Дата принятия: 08 сентября 2021г.
Номер документа: 33-5102/2020, 33-256/2021
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ЛЕНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 8 сентября 2021 года Дело N 33-256/2021
Санкт-Петербург 8 сентября 2021 года
Судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда в составе:
председательствующего судьи Сирачук Е.С.
судей Алексеевой Е.Д., Герман М.В.
при секретаре Федотовой И.В.
с участием прокурора Львутиной Д.С.
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело 2-3396/2019 по апелляционной жалобе ГБУ РС (Я) "Алданская центральная районная больница" на заочное решение Всеволожского городского суда Ленинградской области от 2 декабря 2019 года, которым удовлетворены исковые требования Усова Н.А. к ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" о возмещении морального вреда, причиненного здоровью в связи с оказанием некачественной медицинской услуги.
Заслушав доклад судьи Ленинградского областного суда Сирачук Е.С., судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда
УСТАНОВИЛА:
Усов Н.А. обратился в суд с иском к ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" о взыскании компенсации морального вреда в размере 1 500 000 руб., в связи с некачественным оказанием ему медицинской помощи, поздней диагностикой заболевания, запоздалым хирургическим лечением, вследствие чего развилось осложнение течения болезни.
В связи с некачественно оказанной медицинской помощью, он перенес несколько хирургических операций, пережил тяжелый послеоперационный период, ему была присвоена инвалидность 3 группы, в связи с заболеванием и его последствиями изменились условия его жизни, он ограничен в пище, передвижении, физических нагрузках, появилась необходимость адаптироваться к социуму в новых условиях жизни, сократилось время его общения с членами семьи.
Судом постановлено решение об удовлетворении исковых требований Усова Н.А., в его пользу с ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" взыскана компенсация морального вреда в размере 1500000 рублей. Также судом с ответчика взыскана в бюджет муниципального образования государственная пошлина в размере 300 рублей.
Ответчик с постановленным решением не согласился, им было подано заявление об отмене заочного решения Всеволожского городского суда Ленинградской области от 02.12.2019 года, в удовлетворении которого судом было отказано.
В апелляционной жалобе на указанное заочное решение, ответчик просит заочное решение Всеволожского городского суда Ленинградской области от 2 декабря 2019 года отменить, находя выводы суда ошибочными, несоответствующими обстоятельствам, также считает, что судом при вынесении решения нарушены нормы материального права.
Ответчик ссылается на наличие постановления Алданского районного суда по делу об административном правонарушении от 29 июня 2017 года о прекращении производства по делу в связи с отсутствием состава административного правонарушения, в котором имеется указание на акт N 29 от 29 июня 2017 года целевой проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности МЗ РЯ (Я), проведенной по конкретному случаю в отношении больного Усова Н.А., которым медицинская помощь, оказанная Усову Н.А. оценена как удовлетворительная, и оказанная в соответствии со стандартами, обращение Усова Н.А. признано необоснованным.
Кроме того, указывает, что судом не принято во внимание то обстоятельство, что уголовное дело, по которому Усов Н.А. признан потерпевшим прекращено по основаниям, предусмотренным п. 1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.
Считает, что решение суда о взыскании компенсации морального вреда в пользу Усова Н.А. вынесено при отсутствии доказательств вины ответчика и третьих лиц.
Судом не были истребованы материалы уголовного дела, в которых имеются заключения экспертиз, что повлекло, по мнению ответчика, вынесение незаконного решения. Также считает, что судом дана ненадлежащая оценка имеющемуся в материалах гражданского дела заключению, где имеется указание на отсутствие причинно-следственной связи между действиями либо бездействиями ответчика и причинением вреда здоровью Усова Н.А. Факт причинения здоровью Усова Н.А, действиями ответчика не подтвержден.
Ответчик просит отменить решение Всеволожского городского суда Ленинградской области и вынести по делу новое решение об отказе Усову Н.А. в удовлетворении исковых требований в полном объеме.
В судебное заседание суда апелляционной инстанции истец Усов Н.А., не явилась, направил своего представителя.
Представители истца Федорова Л.И., действующая на основании доверенности, Усова Н.А., действующая на основании доверенности, возражали против доводов апелляционной жалобы, просили решение суда оставить без изменения. Указывали, что основанием для обращения в суд явилось ненадлежащее оказание медицинских услуг Усову Н.А., а не причинение вреда здоровью. Считают, что размер компенсации морального вреда определен в соответствии со степенью тех страданий, которые испытал и до настоящего времени испытывает истец.
Представитель ответчика ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" Елкина Е.С., действующая на основании доверенности, доводы апелляционной жалобы поддержала в полном объеме. Считает, что заключением экспертизы подтверждается отсутствие вины ответчика в причинении истцу вреда здоровью, а также отсутствие причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившими для Усова Н.А. последствиями, то есть отсутствуют основания для взыскания с ответчика компенсации морального вреда.
Третьи лица заведующий хирургическим отделением ГБУ РС (Я) "Алдманская Центральная районная больница" Васильев Б.Б., заведующий отделением реанимации ГБУ РС (Я) "Алдманская Центральная районная больница" Гузь В.Н. в судебное заседание не явились, своих представителей не направили.
Судебная коллегия, руководствуясь положениями ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие истца, третьих лиц, уведомленных о времени и дате судебного заседания в суде апелляционной инстанции, не просивших об отложении слушания дела.
Изучив материалы дела, заслушав объяснения участвующих в деле лиц, обсудив доводы апелляционной жалобы, принимая во внимание заключение прокурора, полагавшего, что имеются основания для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда, вместе с тем, размер такой компенсации должен быть уменьшен, проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в пределах доводов жалобы в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия приходит к следующему.
В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ N 23 от 19 декабря 2003 года "О судебном решении", решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).
Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.
Как установлено судом и следует из материалов дела, 18 ноября 2016 года Усов Н.А. был госпитализирован в ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница", ему был диагностирован острый мезентериальный тромбоз, осложнение: гангрена тонкой кишки.
Экспертизой качества медицинской помощи выявлено, что при поступлении имеет место недооценка тяжести состояния больного: при наличии достоверных признаков перитонита, симптомов интоксикации, своевременно не проведена обзорная рентгенография органов брюшной полости и спиральная компьютерная томография. Указанные дефекты привели к несвоевременной диагностике и позднему оперативному лечению.
Лечебные и оперативные мероприятия проведены не в полном объеме. Предоперационная подготовка затянулась. Оперативное вмешательство выполнено через шесть суток с момента поступления. Несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий привели к риску прогрессирования имеющегося заболевания.
Согласно заключению ГБУ БСМЭ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) установлен факт несвоевременности правильного диагностирования заболевания пациента Усова Н.А. Установлено, что медицинская помощь оказана больному при недостаточно полном обследовании, имела место недооценка тяжести состояния пациента, было проведено позднее хирургическое лечение 25 ноября 2016 года, тогда как пациент нуждался в экстренной лапаротомии с 21 ноября 2016 года. По заключению экспертизы, данные недостатки способствовали прогрессированию патологического процесса, некрозу тонкого кишечника, перитониту и длительному лечению.
По заключению экспертов, у медицинских работников ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" имелась возможность для своевременной диагностики острой тонкокишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов и перитонита.
По обращению супруги истца Усовой Н.А., Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Саха (Якутия) была проведена внеплановая документарная проверка, в ходе которой выявлены нарушения ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" при оказании специализированно медицинской помощи Усову Н.А.
Постановлением старшего дознавателя ОД ОМВД России по Алданскаому району от 13 мая 2019 года возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст.118 Уголовного кодекса РФ по факту причинения по неосторожности тяжкого вреда здоровью Усова Н.А.
Постановлением от 13 мая 2019 года Усов Н.А. признан потерпевшим.
Суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст. 151, 1064, 1068, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разъяснениями Верховного Суда Российской Федерации, данными в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности, установив, что ответчиком было допущено бездействие в части своевременного и надлежащего оказания медицинской помощи, медицинская помощь была оказана с дефектами, а допущенные при оказании медицинской помощи Усову Н.А. дефекты находятся в прямой причинно-следственной связи с получением инвалидности истца, пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения требований истца, взыскав в его пользу компенсацию морального вреда в размере 1500000 руб.
Такие выводы суда были основаны на представленных в материалы дела стороной истца доказательствах, при этом, суд установил наличие причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступлением для истца последствий, выразившихся в ухудшении состояния здоровья.
Судом как допустимое и надлежащее доказательство принято заключение экспертизы, проведенной в рамках проверки по обращению Усова Н.А.
Возражая относительно таких выводов, ответчиком представлено заключение экспертизы, проведенной в рамках уголовного дела, выводы которой противоречат выводам представленного истцом заключения.
Учитывая, указанное, судебная коллегия приходит к выводу о том, что имеющие значение для дела факты не подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании. Судом первой инстанции не были истребованы медицинские карты больного и не были исследованы при рассмотрении гражданского дела, также не были истребованы материалы уголовного дела.
Судебной коллегией были приняты дополнительные доказательства, как имеющие значение для дела.
С целью устранения противоречий, а также для определения обстоятельств имеющих значение для дела, по ходатайству истца 28 апреля 2021 года определением судебной коллегии по гражданским делам Ленинградского областного суда по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, ее проведение было поручено Государственному казенному учреждению здравоохранения Ленинградской области Бюро судебно-медицинской экспертизы. На разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:
1. Своевременно и правильно ли были использованы возможности обследования больного Усова Н.А. (в том числе лабораторные и инструментальные) для установления, имевшегося у него диагноза при амбулаторном и стационарном наблюдении (лечении) в ГБУ РС (Я) "АЦРБ" в период с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года для установления, имевшегося у него заболевания?
2. Правильно ли был установлен диагноз Усову Н.А. в ГБУ РС (Я) "АЦРБ" в период с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года?
3. Имелись ли какие-то объективные причины (факторы), которые препятствовали правильной диагностике и лечению больного Усова Н.А. в ГБУ РС (Я) "АЦРБ" в период с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года?
4. Соответствовало ли проводимое Усову Н.А. лечение установленному диагнозу и не было ли оно противопоказано при оказании медицинской помощи в ГБУ РС (Я) "АЦРБ" в период с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года?
5. Какие дефекты и недостатки в оказании медицинской помощи больному Усову Н.А. в ГБУ РС (Я) "АЦРБ" в период с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года были допущены и на каком этапе?
6. Какие неблагоприятные последствия неправильного лечения наступили для Усова Н.А.?
7. Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенным дефектом медицинской помощи, оказанной Усову Н.А. в ГБУ РС (Я) "АЦРБ" в период с с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года?
8. Какова тяжесть вреда здоровью, причиненного дефектом медицинской помощи?
9. Не обусловлен ли неблагоприятный исход характером и тяжестью самого заболевания?
10. Возможен ли был в данном случае благоприятный исход при условии правильного оказания медицинской помощи Усову Н.А. в ГБУ РС (Я) "АЦРБ" в период с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года?
Эксперты Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области Бюро судебно-медицинской пришли к следующим выводам, изложенным в заключении экспертизы N 335/к:
- при обращении Усова Н.А. (по медицинским данным -15.11.16г) в поликлиническое отделение ГБУ PC (Я) "АЦРБ") - ему была оказана медицинская помощь соответствующая "Критериям оценки качества медицинской помощи" (Приказ М3 РФ от 10 мая 2017 года N 203н): проведен осмотр, установлен предварительный диагноз, назначен план обследований с назначением лабораторных и инструментальных методов обследований (общий анализ крови (далее ОАК), общий анализ мочи (далее ОАМ), фиброгастродуоденоскопия (далее ФГДС), биохимия крови), назначены симптоматическая терапия, с соответствующими и необходимыми записями в медицинской документации. 17.11.16г. после повторного осмотра и анализа результатов ранее назначенных обследований, Усов Н.А. в соответствии с установленным диагнозом "Хронический панкреатит в стадии обострения. Язвенная болезнь ДПК" - был обоснованно и своевременно направлен в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" для стационарного дополнительного обследования и лечения.
Имеющиеся, в исковом заявлении от Усова Н.А., данные: "В период с 14.11.2016 г. по 18.11.2016 г. Усов Н.А. сильно похудел, ничего не мог есть, не мог выпрямиться из-за очень сильной и постоянной боли, начал чернеть лицом" - не подтверждены клиническими данными имеющимися в медицинской документации.
При оказании медицинской помощи Усову Н.А. в стационарных условиях ГБУ PC (Я) "АЦРБ", 18.11.16 было своевременно назначено обследование в соответствии с п. 3.1.2. (Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при вирусном гепатите без печеночной комы) и п. 3.11.4. (Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром панкреатите) Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" по установленным заболеваниям: "хронический вирусный гепатит" и "Хронический панкреатит в стадии обострения".
На первое место в диагнозе ставится основное заболевание. В данном случае, для установления основного заболевания были назначены дополнительные лабораторные анализы.
Установленные признаки - язвенной болезни, не соответствовали клинической симптоматики имевшейся у Усова Н.А.; данный диагноз являлся сопутствующей патологией.
При поступлении Усова Н.А. в ГБУ PC (Я) "Алданская ЦРБ", своевременно не проведены осмотры терапевтом и хирургом. Были выполнены: рентгенография ОБП (от 20.11.16г), запись 21 ноября (понедельник): "Имеются рентген признаки толстокишечной непроходимости (чаша Клойбера)"; обзорная рентгенография ОГК (от 20.11.16): "очаговых, инфильтративных изменений не выявлено".
Объективных медицинских данных (в "Медицинской карте стационарного больного" N 354-Х/0892 ГБУ PC (Я) "Алданская ЦРБ") о выполнении Усову Н.А. УЗИ органов брюшной полости в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" нет.
23.11.16г., в медицинской карте N 354 имеется запись: "Сделана рентгенография ОГК и КТ брюшной полости"; без результатов исследований и клинической оценки полученных результатов.
Из выписки с медицинской карты N 354(п.2.3. данной экспертизы и Т.1, л.д. 65-68): "УЗИ органов брюшной полости: дата 30.11.2016. Признаки свободной жидкости в левой боковой области". В медицинской карте N 354 данных о проведении УЗИ нет.
По данным из Экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи от 12.07.2017г) (Т.5.л.д. 162-165): "На УЗИ органов брюшной полости с 21.11.2016 г. по 23.11.2016 г. свободная жидкость в кармане Моррисона, в левой диафрагмальном пространстве, в малой сальниковой сумке, в левом подреберье, в боковом канале справа и слева"; также, имеется запись: "Из инструментальных исследований не выполнены: спиральная компьютерная томография (проведена на 6 день после поступления 23.11.2016г."), не сделан обзорный снимок брюшной полости", в подлиннике медицинской карты N 354 и в её копии (находящейся в материалах дела) бланков (протоколов) с результатами рентгенологического исследования (кроме записи - рентгенологического заключения в медицинской карте), КТ-исследования ОБП и УЗИ - нет.
Отсутствие результатов УЗИ и КТ исследований органов брюшной полости в медицинской карте ГБУ PC (Я) "АЦРБ", не позволяет обоснованно сделать вывод о выполнении данных исследований Усову Н.А. при нахождении его в ГБУ PC (Я) "АЦРБ", но и не исключает проведения данных исследований.
Отсутствие в Медицинской карте стационарного больного" N 354-Х/0892 ГБУ PC (Я) "Алданская ЦРБ" результатов назначенных врачом обследований (УЗИ ОБП, СКТ ОБП) и их клинической оценки в медицинской документации (при условии их выполнения) можно рассматривать как недостаток ведения медицинской документации, а при их отсутствии как недостаток диагностики.
Установление факта проведения вышеназванных исследований не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.
20.11.16г (воскресенье) при установлении признаков желудочно-кишечного кровотечения, не выполнена ФГДС для установления источника кровотечения.
21.11.16г, при развитии клинических проявлений тромбогеморрагического синдрома (ДВС) и острого панкреатита с признаками кишечной непроходимости, не проведены предусмотренные Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи исследования: УЗИ и/или КТ/ КТ- ангиографию и/или диагностическая лапароскопия органов брюшной полости.
Спиральная компьютерная томография с контрастированием (при наличии технических возможностей) должны рассматриваться в качестве обязательного метода обследования при подозрении на острую мезентериальную ишемию.
Таким образом, 20 и 21.11.16г при имеющихся в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" возможностях обследования Усова Н.А. (ФГДС, УЗИ, КТ/КТ-ангиографии органов брюшной полости) для установления имевшейся у него патологии органов брюшной полости, проведено не было, что не позволило своевременно установить весь объем имевшейся у него патологии органов брюшной полости.
- По результатам исследования всех медицинских документов и материалов дела (в том числе результатов ведомственных проверок), каких-либо объективных причин (факторов), препятствовующих своевременной (с 18-25.11.16г) диагностике, имевшейся у Усова Н.А. (на момент обследования) патологии органов брюшной полости - не установлено.
- По результатам исследования медицинских документов ГБУ PC (Я) "АЦРБ", лечение Усова Н.А. в период с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года - осуществлялось в соответствии с установленными диагнозами.
Противопоказаний к примененным лекарственным препаратам, медицинским манипуляциям и хирургическим операциям - не установлено.
- По результатам судебно-медицинской оценки оказания медицинской помощи Усову Н.А. в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" в период с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года были установлены недостатки на этапе оказания стационарной медицинской помощи:
1) диагностики:
- несвоевременный (на 18.11.16г) осмотр врачами хирургом и терапевтом;
- отсутствие проведения фиброгастродуоденоскопии / ФГДС (20.11.16г);
- отсутствие результатов проведения (с 18 по 21.11.16г) УЗИ и/или КТ/ КТ-ангиографию и/или диагностическая лапароскопия органов брюшной полости;
- отсутствие результатов назначенных, но достоверно не подтвержденных как проведенных обследований: УЗИ (23.11.16г) и КТ (23.11.16г) исследований органов брюшной полости - может расцениваться как дефект ведения медицинской документации, либо как недостатки диагностики.
2) лечения:
- несвоевременно (25.11.16г) выполнено оперативное хирургическое вмешательство - лапаротомия.
Недостатков оказания медицинской помощи на "амбулаторном" этапе, не установлено.
- Ухудшение состояния Усова Н.А. в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" "в период с 14 ноября 2016 года по 14 декабря 2016 года" было обусловлено имевшимися у него заболеваниями, лечение Усова Н.А. не являлось причиной развития закономерных осложнений от имевшихся заболеваний.
Таким образом, лечение Усова Н.А. не явилось причиной развития некроза кишечника и перитонита.
Несвоевременное проведение оперативного вмешательства (лапаротомии) не создало благоприятных условий для предотвращения закономерного развития имевшегося у Усова Н.А. тромбоза тонкой кишки с последующим развитием некроза тонкой кишки и перитонита.
Оказанная оперативная хирургическая помощь 25.11.16г. и 30.11.16г. - предотвратила дальнейшее развитие гнойно-некротического процесса.
Тромбоз мезентериальных сосудов с признаками ишемического поражения тонкой кишки предусматривает удаление некротизированного участка кишки, что и было выполнено.
Удаление некротизированного участка тонкой кишки - было обоснованным.
Каких-либо иных неблагоприятных последствий при лечении Усова Н.А. в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" не установлено.
- Имевшиеся у Усова Н.А. заболевания: острый панкреатит на фоне нарушений свертывающей системы крови ("наследственной гипергомоцистеинемии" и "первичной тромбофилии") являлись причиной развития мезентериального тромбоза и как следствие гангрены тонкой кишки сопровождавшейся перитонитом.
Установленные недостатки при оказании медицинской помощи Усову Н.А. в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" не являлись причиной развития мезентериального тромбоза и как следствие гангрены тонкой кишки сопровождавшейся перитонитом.
Однако, имевшиеся недостатки в оказании медицинской помощи Усову Н.А. в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" являлись неблагоприятным условием и не способствовали предотвращению закономерно прогрессирующего патологического состояния, имевшегося у Усова Н.А. Соответственно, имевшиеся недостатки в оказании медицинской помощи Усову Н.А. находятся в непрямой причинно-следственной связи с наступившим неблагоприятным исходом (развитием гангрены тонкой кишки и перитонита).
Указанные недостатки (диагностики, лечения, и оформления медицинской документации) - не находятся в прямой причинной связи с наступлением неблагоприятного исхода и в соответствии с "Порядком проведения судебно- медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи" - "при отсутствии прямой причинно-следственной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным последствиями степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника не устанавливается".
Ухудшение состояния здоровья, вызванное характером и тяжестью заболевания - тромбоз мезентериальных сосудов, некроз тонкого кишечника и перитонит - не рассматриваются как причинение вреда здоровью (п.24 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденных Приказом М3 и СР РФ N 194н от 24 апреля 2008г".
- Ответ на поставленный вопрос не может быть разрешен в рамках производства настоящей экспертизы, поскольку является теоретическим, предполагает под собой немотивированно обоснованную, предположительную форму ответа, и выходит за пределы компетенции состава экспертной комиссии, ограниченной рамками специальных познаний.
В соответствии с положениями статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является важным видом доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования.
Указанное заключение экспертов судебной коллегией принимается в качестве допустимого и достоверного доказательства, поскольку эксперты предупреждались об уголовной ответственности, они имеют специальное образование в исследуемой области и достаточный стаж работы. При производстве экспертизы экспертами использовалась и специальная литература, о применении которой указано в экспертизе, выводы экспертов полные и мотивированные.
К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).
Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).
Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет.
В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Для признания факта некачественного оказания медицинских услуг должны быть представлены доказательства, не только подтверждающие наличие дефектов в оказании медицинской помощи пациенту и причинение медицинскими работниками вреда в виде наступления негативных последствий, но и установление наличия прямой причинно-следственной связи между действиями работников медицинской организации по оказанию медицинской помощи пациенту и причинение вреда здоровья пациента.
Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.
В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.
Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").
Из изложенного следует, что в случае причинения работником медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.
Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинского учреждения (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.
Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.
Доводы апелляционной жалобы ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" об отсутствии доказательств вины ответчика правового значения не имеют, так как не являются основанием, при установленных обстоятельствах, для освобождения ответчика от ответственности, учитывая, что дефекты оказания медицинской помощи установлены, а могут влиять только на определение размера такой компенсации.
Отсутствие доказательств, причинения вреда здоровью истца действиями ответчика, не является основанием для отказа в удовлетворении требований о компенсации морального вреда.
В соответствии с разъяснениями, содержащимися в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
В силу разъяснений, содержащихся в п. 45 Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.
При рассмотрении дела установлено нарушение прав истца, как потребителя услуг, что является достаточным основанием для взыскания с ответчика компенсации морального вреда.
Установлено, что недостатки при оказании медицинской помощи Усову Н.А. в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" имели место, но не являлись причиной развития мезентериального тромбоза и как следствие гангрены тонкой кишки сопровождавшейся перитонитом.
Однако, имевшиеся недостатки в оказании медицинской помощи Усову Н.А. в ГБУ PC (Я) "АЦРБ" являлись неблагоприятным условием и не способствовали предотвращению закономерно прогрессирующего патологического состояния, имевшегося у Усова Н.А. Соответственно, имевшиеся недостатки в оказании медицинской помощи Усову Н.А. находятся в непрямой причинно-следственной связи с наступившим неблагоприятным исходом (развитием гангрены тонкой кишки и перитонита). Выявленные недостатки (диагностики, лечения, и оформления медицинской документации) - не находятся в прямой причинной связи с наступлением неблагоприятного исхода, а ухудшение состояния здоровья, вызванное характером и тяжестью заболевания - тромбоз мезентериальных сосудов, некроз тонкого кишечника и перитонит - не рассматриваются как причинение вреда здоровью.
Ненадлежащее оказание ответчиком истцу Усову Н.А. медицинских услуг причинило истцу моральные и нравственные страдания, свидетельствует о нарушении прав истца как потребителя, и является в силу вышеуказанных правовых норм основанием для взыскания с ответчика ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" в пользу Усова Н.А. компенсации морального вреда. Каких-либо доказательств, являющихся основанием для освобождения ответчика от ответственности за ненадлежащее оказание услуг, последний не представил.
При определении размера компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ответчика ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" в пользу Усова Н.А., судебная коллегия принимает во внимание, что при оказании медицинской помощи Усову Н.А. выявлены вышеуказанные недостатки, вместе с тем наличие причинения вреда здоровью истцу ввиду выявленных недостатков не установлено, учитывает характер физических и нравственных страданий, фактические обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, индивидуальные особенности истца, учитывая, что действиями ответчика нарушены права истца на качественное оказание медицинских услуг, требования разумности и справедливости, приходит к выводу о наличии оснований для уменьшения размера компенсации морального вреда до 200000 руб.
Оснований для взыскания компенсации морального вреда в большем размере судебная коллегия не усматривает, в связи с чем отказывает в удовлетворении исковых требований в остальной части.
При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции подлежит изменению в части определения размера компенсации морального вреда.
Руководствуясь статьями 327.1, 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда
ОПРЕДЕЛИЛА:
Заочное решение Всеволожского городского суда Ленинградской области от 2 декабря 2019 года в части размера взысканной компенсации морального вреда изменить.
Взыскать с ГБУ РС (Я) "Алданская Центральная районная больница" в пользу Усова Н.А. компенсацию морального вреда в размере 200000 руб.
В удовлетворении остальной части исковых требований Усову Н.А. отказать.
В остальной части заочное решение Всеволожского городского суда Ленинградской области от 2 декабря 2019 года оставить без изменения.
Председательствующий:
Судьи:
Судья: Курбатова Э.В.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
