). Решение о страховой выплате принимается Страховщиком в течение 14 рабочих дней после получения всех необходимых документов, указанных в пункте 10.2 настоящих правил, а также любых иных письменных документов, запрошенных страховщиком и устанавливающих факт наступления и причину страхового случая.
06.04.2018, в период действия договора истец упал с крыши дома и получил телесные повреждения, а именно: <данные изъяты>
Указанные обстоятельства подтверждаются выпиской из истории болезни Соколова А.А., ДД.ММ.ГГГГ рождения, в соответствии с которой при поступлении истцу был поставлен диагноз: <данные изъяты>
Аналогичный диагноз был установлен Соколову А.А. в выписном эпикризе, в соответствии с которым пациент находился на обследовании и лечении в отделении нейрохирургии с 06.04.2018 по 24.04.2018 (л.д.49-50).
В дальнейшем Соколов А.А. проходил лечение амбулаторно, что подтверждается выпиской из амбулаторной карты с установлением истцу аналогичного диагноза (л.д.55).
В ходе рассмотрения дела, по ходатайству ответчика, проведена судебная экспертиза для определения для верификации диагноза истца.
В соответствии с заключением ГБУ здравоохранения Кемеровской области "Кемеровское областное клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы" N от 05.09.2019 года установленный Соколову А.А. диагноз был подтвержден (л.д.135-140).
20.06.2018 года Соколов А.А. обратился в ООО "Абсолют страхование" с заявлением о наступлении страхового случая (л.д.62 63).
В соответствии со страховым актом N N страховое возмещение для Соколова А.А. составило 230 000 рублей.
Согласно п. 10.9 договора, при наступлении страхового случая "телесные повреждения", страховая выплата осуществляется в соответствии с таблицей размеров страховых выплат, являющейся приложением к договору. Исходя из установленного диагноза истец имеет право требовать страховую выплату в размере 230 000 рублей, что составляет 46% от страховой суммы в соответствии с установленными повреждениями здоровья, а именно:
- <данные изъяты>
<данные изъяты>
<данные изъяты>
<данные изъяты>
<данные изъяты>
Вместе с тем, указанное страховое возмещение Соколову А.А. выплачено не было.
Установив указанные обстоятельства, правильно применив положения ст.ст.934, 943, 947 ГК РФ, ст.ст.3, 9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о взыскании суммы страхового возмещения в размере 230 000 рублей, а также штрафа в размере 125 000 рублей, морального вреда в размере 20 000 рублей с ответчика.
С указанным выводом суда первой инстанции судебная коллегия соглашается, находит его верным, основанным на исследованных в судебном заседании обстоятельствах дела, при правильном применении норм материального права.
Доводы апелляционной жалобы сводятся к оспариванию фактического оказания медицинских услуг Соколову А.А. на том основании, что ООО СК "Ингосстрах-М", осуществивший страхование истца по полису ОМС, по запросу суда не предоставил сведений по обращениям Соколова А.А. в медицинские учреждения. Вместе с тем, судебная коллегия обращает внимание, что в запросе неверно указана дата рождения Соколова А.А. и номер его страхового полиса.
На запрос судебной коллегии ООО СК "Ингосстрах-М" предоставил сведения, что Соколов А.А., ДД.ММ.ГГГГ рождения обращался в медицинские учреждения, в частности 06.04.2018 по 24.04.2018 находился в стационаре нейрохирургия, 27.04.2018, 17.05.2018, 19.05.2018, 14.05.2018 обращался в поликлинику в отделение травматологии и ортопедии, неврологии, ультразвуковая диагностика.
Кроме того, факт оказания истцу медицинской помощи и осуществление фактического лечения подтверждается многочисленными медицинскими документами: выпиской из истории болезни, амбулаторной картой, выписным эпикризом, которые были исследованы в судебном заседании.
С учетом изложенного, довод апеллянта об отсутствии доказательств фактического предоставления Соколову А.А. медицинских услуг судебной коллегией отклоняется.
Иных доводов апелляционная жалоба не содержит.
Таким образом, при рассмотрении спора суд правильно определилиистолковал подлежащие применению нормы материального права, установил имеющие значение для дела обстоятельства, дал надлежащую оценку представленным по делу доказательствам, при этом не допустил нарушений норм процессуального права. Выводы суда, с учетом установленных по делу фактических обстоятельств, являются верными. Решение суда является законным и обоснованным, и отмене по доводам апелляционной жалобы не подлежит.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 327.1, 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Заводского районного суда г. Кемерово Кемеровской области от 01 ноября 2019 года оставить без изменения, апелляционную жалобу ООО "Абсолют Страхование" - без удовлетворения.
Председательствующий Карасовская А.В.
Судьи Пискунова Ю.А.
Фатьянова И.П.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
