Дата принятия: 16 октября 2018г.
Номер документа: 33-4800/2018
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ КАЛИНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 16 октября 2018 года Дело N 33-4800/2018
Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:
председательствующего Михальчик С.А.
судей Алексенко Л.В., Филатовой Н.В.
при секретаре Лемех М.Ю.
рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционным жалобам ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" и ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" на решение Ленинградского районного суда г.Калининграда от 13 июня 2018 года, которым исковые требования Рябова Виктора Павловича удовлетворены частично.
С ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница", ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" и ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" в пользу Рябова Виктора Павловича в счет компенсации морального вреда взыскано по 50000 руб. с каждого. В удовлетворении остальной части иска Рябову В.П. отказано.
С ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница", ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" и ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" в доход федерального бюджета взысканы расходы на производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы в размере 112100 руб. в равных долях, то есть по 37366,67 руб. с каждого, а также госпошлина в доход местного бюджета по 100 руб. с каждого.
Заслушав доклад судьи Алексенко Л.В., объяснения представителей ответчиков ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" - Читакова Д.И., ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" -Корниловой М.А., ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" - Симитуркина Д.Н., поддержавших апелляционные жалобы, судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Рябов В.П. обратился в суд с иском с последующими уточнениями к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" (далее - ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница", ЦГКБ), Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Областная клиническая больница Калининградской области" (далее - ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области", ОКБКО), Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Городская станция скорой медицинской помощи" (далее - ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи", ГССМП) о солидарном возмещении материального ущерба в размере 8082 руб., а также компенсации морального вреда в сумме 150000 руб.
В обоснование иска указал, что является инвалидом по <данные изъяты> заболеванию <данные изъяты> группы. 29 июня 2017 года в связи с появлением <данные изъяты> он обратился в ГССМП. Бригада СМП сделала укол, но, несмотря на его тяжелое состояние, госпитализацию не предложила, дав рекомендацию в случае повторного приступа снова обращаться в ГССМП. Ровно через сутки истец вновь ощутил <данные изъяты>, обратился в ГССМП, бригада которой доставила его в ОКБКО. Однако дежурный медицинский работник в приемном покое осмотрел истца, взял анализы, но в госпитализации отказал. На той же машине СМП Рябова В.П. отвезли в ЦГКБ, где его осмотрел дежурный врач - <данные изъяты>, который сделал назначения, но не госпитализировал. После чего истец на такси поехал домой. Через два часа (ночью 1 июля 2017 года) истцу стало значительно хуже, он снова вызвал бригаду СМП, которая вновь доставила истца в ОКБКО, где его госпитализировали с <данные изъяты>, провели <данные изъяты>, установили диагноз "<данные изъяты>". По последующему лечению претензий у истца не имеется, медицинские услуги ему были оказаны, а 20 июля 2017 года он был выписан на реабилитацию в санаторий "Янтарный берег". Истец полагал, что отказ в оказании ему своевременной медицинской помощи привел к последствиям в виде инфаркта. Кроме того, в связи с нахождением на лечении истец пропустил дату очередного освидетельствования на подтверждение инвалидности (5 июля 2017 года), в связи с чем утратил право на льготы по приобретению медикаментов, был вынужден приобрести за свой счет препарат плавикс, стоимостью 6182 руб., за проведение суточного мониторинга ЭКГ он оплатил 1900 руб.
Рассмотрев дело, суд принял изложенное выше решение.
В апелляционной жалобе ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" просит отменить решение суда, принять новое решение, которым в удовлетворении иска к ГССМП отказать.
Полагает, что суд не должен был ссылаться на заключение экспертов, поскольку на их разрешение вопросы качества оказания медицинской помощи ГССМП на экспертизу судом поставлены не были, таким образом, эксперты просто высказали свое мнение. При этом, по мнению заявителя, эксперты не учли, что при установлении диагноза бригада СМП руководствуется анамнезом со слов пациента и имеющейся у него медицинской документации, а также результатами осмотра. По данным ЭКГ исследования <данные изъяты> у истца при втором вызове установлено не было. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. С учетом выезда к пациентам разных бригад скорой помощи динамические показания отследить и определить невозможно. Считает, что рекомендации Европейского кардиологического общества по ведению пациентов с <данные изъяты>, опубликованные в российском журнале, на которые ссылаются эксперты, не обязательны к применению. Кроме того, эти рекомендации адресованы врачам-специалистам, определяющим тактику ведения пациента. В функции оказания скорой помощи фельдшерами выездных бригад СМП такая деятельность не входит. Тактика лечения истца должна была корректироваться лечащим врачом, а ответственность за состояние больного должно нести медицинское учреждение, которое посещал истец, однако, в удовлетворении ходатайства о привлечении поликлиники к участию в деле в качестве соответчика суд отказал.
Между тем, указывает, что бригада СМП, несмотря на улучшение состояния больного после проведенного лечения, учитывая его жалобы и повторный выезд, эвакуировала пациента в медицинскую организацию соответствующего профиля, исполнив тем самым обязательные требования к оказанию медицинской помощи: соблюдены нормативы по доезду, проведены обследования и медикаментозное лечение пациента, достигнут результат - состояние пациента улучшилось, проведена медицинская эвакуация в больницу. Экспертные заключения по обязательному медицинскому страхованию, проведенные по жалобе истца, дефектов в оказании скорой медицинской помощи пациенту не выявили. Никакой оценки этим обстоятельствам суд не дал. Не соглашается и с размером взысканной с заявителя в пользу истца компенсации морального вреда, определенной в том же размере, что и с других медицинских учреждений.
В апелляционной жалобе ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" просит отменить решение суда, принять новое решение, которым в удовлетворении иска отказать в полном объеме.
По мнению заявителя, суд не учел, что после осмотра пациента 30 июня 2017 года дежурным <данные изъяты> был проведен <данные изъяты>, установлен диагноз. В связи с отсутствием показаний к экстренной госпитализации в отделение <данные изъяты> истцу было рекомендовано амбулаторное лечение. После осмотра пациента, доставленного бригадой СМП 1 июля 2017 года, им было дано направление в ОКБКО в связи с утвержденной маршрутизацией. При этом Министерством здравоохранения Калининградской области в ходе проведения по жалобе истца внеплановой проверки нарушений в действиях ЦГКБ не выявлено. В заключении экспертов вопросы о правильном оказании медицинской помощи пациенту ОКБКО и ЦГКБ были объединены, что, по мнению заявителя, не позволяет сделать вывод о степени вины каждого из ответчиков. Кроме того, выявленные экспертами дефекты оказания медицинской помощи истцу 30 июня 2017 года не находятся в прямой причинно-следственной связи с заболеванием, поскольку они не явились причиной развития у истца <данные изъяты>. Настаивает на том, что врачи ЦГКБ при оказании медицинской помощи пациенту руководствовались Порядком, утвержденным Минздравом России от 15.11.2012 N918н. Нарушений врачами Порядка или иных законом экспертами не установлено. При этом, вопреки выводам экспертов об отсутствии в представленной документации информации о диагнозе, выставленном истцу в приемном покое, ссылается на то, что пациенту были установлены диагнозы и 30 июня и 1 июля. Оценки этим противоречиям суд не дал.
Рябов В.П. в лице представителя Даль Л.С. в письменных возражениях на апелляционные жалобы просит оставить решение без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.
В судебном заседании представители ответчиков ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" - Читаков Д.И., ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" - Корнилова М.А. и ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" - Симитуркин Д.Н. доводы апелляционных жалоб поддержали. Истец Рябов В.П. и представитель третьего лица Министерства здравоохранения Калининградской области, извещенные о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, в судебное заседание не явились по неизвестным суду причинам, что с учетом положений статьи 167 ГПК РФ дает суду основания рассмотреть дело в их отсутствие.
Проверив законность и обоснованность решения в соответствии со статьей 327.1 ГПК РФ в пределах доводов апелляционных жалоб с учетом возражений, судебная коллегия приходит к следующему.
Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется статьей 41 Конституции РФ, Гражданским кодексом РФ, Федеральным законом от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее по тексту - Федеральный закон N323-ФЗ), иными нормативными актами.
В силу статьи 10 Федерального закона N323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Граждане имеют право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, включая право на диагностику, лечение в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (ст.19).
Медицинские организации в силу статьи 79 указанного закона обязаны осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. При этом качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.) является оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.
Медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст.98).
Разрешая заявленные требования, суд установил, что 29 июня 2017 года в 21:55 Рябов В.П. обратился в ГССМП с жалобами на <данные изъяты>, беспокоящую его с 5 часов утра. На основании анамнеза и данных осмотра был выставлен диагноз: <данные изъяты>. Оказана медицинская помощь, после чего состояние больного улучшилось, боли купировались, даны рекомендации.
30 июня 2017 года в 21:03 Рябов В.П. повторно обратился в ГССМП с жалобами на <данные изъяты>, беспокоящие его с 14 часов. Ему был выставлен тот же диагноз, оказана медицинская помощь, после чего состояние Рябова В.П. улучшилось, боли купировались. Несмотря на это, учитывая диагноз, повторное обращение, бригадой СМП истец был эвакуирован в ОКБКО, где осмотрен дежурным <данные изъяты>. <данные изъяты> исключена. Однако на той же машине скорой помощи истец был доставлен в ЦГКБ, где ему поставили диагноз <данные изъяты>. Экстренная госпитализация не показана. Даны рекомендации по лечению, рекомендован вызов скорой медицинской помощи при повторном приступе.
1 июля года в 02:37 Рябов В.П. вновь обратился в ГССМП с жалобами на <данные изъяты>. Ему был выставлен тот же диагноз, оказана медицинская помощь, после чего состояние Рябова В.П. улучшилось, боли купировались. Однако бригадой СМП истец был доставлен в ЦГКБ, а после осмотра дежурным <данные изъяты> с диагнозом <данные изъяты>, перенаправлен в ОКБКО был госпитализирован в отделение <данные изъяты>, и находился на лечении по 20 июля 2017 года. Выписан на реабилитацию в санаторий.
Обстоятельства оказания медицинской помощи Рябову В.П. на всех этапах установлены судом на основании медицинских документов.
Для разрешения вопроса о надлежащем оказании истцу медицинских услуг судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. При этом в связи с тем, что в ходе рассмотрения дела истец уточнял исковые требования, просил исключить ГССМП из числа ответчиков по делу, в определении суда о назначении экспертизы на разрешение экспертов были постановлены вопросы о надлежащем оказании медицинских услуг только двумя медицинскими учреждениями - ОКБКО и ЦГКБ.
Между тем, из заключения комиссии экспертов ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга" N от 17 мая 2018 года следует, что всеми тремя медицинскими учреждениями, включая ГССМП, были допущены дефекты оказания медицинской помощи 30 июня 2017 года.
Так, при оказании медицинской помощи Рябову В.П. бригадой ГССМП не был выставлен диагноз "<данные изъяты>, учитывая данные анамнеза (<данные изъяты>), факт повторного (в течение суток) вызова скорой медицинской помощи с жалобами на <данные изъяты>, не купируемые оказываемой медицинской помощью, сохраняющаяся <данные изъяты>. Соответственно не применялись перорально (внутрь) - <данные изъяты>, что является показанным и способствует стабилизации состояния больного с <данные изъяты>.
При оказании истцу медицинской помощи в ОКБКО и ЦГКБ выявлены следующие дефекты: <данные изъяты> при отсутствии показанного объема исследований (не проведено повторное определение <данные изъяты> при наличии <данные изъяты>); не сделано никаких заключений об отсутствии или наличии <данные изъяты>, в результате чего не выполнена показанная для этого госпитализация.
Таким образом, оказание медицинской помощи истцу проведено не в полном объеме, не являлось полностью обоснованным и адекватным тяжести состоянию, не полностью соответствовало современной общепринятой тактике ведения пациентов с подобными патологиями, а также требованиям "Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", утвержденного приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 N388н, "Стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ЗТ", утвержденного приказом Минздрава РФ от 05.07.2016 N456н и "Критериям качества оценки медицинской помощи", утвержденных приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 N203н.
Выявленные дефекты медицинской помощи не явились причиной развития у истца <данные изъяты>, однако, не позволили прервать развитие клинических проявлений заболевания и не снизили риск развития у Рябова В.П. <данные изъяты>, что отчасти зависело от своевременности и адекватности медицинской помощи. Указанные дефекты (каждый отдельно и в своей совокупности) состоят в причинно-следственной связи с развитием у Рябова В.П. <данные изъяты>, однако данная связь носит непрямой характер (прямая причинно-следственная отсутствует), поскольку эти дефекты являлись лишь неблагоприятными условиями для течения заболевания.
Оценив представленные доказательства, суд пришел к правильному выводу о том, что со стороны врачей ОКБКО и ЦГКБ были допущены дефекты оказания Рябову В.П. медицинской помощи, то есть истцу была оказана медицинская услуга ненадлежащего качества.
Вопреки доводам апелляционной жалобы ЦГКБ о невозможности разграничения ответственности двух медицинских учреждений, в экспертном заключении прямо указано, и материалами дела подтверждается, что 30 июня 2017 года оба медицинских учреждения - и ЦГКБ и ОКБКО - допустили одни и те же нарушения, заключающиеся в том, что врачами был исключен у пациента инфаркт миокарда при отсутствии показанного объема исследований, не сделано заключений об отсутствии или наличии <данные изъяты>, в результате чего в этот день не была выполнена показанная для этого госпитализация, что не позволило прервать развитие клинических проявлений заболевания и не снизило риск развития у Рябова В.П. <данные изъяты>,
Между тем, с выводами суда о том, что услуга ненадлежащего качества была оказана истцу и ГССМП, судебная коллегия согласиться не может.
Сам по себе вывод экспертов (без поставленного судом вопроса) о том, что бригадой ГССМП не был выставлен пациенту диагноз "<данные изъяты>, и не применялись перорально <данные изъяты>, что является показанным в этом случае, не свидетельствует бесспорно об оказании ГССМП медицинской услуги ненадлежащего качества.
Вопреки выводам экспертов, бригадой СМП именно с учетом данных анамнеза, факта повторного (в течение суток) вызова скорой медицинской помощи с жалобами на <данные изъяты>, и было принято решение об эвакуации больного в медицинское учреждение - в ОКБКО, а затем в ЦГКБ, где Рябову В.П. уже должен был быть выставлен соответствующий диагноз и оказана необходимая медицинская помощь. Каких-либо иных нарушений оказания медицинской помощи со стороны ГССМП судом не установлено.
При таких обстоятельствах, оснований для взыскания с ГССМП в пользу Рябова В.П. компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг, у суда не имелось. Решение суда в этой части подлежит отмене с принятием по делу нового решения об отказе Рябову В.П. в удовлетворении иска к ГССМП.
В соответствии со статьей 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.
В силу статьи 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Учитывая изложенное, суд обоснованно согласился с доводами истца о том, что ненадлежащее оказание ОКБКО и ЦГКБ медицинских услуг причинило ему нравственные и физические страдания.
Удовлетворяя исковые требования, суд с учетом установленных выше обстоятельств и в соответствии с положениями статей 151, 1101 ГК РФ, обоснованно возложил на ОКБКО и ЦГКБ обязанность денежной компенсации причиненного истцу морального вреда.
При определении размера компенсации морального вреда суд правильно учитывал объем и характер причиненных Рябову В.П. физических и нравственных страданий.
Вместе с тем, судебная коллегия полагает, что общий размер подлежащей взысканию в пользу истца компенсации морального вреда в сумме 150000 руб. определен судом неверно без учета фактических обстоятельств дела.
В силу пункта 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 N10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" суду необходимо выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию, и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.
Доводы ответчиков об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи Рябову В.П. 30 июня 2017 года правильно были признаны судом несостоятельными с учетом заключения экспертов N.
Вместе с тем, каких-либо существенных нарушений Порядка оказания медицинской помощи экспертами не выявлено. Обследование пациента в больницах проводилось, выполнена <данные изъяты> (отсутствие <данные изъяты>), определен <данные изъяты>. Фактически экспертами указано на то, что обследование проведено не в полном объеме и не полностью соответствовало современной общепринятой тактике ведения пациентов с подобными патологиями (с учетом последующей госпитализации и выставленного диагноза). Кроме того, выявленные дефекты медицинской помощи не явились причиной развития у истца <данные изъяты>, состоят не в прямой причинно-следственной связи с развитием у Рябова В.П. <данные изъяты>.
Учитывая изложенные выше обстоятельства и руководствуясь принципом разумности и справедливости, судебная коллегия считает необходимым уменьшить общий размер взысканной в пользу истца денежной компенсации морального вреда до 60000 руб. с возложением ее выплаты на ЦГКБ и ОКБКО в равных долях, то есть по 30000 руб. с каждого ответчика.
Учитывая изложенное, судебные расходы по оплате экспертизы в размере 112100 руб. и по уплате госпошлины в сумме 300 руб. также подлежат распределению между указанными ответчиками. В связи с чем, решение суда подлежит изменению в этой части с увеличением размера взысканных с ЦГКБ и ОКБКО расходов на производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы в доход федерального бюджета до 56050 руб. и госпошлины в доход местного бюджета до 150 руб. с каждого ответчика.
Отказ в удовлетворении исковых требований о взыскании материального ущерба истец не оспаривает, в связи с чем, законность и обоснованность решения суда в этой части не является предметом проверки судом апелляционной инстанции.
Руководствуясь пунктом 2 статьи 328 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Решение Ленинградского районного суда г.Калининграда от 13 июня 2018 года отменить в части взыскания с ГБУЗ Калининградской области "Городская станция скорой медицинской помощи" в пользу Рябова Виктора Павловича компенсации морального вреда и судебных расходов в доход федерального и в доход местного бюджета.
Принять в этой части новое решение, которым Рябову Виктору Павловичу в удовлетворении исковых требований к ГБУЗ Калининградской области "Городская станция скорой медицинской помощи" отказать.
Это же решение суда изменить в части размера взысканной с ГБУЗ Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" и ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" в пользу Рябова Виктора Павловича компенсации морального вреда, уменьшив его до 30000 (Тридцать тысяч) руб. с каждого ответчика, а также в части распределения судебных расходов, увеличив размер взысканных с ГБУЗ Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" и ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" расходов на производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы в доход федерального бюджета до 56050 (Пятьдесят шесть тысяч пятьдесят) руб. и госпошлины в доход местного бюджета до 150 (Сто пятьдесят) руб. с каждого ответчика.
В остальной части это же решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу ГБУЗ Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" - без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи:
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
