Дата принятия: 03 августа 2020г.
Номер документа: 33-4338/2020
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ЯРОСЛАВСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 3 августа 2020 года Дело N 33-4338/2020
город Ярославль
Судебная коллегия по гражданским делам Ярославского областного суда в составе: председательствующего Брюквиной С.В.,
судей Кузьминой О.Ю., Маньковой Е.Н.,
при секретаре Хлестковой О.Г.,
с участием прокурора Бекеневой Е.В.,
рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи Кузьминой О.Ю.
3 августа 2020 года
гражданское дело по апелляционной жалобе Дележовой Ларисы Александровны на решение Рыбинского городского суда Ярославской области от 27 мая 2020 года, которым постановлено:
В удовлетворении исковых требований Дележовой Ларисе Александровне отказать.
По делу установлено:
Дележова Л.А. обратилась в суд с иском к ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" о взыскании компенсации морального вреда в размере 10000000 рублей, расходов на проведение независимого медицинского исследования в размере 55000 рублей, государственной пошлины в размере 2150 рублей.
Определением Рыбинского городского суда Ярославской области от 30.07.2019 года к участию в деле в качестве третьего лица привлечен Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области.
22.08.2019 года Дележова Л.А. требования дополнила, предъявила исковые требования о взыскании компенсации морального вреда в размере 1000000 рублей к ГУЗ ЯО "ССМП", просила взыскать расходы на проведение независимого медицинского исследования и судебные расходы с надлежащего ответчика.
Постановлением Правительства Ярославской области от 02.04.2019 года N 240-П "О реорганизации ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" и ГБУЗ ЯО "Городская больница N 6" произведена реорганизация указанных учреждений путем слияния в ГБУЗ ЯО "Рыбинская городская больница N 1", которая является правопреемником ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1", сведения в Единый государственный реестр юридических лиц о реорганизации внесены 30.08.2019 года.
18.05.2020 года Дележова Л.А. требования уточнила, в части наименования ответчика ГБУЗ ЯО "Рыбинская городская больница N 1".
Судом постановлено указанное выше решение.
В апелляционной жалобе ставится вопрос об отмене решения суда, принятии нового решения об удовлетворении иска. Доводы апелляционной жалобы сводятся к несоответствию выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела, нарушению норм права.
Проверив законность и обоснованность решения, исходя из доводов, изложенных в жалобе, обсудив их, заслушав в поддержание доводов жалобы Дележову Л.А. и ее представителя по доверенности Малыгину Т.А., возражения представителя Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области "Станция скорой медицинской помощи" по доверенности Сорокина А.А., представителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Рыбинская городская больница N 1" по доверенности Сорокиной Е.А., заключение прокурора Бекеневой Е.В., исследовав материалы дела, судебная коллегия не находит оснований к отмене постановленного судом решения.
С выводами, мотивами суда об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований судебная коллегия соглашается, поскольку они основаны на правильном применении норм материального права, соответствуют фактическим обстоятельствам дела.
В силу ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану
здоровья и медицинскую помощь.
В соответствии с ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
В соответствии со ст. 79 вышеуказанного Закона медицинская организация обязана оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме, осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.
В подп. 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" дано следующее определение качеству медицинской помощи: "качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата".
Из материалов дела следует, что 22.01.2019 года Дележова Л.А. в целях оформления документов для прохождения медико-социальной экспертизы, обратилась на прием к врачу-окулисту ФИО9 в поликлинику N 2 ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1", в связи с отсутствием в поликлинике по месту жительства истицы врача-окулиста.
Дележова Л.А. обратилась на прием к врачу-окулисту по направлению поликлиники по месту жительства, без медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, настояла на приеме в связи с плохим самочувствием. Данный факт сторонами не оспаривается (объяснения Дележовой Л.А., показания свидетеля ФИО9).
Врачом-окулистом ФИО9 оформлен дубликат медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство у Дележовой Л.А. не истребовалось на момент начала приема, что также не оспаривается сторонами.
Из показаний свидетеля ФИО9, сведений дубликата медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N, объяснений Дележовой Л.А., объяснительных ФИО12, ФИО9, ФИО13, ФИО10, ФИО11, медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N (первичная с 2006 года), протокола подкомиссии ВК по лечебно-диагностической работе N 5 от 12.02.2019 года, установлено, что на приеме Дележова Л.А. высказывала жалобы на низкое зрение на оба глаза с марта 2018 года. Врачом-окулистом проведен опрос, осмотр, тонометрия, в целях дальнейшей диагностики с согласия Дележовой Л.А. в конъюктивальную полость левого глаза истицы закапана 1 капля 1% раствора Тропикамида.
По истечении 10 минут с момента введения лекарственного препарата тропикамид Дележова Л.А. вернулась в кабинет врача-окулиста с жалобой на сердцебиение, слабость, головокружение, сухость во рту. Врачом-окулистом ФИО9 вызвана заведующая терапевтическим отделением ФИО12, врач анестезиолог-реаниматолог ФИО13, заведующий поликлиникой ФИО14
Согласно карты оказания неотложной медицинской помощи Дележовой Л.А. с 12 часов 30 минут оказывалась неотложная медицинская помощь: сделано ЭКГ, внутримышечно введен раствор адреналина 0,3 мл (1 мг/мл) и 60 мг преднизолона, поставлен диагноз: аллергическая реакция на глазные капли по типу анафилактического шока, вызван дежурный реаниматолог, бригада скорой медицинской помощи, Дележова Л.А. направлена в терапевтическое отделение ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1".
При осмотре врачом-реаниматологом в 12 часов 35 минут состояние Дележовой Л.А. стабилизировано, указано, что больная в сознании, заторможено, вяло отвечает на вопросы, АД 140/80, пульс 96/мин. На момент осмотра в реанимационных мероприятиях не нуждается, помощь оказана в поликлинике.
В 12 часов 50 минут Дележова Л.А. передана бригаде скорой помощи в целях медицинской эвакуации в терапевтическое отделение ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1", доставлена в приемное отделение больницы в 13 часов 03 минуты.
Из карты вызова скорой медицинской помощи от 22.01.2019 года N 20193001198 установлено, что вызов принят в 12 часов 36 минут, бригада прибыла в 12 часов 40 минут, повод к вызову: медицинская эвакуация, перевозка из поликлиники N 2 в ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1", диагноз: <данные изъяты>. Проведены манипуляции: сбор анамнеза и жалоб терапевтический на месте вызова, визуальный осмотр терапевтический на месте вызова, пульсоксиметрия на месте вызова, транспортировка пациента с использованием носилок в машине скорой помощи, осмотр фельдшером СМП в процессе госпитализации в ЛПУ в машине скорой помощи. Доставлена в приемное отделение ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" в 13 часов 03 минуты.
В период с 13 часов 03 минут до 14 часов 30 минут Дележова Л.А. находилась в приемном отделении ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1", госпитализирована в терапевтическое отделение в 14 часов 30 минут, выписана из медицинского учреждения 24.01.2019 года в 12 часов.
В медицинской карте стационарного больного N 446 от 22.01.2019 года Дележовой Л.А. отражено следующее: доставлена в стационар по экстренным показаниям по истечении 2 часов 30 минут после начала заболевания, диагноз - аллергическая реакция, отражены побочные действия лекарства (непереносимость) атропин, эуфиллин, (отек Квинке), метиндол (головокружение). При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное, незначительно выраженная гиперемия лица, язык и слизистая рта не отечны, левый зрачок расширен, АД 160/80 мм РТ.ст., ЧСС - 100 в минуту, ЧД - 18 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены. Дополнительные данные: пациентка астенизирована, левый зрачок расширен. Диагноз основной - аллергическая реакция на тропикамид по типу крапивницы? Также в карте отражены осмотры врачей специалистов, проведенные лабораторные и инструментальные анализы, проведенное лечение, рекомендации. Диагноз заключительный клинический: <данные изъяты>
В обоснование исковых требований Дележовой Л.А. представлено заключение специалиста в области судебной медицины N от ДД.ММ.ГГГГ ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ", согласно которому при оказании медицинской помощи Дележовой Л.А. 22.01.2019 года в ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" г.Рыбинска имелись недостатки (дефекты), которые касались в основном диагностического процесса, а именно: - скудный сбор анамнеза жизни; отсутствие письменных указаний на сбор аллергологического анамнеза при обследовании офтальмологом - не установлено наличие аллергической реакции на атропин, эуфиллин; скудный объем объективного обследования органов и систем ( в т.ч. дыхательной и центральной нервной) при первичном осмотре офтальмологом при значительном ухудшении общего состояния и развития признаков анафилактического шока у пациентки; не проведены лабораторные исследования (исследования уровня гистамина и триптазы тучных клеток в моче и крови), позволявшие подтвердить диагноз анафилактического шока, и без которых он был необоснованно снят врачами терапевтического отделения больницы. Сделаны выводы, что между конъюктивальным введением тропикамида в условиях отсутствия сбора аллергологического анамнеза (не установлена непереносимость пациенткой атропина и его аналогов, в т.ч. тропикамида) и развитием у Дележовой Л.А. аллергической реакции по типу анафилактического шока имеется причинно-следственная связь), а также что аллергическая реакция с признаками анафилактического шока тяжелой степени, развившаяся у Дележовой Л.А. на конъюктивальное введение тропикамида, является угрожающим жизни состоянием и, согласно п.6.2.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приказ МЗ и СР РФ от 24.04.2008 года N 194), и, в конкретной ситуации, может быть расценена как тяжкий вред здоровью.
В целях установления дефектов оказания медицинской помощи Дележовой Л.А. врачами ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" в период с 22.01.2019 года по 24.01.2019 года, наличия/отсутствия причинения вреда здоровью истце, наличия/отсутствия причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и причиненным вредом здоровью, а также проверки выводов заключения специалиста в области судебной медицины N 1106/2019 от 11.06.2019 года ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ", определением Рыбинского городского суда Ярославской области от 11.10.2019 года назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы".
Определением судьи Рыбинского городского суда от 10.02.2020 г. экспертному учреждению разрешено включить в состав экспертной комиссии экспертов других учреждений.
Из заключения N 793/вр Санкт-Петербургского государственного судебного учреждения здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" следует следующее:
В действиях врача-окулиста поликлиники N 2 ГБУЗ ЯО "Городская больница " 1" ФИО9 установлен дефект ведения медицинской документации, в том числе установлено отсутствие в записи амбулаторного приема врача-окулиста 22.01.2019 года аллергологического анамнеза пациентки с указанием на аллергическую реакцию в прошлом на атропин. В действиях по оказанию медицинской помощи, оказанной Дележовой Л.А. врачами поликлиники N 2, врачами стационара ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" в кабинете врача-окулиста 22.01.2019 года после ухудшения состояния здоровья Дележовой Л.А., в период стационарного лечения в ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" с 22.01.2019 года по 24.01.2019 года дефектов не установлено. Медицинская помощь оказана своевременно, в полном объеме, адекватно клинической картине состояния пациентки и её динамике. В результате оказания своевременной и адекватной медицинской помощи побочные системные эффекты Тропикамида были своевременно купированы на этапе оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях; в период стационарного лечения в ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" с 22.01.2019 года по 24.01.2019 года проведена дифференциальная диагностика состояния пациентки, по итогам которой предполагаемый (предварительный) диагноз аллергической реакции на Тропикамид был снят, пациентка выписана для продолжения проводимого до госпитализации амбулаторного лечения по поводу ранее установленного врачом-неврологом диагноза: дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии.
Отмеченная в "карте оказания неотложной медицинской помощи от 22.01.2019 года" клиническая картина в наибольшей степени соответствует проявлениям системного побочного действия лекарственного препарата Тропикамид, указанным в разделе официальной инструкции по медицинскому применению препарата.
Предварительный диагноз на этапе оказания скорой медицинской помощи - "аллергическая реакция на глазные капли по типу анафилактического шока" установлен в соответствии с клинической картиной состояния пациентки и анамнестическими данными о предшествующем ей (клинической картине) местном применении лекарственного препарата Тропиками (введение препарата в конъюктивальный мешок глаза).
Выставленный 22.01.2019 года врачами на амбулаторном этапе оказания неотложной медицинской помощи (в кабинете офтальмолога) предварительный диагноз - "аллергическая реакция на глазные капли по типу анафилактического шока" не подтвержден данными дальнейшего обследования и наблюдения за пациенткой на стационарном этапе оказания медицинской помощи в терапевтическом отделении ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1", по данным записи лечащего врача от 23.01.2019 года "на основании отсутствия видимых признаков аллергической реакции: крапивница, отек, местная реакция, анафилактический шок, зуд кожи, диагноз аллергической реакции на тропикамид снят".
Проявление у Дележовой Л.А. возможных, но заранее достоверно не предсказуемых, побочных системных эффектов лекарственного средства Тропикамид (ухудшение состояния здоровья) обусловлено индивидуальными особенностями реакции пациентки на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство Тропикамид - на однократное введение в конъюктивальную полость глаза с диагностической целью (с целью расширения зрачка для полноценного осмотра глазного дна и оценки прозрачности хрусталика) 1 капли 1% раствора фармакологического препарата. Выраженность субъективных и вегетативных расстройств, наиболее вероятно, связана с имеющимися у пациентки заболеваниями - дисциркуляторной экцефалопатией 2 стадии, проявляющейся клинически в виде вегето-сосудистой дистонии по смешанному типу (гипертензивный, кардиальный) и астено-невротическим синдромом.
По данным представленных медицинских документов у Дележовой Л.А. по состоянию на 22.01.2019 года не имелось достоверных противопоказаний для применения препарата Тропикамид (в виде глазных капель). Фармакологический препарат Тропикамид не содержит вещество атропин или производные Атропина, в специальной литературе отсутствуют данные о перекрестной аллергической реакции на лекарственные средства Атропин и Тропикамид. При назначении и применении Дележовой Л.А. 22.01.2019 года фармакологического препарата Тропикамид дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.
Изложенное свидетельствует об отсутствии причинно-следственной связи (прямой или непрямой) между "ухудшением состояния здоровья" Дележовой Л.А. в виде нежелательной реакции на местное введение Тропикамида (проявления побочных системных эффектов препарата) и установленными дефектами медицинской помощи, допущенными врачом-окулистом поликлиники N 2 ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" в период проведения амбулаторного приема 22.01.2019 года (дефектами ведения медицинской документации, в том числе отсутствием записи амбулаторного приема врача-окулиста 22.01.2019 года аллергологического анамнеза пациентки с указанием на аллергическую реакцию в прошлом на Атропин).
В связи с не установлением наличия прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи Дележовой Л.А. и развитием у неё побочных системных эффектов используемого в офтальмологии для местного применения лекарственного препарата Тропикамид, тяжесть причиненного вреда здоровью по последствиям допущенных дефектов не устанавливается.
Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания не рассматривается как причинение вреда здоровью (основание п.24 Приложения к Приказу МЗ и СР РФ от 24.04.2008 года N 194н).
Принимая решение, суд первой инстанции руководствовался заключением Санкт-Петербургского государственного судебного учреждения здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" и пришел к выводу о том, что в результате оказания Дележовой Л.А. медико-санитарной помощи в кабинете врача-окулиста поликлиники N 2 ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1", при медицинской эвакуации ГУЗ ЯО "ССМП", в терапевтическом отделении ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" в период с 22.01.2019 года по 24.01.2019 года вред здоровью Дележовой Л.А. не причинен, медицинская помощь оказана своевременно, в полном объеме, адекватно клинической картине состояния пациентки и её динамике. Состояние здоровья Дележовой Л.В. в указанный период обусловлено развитием у неё побочных системных эффектов используемого в офтальмологии для местного применения лекарственного препарата Тропикамид, что не может являться основанием для привлечения к ответственности ответчиков.
Судебная коллегия соглашается с указанным выводом суда и не находит оснований для признания заключения N 793/вр Санкт-Петербургского государственного судебного учреждения здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" ненадлежащим доказательством.
Проведение судебно-медицинской экспертизы в указанное учреждение назначено определением Рыбинского городского суда, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.
Доводы жалобы о том, что в тексте экспертизы отсутствует дата предупреждения экспертов об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ не являются основанием к отмене постановленного судом решения, поскольку заключение подписано экспертами, заверено печатью экспертного учреждения, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК РФ, до начала производства экспертизы.
С доводами жалобы о том, что к заключению экспертов не приложены сведения о квалификации и стаже работы экспертов судебная коллегия согласиться не может, поскольку отсутствие приложенных к заключению документов об образовании, нотариального заверения подписей экспертов, о чем указывает апеллянт, не может являться основанием для признания заключения недостоверным, поскольку указанные утверждения противоречат требованиям Федерального закона от 31.05.2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации". Таких требований к заключению эксперта законом не установлено. Сведения о государственном судебно-экспертном учреждении, об эксперте (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, стаж работы, ученая степень и ученое звание, занимаемая должность), которым поручено производство судебной экспертизы, в заключении отражены, что соответствует абз. 6 ст.25 указанного федерального закона.
Судебная коллегия исходит из того, что при проведении судебной экспертизы принимали участие врачи судебно-медицинские эксперты, имеющие соответствующее высшее образование, сертификаты и по специальности "Судебно-медицинская экспертиза", "Фармакология", "Терапия", "Кардиология", "Скорая медицинская помощь", "Анестезиология и реаниматология", "Офтальмология", имеющие ученую степень кандидата медицинских наук, ученую степень доктора медицинских наук, ученое звание профессора, стаж работы по специальности составляет от 20 до 40 лет. При этом личная заинтересованность в рассмотрении настоящего гражданского дела у судебно-медицинских экспертов не установлена.
Оснований ставить под сомнения указанные выводы экспертов у судебной коллегии не имеется, экспертиза проведена комиссией врачей-экспертов, имеющих соответствующее специальное образование, подготовку и стаж работы, исследование проведено всесторонне и объективно на научной и практической основе.
Экспертное заключение как по форме, так и по содержанию соответствует
требованиям законодательства. Проведение судебно-медицинской экспертизы соответствует требованиям ст. 21 и 22 ФЗ от 31.05.2001 N 73-Ф3 "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".
Ссылка в жалобе на то, что судом на экспертизу было направлено гражданское дело не в полном объеме не свидетельствует о том, что заключение экспертов является не допустимым доказательством.
Из материалов дела следует, что для проведения судебно-медицинской экспертизы представлены документы: копии материалов гражданского дела, в том числе: копия искового заявления, копия заключения специалиста в области судебной медицины от 11.06.2019 года N 1106/2019 ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ", копия Устава ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ", копия протокола предварительного судебного заседания от 30.07.2019 года, копия протокола судебного заседания от 19.08.2019 года, копия протокола судебного заседания от 22.08.2019 года, копия протокола судебного заседания от 11.10.2019 года, копия журнала учета приема больных и отказов в госпитализации за январь 2019 года, объяснительные от 11.02.2019 года ФИО13, ФИО16, ФИО17, оригиналы: карта вызова N от ДД.ММ.ГГГГ из ГУЗ ЯО "ССМП" отд.N 3, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N из ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" - дубликат, карта вызова N от ДД.ММ.ГГГГ из ГУЗ ЯО "ССМП", медицинская карта N стационарного больного из ГБУЗ ЯО "Городская больница N" (оригинал и копия); копия протокола N от ДД.ММ.ГГГГ подкомиссии ВК на лечебно-диагностической работе из ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1", талон пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N от ДД.ММ.ГГГГ, оптический диск с видеозаписью из приемного покоя из ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" (т.2, л.д.105).
Действительно для исследования экспертам не была направлена справка аллерголога ФИО18 от 26.01.2019 г. и другие документы. Вместе с тем, о наличии данной справки (заключения) аллерголога истец не заявляла при предъявлении иска, назначении экспертизы, справка приобщена к делу после того, как судебно-медицинская экспертиза уже была проведена (т.4, л.д.19), в связи с этим, эксперты не могли исследовать указанный документ. Вместе с тем, судом первой инстанции при рассмотрении спора данному документу дана соответствующая оценка.
Судебная коллегия исходит из того, что при проведении экспертного исследования эксперты непосредственно изучили медицинскую документацию, оформленную медицинскими организациями, в которых истец проходила обследование и лечение, проанализировали и сопоставили все имеющиеся исходные данные, провели исследование объективно, на базе общепринятых научных и практических данных, в пределах своих специальностей, всесторонне и в полном объеме.
Приведенное заключение комиссии экспертов соответствует требованиям ст. 86 ГПК РФ, Федерального закона от 31.05.2001 N 73-Ф3 "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, конкретные ответы на поставленные судом вопросы, является ясным, полным и последовательным, не допускает неоднозначного толкования и не вводит в заблуждение.
При таком положении, оценивая заключение судебно-медицинской экспертизы по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд обоснованно принимает его в качестве допустимого, относимого и достоверного доказательства.
Судебная коллегия также считает, что представленные истцом в суд апелляционной инстанции Уставы СПб ГБУЗ "БСМЭ" от 2011г., 2016 г. с изменениями, не подтверждают позицию апеллянта об отсутствии у данного учреждения права на проведение судебно-медицинской экспертизы, назначенной судом.
Не согласие стороны истца с выводами судебно-медицинской экспертизы, не являются основаниями для признания данного доказательства недостоверным и ненадлежащим.
Судебная коллегия учитывает, что выводы, отраженные в заключении судебно-медицинской экспертизы, согласуются с иными доказательствами, представленными в материалы дела, в том числе со сведениями, имеющимися в представленной медицинской документации, объяснениями сторон, показаниями свидетелей, письменными объяснениями, протоколом подкомиссии ВК по лечебно-диагностической работе N 5 от 12.02.2019 года.
Ссылка в жалобе на ненадлежащую оценку судом доказательств, в том числе заключение специалиста в области судебной медицины от ДД.ММ.ГГГГ N ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ", в котором сделаны выводы о развитии у Дележовой Л.А. "анафилактического шока", наличия причинно-следственной связи между действиями врача-окулиста и причинением вреда здоровью, а также о тяжести вреда здоровью, и справку аллерголога ФИО18 от 26.01.2019 года ГАУЗ ЯО "Клиническая больница N 2" взрослая поликлиника, судебной коллегией не принимается ввиду следующего.
Проанализировав представленные по делу доказательства в их совокупности и взаимосвязи, судебная коллегия полагает, что наличие у Дележовой Л.А. диагноза "анафилактический шок" материалами дела не подтверждено.
Представленное истцом заключение специалиста в области судебной медицины от 11.06.2019 года N ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ", а также справка аллерголога ФИО18 от 26.01.2019 года ГАУЗ ЯО "Клиническая больница N 2" взрослая поликлиника, не могут быть приняты в качестве достоверного доказательства, поскольку выводы ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ", справка аллерголога ФИО18 в полном объеме опровергнуты заключением судебно-медицинской экспертизы N 793/вр Санкт-Петербургского государственного судебного учреждения здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы", что отражено в исследовательской части заключения, этим же заключением судебно-медицинской экспертизы также не подтвержден и диагноз "аллергическая реакция на глазные капли по типу анафилактического шока".
Кроме того, не может быть признано достоверным доказательством заключение специалиста в области судебной медицины от ДД.ММ.ГГГГ N ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ", поскольку при составлении заключения не принимали участия врачи-специалисты имеющие образование в области офтальмологии и фармокологии, вместе с тем, в заключении отражены выводы по указанным направлениям медицинской деятельности.
В связи с изложенным, мнение апеллянта о необходимости оценки качества медицинской помощи в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "аллергология и иммунология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.11.2012 года N 606н, Стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения от 20.12.2012 года N 1079н, является не обоснованным, противоречащим собранным по делу доказательствам.
По указанным выше основаниям не может быть расценено в качестве дефекта оказания медицинской помощи и госпитализация Дележовой Л.А. в терапевтическое отделение ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1", а не в специализированное медицинское учреждение, либо специализированное отделение больницы по профилю "аллергология-иммунология". Вместе с тем, даже при наличии у истицы аллергологического диагноза, госпитализация в терапевтическое отделение не противоречит пункту 10 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "аллергология и иммунология", утвержденного приказом Минздрава России от 07.11.2012 года N 606н.
По общему правилу, бремя доказывания того обстоятельства, что обязанность исполнена надлежащим образом, лежит на обязанном лице. Таким образом, в рассматриваемой ситуации ответчики должны доказать то, что медицинская помощь истцу была оказана качественно.
Стороной ответчика представлены допустимые доказательства того, что медицинская помощь истцу была оказана качественно.
Доводы жалобы о том, что врачом-окулистом допущены иные недостатки в оказании амбулаторной медицинской помощи, в том числе: необоснованный выбор тактики ведения-применения противопоказанного препарата, не определены клинические показания к назначению препарата, отсутствие сведений о наименовании и целях врачебной манипуляции с применением препарата, проведение медицинских манипуляций с лекарственной аллергией без консультации аллерголога, не обоснован метод конъюктивального введения тропикамида, являются голословными и не подтверждены какими-либо доказательствами.
Отсутствие выставленного диагноза Дележовой Л.А. по результатам амбулаторного приема у врача-окулиста, не может быть расценено как дефект оказания медицинской помощи, поскольку отсутствие диагноза обусловлено прекращением амбулаторного приема в связи с развитием у истца побочных эффектов от применения лекарственного препарата.
Утверждения истца о том, что экстренная медицинская помощь в кабинете врача-окулиста должна была быть оказана только непосредственно врачом-окулистом, не основаны на требованиях стандартов оказания медицинской помощи либо иных критериев оказания медицинской помощи.
Согласно профессиональному стандарту "Врач-офтальмолог", утвержденного приказом Минтруда России от 05.06.2017 года N 470н, в трудовые функции врача-офтальмолога входит оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, в том числе в чрезвычайных ситуациях, только пациентам с заболеваниями и/или состояниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты (острый приступ глаукомы; открытая травма (проникающее ранение) глаза, его придаточного аппарата и орбиты; закрытая травма глаза (контузия); инородные тела в веке, роговице, конъюнктиве; перфорация язвы роговицы, ожоги глаза и его придаточного аппарата, острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки или зрительного нерва, эндофтальмит, панофтальмит, абсцесс, флегмона век и слезного мешка, тенонит, флегмона орбиты).
Указанных выше неотложных состояний, связанных с заболеваниями и/или состояниями глаза, у Дележовой Л.А. выявлено не было.
Судебная коллегия считает, что наличие дефектов в оказании Дележовой Л.А. медицинской помощи врачом-терапевтом ФИО12, врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО13 ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" в кабинете врача-окулиста поликлиники, заявленных стороной истца, не нашли подтверждения при рассмотрении гражданского дела, что отражено в заключении судебно-медицинской экспертизы. Не содержится описания дефектов указанных лиц и в заключении специалиста в области судебной медицины от 11.06.2019 года N 1106/2019 ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ".
Допущенные врачом-окулистом поликлиники N 2 ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" дефекты в ведении медицинской документации (не указание в карте аллергологического анамнеза - реакции на атропин, эуфиллин), а также не истребование у Дележовой Л.А. информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство не находится в причинно-следственной связи, по заключению судебно-медицинской экспертизы, с развившимися у истицы побочными системными эффектами от применения лекарственного препарата Тропикамид.
На момент проведения диагностики и введения лекарственного препарата Тропикамид у врача-окулиста ФИО9 отсутствовали сведения о непереносимости, либо наличии аллергических реакций на какие-либо лекарственные препараты у истицы, в том числе и о наличии непереносимости препаратов атропин, эуфиллин. Указанная информация на приеме у врача-окулиста истцом не сообщалось, из показаний свидетеля ФИО9 усматривается, что сведения о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты у Дележовой Л.А. испрашивались, что также отражено в дубликате медицинской карты пациента. Показания свидетеля и сведения отраженные в медицинской документации свидетельствуют о том, что врачом-окулистом предпринимались меры для выявления наличия аллергических реакций на лекарственные препараты, а также испрашивалось согласие на введение лекарственного препарата в целях проведения диагностики. Лекарственный препарат введен истице с её согласия, о чем свидетельствуют действия истца на приеме у врача-окулиста.
Также согласно сведений медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь N (первичная с 2006 года) усматривается, что Дележова Л.А. неоднократно, в том числе 08.08.2018 года, 16.09.2018 года обращалась на прием к врачу-окулисту в поликлинику по месту жительства, где проводились диагностические мероприятия с применением лекарственных препаратов, вместе с тем, сведения о наличии непереносимости препаратов отсутствуют как в осмотрах окулиста, так и на титульном листе амбулаторной карты истца. В иных медицинских документах Дележовой Л.А. также отсутствуют сведения о непереносимости лекарственного препарата Тропикамид.
Указание в медицинской карте N стационарного больного от 26.03.2018 года Дележовой Л.В. на наличие побочных действий лекарств (непереносимость) атропин, эуфиллин, не может свидетельствовать об информированности врача-окулиста поликлиники N 2 ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" о непереносимости лекарственных препаратов, поскольку данная медицинская карта на прием врача-окулиста не представлялась, находится в ограниченном доступе.
Кроме того, лекарственные средства Тропикамид и Атропин относятся к одной фармакологической группе М-холиноблокаторы, вместе с тем имеют разный состав и длительность действия. В состав Тропикамида не входит вещество атропин, что также отражено в заключении судебно-медицинской экспертизы, и в инструкциях по применению лекарственных препаратов.
Судебная коллегия считает правильными выводы и мотивы суда в части отсутствия дефектов в оказании медицинской помощи Дележовой Л.А. бригадой скорой медицинской помощи ГУЗ ЯО "ССМП".
По мнению апеллянта на этапе медицинской эвакуации бригадой скорой медицинской помощи допущены дефекты: не обеспечен выезд специализированной выездной бригады анестезиологии-реанимации при тяжелой форме течения, не выполнен алгоритм 2 "первичный осмотр пациента", не выполнен алгоритм 50 "аллергическая реакция" оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке (не проведена катетеризация центральной вены, не обеспечен в/в доступ, не начато болюсное струйное восполнение ОЦК через 2 катетера, не применены антигистаминные препараты), не осуществлено динамическое наблюдение с оценкой уровня сознания дыхания АД, ЧДД, ЧСС, SpO2, ЭКГ-мониторирование, не осуществлена эвакуация в ОИТАР, минуя приемное отделение, не верно установлен диагноз аллергическая реакция (изменен фельдшером СМП) на этапе транспортировки. Также, по мнению автора жалобы, Дележова Л.А. должны была быть госпитализирована в специализированное медицинское учреждение по профилю "Аллергология-иммунология", которым ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" не является.
Указанные выше доводы жалобы судебная коллегия считает необоснованными.
Из представленной медицинской документации усматривается, что основания для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме специализированной бригады анестизиологии-реанимации Дележовой Л.А. не требовалось, бригада скорой медицинской помощи вызывалась для осуществления медицинской эвакуации истицы из поликлиники N 2 ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" в терапевтическое отделение ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" для лечения, что отражено в карте оказания неотложной медицинской помощи от 22.01.2019 года, в карте вызова скорой медицинской помощи вызова N от 22.01.2019 года. Также в карте оказания неотложной медицинской помощи от 22.01.2019 года имеется осмотр врача-реаниматолога, по заключению которого на момент вызова скорой медицинской помощи реанимационные мероприятия Дележовой Л.А. не требовались, пациентка находилась в стабильном состоянии. По указанной выше причине не требовалась и экстренная госпитализация Дележовой Л.А. и в отделение анестезиологии-реанимации, минуя приемное отделение больницы, а также проведения мероприятий при "анафилактическом шоке", поскольку такое состояние у истца отсутствовало.
В связи с изложенным, мнение апеллянта о необходимости оценки качества медицинской помощи в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "аллергология и иммунология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.11.2012 года N 606н, Стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения от 20.12.2012 года N 1079н, является необоснованным, противоречащим собранным по делу доказательствам.
Учитывая изложенное, дефекты оказания медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи ГУЗ ЯО "ССМП" 22.01.2019 года при медицинской эвакуации Дележовой Л.А. не установлены, действия соответствуют Порядку оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздрава России от 20.06.2013 года N 388н.
Оценка оказания медицинской помощи Дележовой Л.А. в стационарных условиях ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" отражена в заключении судебно-медицинской экспертизы, дефекты оказания медицинской помощи в период с 22.01.2019 года по 24.01.2019 года не установлены. Иные доказательства наличия дефектов оказания медицинской помощи истцом не представлены, заключение ООО "ПИТЕРЭКСПЕРТ" также не содержит указаний на дефекты оказания медицинской помощи данным учреждением в указанный период.
Доводы о длительном нахождении в приемном отделении Дележовой Л.А. и оставлении пациента в опасности являются необоснованными, поскольку в силу требований подпункта "в" пункта 2.2. Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 года N 203н, одним из критериев качества медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию. Период (время) нахождения пациента в приемном отделении больницы критериями оценки качества медицинской помощи не определен.
Из карты вызова скорой медицинской помощи N от 22.01.2019 года, медицинской карты N стационарного больного установлено, что Дележова Л.А. передана бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГБУЗ ЯО "Городская больница N 1" в стабильном состоянии в 13 часов 03 минуты, в экстренной помощи Дележова Л.А. не нуждалась, первичный осмотр произведен в 14 часов 30 минут и.о.заведующего приемного отделения Блохиным А.Д. в приемном отделении больницы, Дележова Л.А. в 14 часов 30 минут переведена в терапевтическое отделение больницы, в 15 часов 00 минут осмотр произведен заведующим терапевтическим отделением ФИО19, то есть осмотры произведены не позднее двух часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию.
Иные недостатки в оказании медицинской помощи Дележовой Л.А., отраженные в письменных объяснениях истца и представителей истца, в период с 22.01.2019 года по 24.01.2019 года, по мнению судебной коллегии, основаны на ошибочном утверждении о необходимости применения в качестве критерия оценки медицинской помощи Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "аллергология и иммунология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.11.2012 года N 606н, Стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения от 20.12.2012 года N 1079н, поскольку наличие диагноза "анафилактического шока", "аллергической реакции на глазные капли по типу анафилактического шока" у Дележовой Л.А. не подтверждено, по заключению судебно-медицинской экспертизы, состояние истицы соответствует проявлениям возможных, но заранее достоверно не предсказуемых, побочных системных эффектов используемого в офтальмологии для местного применения лекарственного препарата Тропикамид, обусловленных индивидуальными особенностями реакции организма истицы на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
С учетом изложенного, требования истца о взыскании компенсации морального вреда в связи с причинением вреда здоровью, взыскании судебных расходов не подлежат удовлетворению.
Обстоятельства дела исследованы судом с достаточной полнотой, всем представленным сторонами доказательствам дана надлежащая оценка. Материальный и процессуальный закон применены судом правильно.
Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, влияли бы на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.
Таким образом, суд полно и всесторонне выяснил значимые обстоятельства дела, в соответствии со статьей 67 ГПК РФ оценил представленные сторонами доказательства, правильно применил нормы материального права, не допустил и нарушений норм процессуального права, которые могли бы повлечь принятие незаконного решения.
Предусмотренных статьей 330 ГПК РФ оснований к отмене или изменению решения по доводам апелляционной жалобы не имеется.
Иные доводы жалобы не свидетельствуют о неправильности постановленного судом решения и не являются основанием к его отмене.
Руководствуясь статьёй 328 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Апелляционную жалобу Дележовой Ларисы Александровны на решение Рыбинского городского суда Ярославской области от 27 мая 2020 года оставить без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
