Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВЕРХОВНОГО СУДА РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 22 апреля 2021 года Дело N 33-316/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия в составе:

председательствующего Басангов Н.А.,

судей Гонеевой Б.П. и Сидоренко Н.А.

при секретаре Пичко С.Н.

рассмотрела в судебном заседании гражданское дело по иску Бадмаева О.А. к Бюджетному учреждению Республики Калмыкия "Юстинская районная больница" о возмещении материального ущерба, причиненного в результате ненадлежащего исполнения обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, компенсации морального вреда по апелляционной жалобе представителя ответчика Теблеева Ц.М. на решение Юстинского районного суда Республики Калмыкия от 18 января 2021 г.

Заслушав доклад судьи Сидоренко Н.А. об обстоятельствах дела, объяснения представителя ответчика Теблеева Ц.М., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, заключение прокурора Лиджиевой В.П. судебная коллегия

установила:

Бадмаев О.А. обратился в суд с иском с учетом его последующего уточнения, мотивируя тем, что вечером 21 октября 2019 г. почувствовал онемение левой руки до локтя и левой половины лица. 22 октября 2019 г. врач-терапевт "..." экстренно госпитализировала его в терапевтическое отделение БУ РК "Юстинская районная больница" с диагнозом "Гипертоническая болезнь, неврит лицевого нерва (под вопросом)". Между тем, ответчиком ненадлежащим образом исполнены обязанности по организации и оказанию медицинской помощи. В частности, не был установлен правильный клинический диагноз в течение 3 дней пребывания в лечебном учреждении, не был сразу привлечен к консультации и лечению невролог, было отказано в вызове санавиации для транспортировки больного в г. Элисту, в г. Астрахань. В истории болезни, листе назначений, выписном эпикризе содержатся недостоверные сведения. Необходимое назначение лечения сделано без проведения обследования пациента. Лечащий врач "...", не поставив правильный диагноз, должным образом не обследовала его, утверждая, что у него не инсульт. В результате неправомерных действий ответчика он вынужден был в течение 22 дней проходить лечение в г. Астрахани, где понес расходы по проживанию в размере 12000 руб., по приобретению лекарственных средств и медикаментов на сумму 56334 руб. 82 коп., питанию в размере 5498 руб. 12 коп., а также транспортные расходы в размере 24000 руб., которые подлежат возмещению за счет ответчика. Кроме того, он перенес физические, нравственные страдания, которые испытывает в настоящее время, в связи с чем, считает, что с ответчика подлежит взысканию компенсация морального вреда. В соответствии со статьями 151, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации просил суд с учетом уточнений, взыскать с БУ РК "Юстинская районная больница" материальный ущерб в сумме 97 830 руб. 94 коп., компенсацию морального вреда в размере 300 000 руб., судебные расходы за составление нотариальной доверенности.

Решением Юстинского районного суда Республики Калмыкия от 18 января 2021 г. в исковые требования Бадмаева О.А. удовлетворены частично. Взысканы с БУ РК "Юстинская районная больница" в пользу Бадмаева О.А. материальный ущерб, причиненный в результате ненадлежащего исполнения обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в размере 25 243 руб. 25 коп., компенсация морального вреда в размере 200 000 руб.

В апелляционной жалобе представителя ответчика Теблеева Ц.М. ставится вопрос об отмене решения суда первой инстанции и принятии нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований. Указывает на отсутствие доказательств причинения ответчиком вреда истцу, а также причинно-следственной связи между лечением и возникновением инсульта. Считает, что заболевание, которым страдает истец, обусловлено не лечением в больнице, а нездоровым образом жизни истца. Полагает, что расходы на лечение заболевания истец понес бы независимо от предоставленных ответчиком медицинских услуг.

В возражениях на апелляционную жалобу представителя истца Бадмаевой Л.А. и прокурора Амашевой С.С. считают решение суда первой инстанции законным и обоснованным, подлежащим оставлению без изменения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в апелляционной жалобе, судебная коллегия приходит к следующему.

Удовлетворяя частично исковые требования Бадмаева О.А., суд первой инстанции применив к спорным отношениям положения статей 151, 1064, 1068, 1085, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", учел разъяснения, приведенные в пунктах 11, 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", и пришел к выводу о том, что имеются основания для взыскания материального ущерба и компенсации морального вреда Бадмаеву О.А., поскольку ответчиком (больницей) не представлено доказательств отсутствия вины сотрудников БУ РК "Юстинская районная больница" причинения вреда при оказании медицинской помощи Бадмаеву О.А.

С данным выводом суда первой инстанции следует согласиться по следующим основаниям.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно пункту 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

В силу части 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно разъяснениям, содержащимся в подпункте "б" пункта 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Как разъяснено в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Судом первой инстанции установлено, что 22 октября 2019 г. Бадмаев О.А. обратился в БУ РК "Юстинская районная больница" к участковому терапевту поликлиники "..." с жалобами на ухудшение состояния с 21 октября 2019 г., онемение левой руки, "смазанность" речи, подъем артериального давления. Установлен диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 3. ОHMK по ишемическому типу?

22 октября 2019 г. в 12 часов 30 минут Бадмаев О.А. госпитализирован в терапевтическое отделение районной больницы.

Первичный осмотр в терапевтическом отделении выполнен врачом "..." в 12 часов 30 минут. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 4. "..."

Осмотр заведующей терапевтическим отделением"..." пациента Бадмаева О.А. в день госпитализации не проводился.

23 октября 2019 г. в 8 часов 30 минут истец осмотрен дежурным терапевтом в отделении, лечащим врачом пациент в рабочее время не был осмотрен. В 18 часов 20 минут (на 2 сутки пребывания в отделении) пациент осмотрен врачом-неврологом"..."

В 19 часов 30 минут зафиксирован его перевод в палату интенсивной терапии (ПИТ).

В 22 часа 30 минут осмотрен врачом анестезиологом - реаниматологом"..."Зафиксированы жалобы "..." на сонливость, состояние по заболеванию средней тяжести за счет повышения АД, болевого синдрома.

23 октября 2019 г. в 22 часа зафиксирован повторный осмотр невролога в палате ПИТ, рекомендовано лечение продолжить, КТ, МРТ головного мозга после выписки, УЗДГ БЦА в плановом порядке. В 22 часа 30 минут осмотрен анестезиологом - реаниматологом. Состояние оценено как средней тяжести.

24 октября 2019 г. проведен консилиум в составе терапевта, и.о. заместителя главного врача"...", врача анестезиолога - реаниматолога "..."заведующей поликлиникой"...".Состояние пациента оценено как средней тяжести, сознание ясное. Установлен диагноз: Гипертоническая болезнь 3, "..." Зафиксирован отказ от дальнейшего лечения в БУ РК "Юстинская районная больница", проведения КТ или МРТ в РСЦ БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева", транспортировки автотранспортом и лечении в РСЦ БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева", пациент выписан для дальнейшего обследования и лечения в г. Астрахань.

Согласно представленной выписке из истории болезни N 41672 неврологического отделения для больных с ОНМК ГКБ N 3 им. С.М. Кирова (г.Астрахань) Бадмаев О.А. находился на стационарном лечении с 24 октября по 5 ноября 2019 г. с диагнозом: "...". При поступлении состояние больного тяжелое, сознание - оглушение, асимметрия лица слева, девиация языка влево, дизартрия; левосторонний грубый гемипарез; не контролирует функции "..." органов.

С 5 по 15 ноября 2019 г. пациент получал реабилитационное лечение в отделении медицинской реабилитации Клинической больницы "РЖД - Медицина" г. Астрахань.

Из акта проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Калмыкия от 27 февраля 2020 г., проведенной по обращению "..." в Генеральную прокуратуру по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи её супругу Бадмаеву О.А., следует, что 22 октября 2019 г. врачом-терапевтом "..." назначено: консультация невролога (по cito), ОАК, ОАМ, коагулограмма, ЭКГ (по cito). Указанные срочные назначения не выполнены (за исключением ЭКГ), была вызвана бригада СМП.

В нарушение пункта 16 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия" при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях не были проведены в требуемом объеме диагностика, лечение заболевания, требующих специальных методов диагностики. Не проведено дистанционное консультирование пациента (телемедицина) со специалистами регионального сосудистого центра БУ РК "Республиканская больница".

22 октября 2019 г. в приемное отделение районной больницы пациент доставлен бригадой СМП, госпитализирован в терапевтическое отделение. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 4. "..." Назначено: общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, ВСК, биохимический анализ крови, ЭКГ в динамике, консультация невролога; бисопролол 5 мг 1 таб., лозартан 50 мг 1 таб. 2 раза в день, аспирин 0,5 по 1/4 таб., аторвастатин 20 мг по 1 таб.

В соответствии с листом назначений Бадмаеву О.А. не был назначен и не проводился контроль АД в динамике, ЭКГ от 22, 23, 24 октября 2019 г. без расшифровки и заключения врача по функциональной диагностике.

22 октября 2019 г. в 18 часов 20 минут (на 2 сутки пребывания в отделении, то есть через 29 часов 50 минут от момента госпитализации) пациент впервые осмотрен врачом-неврологом "...", диагноз: "...", рекомендован перевод в ПИТ, динамическое наблюдение, лечение оставлено в прежнем объеме.

В нарушение пункта 12 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия" при выявлении медицинских показаний к оказанию медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, при невозможности ее оказания в условиях медицинской организации, в которой находится пациент, Бадмаева О.А. безотлагательно не доставили, в том числе бригадой скорой медицинской помощи, в медицинскую организацию, имеющую в своем составе специализированные отделения, для оказания необходимой медицинской помощи (в том числе, региональный сосудистый центр БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева") и/или не проведено дистанционное консультирование пациента (телемедицина) со специалистами регионального сосудистого центра БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева".

В нарушение пункта 16 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия" при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях не были проведены в требуемом объеме диагностика, лечение заболевания, требующих специальных методов диагностики, а именно лабораторные и инструментальные исследования в целях подтверждения/ снятия диагноза: ОНМК в бассейне правого СМА? Острая нейропатия лицевого нерва слева?

В нарушение Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н, Бадмаев О.А., несмотря на предварительный диагноз врача-терапевта участкового "...", клинику ОНМК и неправомочно снятого врачом бригады СМП, при поступлении в терапевтическое отделение районной больницы больной не был осмотрен в рабочее время врачом-неврологом, который оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус. В связи с чем, по медицинским показаниям не были приняты меры о проведении мероприятий, направленных на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК.

При поступлении не были выполнены в течение 20 минут анализ содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ). Электрокардиография без расшифровки и заключения врача по функциональной диагностике.

В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии районной больницы в течение 3 часов с момента поступления (перевода) в ПИТ больному с неустановленным врачами диагнозом ОНМК, несмотря на клинику, не были проведены и правильно интерпретированы: оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал; оценка соматического статуса; оценка функции глотания; оценка нутритивного статуса; лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи.

Не были приняты меры по определению тактики ведения и назначения необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК, также в течение всего срока пребывания больному с подозрением на ОНМК не проводился мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще); мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще); мониторинг лабораторных показателей. Анализ мочи отсутствует, коагулограмма отсутствует; мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК; оценка нутритивного статуса; ранняя медицинская реабилитация.

В нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1740н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга" в требуемом объеме медикаментозная терапия не проведена, к примеру, требуемые антиагреганты по стандарту, психостимуляторы.

Без оценки тяжести состояния к самостоятельной транспортировке больной Бадмаев О.А. был выписан под расписку для дальнейшего лечения и обследования в г. Астрахань. При этом отказ от медицинского вмешательства и расписка были подписаны супругой Бадмаева О.А.

В нарушение приказа Министерства здравоохранения РК от 16 сентября 2019 г. "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК" и приказа Минздрава РК от 8 июня 2018 г. "Об организации дистанционного консультирования больных с ОКС и ОНМК" не было проведено дистанционное консультирование со специалистами РСЦ БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева", не решен вопрос о медицинской эвакуации больного в РСЦ БУ РК "Республиканская больница им. П.П.Жемчуева".

Согласно представленной "Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" N 71289 Бадмаеву О.А. на протяжении нескольких лет (по записям с 20 июня 2017 г.) установлен диагноз: "..." Однако, не был взят пожизненно на диспансерное наблюдение, в связи с чем, при наличии артериальной гипертонии 2 степени не проводился 2 раза в год осмотр специалистами, контроль АД (согласно клиническим рекомендациям), контроль ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям).