Дата принятия: 17 января 2020г.
Номер документа: 33-4138/2019, 33-56/2020
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ТОМСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 17 января 2020 года Дело N 33-56/2020
от 17 января 2020 года
Судебная коллегия по гражданским делам Томского областного суда в составе:
председательствующего Худиной М.И.,
судей Уваровой В.В., Радикевич М.А.
при секретаре Мануйловой М.Н.,
помощнике судьи Б.,
с участием прокурора Кофман Е.Г.
рассмотрела в открытом судебном заседании в г. Томске гражданское дело N 2-729/2019 по исковому заявлению Семченко Дарьи Анатольевны к областному государственному автономному учреждению здравоохранения "Томский областной онкологический диспансер" о взыскании компенсации морального вреда
по апелляционным жалобам представителя ответчика областного государственного автономного учреждения здравоохранения "Томский областной онкологический диспансер" Романюк Веры Сергеевны, третьего лица Круглова Владимира Геннадьевича на решение Ленинского районного суда города Томска от 20 августа 2019 года.
Заслушав доклад судьи Худиной М.И., объяснения представителя ответчика ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер" Романюк В.С., поддержавшей доводы жалобы, третьего лица Круглова В.Г., поддержавшего доводы жалобы, истца Семченко Д.А., представителя третьего лица АО "СК "СОГАЗ-Мед" Дударева Н.М., третьего лица Алферовой В.А., возражавших против удовлетворения жалоб, заключение прокурора Кофман Е.Г., полагавшей решение суда не подлежащим изменению, судебная коллегия
установила:
Семченко Д.А. обратилась с иском к ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер" (далее - ОГАУЗ "ТООД"), в котором просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 1 500 000 руб.
В обоснование исковых требований указала, что 29.08.2017 ее отец Б., /__/ года рождения, был госпитализирован в плановом порядке в ОГАУЗ "ТООД" с целью проведения оперативного лечения по удалению /__/. 06.09.2017 врачом онкологом - хирургом Кругловым В.Г. было проведено хирургическое вмешательство и со слов последнего, операция прошла без осложнений, опухоль была удалена. В ходе операции был также удален /__/, метастазов обнаружено не было. 11.09.2017 Б. был переведен из реанимационного отделения в профильное, где продолжил получать лечение. Однако с 18.09.2017 отца стали беспокоить боли, кожные покровы начали желтеть, поднялась температура, а 22.09.2017 в месте соединения дренажной трубки с телом начала обильно выделяться желчь, Б. почувствовал себя плохо, появилась изжога. 24.09.2017 Б. вновь перевели в реанимационное отделение и 25.09.2017 ему было проведено еще одно хирургическое вмешательство, необходимость которого лечащий врач объяснил тем, что из-за выпавшей дренажной трубки желчь поступала в брюшную полость, в связи с чем возник воспалительный процесс - перитонит. Несмотря на проведенные мероприятия, 02.10.2017 Б. умер. Согласно проведенной по поручению ТФОМС Томской области экспертизы пациенту была ненадлежащим образом, несвоевременно оказана медицинская помощь, что привело к ухудшению состояния лица, релапаротомия была выполнена с запозданием. Смерть отца явилась для истца невосполнимой утратой, на ее глазах ухудшалось его самочувствие, хотя после первого оперативного вмешательства он начал поправляться и чувствовал себя нормально. В результате действий ответчика Семченко Д.А. испытала сильнейшие нравственные страдания и переживания, смерть отца явилась для нее тяжелым ударом.
В судебном заседании истец Семченко Д.А. и ее представитель Копанев Г.М. заявленные требования поддержали в полном объеме.
Представитель ответчика ОГАУЗ "ТООД" Романюк B.C в судебном заседании исковые требования признала частично, просила снизить сумму компенсации морального вреда до 300 000 руб. Пояснила, что все врачебные мероприятия и медицинские манипуляции были выполнены в полном объеме, по результатам проведенной диагностики никакой патологии выявлено не было. Поскольку первичное заболевание Б. - /__/, является сложным и во время послеоперационного периода возможны и повышение температуры, и желтушность кожных покровов, при появлении первых таких симптомов было решено понаблюдать за пациентом. При выполнении второй хирургической операции медицинским персоналом был предпринят максимум усилий для спасения его жизни.
Третье лицо Круглов В.Г. требования иска признал частично.
В судебном заседании представитель третьего лица ТФОМС Томской области Ермоленко В.В. полагала требования истца подлежащими удовлетворению, разрешение вопроса о размере компенсации оставила на усмотрение суда.
Представитель третьего лица АО "СК "СОГАЗ-Мед" Дударев Н.М. полагал заявленные требования подлежащими удовлетворению, размер компенсации просил определить исходя их обстоятельств дела.
Дело рассмотрено в отсутствие третьих лиц Белянко Н.Д., Алферовой В.А., Белянко А.А.
Обжалуемым решением исковое заявление удовлетворено частично. С ОГАУЗ "ТООД" в пользу Семченко Д.А. взыскано 800 000 руб. в счет компенсации морального вреда. В остальной части исковых требований отказано.
С ОГАУЗ "ТООД" в доход МО "Город Томск" взыскана государственная пошлина в размере 300 руб.
В апелляционной жалобе представитель ответчика ОГАУЗ "ТООД" Романюк В.С. просит решение отменить, снизить размер компенсации морального вреда до 300000 рублей.
В обоснование жалобы указано, что размер взысканной компенсации явно завышен. При вынесении решения судом не учтены психологическое состояние истца, степень ее переживаний, сложность лечения Б., степень вины ответчика и ее признание, оказание квалифицированной медицинской помощи при лечении основного заболевания, извинения ответчика перед родственниками Б. Кроме того, исходя из буквального толкования заключения эксперта N П173-05/19 от 30.05.2019, стопроцентной гарантии предотвращения летального исхода при своевременно произведенных медицинских манипуляциях не имелось ввиду сложности основного заболевания Б.
В апелляционной жалобе третье лицо Круглов В.Г. просит решение отменить, принять новое, которым отказать в удовлетворении иска.
В обоснование жалобы указывает, что Б. были известны все возможные риски оперативного вмешательства, были взяты информированные согласия. Тактика наблюдения за больным после первой операции являлась обоснованной, поскольку его состояние было типичным для послеоперационного периода. Все диагностические и лечебные мероприятия были выполнены в полном объеме. Летальный исход был во многом обусловлен тяжестью самого заболевания. Отмечает, что судом не дана оценка акту и заключению эксперта А., проводившего экспертизу качества оказания медицинской помощи, которым нарушений со стороны медучреждения не установлено. Кроме того, ТФОМС Томской области было принято решение только о частичной неоплате стоимости лечения.
В возражениях на апелляционную жалобу представитель истца Семченко Д.А. Копанев Г.М., помощник прокурора Ленинского района города Томска Думлер Ю.Г. просят решение оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.
Руководствуясь ч. 3 ст. 167, ч. 1 ст. 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия рассмотрела апелляционные жалобы в отсутствие третьих лиц Белянко Н.Д., Белянко А.А., представителя ТОФМС Томской области, извещенных о времени и месте судебного заседания надлежащим образом.
Обсудив доводы апелляционных жалоб, возражений на них, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции по правилам ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия оснований для его отмены не нашла.
В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.
В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).
Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).
Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).
К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).
Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).
Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
В статье 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.
Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.
Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.
Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).
Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.
Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.
Пунктом 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с данным кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.
В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.
Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").
В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").
Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
В соответствии с ч. 1,3,4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.
Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.
Основываясь на приведенных положениях закона, анализе фактических обстоятельств дела, отраженных в решении Ленинского районного суда города Томска от 20.08.2019, совокупности представленных в дело доказательств, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что имеются предусмотренные законом основания для взыскания с ответчика в пользу истца Семченко Д.А. компенсации морального вреда в связи со смертью близкого родственника (Б.) в результате оказания ему сотрудниками ОГАУЗ "ТООД" некачественной медицинской помощи, повлекшей смерть пациента.
Данные выводы основаны на законе и доказательствах, которым судом первой инстанции дана соответствующая требованиям ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оценка. Оснований не соглашаться с ними и с приведенной в обжалуемом решении оценкой доказательств по доводам апелляционных жалоб судебная коллегия не находит.
Как видно из дела и установлено судом, с 29.08.2017 Б. /__/ года рождения, находился на обследовании и лечении в ОГАУЗ "ТООД" с диагнозом: /__/ (т.1 л.д.85).
06.09.2017 Б. проведена операция - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, в результате которой была последовательно /__/. Проведена санация брюшной полости, дренирование справа поддиафрагмального пространства, дренирование холедоха по Пиковскому, контрольный дренаж к Винслоу отверстию. Слева дренирование левого подпеченочного пространства. Врач - Круглов В.Г. (т.1 л.д.86).
В соответствии с дневником пациента Б.:
06.09.2017 по 18.09.2017 наблюдалась положительная динамика состояния пациента;
19.09.2017 состояние пациента ухудшилось до средней степени тяжести, появилась отрицательная динамика в виде нарастания клиники печеночной недостаточности в виде повышения билирубина, сохранялась гипо- и диспротеинемия, гипокоаляционный синдром, пациент жаловался на дискомфорт из-за состояния дренажей;
21.09.2017 состояние пациента без динамики, проведен клинический разбор с участием всех врачей отделения, ознакомление с результатами проводимых исследований, проведенным УЗИ ОБП от 21.09.2017. Установлено, что тяжесть состояния обусловлена развитием печеночно-почечной недостаточности, характерной для данной патологии и характерно развивающейся на 5 сутки после оперативного вмешательства. Принято решение о продолжении интенсивной инфузионно-детоксикационной терапии, гепатропной терапии, симптоматичекой терапии;
24.09.2017 состояние пациента тяжелое. Появились жалобы на нехватку воздуха, боли в правом и левом подреберьях, повышение температуры вечерами до 38 градусов, кожные покровы интенсивно желтушны, умеренные отеки стоп и голеней, дыхание с жестковатым оттенком, ослабленное справа в н\отделах, ед. влажные хрипы. Перитонеальных симптомов нет. Повязка в области дренажей промокает желтоватым отделяемым. Пациент переведен в палату реанимации и интенсивной терапии;
25.09.2017 улучшений не наблюдается, установлен желчный перитонит Показано проведение экстренного оперативного вмешательства (т.1 ст.89-100).
25.09.2017 Б. проведена операция - лапаратомия диагностическая, в результате которой выявлено, что по верхнему этажу брюшной полости до 1 литра серозного выпота с примесью желчи. Контрольный дренаж стоящий в подпеченочном пространстве мигрировал в брюшной полости под поперечно-ободочную кишку и не дренировал подпеченочное пространство. Дренаж по Пиковскому стоял в холедохе, но вдоль него подтекала прозрачная желчь. В области малого таза до 20 мл серозного выпота с примесью желчи. Проведена санация брюшной полости 5-ю литрами антисептиков. Дренаж по Пиковскому удален. Проведена продольная холедохотомия. Дренирование холедоха по Керу. Герметизация дренажа холедоха кетгутовой нитью. Дренирование брюшной полости справа в поддиафрагмальное пространстро и под левую долю печени, ниже установлен дренаж на малый таз. Слева дренирование поддифрагмального пространства (т.1 л.д.88).
Согласно дневнику пациента Б., в период с 25.09.2017 по 01.10.2017 состояние пациента оставалась стабильно тяжелым. 02.10.2017 Б. находился в состоянии крайней степени тяжести, с отрицательной динамикой, в виде нарастания дыхательной недостаточности, на фоне течения распространенного желчного перитонита. В 22:00 час. несмотря на проводимые мероприятия интенсивной терапии у пациента произошла остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия в течении 30 минут безуспешны, в 22:30 констатирована смерть пациента (т.1 л.д.101-109).
В соответствии с протоколом патолого-анатомического вскрытия N 302 от 04.10.2017, осложнением основного заболевания - /__/ после первой операции явилась несостоятельность дренажно-печеночных протоков, распространенный желчный перитонит. Осложнением основного заболевания после второй операции явилась несостоятельность дренажно-печеночных протоков. Фиброзный желчный перитонит. Внутрипеченочный холестаз, острая печеночная недостаточность. Мелкоочаговая фиброзно-гнойная пневмония, инфекционно-токсический шок: отек легких, очаговый некроз канальцев почек, универсальное расстройство микроциркуляции. Причиной смерти явился инфекционно-токсический шок. Случай рассматривается как совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов (т.1 л.д.42-45).
В соответствии со свидетельством о рождении II-OM /__/ Б. является дочерью Б., умершего 02.10.2017 (т.1 л.д.5).
Полагая, что ее отец Б. умер в результате ненадлежащего и несвоевременного оказания ему медицинской помощи, что явилось для нее невосполнимой утратой и причиняет нравственные страдания, истец просила о взыскании в свою пользу компенсации морального вреда.
В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи N 20-С18 от 05.04.2018 экспертом Е. установлено, что, несмотря на довольно показательные симптомы, имеющиеся у больного: выделение большого количества жидкости из брюшной полости, окрашенной с 23.09.2017 желчью, рентгенологическим данным, говорящим о выпадении дренажа из желчного протока от 20.09.17 и негерметичности установки дренажа Кера от 29.09.17, увеличение количества лейкоцитов, повышение температуры, говорящих о воспалительном процессе в брюшной полости, релапаротомия проведена только 25.09.17. В ходе нее выявлена миграция дренажа из желчного протока и разлитой перитонит. Следовательно, релапаротомия была выполнена с запозданием. Имеются разноречивые записи реаниматологов и хирургов в оценке наличия отеков у больного. Запоздалая диагностика истечения желчи в свободную брюшную полость и развитие распространенного желчного перитонита, привело к инфекционно-токсическому шоку. При лечении больного в послеоперационном периоде врачи заняли выжидательную тактику, не оказав своевременной помощи при развитии серьезных осложнений. Кроме того, имело место недообследование больного: не изучены показатели АФП, РЭА, СА-19,9. Не исследована жидкость брюшной полости на наличие атипичных клеток, билирубина, диастазы (т.1 л.д.29).
Возражения ответчика, относительно выводов проведенной экспертизы, оставлены экспертом Е. без удовлетворения. (т.1 л.д.174-176).
В материалы дела также был представлен акт экспертизы качества медицинской помощи N 1286/125 от 27.02.2018, проведенной экспертом А., в соответствии с которым нарушений в действиях медицинского персонала ОГАУЗ "ТООД" обнаружено не было.
Согласно части 1 ст. 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.
Поскольку разрешение вопроса об установлении дефектов оказанной Б. медицинской помощи, о причинной связи между ними и смертью пациента требовало специальных познаний, определением Ленинского районного суда города Томска от 16.05.2019 назначена медицинская экспертиза, проведение которой поручено ООО "Международное бюро судебных экспертиз, оценки, медиации".
Согласно заключению эксперта ООО "Международное бюро судебных экспертиз, оценки, медиации" N П173-05/19 от 30.05.2019, при оказании Б., /__/ г.р., медицинской помощи в ОГАУЗ "ТООД" в период с 19.08.2017 по 02.10.2017 были допущены нарушения в виде невыполнения, ненадлежащего выполнения диагностических мероприятий, несвоевременного хирургического лечения (позднее проведение релапаротомии):
1. Не проведено "бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам" пункт 6 раздела 3.11.16 Приказа N 203 от 10.05.2017 "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
2. Не дана клиническая оценка совокупности признаков (резкое увеличение лейкоцитоза до 12,9 тыс 20.09.17 и далее до 31 тыс. 21.09.17 на фоне снижения отделения желчи по дренажу Пиковского, не проведен прокальцитониновый тест, подтверждающий септическое воспаление; и при попытках проверить функциональную состоятельность этого дренажа были получены чёткие данные о прекращении его (дренажа) функционирования.
3. Позднее проведение релапаротомии, при наличии клинико-инструментальных данных инфицирования брюшной полости, что не соответствует рекомендациям п. 2.1 (устранение источника перитонита) Клинических рекомендаций "Острый перитонит", утверждённых Российским обществом хирургов (пересмотр 2017г.); пункта 3.1-3.2 "скрининг инфицированных больных, контроль над источником абдоминального сепсиса" клинических рекомендаций "Острый перитонит", утверждённых Российским обществом хирургов (пересмотр 2017 г.) "Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока" 2016 г.
При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости от 20.09.17 при СКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением от 20.09.17 топически тени дренажных трубок определяются правильно, КТ- признаки стояния дренажей адекватные. Т.е. при описании данных обследований смещения контрольного дренажа не определяется. Однако, следует отметить, что рентгенологическое исследование органов брюшной полости от 20.09.2017 указывает лишь на тень дренажных трубок, но не отражает главного - как функционирует дренаж. Для оценки функции дренажа была проведена попытка антеградной холангиоскопии, это подтверждается дневниковой записью от 20.09.2017, что при проведении попытки "антеградной холангиоскопии котраст в холедох антеградно не поступает, выделяется сразу же по контрольному дренажу", что свидетельствует о несостоятельности дренажной функции. Это создаёт угрозу попадания желчи в брюшную полость и развитию перитонита. Тем более, что имеются и другие признаки неадекватного функционирования дренажной системы из брюшной полости: при проведении 20.09.2017 СКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием подробно представлено описание признаков формирования поддиафрагмального абсцесса справа "...В правом поддиафрагмальном пространстве сформировано отграниченное скопление плотностью 5-22HU размерами 68x31x25 мм, частично отграниченное капсулой, слабо накапливающей контраст", что указано в заключении. В описательной части СКТ исследования расположение дренажей не описано, а дана оценка "адекватное" без указания критериев оценки, что ввело в заблуждение хирургов.
Игнорирование объективных признаков механической несостоятельности дренажной системы, развивающееся локальное воспаление в брюшной полости с последующим развитием системной про-воспалительной акцией крови, привели к ухудшению состояния здоровья и смерти Б.. Т.е. привели к излитию желчи в брюшную полость, далее развитию перитонита, в результате чего развился инфекционно-токсический шок, в результате которого наступила смерть Б.
Лечение основного заболевания (/__/) Б. в ОГАУЗ "ТООД" было своевременным и правильным (Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) - 2016. Поздняя диагностика внутрибрюшного инфицирования, не своевременная релапаротомия неблагоприятно повлияли на исход заболевания (подробно см. пп. 1, 2 настоящих выводов).
Смерть Б. в рамках оказания по данному случаю условно предотвратима. Предотвратить возможный летальный исход могла повторная релапаротомия, санация, редренирование брюшной полости с установкой двухпросветных дренажных трубок для проведения активной аспирации; возможного укрепления швов на печеночном желчном протоке при агностированной повторной несостоятельности швов печеночного протока в стояния дренажа по Керу от 29.09.17 г. (п. 2.1 (устранение источника перитонита)) Клинических рекомендаций "Острый перитонит", утверждённых Российским обществом хирургов (пересмотр 2017 г.); пункта 3.1-3.2 "скрининг инфицированных больных, контроль над источником абдоминального сепсиса" клинических рекомендаций "Острый перитонит", утверждённых Российским обществом хирургов (пересмотр 2017 г.) "Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока 2016 г.
Возникновение инфекционно-токсического шока вызвано развитием устраненного холеперитонеума с последующим развитием перитонита. Действия (бездействия) ОГАУЗ "ТООД" по оказанию медицинской помощи Б. в период с 29.08.2017 по 02.10.2017 находятся в причинно-следственной связи со смертью последнего, т.к. согласно п. 25 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 194н от 24 апреля 2008 года "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести причиненного здоровью человека", выявленные дефекты оказания медицинской помощи (подробно см. пп. 1, 2, 3 настоящих выводов) привели к ухудшению состояния здоровья Б. и рассматриваются как причинение вреда здоровью (т.1 л.д.53-75).
Заключение выполнено специалистами, имеющими соответствующее образование, необходимый стаж и опыт работы в соответствующей области деятельности, обладающими специальными познаниями. Заключение дано в письменной форме. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Выводы экспертов мотивированы, сделаны на основе анализа конкретных объектов исследования. Исследовательская часть экспертного заключения содержит описание проведенных экспертами исследований, приведших их к соответствующим выводам.
В указанной связи судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции и полагает возможным руководствоваться заключением ООО "Международное бюро судебных экспертиз, оценки, медиации" при разрешении настоящего спора, в соответствии с которым смерть Б. наступила в результате дефектов оказанной медицинской помощи.
Установив наличие причинно-следственной связи между действиями ответчика по игнорированию признаков механической несостоятельности дренажной системы, в результате которой развилось локальное воспаление брюшной полости, и наступлением смерти Б. на основании доказательств, приведенных и раскрытых в решении, суд первой инстанции пришел к верному выводу о компенсации морального вреда истцу вследствие оказания некачественных медицинских услуг.
Доводы апеллянта Круглова В.Г. о том, что актом экспертизы качества медицинской помощи, составленным экспертом А., нарушений в действиях медицинского персонала ОГАУЗ "ТООД" не установлено, подлежат отклонению, поскольку данный акт не содержит подробного описания проведенных исследований, анализа действий медицинского персонала при оказании медицинской помощи Б., результатов исследований, ссылок на использованную литературу.
Доводы жалоб о том, что все необходимые лечебные и диагностические мероприятия были выполнены, а летальный исход был обусловлен заболеванием Б., судебной коллегией отклоняются как несостоятельные, поскольку заключением судебной экспертизы установлено иное, а именно установлено наличие дефектов оказанной медицинской помощи, повлекших ухудшение состояния пациента, в результате которого наступила его смерть.
В рассматриваемом случае тактика наблюдения за пациентом, вопреки доводам жалобы, не являлась обоснованной и не принесла положительных результатов, что подтверждено заключением судебной медицинской экспертизы.
В соответствии с информированным добровольным согласием на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (т.1 л.д.76), Б. был проинформирован о возможных последствиях оперативного вмешательства, анастезии, предупрежден о необходимости сообщить лечащему врачу обо всех проблемах со здоровьем, принимаемых лекарственных средствах, наличии аллергии и т.д. Указанный документ, вопреки доводам жалобы, не освобождает медицинское учреждение от ответственности в случае оказания некачественных услуг.
Частично удовлетворяя требования Семченко Д.А., суд первой инстанции определилко взысканию в ее пользу компенсацию морального вреда в размере 800000 рублей.
По мнению судебной коллегии, размер компенсации морального вреда, вопреки доводам жалобы ответчика, определен справедливо, с учетом характера причиненных истцу нравственных страданий, ее индивидуальных особенностей, обстоятельств причинения вреда, степени вины ответчика, а также с учетом требований разумности и справедливости.
Судом учтено, что умерший Б. приходится истцу близким родственником - отцом, между ними имелись стойкие родственные отношения: они часто общались, приезжали в гости, помогали друг другу, Б. приходился дедушкой ребенку Семченко Д.А., между дедушкой и внуком также имелись близкие отношения, смерть Б. явилась для истца невосполнимой утратой родного человека.
С учетом установленных обстоятельств оснований для изменения размера компенсации морального вреда судебная коллегия не усматривает.
Иные доводы апелляционных жалоб правовых оснований к отмене решения суда не содержат, по существу сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки суда первой инстанции и к выражению несогласия с произведенной судом оценкой представленных по делу доказательств и обстоятельств. Ссылок на какие-либо процессуальные нарушения, являющиеся безусловным основанием для отмены правильного по существу решения суда, апелляционные жалобы не содержат.
При указанных обстоятельствах оснований для отмены решения суда по доводам апелляционных жалоб судебная коллегия не усматривает.
Руководствуясь ч.1 ст. 328, ст. 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
определила:
решение Ленинского районного суда города Томска от 20 августа 2019 года оставить без изменения, апелляционные жалобы представителя ответчика областного государственного автономного учреждения здравоохранения "Томский областной онкологический диспансер" Романюк Веры Сергеевны, третьего лица Круглова Владимира Геннадьевича - без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи:
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
