Дата принятия: 07 ноября 2018г.
Номер документа: 33-5100/2018
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ КАЛИНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 7 ноября 2018 года Дело N 33-5100/2018
Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:
Председательствующего: Шлейниковой И.П.
Судей: Мариной С.В., Коноваленко А.Б.,
С участием прокурора Мяшиной З.А.
при секретаре: Зининой Е.А.
рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе Фёдоровой Алёны Расимовны, в лице представителя Гавриша Олега Александровича, на решение Гурьевского районного суда Калининградской области от 20 августа 2018 года, которым постановлено:
В удовлетворении исковых требований Фёдоровой Алёны Расимовны и Фёдорова Максима Александровича к ГАУЗ "Гурьевская Центральная районная больница" о взыскании компенсации морального вреда и требований Фёдорова Максима Александровича к ГАУЗ "Гурьевская Центральная районная больница" о взыскании материального ущерба, отказать.
Взыскать с Фёдоровой Алёны Расимовны и Фёдорова Максима Александровича в доход федерального бюджета судебные расходы в размере 101 577 рублей.
Заслушав доклад судьи Мариной С.В., объяснения Федоровой А.Р. и её представителей - Гавриша О.А., Шапошниковой М.В., поддержавших доводы апелляционной жалобы, возражения представителей ГАУЗ "Гурьевская Центральная районная больница" - Гамова Я.О., Лапицкой М.С., заключение прокурора Мяшиной З.А., полагавших решение суда законным и обоснованным, подлежащитмсудебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Фёдорова А.Р.(до изменения фамилии - Е.) и Фёдоров М.А. обратились в суд с иском к ГАУЗ "Гурьевская Центральная районная больница", в котором просили взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 750000 рублей в пользу каждого из истцов а также в пользу Фёдорова М.А. в возмещение материального ущерба - 310000 рублей.
В обоснование этих требований они указывали, что в 2017 году Фёдорова А.Р. находилась под наблюдением лечащего врача Т. в женской консультации ГАУЗ "Гурьевская Центральная районная больница". Фёдоровой А.Р. неоднократно проводились <данные изъяты>, иные исследования. При этом лечащим врачом указывалось, что все показатели находятся в пределах нормы. Между тем, в результате ультразвуковых исследования была выявлена патология плода - <данные изъяты>. Кроме того, <данные изъяты>. Данные обстоятельства привели к <данные изъяты>. Между тем, Т. ни разу не упоминалось о том, что имеется какая-либо <данные изъяты>, напротив, утверждалось, что <данные изъяты>. В результате её бездействия Фёдоровой А.Р. не осуществлялось необходимое лечение, профилактика вышеуказанной <данные изъяты>, что привело к <данные изъяты>. Руководство ГАУЗ "Гурьевская Центральная районная больница" не предприняло никаких действий по привлечению виновных должностных лиц к дисциплинарной ответственности, не предприняло мер по компенсации материального и морального вреда. Истцы полагают, что <данные изъяты> в результате имевшей место врачебной ошибки, допущенной в результате формального отношения к своим должностным обязанностям сотрудников ГАУЗ "Гурьевская Центральная районная больница", поскольку ими не принималось никаких мер к лечению и надлежащему диагностированию <данные изъяты>. В результате <данные изъяты>, супругам нанесен моральный вред, который заключается в психологических переживаниях, стрессе и психологическом потрясении, поскольку после заверений медицинских работников в <данные изъяты> они не были готовы к <данные изъяты>. Кроме того, поскольку Фёдорова А.Р. какое-то время <данные изъяты>, это привело к <данные изъяты>. Осознание <данные изъяты> привело к дополнительным душевным страданиям. В настоящий момент Фёдорова А.Р. проходит реабилитацию после некачественно оказанной ответчиком медицинской помощи. Кроме того, Фёдоровым М.А. были понесены расходы на приобретение товаров для будущего ребенка и производство ремонта комнаты для него же на общую сумму 310 000 рублей.
В ходе рассмотрения дела истцы исковые требования в части компенсации морального вреда уточнили, просили взыскать в пользу каждого из них по 375000 рублей.
Судом постановлено изложенное выше решение.
В апелляционной жалобе представитель Фёдоровой А.Р. - Гавриш О.А. просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить исковые требования.
Ссылается на то, что принятое судом в качестве доказательства заключение судебной экспертизы N не соответствует Федеральному закону от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", поскольку при проведении комплексной экспертизы к её участию не были привлечены специалисты в области гематологии, рентгеноскопии, диагностики патологоанатомии. Также указывает на отсутствие в заключении ссылок на нормативно-правовые акты, регламентирующие порядок оказания медпомощи Федоровой А.Р. по акушерству и гинекологии; отсутствие ссылок на приказы Министерства Здравоохранения РФ, утверждающие порядки и стандарты, клинические рекомендации при оказании медицинской помощи; отсутствие обоснования выводов по поставленным экспертам вопросам. Министерством здравоохранения Калининградской области при проведении ведомственной проверки (акт N от 05.07.2017) в действиях Гурьевской ЦРБ выявлены нарушения качества оказанной медицинской помощи, в связи с чем выдано предписание об устранении выявленных дефектов по тактике в наблюдении и лечении, ведении медицинской документации, а также о привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших ненадлежащее исполнение своих обязанностей. Федорова А.Р. экстренно поступила в роддом с <данные изъяты> (<данные изъяты>) с <данные изъяты> и <данные изъяты>, при этом ранее у пациентки имела место <данные изъяты>. В нарушение Приказа Минздравсоцразвития от 20.02.2005 N 169 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным железодефицитной анемией", ГОСТа Р 52600.4-2008 "Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. Национальный стандарт РФ" сывороточное железо не было определено, препараты железа были назначены в единственный осмотр терапевтом, повторный осмотр терапевтом не проводился. Причина <данные изъяты> у Фёдоровой А.Р. не была установлена, контроль лечения, консультация <данные изъяты> для коррекции назначений не проводились.
Судом при рассмотрении дела не были привлечены к участию эксперты, имеющие опыт в диагностике, лечении беременных, осуществляющих как ведомственную экспертизу, так и вневедомственную, которые могли бы пояснить суду наиболее значимые ошибки в качестве оказанной медпомощи и их последствиях, приведших к <данные изъяты>. В судебном заседании в качестве свидетеля был опрошен только лечащий врач, допустивший серьезные дефекты при оказании медицинской помощи Фёдоровой А.Р., показания которого являются недопустимым доказательством в виду неприязненного отношения к истице. Имеющиеся в материалах дела <данные изъяты> в период с 04.10.2016 по 18.04.2017 (<данные изъяты>) показывают <данные изъяты> и бездействие специалистов ответчика, которые не отслеживали негативные тенденции в его развитии, не вносили коррективы в лечение, направление в стационар не выдали, консилиум не назначали, комиссию специалистов не собирали. <данные изъяты> стали заметны при <данные изъяты> уже 31.01.2017, однако госпитализация истице лечащим врачом не была предложена, и, несмотря на <данные изъяты>, медработник ответчика не предпринял мер для активизации исследований, не использовал методы инвазивной перинатальной диагностики, не рассматривал возможность медикаментозных методов лечения, направленных на коррекцию проблем, связанных с <данные изъяты> и <данные изъяты>, либо <данные изъяты> по медицинским показаниям, <данные изъяты>, и <данные изъяты> в угрожающем здоровью состоянии.
Заявитель указывает также на наличие процессуальных нарушений при рассмотрении дела, которые выразились в неисследовании вопроса о стоимости проведения экспертизы и материального положения истцов, в назначении повторной экспертизы при наличии подтвержденных данных о дефектах оказанной медицинской помощи экспертами ведомственной и вневедомственной проверок. Кроме того, полагает, что судом не было учтено изменение исковых требований в виде снижения размера компенсации морального вреда до 375000 рублей.
В письменных возражениях на апелляционную жалобу ГАУЗ "Гурьевская Центральная районная больница" просит оставить её без удовлетворения, решение суда - без изменения.
В судебное заседание суда апелляционной инстанции истец Федоров М.А., представители третьих лиц Министерства здравоохранения Калининградской области и ООО "РГС-Медицина", будучи надлежаще извещенными о месте и времени рассмотрения дела, не явились, доказательств наличия уважительных причин, препятствующих явке в судебное заседание, не представили, об отложении рассмотрения дела не ходатайствовали.
При таком положении суд апелляционной инстанции в соответствии с ч. 3 ст. 167, ч. ч. 1, 2 ст. 327 ГПК РФ считает возможным рассмотрение дела в их отсутствие.
Проверив законность и обоснованность решения суда в соответствии с требованиями ст. 327.1 ГПК РФ - в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе и возражениях на неё, судебная коллегия находит решение суда подлежащим оставлению без изменения.
В силу п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.
Согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
В соответствии со ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
В соответствии со статьей 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме; размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий; при определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Размер компенсации зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10).
По смыслу закона решение об удовлетворении гражданского иска может быть принято судом только в случае подтверждения его и обоснованности материалами дела.
Судом установлено и подтверждается материалами дела, что в 2017 году Федорова А.Р. находилась под наблюдением в Женской Консультации ГАУЗ "Гурьевская ЦРБ". Её лечащим врачом была назначена Т.
10 мая 2017 года у Федоровой Р.А. произошли преждевременные роды мертвым плодом женского рода с <данные изъяты>.
Согласно заключению о <данные изъяты>, в результате патологоанатомического исследования Федоровой, <данные изъяты> (<данные изъяты> 10.05.2017 года в РД N у Е.) установлен паталогоанатомический диагноз: <данные изъяты>. Сопутствующие: <данные изъяты>. <данные изъяты> (<данные изъяты>). <данные изъяты>. <данные изъяты>. <данные изъяты>. <данные изъяты>. <данные изъяты>).
Обращаясь в суд с настоящим иском, истцы настаивали на том, что виновные действия и бездействие сотрудников ГАУЗ "Гурьевская ЦРБ" привели к <данные изъяты> у Федоровой Р.А. <данные изъяты>.
Между тем, разрешая заявленный истцами спор и отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции обоснованно исходил из отсутствия в деле доказательств, с достаточной достоверностью подтверждающих наличие каких-либо виновных действий (бездействия) сотрудников ГАУЗ "Гурьевская ЦРБ", которые бы состояли в прямой причинно-следственной связи с наступлением <данные изъяты> Федоровой Р.А. и <данные изъяты>.
Из служебной записки главного врача по медицинской части Г. на имя главного врача ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" Ю. от 04.07.2017 года следует, что во исполнение приказа от 30.06.2017 г. N проведено служебное расследование. Установлено, что Е., ДД.ММ.ГГГГ рождения, прикреплена для оказания медицинской помощи к ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ". Первичное обращение Е. в женскую консультацию Гурьевской ЦРБ состоялось 13.10.16 г. Пациентка осмотрена врачом акушером-гинекологом Т., установлен диагноз: <данные изъяты>. Осмотры пациентки врачами-специалистами, лабораторные и клинические обследования осуществлены в ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" в декретированные сроки. За время наблюдения у Е. в <данные изъяты> установлен диагноз - <данные изъяты>. Назначено <данные изъяты> медикаментозное лечение. Выданы лекарственные препараты: "Ж." (таб. N30)- 2 упаковки, "И." (таб. N30) - 1 упаковка.
В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года N 572н за время наблюдения беременности пациентке проведено <данные изъяты>. Исследования проводились в рамках программы Государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению.
<данные изъяты> от 29.11.16г. проведено в Центре планирования семьи и репродукции ГАУ КО "О.". Заключение: <данные изъяты>.
<данные изъяты> от 31.01.17г. проведено в медицинском центре "З.". заключение: <данные изъяты>.
09.02.17 года в Центре планирования семьи и репродукции ГАУ КО "О." пациентка осмотрена, консультирована врачом-генетиком и проведено УЗ-исследование. Установлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано: <данные изъяты>.
<данные изъяты> от 18.04.17г. проведено в медицинском центре "В." в рамках заключенного ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" договора возмездного оказания услуг по проведению медицинских исследований. Заключение: <данные изъяты>.
На прием в женскую консультацию к врачу акушеру-гинекологу Т. с результатами обследования пациентка обратилась 04.05.2017 года. Врачом установлен диагноз: <данные изъяты>. Учитывая выявленные <данные изъяты> от 18.04.17 г. беременная Е. направлена на стационарное лечение в ГАУ КО "О." (от госпитализации отказалась - имеется отметка в индивидуальной карте беременной и родильницы).
В ходе изучения медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного N, индивидуальная карта N беременной родильницы, копия обменной карты беременной), объяснительной врача и акушера-гинеколога Т. рабочая группа пришла к выводам о правильности выбранной тактики лечения пациентки, что соответствует требованиям Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", в связи с чем отсутствуют основания для применения мер дисциплинарного взыскания, выразившиеся в неисполнении или ненадлежащем исполнении работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей.
При этом, действительно, как указал заявитель в апелляционной жалобе, Министерством здравоохранения Калининградской области по обращению Е. по вопросу оказания медицинской помощи в отношении ГАУЗ КО "Гурьевская УРБ" проведена проверка и 05.07.2018 года ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" выписано предписание по устранению выявленных при проверке по осуществлению ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности нарушений, а именно предписано принять меры к устранению выявленных нарушений, причин, способствующих их совершению, привлечь к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших ненадлежащее исполнение своих обязанностей и усилить внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
Согласно ответу от 02.08.2017 года заместителя министра здравоохранения Правительства Калининградской области на обращение Федоровой А.Р. ранее ей сообщалось (письмо от 07.07.2017 N) о том, что Министерством здравоохранения Калининградской области проведена внеплановая документарная целевая проверка в рамках ведомственного контроля обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в отношении ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ", в ходе которой выявлены нарушения утвержденного Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", дефекты в оформлении первичной медицинской документации. Уже при втором посещении женской консультации (08.11.2016) Федоровой А.Р. были назначены <данные изъяты> для лечения <данные изъяты> и определена группа <данные изъяты>. По мнению главного внештатного специалиста по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Калининградской области, привлеченного к проведению проверки, лечение <данные изъяты> было проводить активнее, направить Федорову А.Р. на консультацию к <данные изъяты> для коррекции назначений, стационарное лечение надо было предложить значительно раньше. Врач акушер-гинеколог не сумела убедить Федорову А.Р. в серьезности состояния, необходимости регулярно (в назначенное время) являться на осмотры, не настояла на предложенном стационарном лечении в ГАУ КО "О.", о чем поставлено в известность руководство ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" предписанием Министерства здравоохранения Калининградской области. В отношении руководства ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" будут приняты меры экономического воздействия. Дополнительно сообщено, что в соответствии с действующим законодательством РФ вопросы компенсации морального и материального вреда решаются в судебном порядке.
Приказом главного врача ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" N от 17.07.2018 года Т. объявлено замечание в связи с неисполнением (ненадлежащем исполнение) трудовых обязанностей, выразившиеся в ведении медицинской карты амбулаторного больного Е. (Федоровой) А.Р. с сокращением слов, не указан специалист проводивший осмотр (гинеколог), запись не подтверждена расшифровкой фамилии.
16.10.2017 года руководитель ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" Ю. обратился в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области с претензией о необоснованности суммы взаиморасчета, определенной страховой компанией ООО "РГС-Медицина" согласно акту специалиста-эксперта качества медицинской помощи Н. N ж от 04.10.2017 года, указав в обоснование несогласия: А) "Осмотр терапевтом краток, запись врача терапевта не содержит рекомендаций, не выполнено ЭКГ, повторный осмотр терапевта не проводился" Согласно медицинской карте амбулаторного больного N амбулатории п. С. 26.10.2016 г. выполнено <данные изъяты>. Запись врача терапевта содержит рекомендации, указана необходимость повторной явки с результатами ОАК (общий анализ крови), диагноз <данные изъяты>) "<данные изъяты>". Биохимический анализ крови не назначался, поскольку Федорова А.Р. игнорировала необходимость посещений врача - терапевта. В) "Не назначена и не проведена консультация <данные изъяты>". Необходимо обратить внимание, что согласно этапности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, Приложение N5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология, при анемии необходима консультация врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение 1 раза в месяц).
Поскольку 11.04.2017 года гемоглобин <данные изъяты>, а 14.04.2017 года <данные изъяты>, динамика положительная, прием пациентом медицинского препарата И. - выдан на руки (запись от 11.04.2017 г. в индивидуальной карте N беременной и родильницы), врачом акушером-гинекологом не определена необходимость осмотра врачом-<данные изъяты> Г) "В медицинской документации отсутствует выписка по результатам лечения в дневном стационаре (нет сведений о лечении <данные изъяты>)". Данное утверждение эксперта указывает на формальный подход к изучению медицинской документации, поскольку Федорова А.Р. в дневной стационар не попала (направленно на 11.05.2017 г.) ввиду её медицинской эвакуации 08.05.2017 г. в ГБУЗ "Родильный дом Калининградской области N". О лечении <данные изъяты> исчерпывающие доводы приведены выше (с учетом отказа пациентки проходить лечение по <данные изъяты>). Д) "Отсутствуют данные группы крови мужа, он не обследован на ВИЧ". Порядком оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология не предусмотрена необходимость обследования мужа на ВИЧ и сбора его данных о группе крови. Е) "Диагноз сформулирован не полностью: не вынесен диагноз <данные изъяты> - <данные изъяты>". Необходимо обратить внимание, что согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология <данные изъяты> устанавливается только в отношении <данные изъяты>. В медицинских документациях отсутствуют сведения об установлении диагноза <данные изъяты>. Ж) "Не выполнена КТГ плода и УЗДГ (ультразвуковая допплерография) плода в динамике". УЗДГ (ультразвуковая допплерография) произведены 18.04.2017 г. Невозможность проведения кардиотокографии плода после 33 недель, обусловлено отказом пациентки от госпитализации, невозможностью его проведения на месте и систематическим нарушением Федоровой А.Р. режима посещения врачей.
Руководителем ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" Ю. указывалось на то, что специалистом-экспертом неправомерно установлен код дефекта 3.2.3, - дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). Он полагал, что код дефекта должен быть переквалифицирован на 3.2.1. - дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
При этом он также ссылался на то, что из протокола <данные изъяты> исследования <данные изъяты> N от 12.05.2017 года следует, что у <данные изъяты> (<данные изъяты> 10.05.2017 года в Роддоме N у Е., <данные изъяты>) обнаружены признаки <данные изъяты>, <данные изъяты>.
Не соглашались представители ответчика с наличием каких-либо виновных действий сотрудников ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ", повлекших смерть <данные изъяты> Э., и в ходе судебного разбирательства.
С учетом изложенного, в целях полного, всестороннего и объективного разрешения спора, для определения качества оказанной Федоровой Р.А. в период беременности медицинской помощи и установления причинно-следственной связи между действиями (бездействием) сотрудников ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" и <данные изъяты> у Федоровой Р.А. <данные изъяты>, судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза в отношении Фёдоровой (ранее Е.) Алёны Расимовны, проведение которой поручено ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы.
Согласно выводам заключения экспертизы N, проведенной ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Калининградской области" экспертной комиссией были выявлены следующие дефекты при оказании медицинской помощи в ГАУЗ "Гурьевская центральная районная больница":
- кратность диспансерного наблюдения беременных (определенная Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" составила пять раз за 34 недели беременности, вместо показанных в данном случае, как минимум, семи наблюдений.
Указанный приказ предполагает посещение гинеколога в декретированные сроки при нормально протекающей беременности: 1-й триместр 1 раз в месяц, 2-й триместр 2 раза в месяц, после 30 недель - 1 раз в 10 дней. При выявленной патологии (<данные изъяты>/) кратность посещения увеличивается, включая необходимое стационарное лечение;
- беременная посетила смежных специалистов (терапевта, стоматолога, окулиста) однократно в сроке беременности до 10 недель. В декретированные сроки 30 недель данные специалисты не посещались. Углублённый осмотр терапевта в связи с выявленной <данные изъяты> не проводился, показанные лабораторные исследования не назначены и не проведены (развернутая коагулограмма, развернутый анализ крови), не проведена консультация гастроэнтеролога, гематолога, не выяснена причина <данные изъяты>.
По стандартам оказания медицинской помощи наличие <данные изъяты> (выявлена 14 апреля 2017 года) является показанием для стационарного лечения в профильном стационаре, что не было предложено и исполнено.
Общепринятый алгоритм специализированной помощи при выявленной патологии пуповины (единственная артерия пуповины) не соблюдался. В данном случае имело место <данные изъяты>. Согласно алгоритму ведения пациентов с подозрением на <данные изъяты> показано проведение <данные изъяты>, а также рассмотрение вопроса о необходимости госпитализации; при <данные изъяты> показаны <данные изъяты>. Таким образом, указанный алгоритм ведения пациентов с подозрением на <данные изъяты> не соблюдался. Кроме того, при ультразвуковом исследовании 18 апреля 2017 года имевшаяся <данные изъяты> выявлена не была.
Отмечено, что примененная тактика наблюдения за беременной не в полной мере соответствовала состоянию пациентки с высокой степенью перинатальных факторов риска: не была выявлена <данные изъяты>, не проведено полноценное лечение <данные изъяты>, при выявленном (на УЗИ и клинически) <данные изъяты> не проводились <данные изъяты>, после проведенного ультразвукового исследования 18.04.2017 года и выявленной патологии (подозрение на <данные изъяты>) не проведена консультация гинеколога и не было назначено стационарное лечение беременной.
На первом этапе в раннем сроке беременности назначение <данные изъяты> (<данные изъяты>) и <данные изъяты> (<данные изъяты>) было обоснованным и правильным, указанные препараты были назначены с учётом выявленной патологии беременности.
При этом, согласно записи в индивидуальной карте беременной и родильницы N от 17.01.2017 г., беременная назначенные препараты не принимала, этим объясняется отсутствие эффекта от назначенного лечения <данные изъяты>.
Выраженная <данные изъяты> беременной предполагает <данные изъяты>, что может способствовать <данные изъяты>.
<данные изъяты> была выявлена в октябре 2016 года (при сроке <данные изъяты>) и в дальнейшем не определялась, что говорит о <данные изъяты> (т.е. возникающей в результате естественных физиологических процессов, сопровождающих нормальное <данные изъяты>), наличие которой не влияет на течение беременности. Таким образом, имевшаяся у Е.(Федоровой) <данные изъяты> не могла повлиять на патологию беременности.
<данные изъяты> Е.(Федоровой) мог вызвать вторичный восходящий <данные изъяты> (<данные изъяты> является одной из причин <данные изъяты>).
<данные изъяты> Е.(Федоровой) мог способствовать развитию <данные изъяты>.
При этом отмечается, что <данные изъяты> не является основной причиной развития <данные изъяты>, а является сопутствующим заболеванием, усугубляющим основную патологию - <данные изъяты> (<данные изъяты>).
Причина образования <данные изъяты> - врожденный порок развития, предотвратить и повлиять на развитие которого невозможно, поскольку структура <данные изъяты> закладывается на стадии <данные изъяты>.
Наличие <данные изъяты> могло привести к развитию <данные изъяты>, <данные изъяты>.
Несвоевременные посещения врача акушера - гинеколога, врача терапевта и отказ от лечения, в том числе отказ от приема лекарственных средств (данные о которых имеются в представленных медицинских документах), могли повлиять на исход беременности Е.(Федоровой). При своевременном посещении и выполнении алгоритма стандартов лечения при выявленных <данные изъяты>, <данные изъяты>. Однако ответить на возможный исход беременности в таком случае в категорической форме, не представляется возможным.
При своевременном обращении пациентки в 32 недели беременности после ультразвукового исследования плода с выявленными нарушениями и правильном принятии решения о срочной госпитализации со своевременным родоразрешением кесаревым сечением при постоянном наблюдении за венозным кровотоком плода, смерть последнего возможно было бы предупредить. Однако, к гинекологу Е.(Федорова) обратилась только 04 мая 2017 года (через 16 дней после выявленной <данные изъяты>) и не согласилась на предложенную госпитализацию, которая была показана только в О. для <данные изъяты>.
Таким образом, экспертная комиссия пришла к выводу о том, что причиной развития антенатальной асфиксии плода с его гибелью явилась совокупность следующих факторов: врожденный порок развития в виде единственной артерии пуповины, приведший к маточно-плацентарной недостаточности с гипоксией плода, наличие у беременной Е.Федоровой) выраженной <данные изъяты>, которая усугубляла <данные изъяты>, дефекты оказания медицинской помощи в ГАУЗ "Гурьевская центральная районная больница" в виде неустановления <данные изъяты> в виде <данные изъяты> (при УЗИ 18.04.2017 года) с отсутствием своевременной госпитализации беременной и проведения <данные изъяты> в должном количестве, а также невыполнение беременной Е.(Федоровой) медицинских назначений в виде приема лекарственных препаратов <данные изъяты> и <данные изъяты>, сдачи необходимых анализов и своевременных посещений врачей специалистов. Кроме того комиссией отмечено, что обоснованно высказаться о том, какой именно фактор из вышеперечисленных явился решающим в развитии <данные изъяты>, не представляется возможным.
Определением Гурьевского районного суда Калининградской области от 13.02.2018 года была назначена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено БУЗ ВО "Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы".
Согласно выводам данной судебно-медицинской экспертизы N причиной <данные изъяты> Е. (ныне Фёдоровой) А.Р. явилась <данные изъяты>, о чем свидетельствуют результаты гистологического исследования, а также описание в протоколе <данные изъяты> комплекса признаков быстро наступившей смерти.
По результатам собственного анализа медицинской помощи, приведенного в разделе "Оценка результатов исследования", судебно-медицинская экспертная комиссия не выявила оснований для утверждения, что какое-либо иное оказание медицинской помощи, нежели фактически осуществленное, позволило бы закономерно избежать неблагоприятных последствий в виде <данные изъяты> Е. (ныне Фёдоровой) А.Р.
В связи с чем эксперты комиссии пришли к выводу о том, что возможность <данные изъяты> в случае своевременного родоразрешения, даже в условиях перинатального центра, специализирующегося на оказании реанимационной помощи и интенсивной терапии плода, не является закономерной, а также об отсутствии оснований для категоричного суждения о то, что <данные изъяты> Е. (ныне Фёдоровой) А.Р. после родоразрешения было бы закономерным и обязательным, а учитывая отсутствие возможности доказать, что своевременная и надлежащая помощь должна была закономерно предотвратить наступление неблагоприятного исхода беременности Е. (ныне Федоровой) А.Р. причинно-следственная связь в данном случае не может быть установлена.
При этом эксперты БУЗ ВО "Воронежское областное бюро СМЭ" отмечали, что <данные изъяты> от <данные изъяты> наступает стремительно - в течение нескольких минут, а учитывая наличие жалоб у Е. (ныне Фёдоровой) А.Р. об отсутствии <данные изъяты> около 05:00 ч. 09.05.2017, эксперты комиссии считают, что <данные изъяты> наступила ориентировочно 08-09 мая 2017 года, причиной развития <данные изъяты> стала <данные изъяты>. <данные изъяты> представляет собой комплекс расстройств, обусловленных <данные изъяты>. <данные изъяты> сопровождается <данные изъяты> и <данные изъяты>.
В отношении <данные изъяты>, <данные изъяты> и <данные изъяты> у Е. (ныне Фёдоровой) А.Р. у экспертов комиссии отсутствуют основания для категоричного вывода о влиянии <данные изъяты>, даже учитывая наличие <данные изъяты>, на развитие <данные изъяты> в данном случае, и о влиянии <данные изъяты> на развитие <данные изъяты> в данном случае. Степень выраженности <данные изъяты> у Федоровой А.Р. не предполагает развитие в результате нее <данные изъяты>. В связи с чем эксперты сделали вывод о том, что <данные изъяты>, <данные изъяты> и <данные изъяты> у Е. (ныне Фёдоровой) А.Р. не имеют отношения к причине наступления <данные изъяты>.
Решая вопрос о наличии возможности не допустить неблагоприятного исхода, эксперты указали, что предотвращение <данные изъяты>, обусловленной <данные изъяты>, является возможным лишь в том случае, если испытываемое <данные изъяты> будет прервано до развития необратимых изменений в <данные изъяты>, то есть еще на стадии <данные изъяты>. Ссылаясь на результаты ультразвукового исследования от 18.04.2017, эксперты полагали, что <данные изъяты> и <данные изъяты> к этому времени принципиально существовали.
Таким образом, лечащий врач 04.05.2017, обладая результатами ультразвукового исследования, во-первых, имел основания для госпитализации Е. (ныне Фёдоровой) А.Р. в акушерский стационар <данные изъяты> (например, <данные изъяты>) с последующим <данные изъяты>, во-вторых, количество времени (с 04.05.2017) для осуществления всех необходимых мероприятий, в том числе <данные изъяты>, до развития <данные изъяты> (08-09.05.2017) и наступления <данные изъяты> было достаточным.
Как следует из представленных материалов, гр-ка Е. (ныне Фёдорова) А.Р. отказалась от госпитализации, предложенной ей 04.05.2017 года, о чем имеется запись в медицинской документации.
Принимая во внимание тот факт, что <данные изъяты> ко времени обращения за медицинской помощью 04.05.2017 принципиально не сформировалась, экспертной оценке подлежит возможность <данные изъяты> после <данные изъяты>.
Эксперты комиссии обратили особое внимание на то, что <данные изъяты> в данном случае напрямую зависит от степени <данные изъяты> и указали: учитывая отставание в развитии по длине и массе тела (<данные изъяты>), которое соответствует сроку <данные изъяты>, в данном случае имеет <данные изъяты> (самой тяжелой) степени, что соответствует наибольшей вероятности наступления <данные изъяты>.
К факторам, обуславливающим негативный прогноз в данном случае, также относится <данные изъяты>. Как следствие, в подобном случае возможно развитие тяжелейших <данные изъяты> после родов.
Учитывая возможные перинатальные осложнения у новорождённых с <данные изъяты> (<данные изъяты>), которые требуют реанимационной помощи, родоразрешение необходимо проводить в хорошо оснащённых специализированных учреждениях (перинатальный центр, акушерские отделения крупных клинических больниц).
Из этого следует, что в случае родоразрешения в ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ", то есть вне акушерского стационара III группы (перинатальный центр), возможности медицинской помощи в отношении подобных осложнений значительно ниже и риск реализации перинатальных осложнений в этом случае высокий.
В связи с чем эксперты комиссии посчитали, что возможность <данные изъяты> в случае <данные изъяты>, даже в условиях перинатального центра, специализирующегося на оказании реанимационной помощи и интенсивной терапии плода, не является закономерной, а, следовательно, <данные изъяты> Е. (ныне Фёдоровой) А.Р. после родоразрешения не было закономерным и обязательным.
Доводы апелляционной жалобы об установлении формальных признаков недостатков медицинской помощи в рамках внутриведомственной проверки качества оказания медицинской помощи и принятия по их результатам дисциплинарных решений о незаконности вынесенного судом решения не свидетельствуют, обоснованность принятых судом в качестве доказательств выводов экспертов под сомнение не ставят.
Действительно, в рамках внутриведомственного контроля качества медицинской помощи были выявления и нашли свое отражение в представленных материалах дела дефекты оказания медицинской помощи Е. (ныне Фёдоровой) А.Р.
Однако, тщательно проанализировав все имеющиеся в деле доказательства, в том числе заключения экспертов ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы, так и БУЗ ВО "Воронежское областное бюро СМЭ", суд пришел к правильному выводу о том, что выявленные диагностические и организационные недостатки при оказании Федоровой А.Р. медицинской помощи в ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" в прямой причинно-следственной связи с <данные изъяты> не состоят.
Такие проверки продиктованы необходимостью оценки функционирования лечебного учреждения, исполнения обязанностей медицинскими работниками, соблюдения требований нормативных актов для последующего принятия организационных, кадровых, дисциплинарных и иных решений, в то время, как судебно-медицинской экспертизы в рамках гражданского судебного процесса, призваны оказать содействие суду в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию (то есть наличия вредообразующего посягательства на здоровье, результирующего вреда и причинно-следственной связи между посягательством и причиненным вредом).
Однако, оценка медицинской помощи с точки зрения соответствия ее полному перечню возможных медицинских мероприятий не дает представления о том, соответствует ли оказанная медицинская помощь потребностям состояния здоровья пациента (в данном случае матери и плода), а неполнота проведения предусмотренных стандартами медицинских мероприятия сама по себе не является основанием для вывода о наличии причинно-следственной связи между недостатками медицинской помощи и наступившим исходом (в данном случае - <данные изъяты>).
При этом, соглашаясь с выводами экспертов в основной их части, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что они обладают специальными познаниями в соответствующих областях, имеют необходимое образование и квалификацию, стаж экспертной работы. По содержанию составленные ими заключения являются полными, обоснованными, объективными, содержат подробное описание примененных в ходе исследований методик. Каких-либо оснований не доверять выводам экспертных заключений у суда не имелось.
Вопреки доводам апелляционной жалобы, подтверждается материалами дела и является мотивированным и обоснованным и вывод суда первой инстанции о том, что, несмотря на то, что <данные изъяты> был выявлен 18.04.2017 года в медицинском центре В., однако, на прием к врачу Федорова А.Р. пришла только 04 мая 2017 года, при этом ей было рекомендовано лечение в ГАУ КО "О.", от которого истица категорически отказалась. ГАУЗ КО "Гурьевская ЦРБ" специализированная медицинская помощь, для оказания которой Федорова Р.А. и направлялась в ГАУ КО "О.", не оказывается. Данным лечебным учреждением согласно выданной ему лицензии, оказывается только первичная медико-санитарная помощь.
Также судом установлено и не оспаривалось самой истицей в ходе разрешения заявленного Федоровыми спора, что Федоровой А.Р. были допущены пропуски посещения осмотра врачом-гинекологом 29 ноября 2016 года, 07 февраля 2017 года и 15 марта 2017 года.
Кроме того, согласно выводам экспертов БУЗ ВО "Воронежское областное бюро СМЭ", с которыми правомерно согласился суд первой инстанции, <данные изъяты> в случае своевременного родоразрешения, даже в условиях перинатального центра, специализирующегося на оказании реанимационной помощи и интенсивной терапии плода, не является закономерной.
Решая вопрос о наличии возможности не допустить неблагоприятного исхода, эксперты отмечали, что предотвращение <данные изъяты>, обусловленной <данные изъяты>, является возможным лишь в том случае, если испытываемое <данные изъяты> будет прервано до развития <данные изъяты>, то есть еще на стадии <данные изъяты>. Ссылаясь на результаты ультразвукового исследования от 18.04.2017, эксперты полагали, что <данные изъяты> и <данные изъяты> к этому времени принципиально существовали.
Не имеется в деле и доказательств того, что в результате виновных действий (бездействия) сотрудников ответчика наступило ухудшение состояния здоровья самой Федоровой А.Р.
Таким образом, с учетом имеющихся в деле доказательств и установленных по делу обстоятельств, оснований для вывода о наличии прямой причинно-следственной связи между какими-либо виновными действиями (бездействием) ответчика и наступлением тех негативных последствий, с которыми истцы связывали причинение им морального вреда и материального ущерба, у суда первой инстанции не имелось.
Приведенные в апелляционной жалобе доводы по существу выводы суда не опровергают, а сводятся лишь к несогласию с ними и субъективной оценке установленных по делу обстоятельств, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта, влияли на его обоснованность и законность, поэтому не могут служить основанием для отмены оспариваемого решения суда.
Все обстоятельства, имеющие значение для разрешения возникшего спора, при рассмотрении дела судом первой инстанции определены и установлены полно и правильно, им дана надлежащая оценка. Выводы суда, изложенные в решении суда, а также мотивы, по которым суд пришел к вышеизложенным выводам, обстоятельствам дела не противоречат, сомнений у судебной коллегии не вызывают.
Вопреки доводам апелляционной жалобы, процессуальных нарушений, влекущих в силу положений ст. 330 ГПК РФ безусловную отмену решения, судом допущено не было. Вопрос о судебных издержках разрешен судом правильно.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Гурьевского районного суда Калининградской области от 20 августа 2018 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи:
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
