Определение Судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ОРЕНБУРГСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 14 июля 2021 года Дело N 33-4885/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Оренбургского областного суда в составе председательствующего судьи Раковского В.В.,

судей областного суда Булгаковой М.В., Данилевского Р.А.,

с участием прокурора Христич Т.В.,

при секретаре Щукиной Н.Е.,

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Дмитриевой А.А., государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга на решение Ленинского районного суда г. Оренбурга от 16 апреля 2021 года по гражданскому делу по иску Дмитриевой А.А. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга о взыскании компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Оренбургского областного суда Раковского В.В., пояснения представителя государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга - Петровой К.Н., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, пояснения представителя Дмитриевой А.А. - Ишбулатовой Г.Р., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, заключение прокурора Христич Т.В., полагавшей доводы апелляционной жалобы истца обоснованными, просила увеличить сумму компенсации морального вреда, судебная коллегия

установила:

Дмитриева А.А. обратилась в суд с названным иском, указав, что в 2018 году ей был впервые выставлен основной диагноз - сахарный диабет 2 типа, эндокринологом она поставлена на учет, ей назначен "инсулин". В течение 2 лет она состоит на учете и получает лечение в домашних условиях. 24 июля 2019 года в вечернее время она почувствовала острую боль в правой ноге, вызвала скорую медицинскую помощь, при этом ей был диагностирован "абсцесс правой стопы. Сахарный диабет II типа инсулинозависимый". В этот же день она доставлена в ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга, осмотрена врачом, но не была госпитализирована. Нога 28 июля 2019 года стала чернеть, усилились боли, она вызвала скорую медицинскую помощь и была госпитализирована в ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга, нога прооперирована. 8 августа 2019 года нога прооперирована повторно и ампутирована. 28 августа 2019 года она выписана. Считает, что ей причинен вред вследствие ненадлежащего исполнения врачом приемного покоя должностных обязанностей, неоказания медицинской помощи и необоснованного отказа в госпитализации 24 июля 2019 года, в результате чего было упущено время и не проведена необходимая операция, после которой, вероятно конечность могла быть сохранена. Считает, что некачественно оказанная медицинская помощь повлекшая ампутацию конечности, явилась причиной нарушения здоровья, которое выразилось в сложности передвижения, и должного ухода за собой. Кроме того, имеет несовершеннолетнего ребенка, за которым необходим уход, а также необходимо его обеспечение жизненно необходимыми средствами, которые она себе позволить не может, так как лишена возможности работать, является инвалидом и вынуждена жить на пособие в размере 6 000 рублей в месяц. Дмитриева А.А. указала, что действиями и бездействием медицинских работников ей был причинен моральный вред, который она оценивает в 3 000 000 рублей.

Ссылаясь на статьи 2, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьи 151, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, истец Дмитриева А.А. просила суд взыскать с ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей, а также возместить судебные расходы по оплате услуг эксперта.

Определением судьи Ленинского районного суда г. Оренбурга от 27 мая 2020 года к участию в деле на основании части 3 статьи 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации привлечен прокурор Ленинского района г. Оренбурга для дачи заключения по делу.

Определениями Ленинского районного суда г. Оренбурга от 20 июля 2020 года, 5 августа 2020 года, 1 сентября 2020 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Министерство здравоохранения Оренбургской области, а также врачи, оказывающие медицинскую помощь пациенту Дмитриевой А.А.: Милюкова Д.А., Попов К.В., Сущевич Д.С., Бочкарев В.Н., Миненко К.С., Кацюба Д.С., Шеина Е.А., Магомедов А.Р.

В судебное заседание третьи лица Милюкова Д.А., Бочкарев В.Н., Миненко К.С., Шеина Е.А., Магомедов А.Р. не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом по правилам главы 10 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании истец Дмитриева А.А. и её представитель Ишбулатова Г.Р. исковые требования поддержали, просили удовлетворить.

Представитель ответчика ГБУЗ "Государственная клиническая больница N 1" г. Оренбурга Петрова К.Н. возражала против удовлетворения исковых требований, ссылаясь на основания, изложенные в письменных возражениях. Указала, что Дмитриева А.А. первоначально была доставлена в ГБУЗ "Государственная клиническая больница N 1" г. Оренбурга, однако покинула учреждение, не дождавшись завершения приема врачом-хирургом. Считает, что причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью при первом обращении истца и ее госпитализацией 28 июля 2019 года с последующей ампутацией конечности отсутствует, также отсутствует и вина врачей лечебного учреждения в причинении вреда здоровью истца. Доказательств моральных страданий истцом не представлено.

Представитель третьего лица Минздрава Оренбургской области Пышкина О.В. возражала против удовлетворения исковых требований, ссылаясь на основания, изложенные в письменных возражениях. Указала, что между дефектами оказания медицинской помощи Дмитриевой А.А. и ампутацией конечности отсутствует причинно-следственная связь.

Представитель третьего лица Миненко К.С., адвокат Семенова Н.А. возражала против удовлетворения исковых требований, указав, что Миненко К.С. работает хирургом, ведет не только прием, но и других пациентов. Бригадой СМП 24 июля 2019 года около 23:00 часов в приемный покой была доставлена Дмитриева А.А., которая была ей осмотрена, рекомендовано делать перевязки с хлоргексидином, так как показаний к госпитализации на тот момент не было. Затем она попросила Дмитриеву А.А. подождать, чтобы подойти к тяжелому пациенту, вернувшись в приемный покой через 20 минут, она обнаружила, что Дмитриевой А.А. уже не было. Указала, что согласна с выводами экспертов, изложенными в заключение от 16 марта 2020 года.

Третье лицо Попов К.В. в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований, ссылаясь на то, что врач-специалист самостоятельно выставляет диагноз, не должен руководствоваться тем, что указал врач скорой медицинской помощи.

Решением Ленинского районного суда г. Оренбурга от 16 апреля 2021 года исковые требования Дмитриевой А.А. к ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга о взыскании компенсации морального вреда удовлетворены частично. Суд постановил: взыскать с ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга в пользу Дмитриевой А.А. компенсацию морального вреда в размере 200 000 рублей, в счет возмещения судебных расходов по оплате услуг эксперта 36 003,38 рубля. Взыскать с ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга в доход бюджета муниципального образования г. Оренбург государственную пошлину в размере 300 рублей.

В апелляционной жалобе ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга просит решение суда отменить, ссылаясь на его незаконность и необоснованность, вынести новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе истец Дмитриева А.А., ссылаясь на заниженный размер компенсации морального вреда, просит решение изменить, довзыскав компенсацию морального вреда до заявленных требований.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции Дмитриева А.А., Милюкова Д.А., Попов К.В., Сущевич Д.С., Шеина Е.А., Кацюба Д.С. Миненко К.С., Магомедов А.Р., Бочкарев В.Н., представитель министерства здравоохранения Оренбургской области не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежаще. В соответствии со статьями 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие не явившихся лиц.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб и проверив законность и обоснованность судебного решения в соответствии со статьей 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобах, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно положениям статьи 2 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3).

В силу частей 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В силу статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Из системного анализа указанных правовых норм следует, что ответственность за вред, причиненный недостатками оказанной медицинской помощи, наступает при совокупности следующих условий: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между этими двумя элементами. При этом на потерпевшего возложена обязанность по доказыванию обстоятельства, подтверждающего факт и размер причиненного вреда, а также того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Доказательства отсутствия его вины должен представить ответчик.

Судом первой инстанции установлено и подтверждается материалами дела, что 24 июля 2019 года Дмитриева А.А. в 21:58 час. вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которая прибыла по вызову в 22:09 час., зафиксировав в карте вызова жалобы Дмитриевой А.А. на отек и нагноение в правой стопе на месте натоптыша, который по словам Дмитриевой А.А. она самостоятельно расковыряла. В карте вызова наряду с иными симптомами зафиксирована отечность правой стопы с наличием гнойного отделяемого с подошвенной стороны, диагноз указан как "Абсцесс правой стопы". Дмитриева А.А. в 22:58 час. доставлена в ГБУЗ "Государственная клиническая больница N 1" г. Оренбурга.

Из журнала консультаций специалистами приемного отделения ГБУЗ "Государственная клиническая больница N" следует, что 25 июля 2019 года Дмитриевой А.А. выставлен диагноз: "Ножная мозоль подошвенной поверхности правой стопы. Сахарный диабет 2 типа". Рекомендовано перевязка у хирурга в поликлинике по месту жительства.

На основании исследования "Журнала консультаций" специалистами приемного отделения ГБУЗ "Государственная клиническая больница N 1" г. Оренбурга, судом установлено, что запись в журнале регистрации амбулаторных пациентов от 25 июля 2019 года носит формальный характер и не позволяет установить, какие именно изменения имелись на стопе у Дмитриевой А.А. на момент обращения.

Дмитриева А.А. 28 июля 2019 года была вновь госпитализирована в ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга, в тот же день Дмитриевой А.А. проведена операция, иссечен некротизированный кожный лоскут тыла правой стопы, выполнено дренирование раны марлевыми салфетками с раствором перекиси водорода, 8 августа 2019 года в ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга" проведен консилиум врачей, Дмитриевой А.А. установлен основной клинический диагноз "Гангрена правой голени и стопы", с согласия больной проведена операция - ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети. Дмитриева А.А. выписана 24 августа 2019 года.

Указанные сведения подтверждаются картой вызова скорой медицинской помощи N от (дата) ГБУЗ "КССМП" г. Оренбурга, журналом консультаций специалистами приемного отделения ГБУЗ "Государственная клиническая больница N 1" г. Оренбурга, картой вызова скорой медицинской помощи N от (дата) ГБУЗ "КССМП" г. Оренбурга, медицинской картой стационарного больного N из ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга на имя Дмитриевой А.А., 1981 года рождения.

14 октября 2019 года Дмитриевой А.А. установлена инвалидность 2 группы на срок до 1 ноября 2020 года.

Постановлением следователя 5 отдела СУ МУ МВД России "Оренбургское" от 25 марта 2020 года отказано в возбуждении уголовного дела на основании пункта 2 части 1 статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с отсутствием состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 124 Уголовного кодекса Российской Федерации в действиях Миненко К.С., Милюковой Д.А., Козловой Г.В.

В рамках проводимой проверки, на основании постановления следователя 5 отдела СУ МУ МВД России "Оренбургское" назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам ГБУЗ "БСМЭ" Минздрава Оренбургской области.

Из заключения эксперта N от 16 марта 2020 года следует, что запись в журнале регистрации амбулаторных пациентов носит формальный характер, в ней отсутствует описание жалоб, анамнеза, объективного и локального статусов, сделать вывод о том, была ли показана госпитализация в хирургическое отделение 25 июля 2019 года, не представляется возможным. При оказании медицинской помощи Дмитриевой А.А. во время стационарного лечения с 28 июля 2019 года по 24 августа 2019 года были выявлены следующие недостатки:

дефекты обследования: в нарушение положений Приказа Nн "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", в медицинской карте стационарного больного N отсутствует оформленный план обследования и лечения пациента; при поступлении не был определен лодыжечно-плечевой индекс, он необходим для верификации явлений критической ишемии; в нарушение положений "Клинических рекомендаций по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы" при поступлении не произведена оценка гнойно-некротического поражения мягких тканей при синдроме диабетической стопы; кроме этого не было выполнено рентгенография костей стопы и МРТ костей стопы для оценки характера повреждения костно-суставного аппарата стопы; в нарушение положений "Клинических рекомендаций по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы" не была выполнена; клинико-лабораторная оценка степени выраженности раневой инфекции по классификации WIFI; в нарушение положений "Клинических рекомендаций по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы", ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей, необходимо было выполнить перед началом лечения, а не 11 сутки после его начала; в обязательном порядке сопровождается очной консультацией ангиохирурга;

дефекты диагностики: не было выполнено бактериологическое исследование биоптата ран.

дефекты лечения: при получении результатов бактериологического исследования раневого отделяемого, не была произведена корректировка антибиотикотерапии.

Между указанными дефектами обследования, диагностики, лечения и ампутацией нижней конечности на уровне верхней трети, приведшей к инвалидизации пациентки, прямой причинно-следственной связи не имеется.

Кроме этого, при оказании медицинской помощи Дмитриевой А.А. во время стационарного лечения с 28 июля 2019 года по 24 августа 2019 года был выявлен дефект тактики хирургического лечения. Как указано экспертами в данном случае целесообразно было бы проведение так называемых "малых" ампутаций.

При анализе причин ампутации нижней конечности на уровне верхней трети, приведшей к инвалидизации пациентки, определяется совокупность факторов, способствовавших её наступлению: тяжесть основного заболевания - диабетическая флегмона стопы; наличие сопутствующей патологии - сахарный диабет; позднее обращение за медицинской помощью, после получения травмы стопы; дефект оказания медицинской помощи, допущенный во время стационарного лечения Дмитриевой А.А. (неверно выбранная хирургическая тактике ведения диабетической флегмоны стопы).

Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из вышеперечисленных обстоятельств в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектом оказания медицинской помощи и наступившим исходом - ампутация нижней конечности на уровне верхней трети, приведшей к инвалидизации пациентки.При недопущении указанного дефекта оказания медицинской помощи, благоприятный исход был возможен, но не гарантирован, учитывая характер основного заболевания и наличие сопутствующей патологии.

Прямой причинно-следственной связи между пролонгацией госпитализации на трое суток между первым обращением пациентки 25 июля 2019 года и госпитализацией её в хирургический стационар 28 июля 2019 года не имеется. В представленных данных нет сведений о том, что на 25 июля 2019 года у Дмитриевой А.А. имела место диабетическая флегмона стопы.

В рамках рассмотрения дела суд обоснованно назначил судебно-медицинскую экспертизу для проверки доводов сторон о наличии или отсутствии дефектов оказания медицинской помощи Дмитриевой А.А., наличия причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступившими последствиями, проведение которой поручено экспертной комиссии ГБУЗ "Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы".

Согласно заключению ГБУЗ "Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" N "П" от (дата) комиссия экспертов пришла к следующим выводам по вопросу о дефектах оказания медицинской помощи Дмитриевой А.А. в ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга на догоспитальном и госпитальном этапах ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбург в период "с 24 июля 2019 года на 25 июля 2019 года и в период с 28 июля 2019 года по 24 августа 2019 года" установлены следующие дефекты медицинской помощи Дмитриевой А.А.:

дефекты ведения: на догоспитальном этапе приемного отделения ГБУЗ "Государственная клиническая больница N 1 г. Оренбург 25 июля 2019 года необоснованный отказ в госпитализации при клинической картине абсцесса правой стопы на фоне сахарного диабета (глюкоза крови 11,7 мкмоль/л), описанного в "Карте вызова скорой медицинской помощи"; отсутствие коллегиальности, в том числе консилиума с участием специалистов, регламентированных Национальными рекомендациям "Хирургические инфекции кожи и мягких тканей": "...для больных с тяжелыми гнойно-некротическими формами диабетической стопы в команду специалистов должны входить: хирург гнойного отделения, сосудистый хирург, эндокринолог, терапевт, клинический фармаколог, анестезиолог-реаниматолог";

дефекты диагностики на госпитальном этапе ГБУЗ "Государственная клиническая больница N 1" г. Оренбург в период с 28 июля 2019 года по 24 августа 2019 года: не отражен в диагнозе описанный в локальном статусе некроз мягких тканей правой стопы; в диагнозе не отражено фоновое заболевание "Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный"; изменения в правой нижней конечности не оценены как синдром диабетической стопы; нет оценки гнойно-некротических изменений при синдроме диабетической стопы, регламентированной "Клиническими рекомендациями по диагностике лечению синдрома диабетической стопы", 2015 года; отсутствие рентгенологического и КТ (МРТ) исследования для определения глубины поражения, в том числе и костных структур; несвоевременное выполнение ультразвукового исследования артерий нижних конечностей;

дефекты лечения на госпитальном этапе ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбург в период с 28 июля 2019 года по 24 августа 2019 года: неадекватный объем операции от 28 июля 2019 года; выжидательная тактика при прогрессировании местных гнойно-воспалительных поражений до гангрены стопы и нижней трети голени, которые принципиально требовали этапных хирургических обработок и некрэктомий, в том числе своевременного принятия решения о "малой ампутации правой стопы"; нескорректированная тактика антибиотикотерапии гнойно-некротического поражения правой стопы после получения результата бактериологического исследования 02 августа 2019 года; отсутствие описания клинической симптоматики влажной гангрены и уровня поражения; отсутствие обоснования высокой ампутации правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра; антибактериальная терапия лишь одним антибиотиком в течение всего периода лечения; внутримышечное, а не внутривенное введение антибиотика, назначение противопоказанного антибиотика цефтриаксона при проявлениях диабетической нефропатии (на стадии микроальбуминурии).

Экспертами изложено подробное обоснование выводов в пунктах 3, 5, 6, 7 "Аналитико-синтезирующей части" экспертного заключения.

По вопросу о том показана ли была Дмитриевой А.А. госпитализация в хирургическое отделение при обращении за медицинской помощью с 24 июля 2019 года на 25 июля 2019 года экспертами указано на то, что запись в "Журнале консультаций" специалистами приемного отделения ГБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Оренбурга от 25 июля 2019 года имеет формальный характер (в ней отсутствует описание жалоб, анамнеза, объективного и локального статусов) и принципиально противоречит, описанному в "Карте вызова скорой помощи" в период с 22:09 до 22:58 локальному статусу абсцесса правой стопы.