Определение Судебной коллегии по гражданским делам Ленинградского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ЛЕНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 11 октября 2022 года Дело N 33-5491/2022

Санкт-Петербург 11 октября 2022 года

Судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда в составе:

председательствующего: Насиковской А.А.,

судей: Пономаревой Т.А., Озерова С.А.,

при помощнике судьи: Рюмине А.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе ФИО1 на решение Кингисеппского городского суда Ленинградской области от 9 июня 2022 года по гражданскому делу N 2-500/2022 по иску ФИО1 к ООО "СМК РЕСО-МЕД" Северо-Западный филиал о защите прав потребителя медицинских услуг, возмещении затрат, произведенных на лечение.

Заслушав доклад судьи Ленинградского областного суда Насиковской А.А., выслушав представителя истца ФИО1 - Владимирова Е.М., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда

установила:

первоначально ФИО1 обратился к мировому судье судебного участка N 39 Кингисеппского района Ленинградской области с иском к ООО "СМК РЕСО-Мед" Северо-Западный филиал о защите прав потребителя, взыскании затрат на оплату лечения по программе ОМС в размере 57 000 рублей.

В обоснование заявленных требований истец указал, что 27 ноября 2019 года при обращении к врачу-офтальмологу ГБУЗ "Кингисеппская межрайонная больница им.П.Н.Прохорова" ему был поставлен диагноз катаракты левого глаза. Врач записал его в журнал ожидания операции на 03 августа 2020 года, однако дату операции неоднократно переносили. После жалобы Комитет по здравоохранению 12 марта 2021 ему выдали направление в Санкт-Петербургский филиал ФГАУ НМЦ "МНТК" Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова". В этот же день он направил документы и получил ответ, что его поставили на очередь планового лечения с номером 9875. В связи с ухудшением состояния здоровья он воспользовался возможностью провести лечение на платной основе. 27 апреля 2021 года ему была проведена операция, стоимость которой составила 57 000 рублей.

На основании изложенного, истец просит взыскать с ответчика стоимость операции в размере 57 000 рублей в связи с нарушением его права на получение бесплатной медицинской помощи.

Определением мирового судьи от 20 января 2022 года гражданское дело по иску ФИО1 к ООО "СМК РЕСО-Мед" Северо-Западный филиал о взыскании затрат, произведенных на оплату лечения по программе ОМС, направлено по подсудности для рассмотрения в Кингисеппский городской суд Ленинградской области.

В ходе рассмотрения дела принято уточнение заявленных требований, согласно которым истец просит признать отказ ответчика в возмещении затрат лечения по программе ОМС необоснованным, взыскать затраты на оплату лечения по программе ОМС в размере 57 000 рублей.

Представитель ООО "СМК РЕСО-Мед" возражал против иска, ссылаясь на то, что ООО "СМК РЕСО-Мед" является ненадлежащим ответчиком.

Решением Кингисеппского городского суда Ленинградской области от 9 июня 2022 года в удовлетворении исковых требований ФИО1 к ООО "СМК РЕСО-Мед" о признании отказа в возмещении затрат лечения по программе ОМС необоснованным, взыскании затрат на оплату лечения по программе ОМС отказано.

Не согласившись с решением суда от 9 июня 2022 года, истец ФИО1 представил апелляционную жалобу, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, как незаконное. В обоснование доводов жалобы истец указывает, что суд первой инстанции неверно определилхарактер правоотношений сторон, что привело к неправильному толкованию и применению норм материального права, регулирующих сорные отношения. В нарушение подлежащих применению норм материального права и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации суд возложил на истца бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного исполнения ответчиком обязанностей по организации медицинской помощи истцу, и как следствие, причинения имущественного вреда, в то время как ответчиком не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие его вины в ненадлежащем исполнении своих обязанностей по контролю и организации медицинской помощи медицинской организацией ГБУЗ JIO "Кингисеппская МБ" в ходе рассмотрения жалобы истца от 11 мая 2021 года.

Истец считает, что суд первой инстанции, сделав вывод о признании ответчика ООО "СМК PECO - Мед" ненадлежащим ответчиком по делу, не применил к спорным отношения положения пункта 8 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Кроме того, суд не дал оценку доводу истца о том, что при выдаче направления на операцию ГБУЗ ЛО "Кингисеппская МБ" нарушила право истца на выбор медицинской организации, не представив истцу полный перечень медицинских организаций, где можно получить соответствующую медицинскую помощь.

Проверив законность и обоснованность решения суда по правилам части 1 статьи 327.1 ГПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

Судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что ФИО1 является застрахованным по программе обязательного медицинского страхования в ООО "СМК РЕСО-Мед" Северо-Западный филиал.

27 ноября 2019 года при обращении к врачу-офтальмологу ГБУЗ "Кингисеппская межрайонная больница им.П.Н.Прохорова" истцу ФИО1 был поставлен диагноз катаракты левого глаза. Истец был поставлен в ожидание операции на 03 августа 2020 года.

Как установлено из объяснений истца, дату операции неоднократно переносили ввиду того, что в офтальмологическом отделении ГБУЗ "Кингисеппская межрайонная больница им.П.Н.Прохорова" был открыт ковидный госпиталь.

18 февраля 2021 года ГБУЗ ЛО "Кингисеппская МБ" оформило истцу направление на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи Санкт-Петербургский филиал ФГАУ НМЦ "МНТК" Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова".

В марте 2021 года истец ФИО1 обратился с жалобой в Комитет по здравоохранению Ленинградской области, в ответе от 08 апреля 2021 года истцу было сообщено, что плановая госпитализация в Ленинградкой области в 2020 году была ограничена в связи с риском распространения новой коронавирусной инфекции (СОVID-19), на базе корпуса больницы, в котором расположено офтальмологическое отделение ГБУЗ ЛО "Кингисеппская МБ", было развернуто отделение для оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией, в связи с чем не было возможности проведения плановых офтальмологических операций в сроки, установленные Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ленинградской области.

12 апреля 2021 года Санкт-Петербургский филиал ФГАУ НМЦ "МНТК" Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова" сообщил истцу, что он поставлен на очередь для обследования и планового лечения по поводу катаракты из средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Также разъяснено, что внеочередное лечение возможно на платной основе в сроки по желанию.

13 апреля 2021 года истцу Санкт-Петербургским филиалом ФГАУ НМЦ "МНТК" Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова" выдано приглашение на предоперационное обследование на 26 апреля 2021 года (диагноз: катаракта обоих глаз).

26 апреля 2021 года между истцом и Санкт-Петербургским филиалом ФГАУ НМЦ "МНТК" Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова" заключен договор на оказание платных медицинских услуг. В этот же день истец оплатил 3000 рублей за пребывание в больничной палате и 6000 рублей за полное предоперационное обследование.

27 апреля 2021 истцу проведена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, за проведение которой истец оплатил 48 000 рублей.

11 мая 2021 года истец обратился к ответчику с заявлением, в котором просил вернуть его затраты на лечение в размере 57 000 рублей.

10 июня 2021 года истцу дан ответ, что в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС страховой медицинской организацией не осуществляются выплаты застрахованным лицам. Ответчиком было организовано проведение проверки по факту обращения ФИО7, в рамках которой от Санкт-Петербургского филиала ФГАУ НМЦ "МНТК" Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова", а также от ГБУЗ ЛО "Кингисеппская МБ" были затребованы пояснения.

Из ответа Санкт-Петербургского филиала ФГАУ НМЦ "МНТК" Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова" усматривается, что пациент ФИО1 был обследован 26 апреля 2021 года. Показания для срочной и неотложной медицинской помощи отсутствовали. Пациенту предложили плановую помощь по специализированной медицинской помощи в порядке очереди или на платной основе. Пациент подписал заявление о добровольном желании получить платные медицинские услуги в СПб филиале, заключил договор и осуществил оплату медицинских услуг, которые оказаны в полном объеме.

Из ответа ГБУЗ ЛО "Кингисеппская МБ" усматривается, что ФИО1 наблюдается в амбулаторном звене с диагнозом: старческая катаракта заднекапсульная левого глаза. Выявлены показания для консультации в плановом порядке заведующего офтальмологическим отделением и в дальнейшем оперативного лечения. Однако, в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 24 марта 2020 года N 161/1-О "О перепрофилировании структурных подразделений медицинских организаций для оказания медицинской помощи пациентам с СОVID-19" на базе офтальмологического и других отделений открылось соответствующее отделение, в связи с чем не представилось возможным провести назначенную плановую консультацию заведующего офтальмологическим отделением с целью определения даты оперативного вмешательства. 17 февраля 2021 года по просьбе ФИО1 было оформлено направление на консультацию в Санкт-Петербургский филиал ФГАУ НМЦ "МНТК" Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова". Кроме того, согласно сведениям амбулаторной карты в феврале-марте пациент проходил лечение в связи с подозрением на пневмонию, ларинготрахеитом, что соответственно повлияло на сроки между выдачей направления и консультацией в МНТК. 01 июня 2021 года ФИО1 был прооперирован в офтальмологическом отделении ГБУЗ ЛО "Кингисеппская МБ" по поводу катаракты другого глаза за счет средств ОМС. Администрации медицинской организации из обращения пациента известно, что решение о проведении оперативного лечения за счет личных средств принято пациентом добровольно.

Разрешая спорные правоотношения, суд первой инстанции, установив юридически значимые обстоятельства, дав надлежащую правовую оценку представленным доказательствам, пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований ФИО1 Обосновывая данный вывод, суд первой инстанции указал в решении на то, что по состоянию на 26 апреля 2022 года медицинские показания для срочной и неотложной медицинской помощи отсутствовали, истец добровольно заключил договор на оказание платных услуг.

Судебная коллегия соглашается с решением суда первой инстанции, находит его законным и обоснованным, каких-либо нарушений норм материального и процессуального права судом первой инстанции при принятии обжалуемого решения не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не могут быть оценены в качестве оснований для апелляционного вмешательства в решение суда, поскольку такие доводы основаны истцом на неправильном толковании норм законодательства, регулирующего спорные правоотношения.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно частям 1 и 2 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Как следует из пункта 1 части 5 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги: на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса РФ).

Общие принципы ответственности за причиненный вред изложены в статье 1064 Гражданского кодекса РФ.

Так, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (пункт 1 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (пункт 2 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ).

Как разъяснено в пункте 28 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 23.1, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 ГК РФ).

По смыслу приведенных норм законодательства в их взаимосвязи, а также руководящих разъяснений Пленума Верховного Суда РФ, для взыскания убытков необходима совокупность следующих условий: факт причинения убытков (вреда), наличие причинно-следственной связи между противоправными действиями (бездействиями) причинителя вреда и наступившими последствиями, размер причиненного вреда и вина причинителя вреда.

Бремя доказывания по такой категории споров распределяется следующим образом: истец, который ссылается на наличие у него убытков по вине ответчика, должен доказать факт причинения убытков и их размер, причинно-следственную связь между противоправными действиями (бездействиями) причинителя вреда и причиненными убытками. Ответчик, в свою очередь, должен доказать отсутствие своей вины в причинении вреда (убытков), а также должен доказать, что при оказании услуг потребителю такие услуги были оказаны качественно и своевременно.

Как следует из содержания иска и апелляционной жалобы, истец считает, что по вине ответчика были нарушены права истца на получение бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи. Истец полагает, что убытки были причинены ему по вине ответчика ввиду ненадлежащего рассмотрения письменного обращения ФИО1 от 11 мая 2021 года, что привело к тому, что не были своевременно выявлены нарушения порядка оказаниям специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи со стороны ГБУЗ ЛО "Кингисеппская МБ". По мнению истца, ответчик ограничился формальным ответом на жалобу истца и не провел полноценную экспертизу качества оказанной медицинской помощи со стороны ГБУЗ ЛО "Кингисеппская МБ".

Оценивая указанные доводы истца ФИО1, судебная коллегия считает, что истцом не доказан ни факт противоправных действий со стороны ООО "СМК РЕСО-Мед", ни наличие причинно-следственной связи между противоправными действиями ООО "СМК РЕСО-Мед" и расходами, которые понес истец при оплате медицинской операции. В материалах дела отсутствуют бесспорные доказательства, свидетельствующие о неправомерных действиях ООО "СМК РЕСО-Мед", в результате которых ФИО1 был вынужден оплатить медицинские услуги в размере 57 000 рублей.

Пунктом 8 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В Письме ФФОМС от 21.01.2013 N 9718/30-2 "О возмещении затрат застрахованным лицам при нарушении их прав на получение бесплатной медицинской помощи" указано, что такие действия, как взимание платы за медицинские услуги, входящие в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, приобретение застрахованными лицами при стационарном лечении лекарственных средств, нарушение пребывания гражданина в медицинской организации, а также причинение морального вреда и материального ущерба при оказании медицинской помощи медицинской организацией, являются нарушениями законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании со стороны медицинской организации.

Таким образом, нарушение прав потребителя (застрахованного), связанное с неправомерным взиманием платы за медицинские услуги, входящие в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, отнесено к зоне ответственности медицинской организации, а не медицинской страховой организации, к категории которой относится ответчик.

Порядок возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу действиями страховой медицинской организации установлен в Методических рекомендациях Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2012 N 2490/30-3/и "О возмещении страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи".

В разделе 4 указанных Методических рекомендаций перечислены основания для ответственности медицинской страховой организации.

Так, в перечень снований для предъявления претензии или иска о возмещении ущерба в соответствии с указанными Методическими рекомендациями входит нарушение медицинской страховой организацией прав застрахованного лица, повлекшее причинение ущерба застрахованному лицу, в результате:

1) невыполнения или ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования:

- необоснованный отказ в оформлении, переоформлении, выдаче полиса обязательного медицинского страхования, несоблюдение сроков обеспечения полисом обязательного медицинского страхования по вине страховой медицинской организации;

- необоснованный отказ в приеме заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации от застрахованного лица;

- несоблюдение сроков регистрации граждан в качестве застрахованного лица;

- превышение полномочий по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также ненадлежащее обеспечение их сохранности и конфиденциальности;

- отказ в предоставлении информации либо предоставление недостоверной информации застрахованному лицу по его обращению о видах, качестве и об условиях предоставления ему медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской помощи, о его праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованного лица в соответствии с Федеральным законом;

- неуведомление, несоблюдение сроков уведомления застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

- отказ застрахованному лицу в осуществлении по его жалобе либо ненадлежащее осуществление по жалобе застрахованного лица контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и предоставление отчета о результатах такого контроля;