Определение Судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ КАЛИНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 25 августа 2021 года Дело N 33-4129/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:

председательствующего Шевченко С.В.

судей Алексенко Л.В., Тращенковой О.В.

при секретаре Быстровой Н.С.

с участием прокурора Ботвиной Л.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" на решение Центрального районного суда г.Калининграда от 24 мая 2021 г. по гражданскому делу по иску Макарова Игоря Сергеевича к ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" о взыскании компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Алексенко Л.В., объяснения представителя ответчика ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" - Евдокимовой Т.В., поддержавшей апелляционную жалобу, истца Макарова И.С., возражавшего против доводов жалобы, заключение прокурора, полагавшего решение подлежащим оставлению без изменения, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Макаров И.С. обратился в суд с иском к ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" (далее - МСЧ, учреждение) о взыскании компенсации морального вреда, причиненного здоровью, в размере 500000 руб.

В обоснование иска указал, что в июне 2019 г. в ходе лечения его зуба стоматологом МСЧ в полость гайморовой пазухи был выведен пломбировочный материал - гуттаперчивый штифт на 7 мм, что повлекло развитие у истца <данные изъяты>. При попытке извлечь штифт самостоятельно через корень зуба, стоматологи ухудшили ситуацию, отделили штифт от корня зуба, он стал хаотично передвигаться в слизистых массах гайморовой пазухи, в связи с чем, впоследствии стало невозможным проведение микроскопической гайморотерапии в челюстно-лицевой хирургии ФКУЗ "ГКГ МВД России" в г.Москве. В итоге истцу была проведена радикальная гайморотомия путем распила лицевой кости под общим наркозом.

В результате действий врачей истцом на период с 25 июня по 10 июля, с 12 по 19 июля, с 20 августа по 13 сентября 2019 г. была утрачена трудоспособность, в связи с чем, он не мог оказать помощь беременной супруге, в том числе по уходу за старшим ребенком-инвалидом, пострадала физическая форма истца, его деловая репутация, снизились показатели работы. Ссылаясь на ненадлежащее оказание ему медицинской помощи, приведшее к осложнению в виде <данные изъяты>, что привело к необходимости хирургического вмешательства, длительной нетрудоспособности и причинило истцу физические и нравственные страдания, просил взыскать с ответчика компенсацию морального вреда.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены ФГБУ "Федеральный центр медицинских технологий", ГУЗ "Калининградская областная клиническая больница", ГБУЗ "Центральная городская клиническая больница", ФКУЗ "Главный клинический госпиталь МВД России".

Рассмотрев дело, суд принял решение, которым иск Макарова И.С. удовлетворен частично. С ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" в пользу Макарова И.С. взыскана компенсация морального вреда в размере 100000 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

С ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" в доход местного бюджета взыскана госпошлина в размере 300 руб. Макарову И.С. возвращена излишне уплаченная госпошлина 100 руб.

В апелляционной жалобе ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" просит отменить решение суда и максимально снизить сумму компенсации морального вреда, взысканного в пользу истца.

Полагает, что медицинская помощь истцу оказана в соответствии с Клиническими рекомендациями и Порядком оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях. Рентгенологическое исследование 15 зуба в целях диагностики заболевания и контроля проводимого лечения не выполнялось в связи с нахождением единственного рентген-лаборанта в отпуске. Между тем врачом стоматологом использовался апекслокатор, доказательств обратного не представлено. После пломбировки каналов пациент был направлен на рентген-снимок для подтверждения качества пломбирования, однако со снимком истец на прием к врачу не вернулся. 26.06.2019 истец был осмотрен врачом-отоларингологом, выполнена рентгенография придаточных пазух носа, а 01.07.2019 выполнена КТ. Пациенту предложена пункция правой гайморовой пазухи, от которой он отказался, проведена терапия, выдано направление в больницу и в Федеральный центр высоких медицинских технологий. После оказанной медицинской помощи наступило выздоровление. Настаивает на том, что при оказании истцу медицинской помощи возникли осложнения, не связанные непосредственно с действиями врача. К их развитию привели некоторые особенности течения заболевания и наличие сопутствующей хронической патологии придаточных пазух носа. Считает, что развитие такого осложнения возможно было даже при условии безусловного выполнения порядков, стандартов и клинических рекомендаций. Полагает, что суду не представлено доказательств наступления неблагоприятных последствий, обосновывающих размер компенсации морального вреда, по мнению заявителя, преувеличинного истцом.

Макаров И.С. в письменных возражениях на апелляционную жалобу просит оставить решение суда без изменения, жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ответчика ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" - Евдокимова Т.В. доводы апелляционной жалобы поддержала. Истец Макаров И.С., возражая против доводов апелляционной жалобы, просил оставить решение без изменения.

Представители третьих лиц ФГБУ "Федеральный центр медицинских технологий", ГУЗ "Калининградская областная клиническая больница", ГБУЗ "Центральная городская клиническая больница", ФКУЗ "Главный клинический госпиталь МВД России", извещенные о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, в судебное заседание не явились по неизвестным суду причинам, что с учетом статьи 167 ГПК РФ дает суду основания рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив законность и обоснованность решения в соответствии со статьей 327.1 ГПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы и возражений на нее, с учетом заключения прокурора, судебная коллегия приходит к следующему.

Основаниями для отмены или изменения судебных посстановлений в апелляционном порядке являются неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений норм материального и процессуального права при рассмотрении настоящего дела допущено не было.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (статья 151 ГК РФ).

Пленум Верховного Суда РФ в посстановлении от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснил, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Вместе с тем, в соответствии с положениями статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, в том числе морального вреда, вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред; обязанность возмещения вреда может быть возложена законом на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В пункте 3 посстановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом. Например, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию (ст. 1100 ГК РФ).

Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется ст.41 Конституции РФ, Гражданским кодексом РФ, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее по тексту - Федеральный закон N 323-ФЗ), иными нормативными актами.

Согласно ст.10 Федерального закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Граждане имеют право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, включая право на диагностику, лечение в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (статья 19).

Медицинские организации в силу ст.79 указанного закона обязаны осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. При этом качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.) является оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст.98).

Согласно ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Учитывая заявленные истцами требования и общий смысл статей 15, 1064 ГК РФ в совокупности с вышеуказанными разъяснениями Верховного Суда РФ, для возложения на ответчиков ответственности за причиненный истцам моральный и материальный вред необходимо установить наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины, а также причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

Разрешая заявленные требования, суд установил и данными медицинских документов подтверждается, что Макаров И.С., являясь сотрудником органов внутренних дел, 18.06.2019 обратился в стоматологический кабинет поликлиники МСЧ-39 с жалобами на боль в зубе. В результате клинического осмотра установлен диагноз: <данные изъяты> (К04.03). Истцу проведено препарирование полости, ампутация, экстирпакция механическая и медикаментозная обработка 2-х коневых труднопроходимых каналов, пломбирование каналов тиедентом с гуттаперчивыми штифтами. 19.06.2019 проведена повторная эндодонтическая и медикаментозная обработка этих каналов, в каналах оставлен крезофен, зуб закрыт под временную пломбу. 24.06.2019 проведено снятие временной пломбы, механическая, медикаментозная обработка каналов, их пломбирование тиэдентом с гуттаперчивыми штифтами, наложена временная повязка, пациент направлен на рентген-снимок. 25.06.2019 осмотрен врачом-отоларингологом, установлен диагноз: <данные изъяты>, 26.06.2019 и 01.07.2019 сделаны рентгенограммы и КТ придаточных пазух носа: выявлено наличие штифта в правой гайморовой пазухе, предложена пункция правой гайморовой пазухи, от чего пациент отказался.

09.07.2019 поликлиникой МСЧ Макарову И.С. выдано направление в ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница", где истец находился на лечении в оториноларингологическом отделении в период с 12 по 18 июля 2019 г. с диагнозом: <данные изъяты>. Инородное тело в правой гайморовой пазухе. Выписан в удовлетворительном состоянии.

15.07.2019 выдано направление на консультацию к челюстно-лицевому хирургу в Калининградскую областную клиническую больницу (КОКБ), который 16.07.2019 рекомендовал наблюдение у стоматолога поликлиники, оперативное лечение при необходимости. Противопоказаний для эндодонтического лечения нет.

16.07.2019 врач-стоматолог МСЧ выдал истцу направление на МСКТ придаточных пазух носа в ФГБУ "Федеральный центр высоких медицинских технологий", которая в тот же день была выполнена. Согласно заключению: КТ-картина может соответствовать двухстороннему гаймориту (сочетать с клиникой), инородное тело (штифт) в правой верхней челюстной пазухе.

22.07.2019 стоматологом поликлиники МСЧ проведено снятие временной пломбы, механическая и медикаментозная обработка полости, пломбирование.

09.08.2019 челюстно-лицевой хирург КОКБ на приеме указал, что проведение эндоскопической гайморотомии в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии КОКБ невозможно. В тот же день ответчиком направлена заявка на госпитализацию Макарова И.С. в отделение челюстно-лицевой хирургии ФКУЗ "Главный клинический госпиталь МВД России".

Согласно выписному эпикризу ФКУЗ "ГКГ МВД России" из истории болезни N 9334 Макаров И.С. 26.08.2019 консультирован врачом-стоматологом, диагноз: <данные изъяты>. 28.08.2019 истцу проведена операция - радикальная гайморотомия справа, 03.09.2019 - удаление 28 зуба. Выписан 05.09.2019 в удовлетворительном состоянии с диагнозом: <данные изъяты>.

Территориальным органом Росздравнадзора по Калининградской области по обращению Макарова И.С. проведена проверка с целью государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении МСЧ МВД России по Калининградской области, в ходе которой выявлены нарушения требований ч. 1, 7, 8 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; приказов Минздрава России, требований Клинических рекомендаций при диагнозе пульпы зуба. По итогам проверки МСЧ вынесено предписание N 391903644839 от 25.10.2019. При проведении проверки установлено и подтверждается материалами дела, что в нарушение требований п.7.1.3 Клинических рекомендаций, пациенту перед началом лечения не было проведено рентгенологическое исследование 15 зуба в целях диагностики заболевания и контроля проводимого лечения. Врач-стоматолог, проводя лечение, ориентировался на тактильные ощущения пациента, то есть производил пломбировку зуба "вслепую", без использования технических средств, которые позволяют контролировать процесс пломбирования точно до верхушки. Указано, что нахождение в отпуске единственного рентгенолаборанта отделения лучевой диагностики поликлиники, не может исключать проведение лечения в соответствии с клиническими рекомендациями и требованиями действующих приказов Минздрава. Направление на рентгенологическое исследование в другом лечебном учреждении, Макарову И.С. не выдавалось, апекслокатор, который имеется в поликлинике МСЧ, врачом-стоматологом не использовался.

Допрошенные судом в качестве свидетелей врачи-стоматологи поликлиники МСЧ, вопреки доводам апелляционной жалобы, не подтвердили, что Макарову И.С. выдавалось направление на рентгенологическое исследование, либо использовался апекслокатор.

Так, свидетель Е.. пояснила, что выдавала Макарову И.С. направление на рентген, однако такую запись в карте не сделала, впоследствии пациента долечивал другой врач. Свидетель Т. пояснила, что истец приходил к ней уже с жалобами, она распломбировала корневые каналы, выдала направление на КТ. По мнению свидетеля, инородное тело попало в пазуху носа истца вследствие эндодонтического лечения зуба, что возможно из-за строения челюсти и особенностей конкретного пациента, а также вследствие того, что врач действовал "вслепую". Свидетель А.. поясняла, что лечение Макарова И.С. проводила уже после обнаружения инородного тела в пазухе, направляла на рентген, визуально установила наличие воспалительного процесса, назначала лечение антибиотиками. Поскольку требовалось проведение эндоскопической операции, что в условиях стоматологического кабинета невозможно, истцу было выдано направление в клинику.

Для разрешения вопроса о надлежащем оказании Макарову И.С. медицинской помощи в МСЧ судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Калининградской области" с привлечением экспертов и специалистов необходимого профиля, в том числе врача-стоматолога, врача-отоларинголога и других.

Как следует из заключения экспертной комиссии ГБУЗ "БСМЭ" N 24 от 5 марта - 1 апреля 2021 г. при оказании Макарову И.С. медицинской помощи (лечении хронического пульпита 15 зуба) в июне 2019 г. в ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" учреждением были допущены следующие недостатки (дефекты) (за исключением дефектов ведения медицинских документов):

- перед началом лечения хронического пульпита 15 зуба не была проведена диагностическая рентгенологическая диагностика. При этом эксперты отметили, что в первое посещение врача стоматолога 18.06.2019 было отмечено "Геморрагическое отделяемое из зубного канала", что может указывать, в том числе, на наличие воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, что являлось бы противопоказанием для неотложного лечения хронического пульпита 15 зуба;

- в нарушение требований Клинических рекомендаций при диагнозе пульпы зуба, утвержденных посстановлением N 18 Совета Ассоциации общественных объединений "Стоматологическая Ассоциация России" от 30.09.2014, диагностика и лечение хронического пульпита 15 зуба проведено без рентгенологического контроля, также врачом стоматологом не проводилось измерение длины корневых каналов 15 зуба (в том числе, с использованием апекслокатора), что привело к перепломбировке корневого канала и выходу гуттаперчи в верхнечелюстную пазуху.

Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи привели к обострению уже имевшегося у истца заболевания - хронического гайморита (в амбулаторных картах истца имеются данные о его обращениях за медицинской помощью по поводу воспаления гайморовых пазух с 2010 г.)

Экспертная комиссия пришла к выводу, что введение в полость правой гайморовой пазухи истца пломбировочного материала (гуттаперчивого штифта) при лечении хронического пульпита 15 зуба 19.06.2019 не явилось причиной возникновения у Макарова И.С. уже имевшегося у него <данные изъяты> (который не может развиваться в такой короткий промежуток времени), но вызвало обострение данного заболевания, по поводу которого истец в дальнейшем находился как на амбулаторном лечении, так и на стационарном лечении, а 28.08.2019 была проведена операция - <данные изъяты>.

По мнению экспертов, вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи истцу в МСЧ при лечении хронического пульпита 15 зуба не состоят в прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья Макарова И.С. в виде возникновения <данные изъяты>. Наличие инородного тела в правой верхнечелюстной пазухе - фрагмента гуттаперчивого штифта, установленного истцу 19.06.2019 в условиях стоматологического кабинета поликлиники МСЧ, повлекло за собой ухудшение состояния здоровья Макарова И.С., что было обусловлено обострением уже имевшегося у него заболевания <данные изъяты>

Таким образом, допущенные врачами ответчика нарушения, выразившиеся в непроведении необходимых диагностических исследований перед началом лечения пульпы зуба и пломбировке каналов зуба "слепым" методом, несмотря на наличие в поликлинике специального оборудования, повлекшие осложнение в виде попадания инородного тела в верхнечелюстную пазуху, обострение имевшегося у истца хронического заболевания, потребовавшие длительного лечения Макарова И.С., в том числе в условиях стационара, а также оперативного вмешательства, является дефектом оказания медицинской помощи.

Оценив представленные доказательства, суд пришел к правильному выводу, что дефекты оказания медицинской помощи, допущенные врачами ФКУЗ "МСЧ МВД России по Калининградской области" в ходе проведенного истцу лечения 15 зуба, находятся в причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья Макарова И.С., безусловно, причинили ему нравственные и физические страдания, что является основанием для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда.

Согласно ст.1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В силу разъяснений, данных в п.1 посстановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" суду необходимо выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию, и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

При определении размера компенсации морального вреда суд правильно учитывал личность истца, его семейное положение, степень причиненных Макарову И.С. физических и нравственных страданий, необходимость многократного обращения за медицинской помощью, характер и длительность амбулаторного и стационарного лечения, степень вины ответчика, отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившими последствиями, а также требования разумности и справедливости.