Дата принятия: 19 декабря 2019г.
Номер документа: 33-5268/2019
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВЛАДИМИРСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 19 декабря 2019 года Дело N 33-5268/2019
(перв.инст. N 2-280/2019) Судья Изохова Е.В.
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Судебная коллегия по гражданским делам Владимирского областного суда в составе:
председательствующего Никулина П.Н.,
судей Бибеевой С.Е., Яковлевой Д.В.,
при секретаре Крисько В.С.,
с участием прокурора Шигонцевой В.А.
рассмотрела в открытом судебном заседании в г.Владимире 19.12.2019 дело по апелляционной жалобе ответчика ООО "Омега" на решение Октябрьского районного суда г.Владимира от 19.09.2019, которым постановлено:
Исковые требования Кислицына А. Н. удовлетворить частично.
Взыскать с ООО "Омега" в пользу Кислицына А. Н. денежные средства, оплаченные им по договору на оказание услуг от 19.03.2018 в размере 188 000 руб., расходы за изготовление слепков в размере 588 руб., расходы за изготовление томографии челюстно-лицевой области в размере 3 500 руб., моральный ущерб в размере 5 000 руб., штраф в размере 98 544 руб., расходы за проведение экспертизы в ГБУЗ ВО "Бюро судебных экспертиз" в размере 24 000 руб., расходы за проведение экспертизы в ООО "НИМЭ" в размере 68 000 руб.
Взыскать с ООО "Омега" в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 5 341 руб. 60 коп.
Заслушав доклад судьи Никулина П.Н., выслушав объяснения представителей ответчика ООО "Омега" Грачева В.Ю., Кадыковой Т.А., поддержавших доводы жалобы, истца Кислицына А.Н., возражавшего в удовлетворении жалобы, прокурора Шиногиной В.А., полагавшей решение суда законным и обоснованным, судебная коллегия
установила:
19.03.2018 Кислицын А.Н. заключил индивидуальный договор на оказание платных услуг с ООО "Омега", по которому последнее приняло на себя обязательства по оказанию стоматологических услуг по видам, указанным в квитанции N 000370, являющейся неотъемлемой частью данного договора, а именно: протезирование - метало-керамические коронки.
Стоимость оказанных медицинских услуг составила 188 000 руб., которые были оплачены Кислицыным А.Н. в полном объеме.
27.03.2018 Кислицын А.Н. направил в ООО "Омега" претензию с указанием на нарушения при оказании платных медицинских услуг и требованием возместить затраченные денежные средства, которое удовлетворено не было.
30.10.2018 Кислицын А.Н. обратился в суд с исковым заявлением к ООО "Омега" в лице директора Грачева В.Ю. в котором с учетом уточнений просил взыскать с ответчика 723 142,80 руб., из которых: компенсацию морального вреда в размере 300 000 руб.; денежные средства, оплаченные по договору на оказание услуг от 19.03.2018 в размере 188 000 руб.; возмещение расходов за демонтаж зубов в размере 80 000 руб.; возмещение упущенной выгоды в размере 3 745 руб.; возмещение неполученных процентов по договору займа в кредитно-потребительском кооперативе в размере 31 250 руб.; возмещение расходов за проведение судебной экспертизы в ГБУЗ ВО "Бюро судебных экспертиз" в размере 24 000 руб.; возмещение расходов за проведение судебной экспертизы в ООО "НИМЭ" в размере 68 000 руб.; возмещение расходов на послеоперационные медикаменты в размере 500 руб.; возмещение расходов за консультацию специалиста 150 руб.; возмещение расходов за изготовление слепков в размере 588 руб.; возмещение расходов за изготовление томографии челюстно-лицевой области в размере 3 500 руб.; возмещение расходов за рентгенологическое исследование челюсти в размере 578 руб.; возмещение расходов за проезд к месту экспертизы и обратно в размере 690 руб.
В обоснование иска указано, что 14.03.2018 в стоматологическом кабинете ООО "Омега" истцу были поставлены металлокерамические коронки на имплантаты врачом-стоматологом, специалистом Грачевым В.Ю. с грубейшими нарушениями стоматологических услуг. Были нарушены взаимоотношения зубных рядов, в результате чего отсутствует смыкание нижних и верхних рядов зубов. Какие-либо замеры при установки имплантатов не проводились, через два месяца были установлены металлические формирователи десен. Истец сообщил врачу Грачеву В.Ю. о не комфортности во рту из-за сдавливания языка металлическими формирователями. Полагал, что врач пренебрег его жалобами и скрыл явную дизокклюзицию. В итоге справа 17,16 имплантаты и два родных зуба нижнего ряда не имеют какого-либо прикуса, на 17 мм смещены вовнутрь полости рта и жуют воздух. С левой стороны над 26, 27 зубами установлены три искусственных зуба 25, 26, 27, смещены на три четверти вовнутрь полости рта. Жевательный процесс отсутствует. Также врач Грачев В.Ю. подшлифовал внутреннюю часть живых зубов истца под металлические коронки, после чего через три дня откололась значительная часть живого 26-го зуба. Была боль, кровотечение языка из-за соприкосновения его с острыми частями сколотого зуба.
Представители ответчика ООО "Омега" Грачев В.Ю., Кадыкова Т.А., Лосев В.В. в судебном заседании исковые требования не признали, пояснив, что согласно медицинской документации пациента Кислицына А.Н. у него на момент первичного стоматологического осмотра была выявлена ****. Фактически, на момент обращения за стоматологической медицинской помощью у пациента прикус не определялся, но по передней группе зубов можно было предположить наличие перекрестного прикуса (относится к патологическим состояниям, при котором отсутствует окклюзия на жевательных зубах). В ООО "ОМЕГА" в качестве плана лечения пациенту (истцу) по результатам рентгенологического обследования и стоматологического врачебного осмотра были предложены варианты протезирования с использованием съемных зубных протезов или протезирование на имплантатах, как более современная, физиологичная и удобная альтернатива протезированию съемными протезами. Пациент был поставлен в известность о стоимости предложенных схем лечения и самостоятельно выбрал наиболее подходящее для себя лечение. В процессе оказания стоматологических услуг пациент (истец) посетил процедуры по протезированию отсутствующих зубов 1.5, 1.6 (правая сторона верхней челюсти), 2.4, 2.5, 2.6 (левая сторона верхней челюсти). Продолжать рекомендованное лечение (протезирование) отсутствующих и деформированных зубов нижней челюсти пациент (истец) отказался, на назначенный прием не явился. Фактически, лечение оказалось не завершенным и не достигшим поставленных целей. На коррекцию установленных металлокерамических протезов пациент так же не явился, о чем сделаны отметки в амбулаторной карте. В материалах искового заявления отсутствуют доказательства лечения зуба 2.6 (левая сторона верхней челюсти). Так же, исходя из анамнеза заболеваний ротовой полости пациента (истца) зуб 2.6 в данном клиническом случае на момент оказания стоматологических услуг отсутствовал, в процессе оказания стоматологических услуг был протезирован и не мог являться "живым", так же не мог "причинить боль". На профилактический прием по результатам протезирования истец (пациент) не пришел, факты разрушений зубов и металлокерамических конструкций после лечения в ООО "ОМЕГА" не зафиксированы в медицинской документации. Своими действиями пациента (истец) нарушил требования пунктов 2.3. Индивидуального договора на оказание платных услуг. В ходе лечения пациенту (истцу) в устной форме сообщалось, что для полноценного восстановления жевательных функций необходимо лечение не только верхнего зубного ряда, но и нижнего. От завершения лечения заболеваний нижнего зубного ряда пациент (истец) в ООО "ОМЕГА" отказался в одностороннем порядке, а именно не являлся на процедуры и осмотры. Оказанные истцу (пациенту) платные стоматологические услуги являются качественными и соответствуют установленным к таким услугам требованиям и нормам. В доказательство данного заявления ООО "ОМЕГА" в соответствии с положениями приказа Минздрава РФ от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" проведено заседание врачебной комиссии (от 01.04.2018), на котором рассмотрен случай оказания медицинской стоматологической помощи пациенту Кислицину А.Н. и установлено, что по виду и объему проведенные Кислицину А.Н. лечебно-диагностические мероприятия адекватны фактической клинической ситуации и состоянию пациента. Кислицын А.Н. обращался с жалобой на действия ООО и некачественное оказание стоматологической помощи в Территориальный орган Росздравнадзора по Владимирской области 28.03.2018, по результатам проверки которого ответчик к ответственности не привлекался. Оспаривали результаты проведенной по делу судебной экспертизы в АО "НИМЭ", заявив о том, что Кислицын А.Н. ранее уже обращался туда для производства досудебной экспертизы (консультации), что было подтверждено им самим в ходе осмотра, а также подтверждается 3D снимком Центра дентальной компьютерной томографии (ООО "Президент СК N 5), где проходил осмотр истца в рамках судебно-медицинской экспертизы 17.07.2019. Так как АО "НИМЭ" уже проводило консультирование Кислицына А.Н. по тем вопросам, которые были поставлены на разрешение судебно-медицинской экспертизы, у ООО "Омега" имеются обоснованные сомнения в объективности и беспристрастности указанной организации. Кроме того, как следует из Лицензии АО "НИМЭ" N ЛО-77-01-012831 от 05.08.2016 адресом осуществления медицинской деятельности при проведении медицинских экспертиз является - г. Москва, ул. Якорная, д.7, корп.1, тогда как в нарушение требований закона осмотр проводился согласно смс-оповещению в здании клиники "Президент" по адресу: г. Москва, 1-1 Коптелинский пер., д.6/8, стр.2, которое не является местом осуществления лицензируемой деятельности АО "НИМЭ". Участвовавшие в осмотре Кислицына А.Н. при производстве судебно-медицинской экспертизы лица не сообщили о наличии у них сертификатов специалиста по специальности "Судебно-медицинская экспертиза" (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.10.2015 N 707н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки"), что позволяет усомниться в квалификации лиц, участвовавших в проведении судебно-медицинской экспертизы. Полагали, что к материалам дела незаконно был приобщен диск пациента Кислицына А.Н. без возобновления производства по делу.
Прокурор Петрова А.И. в заключении полагал, что исковые требования подлежат удовлетворению, поскольку установлен факт не качественного оказания медицинских услуг ответчиком истцу.
Судом постановлено указанное выше решение.
В апелляционной жалобе ответчик ООО "Омега" просило решение суда отменить как незаконное и необоснованное, вынесенное без учета обстоятельств того, что заключением ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" установлен факт правильного соблюдения техники проведенной ответчиком операции, а допущенные дефекты устранимы, в том числе путем пришлифовки коронок в полости рта, что истцу предлагалось в ответе на претензию. Полагало, что Кислицын А.Н. злоупотребляет правами, поскольку у него остался результат лечения - правильно установленные имплантаты без признаков воспаления и металлокерамические протезы, которые для комфортного использования нуждались только в пришлифовке. Указало, что в нарушение требований ч. 2 ст. 87 Гражданского процессуального кодекса (далее ГПК) РФ на разрешение повторной экспертизы были поставлены дополнительные вопросы, которые не были предметом исследования первой экспертизы. Отметило, что суд, не назначая судебного заседания и не выслушав ответчика по поводу приобщения к делу диска пациента Кислицына А.Н. от 12.03.2019, приобщил его к материалам дела, как новое доказательство и направил экспертной организации, чем нарушил требования ст. 166 ГПК РФ. Утверждало, что стандартов оказания истцу медицинской помощи ООО "Омега" не допускало, в заключении экспертов АО "Национальный институт независимой Медицинской Экспертизы" НИМЭ (г.Москва) ссылок на это не содержится, выводы экспертов основаны лишь на рекомендациях Ассоциации стоматологов, которые не являются обязательными к применению. Считало, что заключение повторной судебно-медицинской экспертизы АО "Национальный институт независимой Медицинской Экспертизы" НИМЭ является недопустимым доказательством, поскольку при её проведении были грубо нарушены лицензионные требования при оказании медицинских услуг. Полагало, что суд неправомерно принял составленное специалистами АО "НИМЭ" заключение в качестве письменной консультации для получения дополнительной информации по исследованию вопроса о соответствии действующим стандартам оказания истцу услуг по договору от 19.03.2018, поскольку был нарушен установленный ГПК РФ порядок привлечения специалистов, а именно судом не были определены конкретные лица, привлекаемые в качестве специалистов, не была проверена их компетентность, не было предоставлено сторонам право заявить отвод специалистам, специалисты не давали консультаций, а опровергали выводы предыдущей экспертизы, в связи с чем заключение повторной судебно-медицинской экспертизы не является доказательством по настоящему делу ни как заключение экспертизы, ни как письменная консультация специалистов. Указало, что судом не дана надлежащая оценка имеющемуся в материалах дела протоколу заседания врачебной экспертной комиссии N 5 от 19.02.2019 ГБУЗВО "Областная стоматологическая поликлиника" некачественное оказание медицинской помощи ООО "Омега" по заключению которой стоматологическая помощь Кислицыну А.Н. ООО "Омега" оказана качественно.
В соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе и возражениях относительно нее.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле и надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Непосредственно производным от права на жизнь и охрану здоровья, прямо закрепленных в Конституции РФ, является право гражданина на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью.
Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется на основании приведенных норм Конституции РФ, а также Гражданским кодексом (далее ГК) РФ, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья граждан), Законом РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей).
В соответствии со ст. 84 Закона об охране здоровья граждан граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (ч.1).
Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации, в настоящее время Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ 04.10.2012 N 1006 (ч. 7).
В силу п.п. 31, 32 указанных Правил за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Пунктом 14 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг установлено, что при заключении договора по требованию потребителя и (или) заказчика им должна предоставляться в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:
а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
б) информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
в) информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
г) другие сведения, относящиеся к предмету договора.
В п. 17 Правил указано, что договор должен содержать, в том числе, перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты, условия и сроки их предоставления.
Согласно разъяснениям, данным в п. 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
В соответствии с ч. 8 ст. 84 Закона об охране здоровья граждан к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона о защите прав потребителей.
Закон о защите прав потребителей устанавливает право потребителя на безопасность услуги (ст. 7), на полную и достоверную информацию об исполнителе и предоставляемой услуге (ст.ст. 8-10), на судебную защиту нарушенных прав (ст. 17), на оказание услуги надлежащего качества и в установленный срок, возмещение убытков в случае нарушения исполнителем сроков исполнения услуг (ст.ст. 27, 28), на возмещение убытков, причиненных вследствие недостатков оказанной услуги (ст. 29).
В соответствии со ст. 4 Закона о защите прав потребителей продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.
Пунктом 1 ст. 10 Закона о защите прав потребителей установлена обязанность изготовителя (исполнителя, продавца) своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора.
В соответствии со ст. 12 Закона о защите прав потребителей продавец (исполнитель), не предоставивший покупателю полной и достоверной информации о товаре (работе, услуге), несет ответственность, предусмотренную п.п. 1 - 4 ст. 18 или п. 1 ст. 29 настоящего Закона, за недостатки товара (работы, услуги), возникшие после его передачи потребителю вследствие отсутствия у него такой информации (п. 2).
При причинении вреда жизни, здоровью и имуществу потребителя вследствие непредоставления ему полной и достоверной информации о товаре (работе, услуге) потребитель вправе потребовать возмещения такого вреда в порядке, предусмотренном ст. 14 настоящего Закона, в том числе полного возмещения убытков, причиненных природным объектам, находящимся в собственности (владении) потребителя (п.3).
Согласно ст. 29 Закона о защите прав потребителей потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.
Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.
Статьей 32 Закона об охране здоровья граждан предусмотрено, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
Применительно к сфере медицинских услуг законодатель в императивном порядке предусмотрел, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (п.п. 1, 3, 4, 7 ст. 20 Закона об охране здоровья граждан).
В силу ст. 19 Закона об охране здоровья граждан пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи, а ч.ч. 2 и 3 ст. 98 названного Закона установлено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Согласно п. 1 ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
Пунктом 2 ст. 1096 ГК РФ предусматривается, что вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).
На этих же условиях возмещается вред, причиненный вследствие не предоставления полной или достоверной информации о товаре (работе, услуге) (п. 3 данной статьи).
Согласно ст. 1098 ГК РФ исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами работы, услуги или их хранения.
В соответствии с п. 4 ст. 13 Закона о защите прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
В п. 28 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (п. 4 ст. 13, п. 5 ст. 14, п. 5 ст. 23.1, п. 6 ст. 28 Закона о защите прав потребителей, ст. 1098 ГК РФ).
При рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных ему недостоверной или недостаточно полной информацией о товаре (работе, услуге), суду следует исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о его свойствах и характеристиках, имея в виду, что в силу ст. 12 Закона о защите прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность компетентного выбора (п. 44 указанного постановления Пленума Верховного Суда РФ).
Согласно Российскому законодательству, качество оказанной медицинской помощи определяется по полноте выполнения требований:
- Федерального закона от 21.11.2011 N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в части получения письменного согласия пациента на стоматологическое лечение (ст.20);
- Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" в частности ст.5 о согласовании сроков лечения, гарантийных сроков и сроков службы протезов;
- Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" в части полноты и правильности заполнения медицинской документации;
- Клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), утвержденные Постановлением N 15 Совета Ассоциации общественных объединений "Стоматологическая Ассоциация России" от 30.09.2014, в части полноты обследования, выбора конструкции и соблюдения этапов лечения.
Минздравом России не утверждены стандарты по стоматологическим заболеваниям в связи с чем ссылки на таковые отсутствуют в оспариваемом апеллянтом экспертном заключении. Между тем, в соответствии с п.2 ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в качестве критериев для экспертизы качества медицинской стоматологической помощи выступают Клинические рекомендации (протоколы лечения) по соответствующей нозологии, в частности вышеуказанные, которые разработаны во исполнение ст.76 названного Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ и подлежащих применению на основании Письма Минздрава России от 06.10.2017 N 17-4/10/2-6989.
При таких обстоятельствах доводы жалобы о том, что Клинические рекомендации не подлежат применению к отношениям сторон являются не состоятельными и приняты быть не могут.
Из заключения экспертов ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" N 31 от 11.03.2019 следует, что при изучении медицинской карты стоматологического больного установлено отсутствие добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, подписанного пациентом Кислицыным А.Н. Экспертная комиссия пришла к выводу, что установка имплантатов выполнена технически правильно. Окончательно судить о правильности установки имплантатов в костной ткани верхней челюсти не представляется возможным, так как комиссии не представлены рентгенограммы челюсти после операции. Вместе с тем, отмечено, что при оказании Кислицыну А.Н. медицинских услуг в ООО "Омега" были допущены дефекты на этапе изготовления металлокерамических протезов зубов, форма которых не соответствует индивидуальным особенностям пациента. Для устранения дефектов, допущенных при изготовлении металлокерамических протезов зубов, необходимы снятие и замена искусственных коронок зубов.
Допрошенный в судебном заседании эксперт ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" А. пояснил суду, что для установки протезов необходимо, чтобы хирургическая работа имплантолога по установке имплантата была скорректирована и согласована с ортопедом, который будет ставить этот имплантат. В данной ситуации не было "состыковки" между имплантологом и ортопедом. В итоге получилось, что у истца имплантат поставлен хорошо, но, в то же время, не учтен его прикус. Указанное не согласование между работой врачей имплантолога и ортопеда привело к не удачному результату при установке имплантата. Поскольку верхняя челюсть у истца заужена, то для того, чтобы поставить имплантаты правильно, нужно было имплантологу обсудить данный вопрос с ортопедом, поставить их наискосок, чтобы был правильный прикус, но этого не было учтено. Имплантат был поставлен так, как-будто особенности зауженной верхней челюсти у истца отсутствуют.
По заключению экспертов АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" N 105/19 от 28.08.2019 оказанные Кислицыну А.Н. врачом стоматологом-хирургом Грачевым В.Ю. по договору от 19.03.2018 в стоматологическом кабинете ООО "Омега" услуги по зубному протезированию с применением метода дентальной имплантации не соответствуют клиническим рекомендациям СтАР "Клинические рекомендации (Протоколы лечения) при диагнозе **** утвержденных Постановлением N 15 Совета Ассоциации общественных объединений "Стоматологическая Ассоциация России" от 30.09.2014", и общепринятым в стоматологической практике алгоритмам лечения пациентов с ****.
Допущенные дефекты диагностики: не проведена консультация врача стоматолога ортопеда (оформляется отдельной записью в карте и является обязательным условием при планировании дентальной имплантации); отсутствует полноценное рентгенологическое исследование, представленная ортопантомограмма крайне низкого качества и заведомо не позволяла оценить состояние костной ткани верхней челюсти (высоту, ширину, плотность альвеолярного отростка верхней челюсти), расстояние до дна верхнечелюстных пазух, отсутствие либо наличие воспалительных изменений в периапекальных мягких тканях до проведения хирургического вмешательства; "Золотым стандартом" диагностики в преддверии планируемой дентальной имплантации является проведение компьютерной конусно-лучевой томографии (которая в данном клиническом случае врачом ООО "Омега" не назначалась и не проведена); отсутствуют объективные доказательства контрольного рентгенологического исследования челюстей после установки имплантатов, отметки о его проведении в карте из ООО "Омега" без наличия самих объектов рентгенологического исследования и полноценного их описания вызывают сомнения; решение о проведении дентальной имплантации утверждено без минимального объема клинических лабораторных исследований, при том, что процедура дентальной имплантации является серьезным хирургическим вмешательством, и требует предварительного сбора лабораторных анализов. "Малые" оперативные вмешательства (внеполостные операции, без кровопотери), требуют, как минимум, обязательного получения перед вмешательством результатов общего анализа крови, общего анализа мочи, электрокардиографии (для лиц старше 40 лет).
Допущенные дефекты имплантационного этапа лечения: при изготовлении операционных шаблонов: если планируются несъемные конструкции зубных протезов, то центральная точка имплантата (место его прохождения через гребень альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) должна соответствовать центру искусственной коронки. В данном клиническом случае операционные шаблоны не применялись, что соответственно обусловило ошибочное позиционирование имплантатов и в числе всего прочего, привело к отсутствию успешного результата лечения Кислицына А.Н. в стоматологическом кабинете ООО "Омега".
Допущенные дефекты ортопедического этапа лечения: металлокерамические конструкции (коронки) зубов изготовлены без учета индивидуальных анатомо-физиологических особенностей зубочелюстной системы, наличия выраженной патологической стираемости зубов; изготовленные коронки сразу были установлены на постоянный цемент, при том, что первую фиксацию несъемных ортопедических конструкций на имплантат рекомендуется выполнять на временный цемент или выполнять промежуточный этап - временное протезирование. Фиксация на постоянный цемент возможна через 1-2 месяца после полноценной адаптации зубочелюстной системы к измененным окклюзионным взаимоотношениям челюстей.
В исследуемом заключении также отмечено, что при оказании стоматологической помощи Кислицыну А.Н. в ООО "Омега" допущены нарушения нормативно-правой составляющей, регламентирующей медицинскую деятельность, а именно при изучении медицинской карты выявлено отсутствие информированных добровольных согласий на оказание первичной медико-санитарной помощи и процедуру инвазивного вмешательства (дентальной имплантации), что является нарушением приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1177н и Федерального закона от 21.11.2011 N 323-03 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Эксперты АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" пришли к выводу о том, что лечение Кислицына А.Н. в стоматологическом кабинете ООО "Омега" проведено некорректно с неверным позиционированием имплантатов в позициях 1.5; 1.6; 2.4; 2.6 без учета формы, размеров и местоположения зубов антагонистов на нижней челюсти, с неверным моделированием, изготовлением и фиксацией металлокерамических коронок на установленные имплантаты. Фактически имплантаты в области отсутствующих зубов 16 и 26 установлены строго вертикально в альвеолярном отростке верхней челюсти. Небольшое изменение угла наклона имплантатов в вестибулярном направлении (5-6 градусов) при их установке в костную ткань, могло бы обеспечить приемлемый результат при последующем протезировании, т.е. создать адекватные окклюзионные взаимоотношения зубов антагонистов на верхней и нижней челюстях. Неверно проведенное лечение Кислицына А.Н. в ООО "Омега", обусловило недостижение эффективного функционирования всей зубочелюстной системы. Для исправления дефектов в результате протезирования металлокерамическими коронками необходима полная замена протезов, которая будет учитывать все анатомо-физиологические особенности пациента, особенности смыкания зубных рядов, а также анатомию и расположение зубов антагонистов. Возможность перепостановки дентальных имплантатов в другое положение не исключается, но окончательный объем необходимых стоматологических работ будет определен непосредственно в ходе лечения. Для полного и правильного восстановления зубочелюстной системы Кислицына А.Н. необходимо полное рациональное протезирование, в том числе и зубов на нижней челюсти с упором на создание сбалансированных окклюзионных взаимоотношений челюстей. Произвести пришлифовывание бугров и выпуклостей установленных коронок со стороны их небной поверхности возможно, но нерационально, так как не обусловит правильное смыкание зубных рядов, и соответственно не устранит явления дизокклюзии.
Доводы жалобы о том, что заключение экспертов АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" N 105/19 от 28.08.2019 является недопустимым доказательством по делу судебная коллегия не принимает, поскольку достоверность его выводов ответчиком не опровергнута, оно согласуется с экспертным заключением ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" и показаниями допрошенного в суде эксперта ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" А.
Оба экспертных учреждения отметили отсутствие добровольного информированного согласия истца на медицинское вмешательство, полноценного рентгенологического исследования, эффективного функционирования всей зубочелюстной системы.
При этом, ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" не взялось судить о правильности установки имплантатов в костной ткани верхней челюсти из-за отсутствия рентгенограммы челюсти истца после операции, указав в своем заключении, что для устранения дефектов, допущенных при изготовлении металлокерамических протезов зубов, необходимы снятие и замена искусственных коронок зубов.
АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" N 105/19 от 28.08.2019 в своём заключении также отметило, что для исправления дефектов в результате протезирования металлокерамическими коронками необходима полная замена протезов, которая будет учитывать все анатомо-физиологические особенности пациента, особенности смыкания зубных рядов, а также анатомию и расположение зубов антагонистов.
В своих показаниях в суде первой инстанции эксперт ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" А., участвовавший в проведении экспертизы, отметил отсутствие согласования между работой врачей имплантолога и ортопеда, что привело к не удачному результату при установке имплантата, указав, что поскольку верхняя челюсть у истца заужена, то для того, чтобы поставить имплантаты правильно, нужно было имплантологу обсудить данный вопрос с ортопедом, поставить их наискосок, чтобы был правильный прикус, но этого не было учтено. Имплантат был поставлен так, как-будто особенности зауженной верхней челюсти у истца отсутствуют.
Изложенные обстоятельства были подтверждены заключением экспертов АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" N 105/19 от 28.08.2019, выводы которого приведены выше.
Предлагаемый ответчиком способ устранения дефектов путем пришлифовывания бугров и выпуклостей установленных коронок признан возможным экспертом ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" Б. и экспертами АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ", признавшим его нерациональным.
Такой способ выгоден ответчику, который по существу предлагает истцу довольствоваться теми имплантатами и протезами, которые он ему неправильно установил.
Вместе с тем, очевидно, что данным способом не будет исправлен неверно выбранный угол наклона имплантатов и восстановлено право истца на реализацию возможности перепостановки дентальных имплантатов в другое правильное положение, соответствующее его анатомо-физиологическим особенностям, на что изначально и рассчитывал истец, заключая договор с ответчиком и оплачивая услуги последнего.
В связи с чем, оснований полагать, что истец злоупотребляет своими правами, не усматривается, поскольку в сложившейся ситуации он правомерно требует от ответчика возврата денежных средств, оплаченных им по договору на оказание услуг от 19.03.2018.
С учетом изложенного, факт того, что АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" провело объективный стоматологический осмотр Кислицына А.Н. не по адресу, указанному в их лицензии, как указано в письме Территориального органа федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по г. Москве и Московской области от 05.11.2019, на правильность выводов экспертов не влияет. При этом, медицинское учреждение, где производился осмотр соответствующую лицензию имеет.
Равно как не влияет на правильность выводов экспертов обстоятельства приобщения к материалам дела диска конусно-лучевой компьютерной томографии от 12.03.2019 челюстно-лицевой области Кислицына А.Н., принадлежность которой последнему не оспаривалась и подтверждена результатами его осмотра, в котором участвовала сторона ответчика. Данный диск содержит информацию, способствовавшую проведению экспертизы и установлению истины по делу, был получен в рамках судебного разбирательства, в связи с чем не может быть признан недопустимым доказательством по делу.
Согласно п. 3 ст. 85 ГПК РФ эксперт, поскольку это необходимо для дачи заключения, имеет право знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету экспертизы; просить суд о предоставлении ему дополнительных материалов и документов для исследования; задавать в судебном заседании вопросы лицам, участвующим в деле, и свидетелям; ходатайствовать о привлечении к проведению экспертизы других экспертов.
В материалах дела имеется запрос АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" с просьбой предоставить диск конусно-лучевой компьютерной томографии от 12.03.2019 челюстно-лицевой области Кислицына А.Н. и сопроводительное письмо суда о его направлении (т.2 л.д.4,6).
Доводы апелляционной жалобы о существенности указанного нарушения основаны на собственной оценке фактических обстоятельств дела.
Ссылки в жалобе на обращение истца в экспертную организацию до поручения ей судом проведения по делу судебной экспертизы, сами по себе, сомнений в беспристрастности её экспертов, с учётом приведенного анализа и предупреждения экспертов об уголовной ответственности, не вызывают.
При таких обстоятельствах, судебная коллегия не усматривает оснований считать экспертное заключение АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" заключением специалистов, поскольку оно является достоверным и допустимым доказательством по делу, выводы которого согласуются с другими имеющимися доказательствами и ответчиком не опровергнуты.
С учетом изложенного, указание ответчика на протокол заседания врачебной экспертной комиссии N 5 от 19.02.2019 ГБУЗВО "Областная стоматологическая поликлиника" о качественном оказании ООО "Омега" стоматологической помощи Кислицыну А.Н. ООО "Омега" не может быть принято, поскольку данное заключение опровергается заключениями проведенных по делу судебных экспертиз и показаниями допрошенных судебных экспертов.
При оценке показаний эксперта ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" Б. судебная коллегия исходит из того, что они были даны без учета показаний эксперта ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области" А., а также обстоятельств того, что Б. является заведующим ГБУЗВО "Областная стоматологическая поликлиника", в которой ранее работал директор ООО "Омега" Грачев В.Ю. и врачебная комиссия которой дала заключение N 5 от 19.02.2019 о качественном оказании ООО "Омега" стоматологической помощи Кислицыну А.Н.
Таким образом, оснований для отмены или изменения по существу правильного решения суда первой инстанции по доводам жалобы не усматривается.
Руководствуясь ст.ст. 328-329 ГПК РФ, судебная коллегия
определила:
решение Октябрьского районного суда г. Владимира от 19.09.2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу ООО "Омега" - без удовлетворения.
Председательствующий П.Н. Никулин
Судьи С.Е. Бибеева
Д.В. Яковлева
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
