Определение Судебной коллегии по гражданским делам Кемеровского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ КЕМЕРОВСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 20 мая 2021 года Дело N 33-3783/2021

20 мая 2021 года г. Кемерово
Судебная коллегия по гражданским делам Кемеровского областного суда в составе:

председательствующего судьи Молчановой Л.А.,

судей: Савинцевой Н.А., Казачкова В.В.,

при секретаре Ломовой Л.Ю.,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Молчановой Л.А. гражданское дело по апелляционной жалобе Величко О.Ю. на решение Центрального районного суда г. Прокопьевска от 14.01.2021

по иску Величко Ольги Юрьевны к Акционерному обществу "Страховое общество газовой промышленности" о защите прав потребителей, взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛА:

Величко О.Ю. обратилась с иском АО "СОГАЗ" о защите прав потребителей, взыскании страхового возмещения.

Требования мотивировала тем, что она, как работник ПАО "Сбербанк" являлась застрахованным лицом по договору об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней N N 01.07.2016, заключенному в рамках генерального договора N 1 от 27.06.2016 между АО "СОГАЗ" и ПАО "Сбербанк". Срок действия договора страхования установлен с 01.07.2016 по 30.06.2018, выгодоприобретателем по договору является она.

В период действия договора наступил страховой случай - ДД.ММ.ГГГГ у неё впервые выявлено заболевание <ДИАГНОЗ> она госпитализирована в <данные изъяты> отделение МБУЗ "Городская больница N 1". На лечении в <данные изъяты> отделении она находилась по ДД.ММ.ГГГГ, затем проходила амбулаторное наблюдение и лечение у <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ госпитализирована в <данные изъяты> отделение N ГБУЗ КО НГКБ N 1 г. Новокузнецка с тем же заболеванием, ДД.ММ.ГГГГ ей проведена ОПЕРАЦИЯ2. На стационарном лечении в <данные изъяты> отделении N ГБУЗ КО НГКБ N 1 г. Новокузнецка находилась по ДД.ММ.ГГГГ, после чего выписана под наблюдение <данные изъяты> по месту жительства. Лист нетрудоспособности был продлён. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ госпитализирована в <данные изъяты> отделение N ГБУЗ КО НГКБ N 1 г. Новокузнецка для <данные изъяты>.

В общей сложности на стационарном лечении в связи с впервые выявленным заболеванием истец находилась с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, то есть 17 дней.

В октябре 2017 года она обратилась к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, предусмотренного договором, однако получила отказ, мотивированный тем, что ОПЕРАЦИЯ1 не проводилась. С отказом в выплате страхового возмещения не согласна, поскольку из представленных документов усматривается, что ОПЕРАЦИЯ1 проводилась, так как в <данные изъяты>. Кроме того, на стационарном лечении в связи с впервые выявленным заболеванием в период действия договора она находилась 17 дней, что является самостоятельным событием для назначения и выплаты страховой выплаты.

Первоначально Величко О.Ю. просила признать впервые выявленное у неё заболевание <ОРГАН> и операцию на <ОРГАН>, проведённую по плановым показателям страховым событием; признать незаконным отказ АО "СОГАЗ" в выплате страхового возмещения; взыскать с АО "СОГАЗ" в свою пользу сумму страховой выплаты 500.000 руб., неустойку 500.000 руб., компенсацию морального вреда 100.000 руб., штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в её пользу.

После пояснений специалиста в судебном заседании, Адомонис А.И. -представитель Величко О.Ю., действующая на основании нотариально удостоверенной доверенности, уточнила требования, мотивировав их тем, что <данные изъяты> при проведении оперативного лечения не было, однако госпитализации проводились по программе лечения в связи с вновь выявленным заболеванием, перерывы между госпитализациями связаны с программой лечения заболевания. В г. Прокопьевске операции ОПЕРАЦИЯ2 не проводятся, это возможно сделать в г. Новокузнецке. В связи с чем она выписана из <данные изъяты> отделения МБУЗ "Городская больница N 1" и направлена для прохождения лечения в г. Новокузнецк. В общей сложности на стационарном лечении в связи с впервые выявленным заболеванием в период действия договора истец находилась: с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (5 дней), с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (11 дней), с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (2 дня), всего 18 дней.

Согласно п. 3.6, п. 4.5 приложения N 1 к Генеральному договору, нахождение застрахованного лица на стационарном лечении вследствие заболевания, полученного впервые и развившегося в период действия договора, послужившего причиной госпитализации в период действия генерального договора, если срок лечения составляет 14 дней и более, является страховым случаем.

Приводя расчет страхового возмещения в соответствии с п. 3.6 и п. 4.5 приложения N 1 к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования N 1 от 27.06.2016 указывает, что размер страховой выплаты по риску "Стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания, полученных или впервые развившихся в период действия договора страхования" составит 18.000 руб.

Уточнив требования, просила признать страховым событием стационарное лечение вследствие заболевания <ОРГАН>, впервые развившегося у неё в период действия договора страхования; признать незаконным отказ АО "СОГАЗ" в выплате страхового возмещения; взыскать с АО "СОГАЗ" в свою пользу сумму не выплаченной страховой выплаты 18.000 руб., сумму неустойки 18.000 руб., компенсацию морального вреда 100.000 руб., штраф в размере 50 % от суммы, присужденной судом в её пользу.

В судебное заседание Величко О.Ю. не явилась. Её представитель Адомонис А.И. уточненные требования поддержала. В части взыскания неустойки требования уточнила, просила взыскать неустойку в размере страховой премии в сумме 2.161 руб.

Представителем АО "СОГАЗ" поданы возражения на иск, в случае удовлетворения требований просили применить ст. 333 Гражданского кодекса РФ и снизить размер неустойки и штрафа.

Представитель третьего лица ПАО "Сбербанк России" в судебное заседание не явился.

Решением Центрального районного суда г. Прокопьевска от 14.01.2021 постановлено:

"Исковые требования Величко О.Ю. к АО "СОГАЗ" удовлетворить в части.

Признать нахождение Величко О.Ю. на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ страховым случаем по страховому риску "Стационарное лечение вследствие заболевания".

Взыскать с АО "СОГАЗ" в пользу Величко О.Ю. страховое возмещение 18.000 руб., неустойку 2.161 рубль, компенсацию морального вреда 3.000 руб., штраф 11.580,50 руб.

В удовлетворении исковых требований в большем размере отказать.

Взыскать с АО "СОГАЗ" в доход местного бюджета государственную пошлину 1.105 руб.".

В апелляционной жалобе Величко О.Ю. просит решение отменить полностью, как принятое с существенным нарушением норм материального права и процессуального права, принять по делу новое решение об удовлетворении исковых требований полностью.

Анализирует выводы, изложенные в обжалуемом решении суда, излагает те же обстоятельства, что и в обоснование иска, пояснения специалиста врач <данные изъяты> ГБУЗ КО "НГКБ N 1" ФИО1

Ссылается на то, что её обращение в службу финансового уполномоченного от 12.08.2020 не принято к рассмотрению, поскольку размер требований превышает 500.000 руб.

Не согласна с выводами суда о том, что отказ страховой компании в выплате страхового возмещения по страховому риску "стационарное лечение застрахованного лица вследствие заболевания" является необоснованным, поскольку судом после пояснений специалиста ФИО1 не установлено, в чем разница между проведенной ей операции и операцией, которая указана в п. ХХХ "Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения" и п. ХХХ Определения тяжелых заболеваний состояний: ОПЕРАЦИЯ1

Считает данные обстоятельства достаточными для отмены решения суда, привлечения иных специалистов или проведения экспертизы по данному вопросу.

Не согласна с размером компенсации морального вреда за нарушение страховой компанией её прав как потребителя.

Сумму компенсации морального вреда в размере 3.000 руб. считает не разумной и не справедливой, не объективно заниженной. Компенсацию морального вреда в размере 1.000.000 руб., заявленном в суде первой инстанции, считает объективной и разумной.

В суде апелляционной инстанции представитель АО "СОГАЗ" Горчаков М.А. с доводами апелляционной жалобы истца не согласился. Просил рассмотреть дело в полном объеме независимо от доводов жалобы в интересах законности, полагая, что оснований для удовлетворения исковых требований не имелось, поскольку срок каждой госпитализации не превышал 14 дней.

Иные лица, участвующие в деле, в суд апелляционной инстанции не явились, извещены о месте и времени рассмотрения жалобы надлежащим образом. В соответствии с ч. 3 ст. 167 ГПК РФ судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело при имеющейся явке.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверена с учетом ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, по смыслу которой, рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела, и их юридическую квалификацию в пределах доводов апелляционной жалобы, и в рамках тех требований, которые уже были предметом рассмотрения в суде первой инстанции.

Изучив материалы дела, выслушав представителя ответчика, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к выводу о том, что оснований для рассмотрения законности решения в полном объеме независимо от доводов апелляционной жалобы не имеется, а решение отмене либо изменению не подлежит ввиду следующего.

Из материалов дела следует и установлено судом первой инстанции, что Величко О.Ю. является работником ПАО "Сбербанк" с ДД.ММ.ГГГГ по настоящее время (л.д. 158-159).

27.06.2016 между АО "СОГАЗ" (страховщик) и ПАО "Сбербанк России" (страхователь) заключен Генеральный договор N 1 об общих условиях коллективного страхования (л.д. 40-83).

Согласно условиям данного договора застрахованными лицами являются работники филиалов страхователя (работающие по трудовому договору, заключенному на срок не менее 1 года, в том числе в возрасте старше 65 лет и инвалиды II и III группы), срок действия Генерального договора с 01.07.2016 по 30.06.2018 (п. 7.1).

Согласно страховому полису N по коллективному страхованию от несчастных случаев и болезней от 01.07.2017 объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью застрахованных лиц, численность которых составляет ХХХ человек, страховая премия за одного застрахованного в год составляет ХХХ руб. (л.д. 84).

В списке застрахованных лиц - сотрудников Сибирского банка ПАО "Сбербанк" под номером 8747 указана Величко О.Ю. (л.д. 165).

Приложением к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования являются Условия коллективного страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого (Приложение N 1).

Приложением к Условиями страхования являются: Программы страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого (приложение N 2), Таблица размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состоянию, требующих хирургического лечения (приложение N 2А), Таблица страховых выплат при нанесении вреда здоровью (приложение N 2Б) (л.д. 44-48, 56-60, 61-68).

Согласно Условиям коллективного страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого, страховщик несет ответственность, в том числе, при наступлении следующих страховых случаев, имевших место с застрахованным лицом в период действия Генерального договора и связанных с исполнением им своих служебных обязанностей и в быту (круглосуточно):

- выявление у застрахованного опасного для жизни (тяжелого) заболевания или состояния, впервые диагностированного в период действия Генерального договора, либо последствия такого заболевания, предусмотренные "Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжкого заболевания и развитии состояний, требующих хирургического лечения" ("тяжелые заболевания") (п. 3.3),

- проведение сложного хирургического вмешательства, осуществлённое в период действия Генерального договора, предусмотренного "Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний, требующих хирургического лечения ("сложные хирургические вмешательства") (п. 3.4),

- стационарное лечение застрахованного лица по поводу травмы, случайного острого отравления, вследствие заболевания, полученных впервые или развившихся в период действия Генерального договора и послуживших причиной госпитализации в период действия Генерального договора ("стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания" (п. 3.6).

Порядок расчета страховых выплат определены в п. 4 Условий коллективного страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания.

Согласно п. 4.5 Условий по страховому риску, предусмотренному п. 3.6, страховая выплата выплачивается в размере 0,4 % от страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с 1-го дня стационарного лечения, если срок данного лечения составляет 14 дней и более, но не более 25 % страховой суммы по данному страховому риску. Страховая выплата по данному страховому риску не производится, если срок стационарного лечения составляет менее 14 дней.

В соответствии с Программой страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого страховая сумма на одного застрахованного по страховому риску "стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания" составляет 250.000 руб.

В п. ХХХ раздела "Определение тяжелых заболеваний (состояний)" Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состоянию, требующих хирургического лечения указана <данные изъяты> определённая как подтверждённое специалистом проведение ОПЕРАЦИЯ1 при <данные изъяты>.

Величко О.Ю. находилась на стационарном лечении в <данные изъяты> отделении МБУЗ Городская больница N 1 (г. Прокопьевск) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом <ДИАГНОЗ> Проводилась терапия, выписана в удовлетворительном состоянии (л.д. 12).

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Величко О.Ю. находилась на лечении в <данные изъяты> отделении в ГБУЗ КО НГКБ N 1 г. Новокузнецка с диагнозом "<ДИАГНОЗ>". ДД.ММ.ГГГГ проведено лечение: ОПЕРАЦИЯ2 (л.д. 13).

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Величко О.Б. вновь находилась на лечении в <данные изъяты> отделении в ГБУЗ КО НГКБ N 1 г. Новокузнецка, ДД.ММ.ГГГГ ей <данные изъяты> (л.д. 14).

Величко О.Ю. обратилась в АО "СОГАЗ" с заявлением на страховую выплату. Ответом страховщика от 30.11.2017 N СГ-115076 в страховой выплате отказано, поскольку изложенное событие (операция на <ОРГАН>) не является страховым случаем, ОПЕРАЦИЯ1 не проводилась (л.д. 18).

16.04.2020 Величко О.Ю. обратилась к АО "СОГАЗ" с досудебной претензией, просила пересмотреть решение об отказе в выплате страхового возмещения, произвести выплату (л.д. 15). Ответом страховщика на досудебную претензию от 03.06.2020 N СГ-56407 в удовлетворении претензии отказано, также указано, что периоды нахождения на стационарном лечении не подлежат суммированию (л.д. 20-21).

12.08.2020 Величко О.Ю. обратилась в Службу Финансового уполномоченного. В принятии обращения к рассмотрению отказано, что как размер заявленных требований превышает 500.000 руб. (л.д. 25).

Судом допрошен в качестве специалиста врач - <данные изъяты> ГБУЗ КО "НГКБ N 1" ФИО1, который суду пояснил, что Величко О.Ю. в период нахождения на лечении проведена ОПЕРАЦИЯ2, ОПЕРАЦИЯ1 не проводились. Первоначальное нахождение истца на стационарном лечении и последующая госпитализация в ГБУЗ КО "НКГБ N 1" связано с одним и тем же заболеванием. В г. Прокопьевске такие операции не проводят. Проведение операции, послеоперационный период, а затем <данные изъяты> - это последовательный алгоритм лечения подобных заболеваний.

Установив указанные обстоятельства, в том числе обстоятельства лечения истца, применив положения ст.ст. 927, 934, 943 Гражданского кодекса РФ, ст. 4 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", проанализировав условия договора страхования, заключенного между АО "СОГАЗ" и ПАО "Сбербанк", суд первой инстанции пришел к выводу о том, что в отношении Величко О.Ю. имело место наступления страхового события, предусмотренного п. 3.6 Условий коллективного страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого - "стационарное лечение застрахованного лица вследствие заболевания". При этом суд отклонил доводы представителя ответчика о необходимости непрерывного нахождения на стационарном лечении не менее 14 дней. Рассчитывая размер страховой выплаты, суд первой инстанции руководствовался п. 4.5 Условий коллективного страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого.

Судебная коллегия в полной мере соглашается с решением суда в указанной части и отмечает, что наступление страхового случая "стационарное лечение застрахованного лица вследствие заболевания" бесспорно подтверждено материалами дела, а выводы суда первой инстанции в части возложения на страховщика обязанности выплатить страховое возмещение в размере 18.000 руб. соответствуют приведенным в решении суда правовым нормам и условиям договора страхования, заключенного между ПАО "Сбербанк" и АО "СОГАЗ", а также уточненным основанием исковых требований.

При этом подлежат отклонению доводы апелляционной жалобы о том, что не выявлено отличие проведенной Величко О.Ю. операции от указанных в "Таблице размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состоянию требующих хирургического лечения" операций на <ОРГАН>, проведенных по плановым показаниям и подтверждённых специалистом ОПЕРАЦИЯ1.

Исходя из оснований заявленных исковых требований (с учетом их изменения), Величко О.Ю. просила взыскать страховое возмещение в связи с наступлением страхового случая - "стационарное лечение застрахованного лица вследствие заболевания", произведя расчет страхового возмещения по названному страховому случаю.

Об опасном для жизни, тяжелом заболевании и сложном хирургическом вмешательстве (указанных как страховые случаи в п. 3.3 и в п. 3.4 Условий коллективного страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого), после уточнения оснований исковых требований, не заявлялось, в связи с чем, выяснение наличия у Величко О.Ю. тяжелого заболевания, или проведения сложного хирургического вмешательства, а также отличия названного заболевания и вмешательства от проведенной истцу операции, не являлось обстоятельством, имеющим значение для настоящего дела при рассмотрении уточненных исковых требований.