Дата принятия: 15 ноября 2018г.
Номер документа: 33-4272/2018
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЕВОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 15 ноября 2018 года Дело N 33-4272/2018
Судебная коллегия по гражданским делам Забайкальского краевого суда в составе:
председательствующего Кардаша В.В.,
судей Волошиной С.Э., Карабельского А.А.,
при секретаре Вишняковой А.Д.,
с участием прокурора Ангарской О.А.,
рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Чите 15 ноября года гражданское дело по иску Мункуева А. М. к государственному учреждению здравоохранения "Дульдургинская центральная районная больница", Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края о взыскании компенсации морального вреда, причиненного гибелью близкого человека в результате ненадлежащего оказания медицинских услуг, возмещении судебных издержек,
по апелляционным жалобам третьего лица Дондоковой Ц.Н. и представителя ответчика ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" Доржиева К.Л.
на решение Дульдургинского районного суда Забайкальского края от 03 августа 2018 года, которым постановлено:
Исковые требования Мункуева A.M. удовлетворить частично.
Взыскать с государственного учреждения здравоохранения "Дульдургинская центральная районная больница" в пользу Мункуева А. М. компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 (один миллион) рублей.
Взыскать с государственного учреждения здравоохранения "Дульдургинская центральная районная больница" в пользу Мункуева А. М. в счет возмещения судебных издержек 133 100 рублей (сто тридцать три тысячи сто) рублей, в том числе: 52 000 рублей за оплату по договору на подготовку консультативного заключения специалиста, 80 000 рублей за оплату услуг представителя, 1 100 рублей транспортные расходы на представителя.
Взыскать с государственного учреждения здравоохранения "Дульдургинская центральная районная больница" государственную пошлину в бюджет муниципального района "Дульдургинский район" в размере 300 (триста) рублей.
При недостаточности денежных средств у государственного учреждения здравоохранения "Дульдургинская центральная районная больница" субсидиарную ответственность по обязательствам перед Мункуевым A.M. возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.
В остальной части исковых требований Мункуеву А.М. - отказать.
Заслушав доклад судьи Кардаша В.В., судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Мункуев А.Д. обратился в суд с вышеуказанным исковым заявлением, ссылаясь на то, что его 32-летнюю супругу Мункуеву Л.Б. медицинские работники ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" около недели ошибочно лечили от бронхита, в итоге женщина скончалась в муках от тяжелой пневмонии на глазах у истца. Мункуев А.М. полагает, что лечащие врачи районной больницы, у которых наблюдалась пациентка, в силу халатности, профессиональной небрежности, неполного обследования своевременно не обнаружили у Мункуевой Л.Б. начало развития пневмонии, тем самым лишили её возможности оперативно начать лечение опасной болезни, что могло спасти ей жизнь. Истец указывает, что с начала января 2015 года его супруга Мункуева Л.Б. заболела, её мучили сильный кашель, слабость по всему телу. <Дата> женщина обратилась за медицинской помощью в ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" к терапевту Дондоковой Ц.Н., которая выставила диагноз "острый бронхит", назначила ей лекарственные препараты. <Дата> Мункуева Л.Б. сдала анализы и сделала снимок грудной клетки. На следующем приеме <Дата> терапевт сообщила Мункуевой Л.Б. о том, что у неё низкий гемоглобин, назначила таблетки "Мальтофер" и отпустила домой. Мункуева Л.Б. принимала назначенные врачом препараты, однако лучше ей не становилось. Вечером <Дата> Мункуевой Л.Б. стало хуже, она задыхалась. Бригада скорой помощи увезла женщину в приемный покой районной больницы, где ей сделали укол, измерили давление, взяли анализы крови, мочи, направили на рентген снимок грудной клетки. Позже методом УЗИ-диагностики было выявлено наличие жидкости в обоих легких по 500-600 грамм. Истец дал письменное согласие на проведение Мункуевой Л.Б. плевральной пункции для откачивания жидкости из легких, поскольку его супруга могла дышать только через кислородную маску. Никто из присутствующих врачей не решился сделать плевральную пункцию, был вызван хирург. Впоследствии состояние пациентки ухудшилось, врачи пытались её реанимировать женщину, однако <Дата> в <данные изъяты> наступила смерть Мункуевой Л.Б. Согласно заключению патологоанатома, причиной смерти послужила правосторонняя верхнедолевая острая очаговая серозно-десквамативная пневмония, течение которой осложнилось развитием отека легких и головного мозга. Факт ненадлежащего оказания Мункуевой Л.Б. медицинской помощи подтверждается заключением экспертов Независимой медико-социальной экспертизы (г.Новосибирск), результатами проверки, проведенной Министерством здравоохранения Забайкальского края, а также результатами проверки ГК "Забайкалмедстрах". Мункуев А.Д. указывает, что смертью супруги ему причинены нравственные страдания, выразившиеся в потере близкого человека. После смерти жены у истца появилось нарушение сна, апатия, тревога, тоска, состояния ожидания худшего, снижение работоспособности и концентрации внимания. Истец остался с полуторагодовалым сыном, который внезапно потерял мать и для него это невосполнимая потеря. В течение года после смерти матери ребенок болел, у него наблюдалась задержка развития речи, что явилось следствием перенесенного стресса. Смерть любимой женщины вызвала у истца шок, расстройство сна, слабость, головные боли, депрессию, отсутствие аппетита, подавленное настроение, чувство страха, угнетенность и подавленность. На основании изложенного, с учетом уточнения исковых требований, истец просил суд взыскать с ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей, судебные издержки в размере 139 900 рублей, в том числе: 800 рублей на оформление доверенности, 52 000 рублей на оплату услуг судебных экспертов, 80 000 рублей на оплату услуг юриста, 1 100 рублей - транспортные расходы представителя; при недостаточности имущества ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ", на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения перед Мункуевым A.M. возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края (т.1 л.д.4-21, 221-223, 236-237, т.2 л.д.158-160, 172-173).
Определением суда от <Дата> к участию в деле в качестве соответчика привлечен Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края (т.1 л.д.209-210).
Определением суда от <Дата> к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечены медицинские работники ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" Дондокова Ц.Н., Самбуева Б.К., Дашибалов Н.Д., Жамсаранова И.Д., Данзанов Ж.Д., Ойдопов С.Б. (т.2 л.д.12-13).
Судом постановлено приведенное выше решение (т.2 л.д.226-247).
В апелляционной жалобе третье лицо Дондокова Ц.Н. просит решение суда отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований. Полагает, что при вынесении решения судом были нарушены нормы материального и процессуального права. Удовлетворяя исковые требования, суд руководствовался выводами экспертиз, проведенных ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N, ФГОУ ВПО "Военная медицинская академия имени Кирова С.М.", а также заключением специалиста ИП Даниловой С.Г. Между тем, экспертами не исследовались амбулаторная карта Мункуевой Л.Б. и прижизненные снимки проведенной ей рентгенографии. Представителем третьего лица Дондоковой Ц.Н. адвокатом Жамсарановым А.Г. заявлялось ходатайство об истребовании из материалов уголовного дела вышеназванных амбулаторной карты и снимков, которое судом необоснованно было оставлено без удовлетворения. Вместе с тем, в амбулаторной карте отражены анализы мазка зева, которые подтверждают отсутствие у Мункуевой Л.Б. бактерий, вызывающих пневмонию, а на рентген снимках видно, что в верхней доле правого легкого пневмония отсутствует. Кроме того, судом необоснованно было отказано в удовлетворении ходатайства о проведении повторной экспертизы, заявленного представителем ответчика, поскольку такая экспертиза устранила бы все имеющиеся разногласия и противоречия, имеющиеся в заключениях ранее проведенных экспертиз. Экспертизы были проведены по материалам уголовного дела, при этом не были исследованы показания Дондоковой Ц.Н. о том, как проводились приемы Мункуевой Л.Б. Кроме того, не была допрошена медсестра, которая присутствовала при приеме Мункуевой Л.Б. и выписывала направления на анализы. Указывает, что судом первой инстанции не было предоставлено время для подготовки к судебным прениям. Ссылается на то, что экспертиза трупа Мункуевой Л.Б. противоречит обстоятельствам дела и амбулаторной карте больной, в которой имеется запись об экстирпации матки. При производстве экспертизы выявлено наличии матки и яичников. В то же время, в заключении отсутствует указание на наличие в нижних долях обоих легких экссудата в объеме 500-600 мл. Указанным разногласиям судом не дана оценка (т.3 л.д.21-22).
В апелляционной жалобе представитель ответчика ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" Доржиев К.Л. просит решение суда отменить, направить дело на новое рассмотрение в тот же суд в ином составе, а также отменить определение об отказе в удовлетворении ходатайства о назначении экспертизы и назначить повторную экспертизу. Ссылается на неправильное определение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, недоказанность установленных судом обстоятельств, имеющих значение для дела, нарушение и неправильное применение норм материального и процессуального права. Указывает, что в заключениях экспертов имеются явные противоречия относительно наличия между действиями врачей и смертью Мункуевой Л.Б. причинно-следственной связи. Все эксперты пришли к единому мнению о том, что учитывая молниеносный характер прогрессирования, пневмония могла возникнуть и после визита пациента к врачу <Дата>. Исходя из медицинской документации, 9, 12 и <Дата> у Мункуевой Л.Б. пневмонии не было. Полагает, что суд необоснованно признал допустимым доказательством заключение СМЭ N от <Дата>, на основании которого проведены остальные экспертизы. Судом не рассмотрено ходатайство о признании указанного документа недопустимым доказательством. Кроме того, суд необоснованно отказал в удовлетворении ходатайства о приобщении к материалам дела оригиналов медицинских документов, а также о назначении повторной судебной медицинской экспертизы. Отмечает, что стороной истца суду не были представлены доказательства, подтверждающие его моральные страдания. Судом не было учтено, что в течение года после смерти супруги истец вновь женился, от второго брака у него родился ребенок. Кроме того, истец продолжает трудиться на прежнем месте работы и ведет активную общественную жизнь. Считает, что судом не было учтено поведение самой Мункуевой Л.Б., которая занималась самолечением, отказывалась от госпитализации, не явилась на прием к врачу <Дата>. Полагает, что суд всесторонне не исследовал и не дал объективную оценку всем обстоятельствам дела, нарушил принцип состязательности сторон. Считает, что судом при вынесении решения был нарушен принцип разумности и справедливости, поскольку взысканная сумма чрезмерно завышена. Полагает, что вина врачей больницы в смерти Мункуевой Л.Б. не доказана, услуги медицинской помощи ей оказаны надлежащим образом (т.3 л.д.35-40).
В письменных возражениях на апелляционные жалобы истец Мункуев А.М. просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения (т. 3 л.д. 43-50, 78-86).
В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ответчика ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" Доржиев К.Л. и Бадмаев С.Б., третье лицо Дондокова Ц.Н. и её представитель Жалсаранов А.Ю. доводы апелляционных жалоб поддержали, просили решение суда отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований.
Истец Мункуев А.М. и его представитель Коптеева А.В. в судебном заседании суда апелляционной инстанции просили решение суда оставить без изменения, а апелляционные жалобы - без удовлетворения.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции третьи лица Самбуева Б.К., Дашибалов Н.Д., Жамсаранова И.Д., Данзанов Ж.Д., Ойдопов С.Б. полагали решение суда подлежащим отмене по доводам апелляционных жалоб.
Ответчик Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, третье лицо Министерство здравоохранения Забайкальского края о дате, времени и месте рассмотрения дела в апелляционном порядке извещены надлежащим образом, в судебное заседание представителей не направили, о причинах неявки суду не сообщили, ходатайств об отложении рассмотрения дела не заявили.
Руководствуясь частью 3 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса.
Проверив законность и обоснованность решения суда в пределах доводов апелляционных жалоб на основании части 1 статьи 327.1 ГПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалобы, выслушав участвующих в деле лиц, заслушав заключение прокурора отдела прокуратуры Забайкальского края Ангарской О.А., полагавшей решение суда законным и обоснованным, не подлежащим отмене или изменению по доводам апелляционных жалоб, судебная коллегия приходит к следующему.
Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от <Дата> N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Из части 2 статьи 98 названного выше Федерального закона следует, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Согласно статье 4 указанного Федерального закона к основным принципам охраны здоровья относятся соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, доступность и качество медицинской помощи.
В пункте 21 статьи 2 данного Федерального закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Из пункта 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно пунктам 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
В силу статьи 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.
Статьей 1101 ГК РФ установлено, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.
Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
В абзаце 2 пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от <Дата> N "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников.
Как разъяснено в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от <Дата> N "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда.
Из материалов дела следует и судом первой инстанции установлено, что <Дата> Мункуева Л. Б., <данные изъяты>, обратилась за медицинской помощью в ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" на прием к участковому врачу-терапевту с жалобами на сухой кашель и общую слабость. По результатам осмотра врач-терапевт Дондокова Ц.Н. поставила Мункуевой Л.Б. диагноз: "<данные изъяты>", выписала для приема лекарственный препарат "АЦЦ", выдала направление на флюорографию и анализы, назначила повторную явку на <Дата>.
<Дата> Мункуева Л.Б. прошла назначенную врачом-терапевтом флюорографию, по результатам изучения которой врач-рентгенолог ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" не обнаружил у пациентки каких-либо патологий. В тот же день Мункуевой Л.Б. был сдан общий анализ крови.
При повторной явке Мункуевой Л.Б. на прием <Дата>, с учетом сохраняющихся жалоб на кашель, данных флюорографии и анализов, врачом-терапевтом инфекция нижних дыхательных путей (легких) не заподозрена, к назначенному лечению дополнительно прописаны антибиотик "Ципролет" и препарат железа "Мальтофер", после чего пациентка была отпущена домой без назначения повторной явки.
<Дата> бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" была экстренно доставлена Мункуева Л.Б. в тяжелом состоянии с диагнозом "<данные изъяты>". В период госпитализации в отношении Мункуевой Л.Б. проводилась интенсивная терапия, комплекс реанимационных мероприятий. Однако, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, и <Дата> в <данные изъяты> Мункуева Л.Б. скончалась (т.1 л.д.58-59, 95-96, 120-121).
Согласно заключению эксперта ГУЗ "Забайкальское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы" Хохловой И.Е. от <Дата> N причиной смерти Мункуевой Л.Б. является заболевание - <данные изъяты> (т.1 л.д.140-144).
Настоящие исковые требования мотивированы причинением истцу как супругу умершей Мункуевой Л.Б. морального вреда, связанного с нравственными и моральными страданиями по причине её смерти.
Разрешая заявленные исковые требования и удовлетворяя их в части, суд первой инстанции исходил из того, что со стороны медицинских работников ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" допущены дефекты в оказании медицинской помощи Мункуевой Л.Б., которые находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившим неблагоприятным исходом в виде смерти последней, в связи с чем, взыскал с больницы в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей.
Судебная коллегия соглашается с такими выводами суда первой инстанции, поскольку они соответствуют фактическим обстоятельствам дела, основаны на представленных доказательствах и нормах материального права, регулирующих спорные правоотношения.
Из представленного истцом в обоснование заявленных требований заключения специалистов Независимой медико-социальной экспертизы (г.Новосибирск) Даниловой С.Г. и Граховского С.Н., выполненного в период с <Дата> по <Дата>, следует, что лечение Мункуевой Л.Б. в ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" не соответствовало утвержденным Стандартам медицинской помощи больным острым бронхитом, пневмонией. Лечащим врачом должна была проводиться дифференциальная диагностика между бронхитом и пневмонией. При этом, имелись основания заподозрить и исключить развитие пневмонии у больной. Несвоевременная диагностика пневмонии способствовала ухудшению состояния здоровья Мункуевой Л.Б., приведшему к её гибели. Лечение Мункуевой Л.Б. по поводу имеющихся у неё заболеваний не было своевременным и достаточным, несвоевременная и неполная лекарственная терапия способствовала ухудшению состояния больной. При этом, назначенное лечение не соответствовало степени тяжести здоровья пациентки. На догоспитальном этапе имелась недооценка степени тяжести состояния пациента, которая способствовала более позднему выявлению пневмонии, послужившей причиной смерти пациентки. Медицинский персонал ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" не сделал все необходимое для предотвращения появления и развития пневмонии у Мункуевой Л.Б. Проведение всех необходимых в таких случаях мероприятий могло бы исключить развитие пневмонии или сделать течение данного заболевания более легким в целях предотвращения летального исхода. Реанимационные мероприятия <Дата> проведены Мункуевой Л.Б. не в полном объеме. Таким образом, случай с Мункуевой Л.Б. следует считать управляемым. Причинно-следственная связь между действием (бездействием) медиков и смертью имеется (т.1 л.д.22-57).
В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи N от <Дата>, составленным экспертом качества медицинской помощи Мироновым А.В. по поручению ГК "Забайкалмедстрах", при оказании Мункуевой Л.Б. медицинской помощи в ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" в период с <Дата> по <Дата> имели место невыполнение, несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, а также оформление ненадлежащим образом первичной медицинской документации, обеспечивающее проведение экспертизы качества медицинской помощи (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи). Записей об услуге 311113 от <Дата> в карте нет (т.1 л.д.60-61).
По факту смерти Мункуевой Л.Б. Агинским межрайонным следственным отделом следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Забайкальскому краю (далее - Агинский МСО СУ СК России по Забайкальскому краю) проводилась процессуальная проверка, в ходе которой были назначены и проведены две судебно-медицинские экспертизы.
Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы, выполненной ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени Кирова С.М." Министерства обороны Российской Федерации (г.Санкт-Петербург) в период с <Дата> по <Дата> на основании постановления следователя Агинского МСО СУ СК России по Забайкальскому краю от <Дата>, следует, что представленные материалы не содержат достаточных сведений для возможности формулирования достоверного суждения о неправильности диагноза "<данные изъяты>", установленного по результатам обследовании <Дата> врачом-терапевтом. Лечение в соответствии с выставленным диагнозом и признаками затяжного течения было неполным - не назначено лечение против инфекции в дыхательных путях. Объективно оценить тяжесть состояния не представляется возможным в связи с недостаточностью информации, характеризующей состояние здоровья Мункуевой Л.Б. в этот день. С учетом сведений о затяжном характере течения заболевания, выставленного диагноза "<данные изъяты>" и предполагая возможные варианты неблагополучного течения инфекционного, в т.ч. вирусного компонента заболевания у Мункуевой Л.Б., целесообразном было направление пациентки с неясной клинической ситуацией в стационар для проведения более глубокого обследования с целью выяснения причин болезненных процессов или при наличии возможности выполнить исследования в этот же день как cito! (срочно). В этой связи нельзя считать назначение отсроченных (спустя 3 суток) диагностических мероприятий Мункуевой Л.Б. как обоснованное и своевременное. От ответа на вопрос о возможности выявления признаков пневмонии в более ранние сроки экспертная комиссия уклонилась. Указанные в вопросе признаки по существу указывают на наличие в организме воспалительного (инфекционного) процесса, позволяющие в т.ч. заподозрить у пациентки развитие пневмонии. Вместе со сведениями неблагополучного течения заболевания от врача требовалось принятие активных мер, с целью выяснения причин неблагополучного состояния здоровья Мункуевой Л.Б. Принимая во внимание вышесказанное, на <Дата> были основания для госпитализации Мункуевой Л.Б. в стационар, где имеются условия для выполнения всего комплекса необходимых лечебно-диагностических мероприятий. Своевременная госпитализация позволила бы выявить болезненные процессы в организме Мункуевой Л.Б. в более ранние сроки, то есть ранее, чем <Дата> и таким образом способствовать благоприятному исходу заболевания. Наличие в организме воспалительного (инфекционного) процесса, подтвержденного результатом анализа крови, являлось для врача-терапевта основанием для направления в стационар или выписки направления больной на повторную сдачу анализов крови и назначения повторной явки на прием после посещении Мункуевой Л.Б. врача-терапевта <Дата>. Данное обстоятельство не исключает выявление у Мункуевой Л.Б. в более ранние сроки развития пневмонии, что могло улучшить прогноз исхода заболевания и предотвратить гибель больной. В материалах имеется снимок Мункуевой Л.Б. от <Дата>, на котором патологий не выявлено. В этой связи сложно дать оценку сведениям материалов КРСП N в отношении намерения сделать повторный снимок грудной клетки <Дата>. В этой связи экспертная комиссия считает возможным уклониться от ответа на этот вопрос. По представленным материалам установить давность клинически значимых проявлений пневмонии у Мункуевой Л.Б. не представляется возможным. Поэтому развитие у Мункуевой Л.Б. "<данные изъяты>" за три дня или развитие этого заболевания началось в более ранние сроки, в обоих случаях не исключается. Представленные материалы не содержат достаточных сведений для установления диагноза пневмонии у Мункуевой Л.Б. в периоды ее обращения за медицинской помощью (09, 12, <Дата>). При этом выполнение всего комплекса необходимых лечебно-диагностических мероприятий при наличии пневмонии у Мункуевой Л.Б. в эти периоды позволило бы диагностировать заболевание пневмония. Наступление смерти Мункуевой Л.Б. было обусловлено инфекционным процессом (вероятнее всего смешанной бактериальной и вирусной этиологии) в легочной ткани и плевре с поражением сердечной мышцы (<данные изъяты>). Непосредственной причиной смерти явилась <данные изъяты>. Медицинская помощь, оказанная Мункуевой Л.Б., имела недостатки, которые указаны в разделе "Оценка результатов исследования". Данное обстоятельство не позволяет считать оказанную помощь Мункуевой Л.Б. надлежащей. Между недостатками оказания медицинской помощи Мункуевой Л.Б. и наступлением летального исхода усматривается причинно-следственная связь, но она носит вероятностный характер, поскольку оказание своевременной адекватной медицинской помощи на исключает наступление неблагоприятного исхода. Установление прямой причинно-следственной связи между оказанием Мункуевой Л.Б. ненадлежащей медицинской помощи в январе 2015 года и наступлением смерти не представляется возможным (т.2 л.д.14-30).
В заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы N от <Дата>, выполненной ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" на основании постановления следователя Агинского МСО СУ СК России по Забайкальскому краю от <Дата>, содержатся следующие выводы. <данные изъяты> При имевшихся у Мункуевой Л.Б. выраженных проявлениях дыхательной недостаточности ей был показан перевод на ИВЛ сразу же при поступлении в стационар, а не при развитии терминального состояния, как это было выполнено в отношении пациентки. В рассматриваемом случае с Мункуевой Л.Б., принимая во внимание характер и тяжесть имевшегося у нее заболевания, члены экспертной комиссии полагают возможным не оценивать правильность использованных в ходе сердечно-легочной реанимации доз и способов введения адреналина, отсутствие показанного приема дефибрилляции, так как, по мнению членов комиссии, неблагоприятный исход у пациентки на момент поступления ее в стационар <Дата> в <данные изъяты> был уже предрешен. Помимо указанного следует отметить, что показаний к выполнению пункции плевральных полостей или торакоцентеза при ее госпитализации не имелось, так как признаков гидроторакса (скопления жидкости в плевральных полостях), пневмоторакса и иных осложнений при аутопсии трупа выявлено не было. Экспертная комиссия считает необходимым подчеркнуть, что врач-терапевт ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" Дондокова Ц.Н. имела обязанность по диагностике и лечению заболевания у Мункуевой Л.Б., имела возможность своевременно и правильно установить диагноз у больной (или заподозрить наличие пневмонии), и, как следствие, своевременно применить правильную тактику диагностики и лечения, с последующей госпитализацией пациентки в стационар. Дефекты, допущенные врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. при оказании медицинской помощи Мункуевой Л.Б. 09 и <Дата> свидетельствуют, что пациентка в течение длительного периода времени не получала необходимую и показанную ей медицинскую помощь. Принимая во внимание длительность периода времени, прошедшего с момента первичного обращения пациентки за медицинской помощью к терапевту и до наступления смерти (6 дней), в течение которого Мункуева Л.Б. была оставлена без необходимой и показанной ей медицинской помощи, высокие компенсаторные возможно пациентов молодого возраста (возраст Мункуевой Л.Б. составлял <данные изъяты> года), члены экспертной комиссии приходят к заключению, что при правильном оказании необходимой медицинской помощи Мункуевой Л.Б. - пациенту с пневмонией - <Дата> и <Дата> имелась реальная возможность предотвратить наступление неблагоприятного исхода заболевания у пациентки. Допущенные врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. дефекты оказания медицинской помощи Мункуевой Л.Б. (в т.ч. формальное и поверхностное обследование) способствовали прогрессированию заболевания, усугублению тяжести состояния пациентки и в итоге привели к наступлению смерти. Таким образом, между допущенной врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. совокупностью дефектов оказания медицинской помощи <Дата> и <Дата> и наступлением смерти пациентки Мункуевой Л.Б, имеется прямая причинно-следственная связь. При поступлении в стационар ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" у Мункуевой Л.Б. уже развились выраженные проявления инфекционно-токсического шока и дыхательной недостаточности. Пациентка находилась в терминальном состоянии. По мнению членов экспертной комиссии, на момент госпитализации Мункуевой Л.Б. в стационар, наступление исхода уже было предрешено даже при условии отсутствия дефектов оказания медицинской помощи на данном этапе (т.2 л.д.115-137).
Согласно ответу Министерства здравоохранения Забайкальского края следователю Агинского МСО СУ СК России по Забайкальскому краю при оказании медицинской помощи Мункуевой Л.Б. в ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" имели место нарушения, дефекты:
1) в нарушение утвержденных методических рекомендаций в медицинской документации участковым врачом-терапевтом допускается формальное оформление записи осмотр при обращении пациентки <Дата> без уточнения характера жалоб, данных анамнеза, эпиданамнеза, объективного осмотра, отсутствуют данные о тактике дальнейшего лечения (не указана дата явки на контрольный осмотр);
2) в нарушение приказа Минздрава РФ Nн допускается назначение лекарственных препаратов по торговым наименованиям;
3) врачом-терапевтом при обращении пациентки <Дата>:
не в полном объеме интерпретированы данные общеклинического анализа крови (<данные изъяты>);
не назначена обзорная рентгенография органов грудной клетки (<данные изъяты>);
назначен противомикробный препарат не целесообразный к применению в данной клинической ситуации (<данные изъяты>);
не назначен противовирусный препарат;
не назначено дообследование по поводу анемии;
4) в нарушение статьи 67 Федерального закона от <Дата> N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не выполнено патолого-анатомическое вскрытие.
При первичном обращении <Дата> диагноз "Острый бронхит" был установлен правомочно, тактика лечения пациентки, в том числе назначенная медикаменторная терапия, обследование (общеклинический диагноз крови) соответствовали установленному диагнозу.
При повторном осмотре пациентки <Дата> врачом-терапевтом результаты исследования крови не были должным образом интерпретированы.
Интерпретация данных флюорографии выполнена верно. Принимая во внимание отсутствие положительной динамики от назначенного <Дата> лечения, в данной клинической ситуации целесообразно было проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях.
Учитывая молниеносный характер развития и прогрессирования заболевания, пневмония могла возникнуть и после визита пациентки к врачу <Дата>. Тем не менее, тактика избранная врачом на повторном приеме, не может считаться правильной в связи с вышеизложенными замечаниями.
Наличие небольшого плеврального выпота в плевральных полостях с обеих сторон (500-600 мл) на исход заболевания не повлияло. Ведущим механизмом смерти пациентки была острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие массивного поражения легочной паренхимы (отека легких). В данной клинической ситуации необходимости в проведении экстренного торакоцентеза не было.
В данной клинической ситуации имела место поздняя диагностика основного заболевания и его смертельных осложнений, недооценка степени тяжести состояния пациентки <Дата> на догоспитальном этапе.
Реанимационные мероприятия пациентке проведены в полном объеме. Внутрисердечное введение адреналина и дофамина в настоящее время не применяется. Абсолютным показанием для дефибрилляции является фибрилляция желудочков.
Необходимые лабораторно-инструментальные возможности для постановки диагноза "пневмония" в ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" имелись.
При обращении за медицинской помощью Мункуевой Л.Б. в январе 2015 года показания для проведения консультации врачом-фтизиатром отсутствовали.
Главному врачу ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" выдано предписание об устранении выявленных нарушении и рассмотрении вопроса о наказании лиц, допустивших нарушения (т.1 л.д.58-59).
Оценивая вышеназванные доказательства в совокупности, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о доказанности факта оказания медицинскими работниками ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" ненадлежащей медицинской помощи Мункуевой Л.Б., и наличии прямой причинно-следственной связи между действиями работников больницы и смертью пациентки.
Ответчик ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" не представил доказательств соблюдения его работниками всех установленных стандартов при оказании медицинской помощи Мункуевой Л.Б. и отсутствия их вины в причинении вреда здоровью пациентке, сделавшим необратимой её смерть, и, соответственно, в причинении вследствие этого морального вреда истцу.
Судебная коллегия с выводами суда первой инстанции соглашается, полагает их законными, основанными на правильном толковании и применении норм материального права.
Поскольку близкие родственники во всех случаях испытывают нравственные страдания, вызванные смертью потерпевшего, суд первой инстанции правильно не подверг сомнению факт причинения истцу морального вреда.
Доводы апелляционных жалоб о наличии в экспертных заключениях противоречий относительно наличия между действиями врачей и смертью Мункуевой Л.Б. причинно-следственной связи, являлись предметом рассмотрения судом первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка, не согласиться с которой оснований не имеется.
Все имеющиеся в материалах дела экспертные заключения содержат выводы о ненадлежащем оказании медицинскими работниками ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" медицинской помощи Мункуевой Л.Б., выразившемся в недооценке тяжести её состояния на догоспитальном этапе, неполном обследовании и диагностике, неназначении необходимых лекарственных препаратов, непринятии мер к госпитализации при наличии к тому показаний. При этом, все эксперты сошлись во мнении о наличии причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи Мункуевой Л.Б. и наступлением летального исхода.
Ссылка в апелляционной жалобе Дондоковой Ц.Н. на то, что экспертами не исследовались амбулаторная карта Мункуевой Л.Б. и прижизненные снимки проведенной ей рентгенографии является несостоятельной. Из содержания заключений судебно-медицинский экспертиз следует, что медицинская карта амбулаторного больного ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" N являлась предметом исследования экспертов, данные рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях изучены (т.2 л.д.16, 18, 118, 127).
То обстоятельство, что амбулаторная карта и снимки не были приобщены к материалам дела, выводов суда не опровергает, поскольку указанным медицинским документам дана соответствующая оценка в экспертных заключениях.
Вопреки доводам апелляционных жалоб оснований для признания заключения эксперта N от <Дата> (экспертиза трупа) недопустимым доказательством у суда не имелось. То обстоятельство, что при вскрытии трупа выявлено наличие матки и яичников не свидетельствует о недостоверности результатов исследования. Каких-либо доказательств проведения Мункуевой Л.Б. при жизни операции по экстирпации матки и придатков, кроме записи в амбулаторной карте, суду представлено не было. При этом, истец в суде апелляционной инстанции пояснил, что данная запись была сделана врачом ошибочно со слов Мункуевой Л.Б. В действительности в 2010 году ей была проведена резекция (частичное удаление) матки, а не экстирпация (полное удаление). Необнаружение при вскрытии трупа экссудата в легких, само по себе, не является основанием для признания заключения эксперта N от <Дата> недопустимым доказательством.
Ссылка Дондоковой Ц.Н. на то, что в амбулаторной карте отражены анализы мазка зева, которые подтверждают отсутствие у Мункуевой Л.Б. бактерий, вызывающих пневмонию, является бездоказательной. Описания амбулаторной карты, приведенные в экспертных заключениях, указаний на результаты анализа мазка из зева не содержат. Кроме того, в приобщенной судом апелляционной инстанции к материалам дела в качестве нового доказательства копии медицинской карты амбулаторного больного ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" N результаты анализа мазка из зева не отражены.
Указание в жалобе Дондоковой Ц.Н. на то, что судом не была допрошена медицинская сестра, которая присутствовала при приеме Мункуевой Л.Б. и выписывала направления на анализы, судебная коллегия считает необоснованным, поскольку соответствующее ходатайство о допросе свидетеля в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции не заявлялось. Кроме того, Дондоковой Ц.Н. не было заявлено ходатайство о предоставлении времени для подготовки к судебным прениям.
Вопреки доводам апелляционных жалоб суд обоснованно отказал в удовлетворении ходатайства о проведении повторной экспертизы, которое обусловлено несогласием ответчика с результатами двух судебно-медицинских экспертиз, что не является основанием к назначению повторной экспертизы. Как верно указал суд, представленные на разрешение экспертов вопросы по своему смыслу дублируют вопросы, на которые уже были даны ответы при проведении экспертиз. В рассматриваемом споре подлежала установлению причинно-следственная связь между действиями медицинских работников ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" и смертью Мункуевой Л.Б. На указанный вопрос экспертами был дан ответ.
Доводы апеллянтов о несогласии с экспертными заключениями, судебная коллегия отклоняет, поскольку они не влияют на законность принятого решения, направлены на переоценку выводов суда.
Как следует из материалов дела, эксперты проводившие судебно-медицинские экспертизы, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, квалификация экспертов не вызывает у судебной коллегии сомнений, сведений о заинтересованности в исходе дела не имеется, заключения соответствуют требованиям законодательства, выводы экспертов аргументированы, содержат ссылки на официальные источники. При проведении экспертиз эксперты располагали всеми представленными сторонами доказательствами. Оснований для назначения по делу повторной судебно-медицинской экспертизы не усматривается.
Судебная коллегия отклоняет ссылки представителя ответчика ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" на то, что истцом суду не были представлены доказательства, подтверждающие его моральные страдания. Смерть человека предполагает то, что близкие родственники умершего в связи с этим испытывают нравственные и физические страдания. Факт причинения нравственных страданий потерей супруги, с которой истец состоял в браке, очевиден.
При этом, суд апелляционной инстанции отмечает, что в ходе рассмотрения дела ответчиками и третьими лицами не оспаривался тот факт, что истец Мункуев А.М. состоял в зарегистрированном браке с Мункуевой Л.Б. на момент её смерти.
Поскольку судом первой инстанции, в нарушение требований статьи 56 ГПК РФ, истцу не было указано на необходимость предоставления доказательств того, что он состоял в браке с умершей Мункуевой Д.Б., у них имелся ребенок, в порядке статьи 327.1 ГПК РФ судом апелляционной инстанции были приобщены в качестве новых доказательств, исследованы и оценены свидетельство о заключении брака от <Дата>, свидетельство о рождении от <Дата> и свидетельство об усыновлении (удочерении) от <Дата>.
Из указанных документов следует, что с <Дата> Мункуев А.М. состоял в браке с Дугаржаповой Л.Б., которой присвоена фамилия Мункуева. <Дата> Мункуевы усыновили Мункуева С. А., <Дата> года рождения, с присвоением ребенку отчества Аюшиевич.
Доводы апелляционной жалобы представителя ГУЗ "Дульдургинская ЦРБ" о том, что Мункуева Л.Б. занималась самолечением, отказывалась от госпитализации, являются бездоказательными. Материалы дела не содержат доказательств отказа Мункуевой Л.Б. от предложенной ей госпитализации, а также назначения ей врачом приема на <Дата>.
Вопреки доводам жалобы представителя ответчика, при вынесении решения судом было учтено, что истец имеет ребенка, семью, продолжает работать.
Определяя размер подлежащей взысканию компенсации морального вреда, суд первой инстанции учел все значимые обстоятельства дела, в том числе конкретные обстоятельства причинения вреда и характер физических и нравственных страданий истца, а также наличие причинно-следственной связи между смертью Мункуевой Л.Б. и дефектами медицинской помощи, оказанной ответчиком.
Судебная коллегия соглашается с определенным судом размером компенсации морального вреда, не находя оснований для его уменьшения, поскольку при определении размера компенсации морального вреда суд в полной мере учел обстоятельства дела, влияющие на определение характера и степени нравственных страданий, которые были причинены истцу вследствие гибели супруги, что само по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие истца, а также его неимущественное право на семейные связи. Определенный судом размер компенсации морального вреда отвечает принципам разумности и справедливости.
Таким образом, обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы с достаточной полнотой, всем представленным доказательствам дана правовая оценка, которая сомнений в своей правильности не вызывает. Нарушений норм материального и процессуального закона, которые могли бы повлечь отмену либо изменение судебного постановления, не усматривается. Учитывая изложенное, решение суда вынесено законно и обоснованно, оснований для его отмены или изменения по доводам апелляционных жалоб не имеется.
Руководствуясь статьей 328 ГПК РФ, судебная коллегия
определила:
решение Дульдургинского районного суда Забайкальского края от <Дата> оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи:
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
