Определение Судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 18 августа 2020 года №33-4189/2020

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВОРОНЕЖСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 18 августа 2020 года Дело N 33-4189/2020
Судебная коллегия по гражданским делам Воронежского областного суда в составе:
председательствующего Кожевниковой А.Б.,
судей Глазовой Н.В., Кузнецовой Л.В.,
при секретаре Попове И.С.,
с участием прокурора Бескакотова А.А.,
рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи Кузнецовой Л.В.
гражданское дело (N 2-11/2019) по иску Склярова Владимира Федоровича к БУЗ ВО ВОКБ N 1 о возмещении ущерба, причиненного здоровью, компенсации морального вреда
по апелляционным жалобам Склярова В.Ф., БУЗ ВО ВОКБ N 1, Поляковой С.Д.
на решение Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 30 мая 2019 г.
(судья райсуда Маркина Г.В.),
УСТАНОВИЛА:
Скляров В.Ф. обратился с вышеназванным иском к БУЗ ВО ВОКБ N 1, указывая, что после хирургического лечения в отоларингологическом отделении БУЗ в ноябре-декабре 2017г. у него возникли отягчающие состояние здоровья последствия, своевременных мер к устранению которых медицинское учреждение не предприняло, что явилось причиной обращения в немецкую клинику и проведения там дальнейшего лечения. Поскольку при обследовании в немецкой клинике было выявлено механическое поражение при проведении первичной операции лицевого нерва, то есть дефекты оказанной медицинской помощи, истец просит взыскать с БУЗ ВО ВОКБ N 1 убытки в виде расходов на обследование и лечение в медицинской клинике в Германии в сумме 982 206,21 рублей и транспортные расходы 36 945,42 рублей, а также компенсацию морального вреда вразмере 1 000 000 рублей (л.д.4-11 т. 1).
Решением Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 30 мая 2019 г. исковые требования Склярова В.Ф. удовлетворены частично. С БУЗ ВО ВОКБ N 1 в пользу Склярова В.Ф. взысканы убытки в размере 384 050 рублей, компенсация морального вреда 300 000 рублей, всего 684 050 рублей (л.д. 181, 182-138 т. 3).
В апелляционной жалобе БУЗ ВО ВОКБ N 1 ставится вопрос об отмене решения суда как незаконного и необоснованного, указывая, что суд не учел наличие у истца права на получение бесплатной медицинской помощи и отсутствие в материалах дела доказательств, подтверждающих направление в установленном порядке истца на лечение за пределы РФ; в качестве доказательств истцом были представлены суду копии переводов документов немецкой клиники, не имеющие нотариального удостоверения, поскольку нотариусом была засвидетельствована только подпись переводчика и его личность; представленные истцом нотариально удостоверенные переводы медицинской документации из германских клиник не были легализованы в установленном порядке, не прошли дипломатическую либо консульскую легализацию, не имеют апостиля; по этим документам, являющимися недопустимыми доказательствами, судом была назначена и проведена судебно-медицинская экспертиза, результаты которой положены судом в основу обжалуемого решения; причинение истцу морального вреда, ставшего следствием противоправных действий ответчика, истцом не доказано, наступление негативных для здоровья последствий связано с результатами реализации его права на обращение за оказанием платных медицинских услуг за пределами РФ; суд не обоснованно отказал в назначении по делу повторной экспертизы (л.д. 35-66 т. 4).
В апелляционной жалобе Скляров В.Ф. просит изменить решение суда в части определения размера компенсации морального вреда и убытков, считая взысканные судом суммы несоразмерными характеру и объему физических и нравственных страданий, не соответствующими степени вины ответчика, указывая, что не был информирован о диагнозе повреждения лицевого нерва, способах, методах, сроках требуемого лечения, о выборе медицинской организации на территории РФ, несвоевременности ревизионной операции на ухе с декомпрессией лицевого нерва и, при необходимости, с восстановлением его целостности, был лишен возможности получения такого рода помощи качественно, бесплатно и в срок (л.д. 80-83 т. 4).
В апелляционной жалобе третьего лица Поляковой С.Д. ставится вопрос об отмене решения суда как незаконного и необоснованного, указывая, что в основу принятого решения судом положены медицинские документы и заключение экспертизы, проведенной по этим документам, которые не были легализованы на территории РФ в установленном порядке, также суд не учел, что истец имел право на получение бесплатной специализированной медицинской помощи, в том числе, и за границей (л.д. 87-92 т. 4).
Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 23 января 2020 г. решение Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 30 мая 2019 г. оставлено без изменения, апелляционные жалобы представителя БУЗ ВО ВОКБ N 1, Склярова В.Ф., Поляковой С.Д. - без удовлетворения (л.д. 297, 298-313 т. 5).
Определением судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 17 июня 2020 г. апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 23 января 2020 г. отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение в судебную коллегию по гражданским делам Воронежского областного суда (л.д. 118, 119-126 т. 6).
При новом рассмотрении дела в судебном заседании суда апелляционной инстанции Скляров В.Ф. и его представитель по доверенности Склярова Э.В. поддержали свою апелляционную жалобу по изложенным в ней доводам, возражая против доводов других апелляционных жалоб.
Представитель БУЗ ВО ВОКБ N 1 по доверенности Черникова Г.Н. просит решение суда отменить по доводам апелляционной жалобы БУЗ ВО ВОКБ N 1.
Прокурор Бескакотов А.А. полагает решение суда подлежащим оставлению без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения в связи с устранением в судебном заседании недостатков, которые были определены судом кассационной инстанции.
Иные участвующие в деле лица, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в апелляционном порядке, в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, о причинах неявки суду не сообщили. В связи с чем, судебная коллегия на основании части 3 статьи 167 и статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.
Проверив в соответствии со статьями 327 и 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов апелляционных жалоб, изучив материалы дела, доводы апелляционных жалоб и возражений, заслушав пояснения участвующих в деле лиц, заключение прокурора, исследовав имеющиеся в деле доказательства, судебная коллегия приходит к следующему.
Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления емумедицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Статьей 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Согласно п. 3 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
На основании п. 2 ст. 2 данного Федерального закона, качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
В силу ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь.
Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В соответствии со ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
В силу ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей при наличии общих условий ответственности за вред, предусмотренный ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Применительно к правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.
По смыслу приведенных норм материального права в их взаимосвязи, на работодателя возлагается обязанность возместить не только имущественный, но и моральный вред, причиненный его работником при исполнении им трудовых обязанностей.
Таким образом, наличие или отсутствие вины ответчика по данному делу следует устанавливать путем анализа имеющихся в материалах дела доказательств, учитывая, что для освобождения от ответственности причинителя вреда необходимо наличие категоричных, однозначных, максимально обоснованных заключений об отсутствии вины медицинского учреждения.
На основании ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания заявленных требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Поскольку основанием иска являлся факт повреждения лицевого нерва, наступивший в результате оказания сотрудниками БУЗ ВО ВОКБ N 1 медицинской помощи ненадлежащего качества, существенными для настоящего дела обстоятельствами являются определение качества исполнения ответчиком обязанностей при оказании медицинской помощи; наличие причинно-следственной связи между качеством медицинских услуг и причинением вреда здоровью средней тяжести; виновность работников ответчика в предоставлении услуг ненадлежащего качества, и другие имеющие значение для дела обстоятельства.
Бремя доказывания указанных обстоятельств лежит на истце. Ответчик, в случае несогласия с заявленными требованиями, обязан доказать наличие обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии его вины и отсутствии причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью и наступившими последствиями.
Обязанность по предоставлению доказательств качественно оказанной услуги законом также возложена на ответчика.
Судом установлено и подтверждается материалами дела, чтоСкляров В.Ф.находился на стационарном лечении в отоларингологическом отделении N 2 БУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" с 16 ноября 2017 г. по 4 декабря 2017 г. с диагнозом: "Хронический левосторонний гнойный эпитимпаноантральный средний отит, левосторонняя смешанная тугоухость, нейропатия левого лицевого нерва, гипертоническая болезнь 11, риск ССО 1V, ЦВБ ДЭП 11 с вести булоатаксическим синдромом".
17 ноября 2017 г.истцу произведена санирующая операция на среднем ухе с реконструкцией на левом ухе, проведена общая антибактериальная и противовоспалительная терапия, местное лечение, общая сосудистая и метаболическая терапия. При выписке рекомендовано наблюдение у лор-врача и невролога по месту жительства. Операция проведена заведующей отделением БУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" Поляковой С.Д.
27 ноября 2017г. на электронейромиографии были выявлены признаки выраженного аксонального поражения левого лицевого нерва (исследование на фоне отека мягких тканей в зоне стимуляции).
С 18 декабря 2017 г. по 28 декабря 2017 г. Скляров В.Ф. находился на обследовании и лечении в неврологическом отделении БУЗ ВО ВОКБ N 1 с диагнозом: "Нейропатия левого лицевого нерва с выраженным нарушением функций мимических мышц, левосторонний хронический гнойный отит, состояние уха после эндоуральнойаттико-антрэктомии с реконструкцией костных клеток".
С 12 февраля 2018 г. по 22 февраля 2018 г. Скляров В.Ф. вновь находился на обследовании и лечении в неврологическом отделении БУЗ ВО ВОКБ N 1 с прежним диагнозом, где ему проводилось медикаментозное лечение.
В период февраль-март 2018 г. Скляров В.Ф. проходил обследование и лечение в больнице "Марта-Мария" Мюнхен (клиника оториноларингологии), где после поставленного диагноза: повреждение лицевого нерва и преддверно-улиткового нерва слева во время операции 17 ноября 2017г., состояние после операции на ухе с повреждением полукружного канала базальной извилины улитки и лицевого нерва в тимпанальном сегменте, 01 марта 2018г. была проведена операция - ревизия тимпанопластики, реконструкция лицевого нерва с соединением с большим ушным нервом.
В материалы дела истцом представлен перевод медицинской документации немецкого лечебного учреждения переводчиком, личность которого удостоверена нотариусом Палати М.М., а также платежные документы об оплате медицинских услуг за амбулаторное лечение с 28 февраля 2018г. по 15 марта 2018г. и стационарное лечение с 01 марта 2018г. по 03 марта 2018г., в подтверждение понесенных истцом затрат, а также электронные авиабилеты на проезд к месту операции 27 февраля 2018г. и обратно 18 марта 2018г. (л.д. 33-36, 78-103 т. 1).
При проведении экспертизы качества медицинской помощи ООО МСК "Инко-МЕД" ошибок при проведении обследования и лечения в неврологическом отделении БУЗ ВО ВОКБ N 1 не выявлено. Экспертиза в отношении медицинских услуг в оториноларингологическом отделении не проведена, поскольку документации в рамках ОМС не было предоставлено со ссылкой на то, что оказанная ВМП не включена в базовую программу ОМС.
Согласно протоколу заседания лечебно-контрольной подкомиссии врачебной комиссии БУЗ ВО ВОКБ N 1 от 27 февраля 2018г. по повестке дня - клинико-экспертный разбор случая оказания медицинской помощи Склярову В.Ф., в отоларингологическом отделении N 2 пациенту Склярову В.Ф. была оказана высокотехнологичная медицинская помощь "Санирующая операция на среднем ухе с реконструкцией на левом ухе" по поводу хронического левостороннего гнойного эпитимпаноантрального среднего отита. Оперативное лечение выполнено по строгим медицинским показаниям в полном соответствии с современными клиническими рекомендациями. Развившееся послеоперационное осложнение (нейропатия левого лицевого нерва) обусловлено не нарушением технологии проведения оперативного вмешательства, а особенностями течения основного заболевания (кровоизлияния в периневральную клетчатку, спонтанно развивающийся отек при нарушении целостности стенки канала лицевого нерва, наличие крови в барабанной полости). С целью минимизации риска возникновения осложнений применен более щадящий эндоуральный подход, который значительно снижает риск интраоперационного повреждения лицевого нерва. Подобное осложнение относится к категории вероятностных событий, а мероприятий, позволяющих полностью обезопасить пациента от данного осложнения, не существует (л.д.1-6 т. 2).
При проверке в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности БУЗ ВО ВОКБ N 1 Департаментом здравоохранения Воронежской области нарушений требований, установленных нормативно-правовыми актами в сфере здравоохранения, выявлено не было (л.д.9-11 т. 2).
Согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы N 40/19 ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019г. установлено, что после изучения всех представленных на исследование материалов дела, комиссия экспертов пришла к выводу, что объема полученной информации, в результате проведенных Склярову В.Ф. исследований, включающих в себя наряду со сбором анамнеза, стандартным ЛОР обследованием и отоскопией, выполнение КТ (компьютерная томография) височных костей и аудиометрии, было достаточно для принятия решения о виде и объеме оперативного вмешательства, произведенного 17 ноября 2017г. в БУЗ ВО ВОКБ N 1.
Вид и объем проведенного Склярову В.Ф. 17 ноября 2017г. оперативного вмешательства был ему показан. Хроническийэпитимпанит, имеющийся у Склярова В.Ф., является патологией, представляющей угрозу жизни человека и практически не поддающийся консервативному излечению. Данная патология является абсолютным показанием для хирургического лечения, поэтому тактика в ЛОР отделении была выбрана правильно. Безопасность данного вмешательства, как и любой санирующей операции на ухе, является относительной, так как операция проводится в непосредственной близости от жизненно и клинически значимых анатомических образований, среди которых лицевой нерв, твердая мозговая оболочка, сигмовидный синус, улитка и полукружные каналы. Тем более, что операция выполнялась в условиях активного патологического процесса с холестеатомой, изменяющей анатомические ориентиры, что крайне затрудняло работу оперирующего хирурга и увеличивало возможность развития прогнозируемых осложнений.
При оказании медицинских услуг при оперативном лечении 17 ноября 2017 г. и при дальнейшем лечении вплоть до 01 марта 2018г. экспертами выявлены следующие дефекты оказания Склярову В.Ф. медицинской помощи в БУЗ ВО ВОКБ N 1:
повреждение лицевого нерва;
отсутствие положительной динамики восстановления функции лицевого нерва служило показанием для ревизионной операции на ухе, что своевременно не было выполнено.
Возникший после операции паралич лицевого нерва и лабиринтит несомненно связаны с проведенным оперативным вмешательством, однако они входят в число возможных интраоперационных осложнений, даже при правильных действиях хирурга, особенно при недостаточной оснащенности операционной. При наличии микроскопа и высокоскоростного бора вероятность данных осложнений существенно уменьшается.
Однако сведения об используемом при операции оборудовании в представленных материалах отсутствуют. Безопасность данного вмешательства, как и любой санирующей операции на ухе, является относительной, так как операция проводится в непосредственной близости от жизненно и клинически значимых анатомических образований, среди которых лицевой нерв, твердая мозговая оболочка, сигмовидный синус, улитка и полукружные каналы. Тем более, что операция выполнялась в условиях активного патологического процесса с холестеатомой, изменяющей анатомические ориентиры, что крайне затрудняло работу оперирующего хирурга и увеличивало возможность развития прогнозируемых осложнений.
Между тем, однозначно ответить на вопрос - имело ли место повреждение лицевого нерва Склярова В.Ф. во время оперативного вмешательства 17 ноября 2017г. в виде механического интраоперационного пересечения либо имел место парез лицевого нерва, комиссии не представляется возможным, однако эксперты утверждают, чтововремя оперативного вмешательства 17 ноября 2017г. возникло механическое повреждение лицевого нерва, при этом определить полностью лионбылпересечен или травмирован, комиссии не представляется возможным, в виду отсутствия достоверных сведений в представленных на исследование материалах дела. Описанное в протоколе МСКТ от 18 января 2018 г. "разрушение костных стенок канала лицевого нерва на уровне барабанного отдела" не является указанием на повреждение самого нерва, вскрытие канала лицевого нерва может происходить вследствие течения хронического эпитимпанита с холестеатомой или производиться интраоперационно, без повреждения ствола нерва.
При этом, эксперты отмечают, что поскольку перевод протокола операции в Германии не достаточно профессиональный с медицинской точки зрения, поэтому из него комиссии экспертов непонятно, выявлено ли было анатомическое пересечение нерва или просто был выявлен дефект стенки канала с фиброзными изменениями, который был иссечен немецкими хирургами для "благоприятных условий для реконструкции нерва".
В связи с изложенным экспертами сделан вывод, что оперативное вмешательство, проведенное Склярову В.Ф. в БУЗ ВО ВОКБ N 1 17 ноября 2017 г., было ему показано и выполнено своевременно. После выявления нарушения функции лицевого нерва Склярову В.Ф. своевременно проводилось активное лечение, направленное на устранение заболевания. Было выполнено удаление тампонов с целью декомпрессии, системное и местное назначение гормонов кортикостероидов в адекватных дозировках, однако это не привело к улучшению состояния.
Отсутствие положительной динамики должно было послужить показанием для ревизионной операции на ухе, что своевременно выполнено не было.
В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы у Склярова В.Ф. обнаружено повреждение лицевого нерва с резким нарушением функций мимических мышц (асимметрия лица, за счет сглаженности носогубной складки слева, лагофтальм слева (верхнее веко прикрывает глазное яблоко на 1/2), данное повреждение привело к стойкой утрате общей трудоспособности, менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности 25 %) в соответствии с п.9 "в" таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин - 25% "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. N 194 н, и на этом основании в соответствии с пунктом 7.2 относится к средней тяжести вреда здоровья.
В раннем послеоперационном периоде способом устранения неблагоприятных последствий в виде пареза лицевого нерва является скорейшее активное консервативное лечение, направленное на уменьшение отека в канале нерва и повышение его проводимости. Согласно представленным на исследование материалам дела, такое лечение проводилось. Было выполнено удаление тампонов с целью декомпрессии, системное и местное назначение гормонов кортикостероидов в адекватных дозировках, однако это не привело к улучшению состояния. Отсутствие положительной динамики должно было послужить показанием для ревизионной операции на ухе с декомпрессией лицевого нерва и, при необходимости, с восстановлением его целостности, что своевременно не было выполнено, а было выполнено позже в Германии.
Объем лечения, оказанный Склярову В.Ф. в клинике Марта-Мария (Мюнхен) был адекватным и необходимым. Однако следует отметить, что все выполненные в Германии исследования и операцию пациент мог бы пройти в Российской Федерации бесплатно по квоте ВМП, ОМС или на основании платных медицинских услуг (л.д.20-45 т. 3).
Из материалов дела видно, что в дополнение на вопросы суда ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Российской Федерации разъяснило, что личный осмотр пациента при проведении экспертизы не был необходим, поскольку события происходили 2 года назад, а вопрос о его состоянии здоровья в настоящее время перед экспертами не ставился. До оперативного вмешательства у Склярова В.Ф. не было жалоб и клинических проявлений дисфункции лицевого нерва, а после оперативного вмешательства 17 ноября 2017г. на следующие сутки 18 ноября 2017г. при осмотре Склярова В.Ф. лечащим врачом были выявлены жалобы на асимметрию лица и слезотечение, которые проявились через несколько часов после операции, в связи с чем, была диагностирована нейропатиялицевогонерва слева, которая в данном конкретным случае могла возникнуть только в результате травмы при проведении оперативного вмешательства. На момент осмотра в 08-30 часов 18 ноября 2017г. у Склярова В.Ф. наблюдались асимметрия лица за счет сглаженности носогубной складки слева, лагофтальм слева (верхнее веко не прикрывает яблоки), что указывало на патологию лицевого нерва, то есть в данном случае его повреждение (полное или частичное) (л.д.102-103 т. 3).
Кроме того, в судебном заседании в суде первой инстанции эксперт Мощенская С.П., заведующая отделением судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников отдела повторных и сложных судебно-медицинских экспертиз ВФГБУ, врач-эксперт высшей квалификационной категории, подтвердив выводы заключения комиссии экспертов, пояснила, что после операции всегда возможны прогнозируемые и непрогнозируемые последствия, повреждение лицевого нерва при проводимой операции возможное осложнение, но этого быть не должно, если такое осложнение наступило, то должны были быть предприняты немедленные меры к устранению либо облегчению осложнения; в послеоперационный период лечение, которое было предпринято, было несвоевременным и недостаточным, нужна была ревизионная операция, чтобы точно установить причины происходящих процессов; у комиссии нет никаких сомнений в механическом повреждении, допущенном при проведении операции в России, нет уверенности только в характере этого повреждения - перерез или надрыв. В немецкой клинике выявили полное повреждение, и только в этой части медицинская немецкая документация для экспертов не представляется полной, имея в виду, что нет указания на его глубину, расстояние, а в целом предъявленной документации было достаточно и она была информативная; в частности электромиография круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта слева от 06 февраля 2018 г. обнаружила значительную патологическую спонтанную активность, отсутствие произвольной иннервации, а поскольку с 17 ноября 2017 г. до 06 февраля 2018 г. других оперативных вмешательств не было, эксперты пришли к выводу о травмировании нерва 17 ноября 2017 г.
С учетом особо охраняемого характера правоотношений, связанных с охраной здоровья граждан, законодателем на уровне закона установлены гарантии качества оказания гражданам медицинской помощи, в частности, согласно ст.37 Федерального закона N 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Поэтому объективным доказательством соблюдения ответчиком требований к качеству оказания медицинской помощи является доказательство соблюдения им требований стандартов оказания медицинской помощи при ее оказании потерпевшему. Таких доказательств ответчиками не представлено и в материалах дела не имеется.
Таким образом, противоправность действий ответчика при оказании медицинских услуг Склярову В.Ф. выразилась в совершении его работниками действий, не отвечающих в полной мере требованиям специального закона, устанавливающего предписания, правила и стандарты оказания гражданам медицинской помощи.
Вопреки доводам апелляционных жалоб ответчика и третьего лица заключение судебно-медицинской экспертизы ФГБУ "РЦСМЭ" Министерства здравоохранения Российской Федерации с учетом дополнительных пояснений является допустимым доказательством, так как оно выполнено сотрудниками экспертной организации, которые имеют соответствующую квалификацию и образование, большой стаж работы, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Выводы экспертов подробно мотивированы, содержат выписки из медицинской документации Склярова В.Б., ответы на поставленные перед экспертами вопросы изложены понятно, не содержат неоднозначных формулировок, подтверждаются выдержками из медицинских карт и иной медицинской документации.
Доводы жалоб третьего лица и стороны ответчика о недопустимости заключения экспертизы как доказательства, так как оно основано на медицинской документации из Германии, не легализованной в России, необоснованны. При том, что указанные документы комиссией экспертов не были положены в обоснование экспертного заключения.Напротив, эксперты отметили, что перевод протокола операции в Германии недостаточно профессиональный с медицинской точки зрения, поэтому при исследовании и подготовке выводов, ссылок на данные документы как доказательства, в заключении экспертов не имеется.
Суд первой инстанции также не принял за основу медицинские документы из Германиив качестве доказательств понесенных Скляровым В.Ф расходов на лечение, обосновав свои выводы ответами на судебные запросы ФГБУ "Санкт-Петербургский научно исследовательский институт уха, горла, носа и речи", из которых следует, что обследование и лечение в условиях федеральных государственных бюджетных медицинских учреждениях РФ, специализирующихся на высокотехнологичных методах лечения, которым и является ФГБУ "Санкт-Петербургский научно исследовательский институт уха, горла, носа и речи", могли быть выполнены в том же объеме и качестве, что и в клинике Марта Мария (Мюнхен), и данные услуги были бы оказаны бесплатно, а по внебюджетному источнику их стоимость составила 384 050 рублей.
В связи с чем, ссылка в жалобах ответчика и третьего лица на то, что суд первой инстанции в подтверждение своих выводов об удовлетворении исковых требований Склярова В.Ф. сослался на недопустимые доказательства, судебной коллегией отклоняется, как не соответствующая фактическим обстоятельствам дела.
Ввиду изложенного, представляется верным вывод суда о том, что при оказании медицинской помощи Склярову В.Ф. при нахождении его на лечении в БУЗ ВОКБ N 1 в 2017-2018г.г. были допущены недостатки (дефекты) в виде повреждения лицевого нерва, отказа от своевременного проведения ревизионной операции на ухе, несмотря на отсутствие положительной динамики восстановления функции лицевого нерва при проводимом в послеоперационный периодмедикаментозном лечении, приведшие к причинению его здоровью вреда средней тяжести.
Не принятие требуемых мер не позволило выявить механическое повреждение на более ранних стадиях, когда существовали более высокие шансы на устранение или облегчение проявлений заболевания, восстановление или улучшение здоровья, имея ввиду, что с момента операции Склярова В.Ф. и до момента направления ему извещения о необходимости дополнительных консультаций и лечения прошло почти 4 месяца.
При этом суд обоснованно исходил из того, что наличие информированного согласия пациента на оперативное вмешательство, не может служить основанием для признания действий ответчика правомерными, так как пациент не обладает специальными познаниями в области медицины и его письменное согласие, как потребителя, не освобождает исполнителя от предоставления услуги надлежащего качества и отвечающей требованиям безопасности.
Установив факт причинения вреда здоровью Склярова В.Ф., находящегося в причинно-следственной связи с проведенной операцией пациенту 17 ноября 2017г. в БУЗ ВО ВОКБ N 1 и несвоевременным оказанием, то есть ненадлежащим оказанием медицинских услуг в послеоперационной период, а по сути отказа в проведении необходимой ревизионной операции, при правильном применении норм материального и процессуального права, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что истец вправе требовать возмещения убытков.
То обстоятельство, что все выполненные в Германии исследования и операцию истец мог пройти и выполнить в Российской Федерации бесплатно по квоте ВМС, ОМС в ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения РФ, на правильность вывода суда первой инстанции не влияет.
Согласно сообщениям ФГБУ "Санкт-Петербургский научно исследовательский институт уха, горла, носа и речи" был согласован лишь сверхплановый консультативный прием СкляроваВ.Ф. на 22 февраля 2018 г. (л.д.27,223 т. 1,л.д.85 т. 3).
Вместе с тем, как следует из материалов дела, истец не был своевременно поставлен ответчиком об этом в известность, при том, что 22 февраля 2018 г. он находился на лечении в БУЗ ВО ВОКБ N 1, лишь 02 марта 2018г. Склярову В.Ф. ответчиком направлено извещение о необходимости явиться для оформления квоты на хирургическое лечение в ФГБУ "Санкт-Петербургский научно исследовательский институт уха, горла, носа и речи".
Суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отсутствии достаточных доказательств, свидетельствующих о сообщении пациенту немедленно после согласования сведений о возможном будущем хирургическом вмешательстве, оценив критически представленную детализацию оказанных услуг телефонной связи по абонентскому номеру на имя врача Сорокиной Н.И., которая не содержит сведений о действительно сообщенной Склярову В.Ф. 26 февраля 2018г. информации, что не позволяет расценить ее как полную и информативную (л.д.89 т. 3).
Доводы истца о том, что он не был информирован о диагнозе повреждения лицевого нерва, способах, методах, сроках требуемого лечения, о выборе медицинской организации на территории РФ, несвоевременности ревизионной операции на ухе с декомпрессией лицевого нерва и, при необходимости, с восстановлением его целостности, был лишен возможности получения такого рода помощи качественно, бесплатно и в срок, стороной ответчика ничем не опровергнуты.
Более того, согласно имеющейся в материалах дела медицинской документации и пояснений стороны ответчика истцу было рекомендовано консервативное лечение, вопрос о необходимости проведения ревизионной операции не рассматривался. Между тем, согласно заключению экспертов отсутствие положительной динамики восстановления функции лицевого нерва служило показанием для ревизионной операции на ухе, что своевременно не было выполнено.
Вместе с тем, разрешая заявленные требования в данной части, суд первой инстанции, исходя из фактических обстоятельств дела, обоснованно не усмотрел оснований для взыскания полной стоимости лечения Склярова В.Ф. за границей, поскольку получение соответствующей медицинской помощи в России для истца было возможным, что подтверждено как заключением судебной экспертизы, так и ответами на судебные запросы ФГБУ "Санкт-Петербургский научно исследовательский институт уха, горла, носа и речи", из которых следует, что обследование и лечение в условиях федеральных государственных бюджетных медицинских учреждениях РФ, специализирующихся на высокотехнологичных методах лечения, которым и является ФГБУ "Санкт-Петербургский научно исследовательский институт уха, горла, носа и речи", могли быть выполнены в том же объеме икачестве,чтоив клиникеМартаМария (Мюнхен), и данные услуги были бы оказаны бесплатно, в связи с чем, счел необходимым взыскать их стоимость в размере 384 050 рублей.
Судебная коллегия находит указанные выводы суда обоснованными, подтверждающимися имеющимися в деле доказательствами, в связи с чем, доводы апелляционных жалоб в данной части являются несостоятельными.
Статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.
В соответствии с разъяснениями, данными в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994г. N 10 "О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимается нравственные или физически страдания, причиненные действиями (бездействиями), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личнаяи семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права либо нарушающими имущественные права гражданина. В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя, исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.
Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи.
В силу ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерацииразмер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненного потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Как разъяснено в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.
Из изложенного следует, что, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон.
Разрешая заявленные исковые требования и определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции, руководствуясь вышеназванными нормами материального права, всесторонне и полно исследовал представленные доказательства в их совокупности, дал им надлежащую правовую оценку по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, учел степень физических и нравственных страданий, фактические обстоятельства, что ухудшение состояния здоровья истца и неблагоприятные изменения в состоянии егоздоровья, непосредственно связаны с дефектами оказанного лечения, и с учетом характера выявленных дефектов и наступивших последствий, выразившихся в причинении вредаздоровью средней тяжести, длительности с 2017 г. и до настоящего времени претерпевания Скляровым В.Ф. физических и нравственных страданий и их характера (ощущение боли, изменение обычного образа жизни, поскольку его болезнь лишает возможности владеть своим лицом, в том числе приприеме пищи, лицо выглядит несимметричным и перекошенным, нуждаемость в постоянном медикаментозном лечении, неоднократность госпитализаций, обеспокоенность дальнейшим состоянием здоровья), возраста пациента, а такжетребований разумности и справедливости, определил размер компенсации морального вреда, подлежащей взысканию с ответчикав пользу истца в сумме 300 000 рублей.
Судебная коллегия не находит оснований для изменения размера компенсации морального вреда, определенного судом первой инстанции по правилам, установленным ст. ст. 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, и отвечающего требованиям разумности и справедливости. Поэтому доводы апелляционныхжалоб в указанной части нельзя признать обоснованными.
Выводы суда соответствуют установленным фактическим обстоятельствам по делу, подтверждающимся имеющимися в материалах дела доказательствами, оцененными судом в достаточной степени, и согласуются с вышеприведенными нормами материального права.
Вопреки доводам апелляционных жалоб процессуальных нарушений, влекущих отмену решения, судом не допущено.
Правоотношения сторон в рамках заявленных требований и закон, подлежащий применению, определены судом правильно, обстоятельства, имеющие правовое значение, установлены на основании представленных по делу доказательств, оценка которым дана согласно ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с чем, доводы апелляционных жалоб ответчика и третьего лица, оспаривающие выводы суда по существу рассмотренного спора, не могут повлиять на содержание постановленного судом решения, правильность определения судом прав и обязанностей сторон в рамках спорных правоотношений, не свидетельствуют о наличии предусмотренных ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерацииоснований к отмене состоявшегося судебного решения.
При изложенных обстоятельствах оснований для отмены или изменения решения суда по доводам апелляционных жалоб не имеется.
На основании изложенного, руководствуясь ч. 1 ст. 327.1, ст. ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
решение Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 30 мая 2019 г.оставить без изменения, апелляционные жалобы Склярова В.Ф., БУЗ ВО ВОКБ N 1, Поляковой С.Д. - без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи коллегии:


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка