Определение Судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ АРХАНГЕЛЬСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 7 сентября 2021 года Дело N 33-5172/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Архангельского областного суда в составе:

председательствующего Бланару Е.М.,

судей Костылевой Е.С., Поповой Т.В.,

с участием прокурора Мошниковой З.Н.,

при секретаре Быковой Т.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Архангельске гражданское дело по иску Авершина Р.Н. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер" о понуждении оказать необходимую медицинскую помощь, взыскании компенсации материального и морального вреда с апелляционными жалобами истца Авершина Р.Н. и ответчика Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер" на решение Ломоносовского районного суда города Архангельска от 25 января 2021 года по делу N 2-354/2021.

Заслушав доклад судьи Поповой Т.В., судебная коллегия

установила:

Авершин Р.Н. обратился в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер" (далее - ГБУЗ АО "АКПТД", диспансер) и в последнем заявленном виде исковых требований просил возложить на ответчика обязанность оказать ему необходимую медицинскую помощь, в том числе в виде обеспечения препаратами после проведения теста на лекарственную чувствительность, взыскании ущерба, причиненного здоровью, в размере 1 000 000 рублей, компенсации морального вреда в размере 1 000 000 рублей. В обоснование требований указал, что 10 августа 2020 года он поступил в ГБУЗ АО "АКПТД" с <данные изъяты> У него была взята мокрота на тест лекарственной чувствительности к <данные изъяты> <данные изъяты> Поскольку исследования мокроты проводятся в течение 40 дней, исследования должны были быть завершены 21 сентября 2020 года, и ему должна была быть назначена схема лечения. Однако схема лечения до настоящего времени не назначена. Неоказание врачами данного учреждения надлежащей медицинской помощи в своевременном определении и назначении схемы лечения повлекло за собой <данные изъяты>. Кроме того, он испытывает <данные изъяты>. Действия (бездействие) ответчика по не предоставлению ему <данные изъяты> направлены на причинение тяжкого вреда здоровью и последующий летальный исход.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования, за исключением требования о понуждении оказать необходимую медицинскую помощь, в том числе в виде обеспечения препаратами после проведения теста на лекарственную чувствительность, поскольку в январе 2021 года ему назначено соответствующее лечение. Пояснил, что требование о признании нарушенным его права на охрану здоровья, включая получение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, является основанием для заявленных исковых требований о возмещении ущерба и компенсации морального вреда. Полагал, что у ответчика изначально отсутствовали методики определения чувствительности к новым лекарственным препаратам <данные изъяты>, однако мокрота направлена на исследование в г.Москва только 02 декабря 2020 года, то есть уже после обращения с иском в суд. Пояснил, что до назначения лечения находился в угнетенном состоянии, опасался за свою жизнь.

Представитель ответчика ГБУЗ АО "АКПТД", извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в суд не явился.

Решением Ломоносовского районного суда г. Архангельска от 25 января 2021 года исковые требования Авершина Р.Н. к ГБУЗ АО "АКПТД" о понуждении оказать необходимую медицинскую помощь, взыскании компенсации материального и морального вреда удовлетворены частично.

С ГБУЗ АО "АКПТД" в пользу Авершина Р.Н. взыскана компенсация морального вреда в размере 100 000 рублей.

В удовлетворении исковых требований Авершина Р.Н, к ГБУЗ АО "АКПТД" в остальной части отказано.

С ГБУЗ АО "АКПТД" в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 300 рублей.

С указанным решением не согласились стороны.

Истец Авершин Р.Н. в поданной апелляционной жалобе просит решение отменить, взыскать с ответчика в свою пользу сумму компенсации морального вреда в размере 1 000 000 рублей и материального вреда в размере 1 000 000 рублей. Считает, что судом необоснованно занижен размер суммы компенсации морального вреда, при его определении не учтены все обстоятельства дела, а при разрешении требований о взыскании как морального, так и материального вреда, суд не дал надлежащую оценку доказательствам, предоставленным по делу. Полагает, что судом не учтено, что из-за отсутствия <данные изъяты> препаратов, которые он должен был принимать, у него началось <данные изъяты>. Обращает внимание, что в материалах дела имеются доказательства того, что бездействие ответчика по неоказанию ему надлежащей медицинской помощи повлекло необратимые последствия, в частности <данные изъяты> Указывает на мучительность проходимого им лечения в связи с наличием у него <данные изъяты>. Полагает, что суд не учел всю степень перенесенных им нравственных страданий в результате бездействия ответчика. Считает, достаточным размер подлежащей взысканию компенсации морального вреда в сумме 1 000 000 рублей.

Ответчик ГБУЗ АО "АКПТД" в апелляционной жалобе также указывает на незаконность постановленного по делу решения. Считает, что причиной ухудшения состояния здоровья истца явилось его личное уклонение от проведения адекватного лечения имеющегося заболевания по схемам терапии, назначенным в соответствии с тестами лекарственной чувствительности; систематические отказы от необходимого обследования и осмотра врача-<данные изъяты> Истцу невозможно было назначить адекватную схему химиотерапии <данные изъяты> состоящую как минимум из 4-5 лекарственных препаратов с подтвержденной или предполагаемой чувствительностью, ввиду данных анамнеза (<данные изъяты>; использования основных препаратов <данные изъяты> ранее; фармакокинетики лекарственных препаратов <данные изъяты>). Указывает, что все возможности специфического <данные изъяты> лечения <данные изъяты> больного были исчерпаны, при этом оперативное лечение не показано пациенту. Полагает, что врачами ГБУЗ АО "АКПТД" истцу оказывалась надлежащая и своевременная медицинская помощь. Просит решение суда отменить, принять новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу ответчика истец Авершин Р.Н. с изложенными в ней доводами не согласился, просит в удовлетворении апелляционной жалобы ответчика отказать.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу истца ответчик с изложенными в ней доводами также не согласился, просит в удовлетворении апелляционной жалобы истца отказать.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика Ширипин И.А. доводы, изложенные в апелляционной жалобе ответчика, поддержал, дополнив, что направление анализов истца на исследование только в декабре 2020 года обусловлено поведением самого истца, который длительное время не сдавал необходимый анализ. При поступлении истца в учреждении у него был взят анализ мокроты, однако первичное исследование мокроты проводят для выявления палочки <данные изъяты> и чувствительности к основным <данные изъяты> препаратам. Это исследование является обязательным. Учитывая, что первичный материал, сданный при поступлении, был использован, истцу было предложено сдать повторный анализ мокроты для определения чувствительности к препаратам, которые он принимал в местах лишения свободы. Однако он отказывался от его сдачи до 20 октября 2020 года. Сдав этот анализ в указанную дату, на его (анализе) основе была выращена культура, которая впоследствии направлена на исследование на чувствительность к новым и перепрофилированным препаратам. При этом выращивание культуры может занимать до 56 дней. В случае истца ее выращивание закончено 26 ноября 2020 года и 02 декабря 2020 года культура направлена в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний" на исследование. Направление анализа на чувствительность к препаратам в данное учреждение обусловлено тем, что ГБУЗ АО "АКПТД" не могло провести такое исследование, поскольку истец в местах лишения свободы проходил лечение по заболеванию <данные изъяты>", где ему была назначена терапия с использованием новых и перепрофилированных лекарственных препаратов, тест на чувствительность к которым ГБУЗ АО "АКПТД" не проводит. Соответствующий ответ получен в январе 2021 года, истцу назначено лечение. До проведения такого исследования назначить какую-либо терапию было невозможно. Полагает, что вины ГБУЗ АО "АКПТД" в длительном ненаправлении анализа, как следствие, не назначении необходимой терапии истцу, ухудшения состояния здоровья истца, не имеется. ГБУЗ АО "АКПТД" действовало в соответствии с утвержденными Порядком оказания медицинской помощи, Клиническими рекомендациями "<данные изъяты> Также обращает внимание, что истец, находясь в ГБУЗ АО "АКПТД", употреблял алкогольные напитки, курил, что противопоказано при его заболевании. Истец неоднократно покидал стационар, отказывался от медицинского вмешательства. Обращался в различные инстанции по поводу качества оказания медицинской помощи. Считает, оснований для удовлетворения заявленных требований не имелось. Не согласился с доводами апелляционной жалобы истца, указал на их необоснованность.

Истец в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом. Просил о рассмотрении дела без его участия.

В соответствии с ч. 1 ст. 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в его отсутствие.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб и поступивших на них возражений, заслушав представителя ответчика, пояснения специалиста Махмаевой С.В., исследовав справку о состоянии здоровья осужденного от 29 мая 2018 года, копию постановления о назначении административного наказания в отношении истца от 18 июня 2021 года, выписки об информированном отказе от медицинского вмешательства от 15 сентября 2020 года, выписки о неоднократном нарушении режима нахождения в стационаре, копию постановления Сегежского городского суда Республики Карелия от 28 июля 2020 года, информацию от 06 сентября 2021 года, сведения о периоде роста культуры, письма в ФГБУ "Санкт-Петербургский НИИФ" и в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний" об оказании содействия в проведении теста лекарственной чувствительности, сообщение о согласовании исследования, Клинические рекомендации по <данные изъяты>, сообщения в адрес Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, инструкцию с методикой выращивания культуры, копии истории болезни стационарного больного, обозрев медицинские карты стационарного больного N 275 и N 322, в порядке, предусмотренном п. 44 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22 июня 2021 года N 16 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции", заслушав заключение прокурора, полагавшего выводы суда первой инстанции не основанными на фактических обстоятельствах дела, истца злоупотребившим своим правом, решение суда подлежащим отмене в части удовлетворенных судом требований, судебная коллегия приходит к следующему.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 10 августа 2020 года истец поступил в стационар ГБУЗ АО "АКПТД", с диагнозом: <данные изъяты> Впервые <данные изъяты> выявлен в апреле 2010 года в местах лишения свободы. С августа 2012 года лечение принимал нерегулярно, затем прервал лечение. С 18 сентября 2014 года начат повторный курс лечения <данные изъяты> <данные изъяты> За весь 2015 год и по ноябрь 2016 года истец ни разу не сдал анализ крови, мочи, биохимический анализ. <данные изъяты> В декабре 2016 года появилось <данные изъяты> этапирован в ОБ МСЧ - 29, <данные изъяты> 02 февраля 2017 года: начал лечение по рекомендованной схеме. Лечение назначено с 07 февраля 2017 года. На фоне лечения периодически отказывался соблюдать требования <данные изъяты> терапии, а именно: контролируемый (в присутствии медицинского персонала) прием лекарственных препаратов (мог уносить таблетки с собой). За период лечения <данные изъяты> прекратилось <данные изъяты> логически (+) динамика, однако истец данным фактом был недоволен и 10 июля 2017 года самовольно прекратил лечение. В дальнейшем попытки привлечь пациента к лечению были безуспешными. <данные изъяты> 09 ноября 2017 года: результат лечения - прерванное лечение. Динамическое наблюдение. В период с 21 апреля 2018 года по 08 августа 2020 года находился в ФКУ ЛИУ-4 УФСИН Республики Карелия. <данные изъяты> 11 мая 2018 года: лечение по 4 индивидуализированному режиму, от <данные изъяты> лечения отказался, многократно отказывался от обследования и осмотра <данные изъяты> Отказался от предложенного лечения <данные изъяты> 29 ноября 2019 года, отсутствует приверженность к лечению.

Согласно копии постановления Сегежского городского суда Республики Карелия от 28 июля 2020 года истец освобожден от дальнейшего отбывания наказания, в связи с тяжелой болезнью. Фактически из мест лишения свободы освободился 08 августа 2020 года.

В период с 10 августа 2020 года по 21 сентября 2020 года истец находился в стационаре ГБУЗ АО "АКПТД". Получал симптоматическую, гемостатическую терапию. <данные изъяты>. 19 сентября 2020 года самовольно покинул стационар. Был выписан. Вновь поступил на изоляцию и определения дальнейшей тактики ведения.

С ДД.ММ.ГГГГ истцу установлена <данные изъяты>

Обращаясь с настоящим иском в суд, истец ссылался на то, что основанием его обращения с требованием о взыскании компенсации причиненного ему морального и материального вреда явилось ненадлежащее (несвоевременное) оказание медицинской помощи в период нахождения в учреждении (длительное не направление анализов на исследование, не назначение соответствующей терапии), приведшее, по его мнению, к <данные изъяты> Кроме того, в апелляционной жалобе истец указывает на мучительность проходимого им лечения в настоящее время в связи с наличием у него <данные изъяты>

Разрешая спор по существу, частично удовлетворяя требования истца, суд первой инстанции пришел к выводу о наличии оснований для компенсации морального вреда, поскольку истцу ответчиком не оказана надлежащая и своевременная медицинская помощь (в частности запрос о возможности проведения исследования мокроты направлен в соответствующую лабораторию по истечение почти трех месяцев со дня поступления истца в медицинское учреждение, при этом доказательств принятия в период с августа 2020 года по ноябрь 2020 года мер для проведения исследований для установления чувствительности к препаратам в целях определения схемы лечения истцу не представлено), приведшая к ухудшению состояния здоровья истца. Вместе с тем, суд первой инстанции не нашел оснований для взыскания в пользу истца материального ущерба, причиненного здоровью, поскольку им не представлено доказательств причинения ему материального ущерба бездействием ответчика по неоказанию своевременной медицинской помощи для лечения туберкулеза.

Судебная коллегия с выводами суда о том, что истцу ответчиком не оказана надлежащая и своевременная медицинская помощь, согласиться не может в силу следующего.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 вышеуказанного закона).

Статьей 4 вышеуказанного закона установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 3, 9, 21 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан, в том числе отбывающих наказание на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности должностных организаций при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59.

Согласно п. п.1, 2 ст. 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в п. 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абз. 2 п. 8 вышеуказанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации).

В п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст.1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием истец должен доказать факт повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также, что причинителем вреда является ответчик; в свою очередь, ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального и материального вреда истцу (качественность и своевременность оказания истцу медицинской помощи).

В данном случае суд первой инстанции не распределил бремя доказывания обстоятельств, касающихся оказания истцу ответчиком медицинской помощи и, как следствие, причинения вреда его здоровью, в то время как ответчиком представлены доказательства, подтверждающие отсутствие его вины.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом, приказом от 13 марта 2019 года N 127н - Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза. Научно-практическим Советом Министерства здравоохранения Российской Федерации одобрены Клинические рекомендации "Туберкулез у взрослых".