Дата принятия: 12 сентября 2018г.
Номер документа: 33-3160/2018
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ТАМБОВСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 12 сентября 2018 года Дело N 33-3160/2018
Судебная коллегия по гражданским делам Тамбовского областного суда в составе:
председательствующего судьи: Кочергиной Н.А.,
Судей: Арзамасцевой Г.В., Баранова В.В.,
С участием прокурора Лесняк Е.Н.
при секретаре Михайловой Е.Г.
рассмотрела в открытом судебном заседании 12 сентября 2018 года гражданское дело по иску Суворова А.Н. к Лечебно- профилактическому частному учреждению " Станция скорой медицинской помощи " Домашний доктор" о компенсации морального вреда,
по апелляционной жалобе Суворова А.Н. на решение Ленинского районного суда г. Тамбова от 27 июня 2018 г.
Заслушав доклад судьи Арзамасцевой Г.В., судебная коллегия
Установила:
Суворов А.Н. обратился с требованием к ответчикам о взыскании компенсации морального вреда, причиненного смертью близкого родственника - супруги ***
В обоснование заявленных требований указал, что 04.02.2017 г. года в дневное время у его супруги *** появились симптомы заболевания, выразившиеся в повышении кровяного давления и наличии болей в области сердца.
Указанные обстоятельства послужили поводом для его обращения 04.02.2017 г. в 15.00 ч. и в 18.00 ч., 05.02.2017 г. в 07.59 ч., в 09.03 ч., в 09.29 ч., в 09.34 ч. для оказания его жене необходимой медицинской помощи в ТГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи г. Тамбова", с последующим переадресованием его звонков в ЛПУ "Станция скорой медицинской помощи "Домашний доктор".
Несмотря на его неоднократные обращения в указанные учреждения, должные меры к оказанию квалифицированной медицинской помощи супруге были приняты лишь после последнего его обращения, поступившего 05.02.2017 г. в 09.34 ч., после которого его жена была госпитализирована в отделение неотложной кардиологии ГБУЗ "Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д. Бабенко", где 06.02.2017 г. скончалась в 22.20 ч. в результате ишемической болезни сердца.
Решением Ленинского районного суда Тамбовской области от 27 июня 2018 г. в удовлетворении заявленных Суворовым А.Н. требований отказано.
В апелляционной жалобе Суворов А.Н. ставит вопрос об отмене постановленного судом решения, считая его незаконным и необоснованным, просит принять по делу новое решение об удовлетворении заявленных требований в полном объеме, указывая в жалобе на несоответствие выводов суда, изложенных в обжалуемом решении, обстоятельствам дела, нарушение судом первой инстанции при вынесении обжалуемого решения норм материального права.
Судебная коллегия, проверив материалы дела, выслушав объяснения явившихся участников процесса, заслушав заключение прокурора, полагавшего обжалуемое решение суда первой инстанции подлежащим оставлению без изменений, апелляционную жалобу - без удовлетворения, обсудив доводы апелляционной жалобы, не находит правовых оснований для отмены решения суда, постановленного в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права.
В соответствии с пунктами 1, 2, 3 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 23 "О судебном решении", решение должно быть законным и обоснованным (часть 1 статьи 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.
Указанным требованиям обжалуемое решение соответствует.
Разрешая по существу заявленные требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 151, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, принимая во внимание разъяснения, содержащиеся в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 1 от 26 января 2010 года "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", оценив представленные и добытые доказательства по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, пришел к выводу об отсутствии доказательств, которые свидетельствовали бы о причинении истцу вреда действиями (бездействием) ответчиков, в связи с чем отказал в удовлетворении иска.
Судебная коллегия считает возможным согласиться с указанным выводом суда по следующим основаниям.
В силу статьи 41 Конституции Российской Федерации каждому гарантировано право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
В соответствии с пунктами 3, 4, 5 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь является комплексом медицинских услуг, включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
Частью 1 ст. 37 данного Закона предусмотрено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с п.п. 2, 3 ст. 98 Федерального закона N 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В силу п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
В соответствии со статьей 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь и здоровье относятся к нематериальным благам, принадлежащим человеку от рождения.
В силу статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства компенсации морального вреда", учитывая, что вопросы компенсации морального вреда регулируются рядом законодательных актов, введенных в действие в разные сроки, суду в целях обеспечения правильного и своевременного разрешения возникшего спора необходимо по каждому делу выяснять характер взаимоотношений сторон и какими правовыми нормами они регулируются, допускает ли законодательство возможность компенсации морального вреда по данному виду правоотношений и, если такая ответственность установлена, когда вступил в силу законодательный акт, предусматривающий условия и порядок компенсации вреда в этих случаях, а также когда были совершены действия, повлекшие причинение морального вреда.
Суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.
Согласно абзацу 2 пункта 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательства вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья (например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Судом первой инстанции установлено, а материалами дела подтверждается, что *** приходилась супругой Суворова А.Н.
В соответствии со свидетельством о смерти, выданного Управлением ЗАГС администрации г. Тамбова Тамбовской области *** *** года рождения скончалась 06.02.2017 г.
В соответствии с посмертным эпикризом *** исполненным ТОГБУЗ "ТОКБ им. В.Д. Бабенко", смерть наступила в результате повторного переднебокового инфаркта миокарда левого желудочка с подъемом сегмент СТ от 04.02.2017 г., рецидивирующее течение.
По заявлению истца Суворова А.Н. 28.03.2017 г. возбуждено уголовное дело по факту неоказания работниками ЛПЧУ "ССМП "Домашний Доктор" без уважительных причин квалифицированной медицинской помощи больной ***., что повлекло за собой ее смерть.
28.01.2018 г. страшим следователем Ленинского МСО г. Тамбова СУ СК РФ по Тамбовской области принято решение о прекращении уголовного дела по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст.124 УК РФ по основаниям п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ, то есть за отсутствием в действиях сотрудников ЛПЧУ "ССМП "Домашний Доктор" состава преступления.
Как указывалось ранее, обращаясь с настоящим иском, Суворов А.Н. указал, что допущенные ответчиками нарушения при оказании медицинской помощи его супруге находятся в причинно-следственной связи с ее смертью.
Вместе с тем, судебная коллегия считает, что у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для удовлетворения заявленных требований в полном объеме ввиду их недоказанности.
Так, в соответствии с частью 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Бремя доказывания, в том числе наличия причинно-следственной связи между действиями (бездействием) ответчиков и наступившими для истца негативными последствиями, действующим законодательством возложено на последнего.
Вместе с тем, таких доказательств Суворовым А.Н. в материалы дела представлено не было, судом не добыто.
Напротив, совокупностью доказательств по делу подтверждается факт отсутствия причинно-следственной связи между допущенными ответчиками нарушениями при оказании медицинской помощи ***
Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы N56 ТБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Тамбовской области", на основании изучения материалов уголовного дела N***, представленной медицинской документации на имя Суворовой Т.В., и в связи с поставленными вопросами комиссия экспертов приходит к следующим выводам:
На момент первого медицинского контакта с врачом ГБУЗ "ТОКБ им. В.Д. Бабенко" 5.02.17г. в 10:50 диагноз: "Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на фоне постинфарктного кардиосклероза", гипертонической болезни 3 стадии, осложненного течения (риск сердечно-сосудистых осложнений 4) был выставлен правильно. Дальнейшее обследование и лечение проведено с учетом действующих клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, 2013 г., которые являются "клиническими протоколами" с момента их утверждения на профильной комиссии при МЗРФ. В результате проведенных в стационаре исследований сделан вывод о госпитализации больной в сроки не позднее 12 часов с момента дебюта болевого приступа, когда реперфузионная терапия не является показанной. Это подтверждено высоким уровнем тропонинового теста (биохимия маркера некроза - 1,74 нг/мл при норме 0,08 нг/мл), ЭКГ изменениями - формирование патологического зубца Q в отведениях, отражающих изменения в передне-перегородочной и верхушечной области, описанной дежурным врачом клинической картиной, соответствующей периоду от 14.00 от 04.02.2017г.
Действия диспетчеров ЛПЧУ "Домашний доктор" при приеме вызовов соответствуют установленным требованиям - 04.02.2017 года были даны рекомендации по вопросу приема препаратов и вызова врача на дом, по поводу чего обращался Суворов А.Н., 05.02.2017, учитывая ухудшение состояние *** вызов был записан для обслуживания выездной бригадой в нормативное время (время доезда составило 11 минут).
Все мероприятия лечебно-диагностического плана в условиях ГБУЗ "ТОКБ им В.Д. Бабенко" выполнены в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по ОКСПСТ (ОКС с подъемом сегмент ST) и стандартами оказания медицинской помощи при ОКСПСТ.
На догоспитальном этапе *** получила следующую медицинскую помощь: антиагреганты - ацетилсалициловая кислота 500 мг., клопедагрел - 300 мг., антикоагулянты - гепарин 4 тыс. ед. внутривенно, антиангинальный препарат - нитроспрей 2 дозы сублингвально, наркотический анальгетик - морфина гидрохлорид 1% - 1 мл. внутривенно, проведена оксигенотерапия. Медицинская помощь оказана в полном объеме в соответствии с действующими клиническими рекомендациями (протоколами) по ОКСПСТ (ОКС с подъемом сегмента TS).
Больная на момент госпитализации по дежурству осмотрена и принята дежурным врачом-кардиологом высшей квалификационной категории ***. В последующем, 06.02.2017г., тактика ведения больной ***. была согласована коллегиально тремя врачами высшей квалификационной категории: заведующим отделением неотложной кардиологии - ***, зав. ОРИТТ для кардиологических больных - *** зав. отделением РХДМ, врачом эндоваскулярным хирургом - ***. В период пребывания в стационаре ГБУЗ "ТОКБ им. В.Д. Бабенко" в консультации дополнительно специалистов из других центров больная не нуждалась.
При приеме вызовов к *** диспетчерами ЛПЧУ "Домашний доктор", имели место как недооценка тяжести состояния пациентки, так и отсутствие настороженности в оценке предъявляемых жалоб, даже не смотря на повторные звонки мужа с адреса, что повлекло за собой увеличение времени до начала оказания больной квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара. Ответ на вопрос: "Кем именно из медицинских работников ЛПЧУ СМП "Домашний доктор" были допущены данные нарушения?" выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертизы.
Учитывая течение основного заболевания у *** и его неблагоприятный прогноз, говорить о прямой причинно-следственной связи между отмеченными дефектами в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе и исходом заболевания не представляется возможным.
Все проведенные мероприятия, включая оценку состояния коронарного русла с помощью коронароангиографии, были выполнены с соблюдением сроков, рекомендованных клиническими протоколами МЗРФ (клиническими рекомендациями ведению больных с ИМПСТ).
Основная причина смерти больной *** с учетом данных патологоанатомического исследования - повторный циркулярный Q- образующий (= трансмуральный, крупноочаговый) инфаркт миокарда, развившийся на фоне большого постинфарктного рубца в области межжелудочковой перегородки, скомпрометированного коронарного русла - трехсосудистого гемодинамически значимого поражения коронарных артерии, декомпенсированного гипертонического сердца, течение которого осложнилось острой сердечно-сосудистой недостаточностью, в виде отека легких и кардиогенного шока. Прогнозируемая летальность по данным литературы в таких случаях составляет 80 %.
Давность наступления смерти *** составляет более 2 суток (приблизительно 56 часов) с момента дебюта клинических проявлений заболевания при ретроспективной оценке случая.
Определение прогноза (риска неблагоприятного исхода), или тяжести состояния при инфаркте миокарда проводится с помощью разработанных шкал - TIMI и GRACE, являющихся многофакторными показателями и рассчитываемыми многократно в динамике течения заболевания. Расчетный прогноз пациента может меняться и зависит от индивидуальных особенностей течения болезни. На летальность влияют:
- демографические показатели (прямая зависимость от возраста выше у пожилых, особенно старше 80 лет) ***);
- исходное состояние: степень поражения коронарных артерий, ранее перенесенные инфаркты миокарда, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, наличие хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии), низкая масса (менее 70 кг) - все это утяжеляет прогноз течения *** - имела многососудистое поражение при ретроспективной оценке случая, малый вес 70 кг), перенесенный ранее инфаркт миокарда, признаки хронической сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза и гипертонической болезни);
- размеры инфаркта миокарда, локализация его, осложнения, особенно кардиогенный шок (*** - инфаркт передне-боковой локализации более опасный, чем нижней, развитие кардиогенного шока);
- время, прошедшее от начала антигинозного приступа (*** - на момент госпитализации - дебюта заболевания, выставленного клинически также не являются у всех одинаковым по объему поражения миокарда и зависят от перечисленных выше составляющих);
- осложнения на фоне проводимой терапии (т.к. все существующие эффективные методы лечения при инфаркте миокарда, несут в себе потенциальный риск осложнений, иногда смертельных, чаще это касается геморрагических осложнений, но также возможно и утяжеление течения после проведенных эндоваскулярных процедур), все определяется перечисленными выше характеристиками. Чем выше риск неблагоприятного исхода, тем более интенсивное должно быть лечение. На момент поступления расчетный риск по шкале GRACE составил 164 балла - соответствует самому высокому риску осложнений в период пребывания в стационаре. В последующем характер течения заболевания - развитие осложнений в виде кардиогенного шока, позволяли прогнозировать резкое увеличение расчетного риска осложнений - до 254 баллов по шкале GRACE. Все это происходило на фоне интенсивной терапии и сопровождалось сменой тактики ведения в зависимости от динамически меняющегося характера течения заболевания в условиях ГБУЗ "ТОКБ им В.Д. Бабенко".
Прямой причинно-следственной связи между поздней госпитализацией *** и её смертью в данном случае не прослеживается, о чем свидетельствует описанное выше, т.к. расчетный риск летально исхода является интегральным показателем и не находится в прямой корреляционной зависимости только от одного фактора.
С момента первого непосредственного контакта с пациенткой помощь оказывалась в полном объеме, в соответствии с имеющимися клиническими протоколами МЗРФ для догоспитального и госпитального этапа. Стандарты не являются критерием оценки помощи, а только экономическим инструментом для расчета стоимости случая.
Согласно заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N70 ТОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Тамбовской области":
Диспетчером Ворониной Е.С, при приеме вызова от Суворова А.Н. не были конкретизированы жалобы больной (не заданы следующие вопросы: не беспокоили ли боли в области сердца ранее при повышении АД, имела ли место сопутствующая симптоматика - слабость, потливость, головная боль, тошнота, рвота), что в последующем и привело к недооценке тяжести состояния пациентки и отсрочке записи вызова.
Тем не менее, Суворову А.Н., диспетчером было рекомендовано повторно обратиться в скорую при отсутствии положительной динамики в состоянии пациентки. Суворовым А.Н. в этот день этого сделано не было, что может косвенно подтвердить правильность и эффективность данных диспетчером рекомендаций.
Федеральным и региональным законодательством РФ, конкретных требований к порядку приема вызова, а также перечню задаваемых диспетчером вопросов по конкретизации жалоб у пациентов, за исключением внутренних должностных инструкций учреждений, не предусмотрено. Во многом, полнота и качество приема информации от пациента для оценки тяжести состояния, принятия решения и записи вызова зависит от квалификации, опыта работа и навыков диспетчера.
Формально, диспетчер ЛПЧУ "Домашний доктор" Воронина Е.С. могла не направлять бригаду скорой помощи к ***., когда Суворов А.Н. просил совета и консультацию по телефону. Однако и предложения записать вызов для его обслуживания бригадой скорой помощи при наличии имевшихся жалоб, от диспетчера не поступило. 05.02.2017, учитывая ухудшение состояния *** вызов был записан для обслуживания выездной бригадой и обслужен в нормативное время (время доезда составило 11 минут).
Согласно заключению N195.17 (комплексной судебно-медицинской экспертизы, произведенной экспертами БУЗ ВО "ВОБ СМЭ":
Ввиду неполноценно собранного анамнеза заболевания фельдшерами по приему вызовов скорой медицинской помощи ретроспективно судить о наличии иных жалоб у *** (головной боли, нарушений сердечного ритма, общей слабости и др.) не представляется возможным, однако согласно методических рекомендаций "Организация скорой медицинской помощи вне медицинской организации", само по себе повышение артериального давления и наличие болей в сердце относится к группе обострений хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, которые требуют срочного медицинского вмешательства и являются поводом для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме.
Кроме того, как указано в разделе "Оценка результатов исследования", правила организации вызова бригады скорой медицинской помощи регламентируется императивными нормами как федерального, так и областного уровня (действующими на территории Тамбовской области), кроме того, руководством ЛПЧУ ССМП "Домашний доктор" для фельдшеров по приему вызовов скорой медицинской помощи предусмотрен "Алгоритм приема вызова по степени срочности", согласно которому даже типичные для больного боли в сердце являются поводом к вызову скорой медицинской помощи второй категории срочности (вызов должен быть обслужен до 2-х часов).
Таким образом, итогом повторной консультации больной *** 04.02.2017г. в 18:10ч. должно было стать предложение ее мужу - Суворову А.Н. оформить вызов бригады скорой медицинской помощи в неотложной форме или отметить отказ от вызова с предупреждением о вероятности развития острой сердечной патологии и разъяснением возможных последствий отказа от неотложной медицинской помощи.
Фельдшер скорой медицинской помощи, консультировавший Суворова А.Н. 04.02.2017г. в 18:00ч. и 05.02.2017г. в 07:59ч., недооценил тяжесть состояния пациентки в связи с неполно собранным анамнезом заболевания, что привело к выбору неверной тактики ведения *** и повлекло за собой увеличение времени до начала оказания больной квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара и исполнение указанным медицинским работником своих профессиональных обязанностей следует признать ненадлежащим.
Смерть *** наступила в результате острого повторного трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки, осложнившегося кардиогенным шоком.
Данный вывод основывается на обнаружении по результатам анализа представленной медицинской и экспертной документации описания клинико-морфологических признаков, характерных для острого инфаркта миокарда (подробно указанных в разделе "Оценка результатов исследования"), в совокупности с обнаружением при патолого-анатомическом и судебно-гистологическом исследовании характерных макро- и микроскопических патоморфологических признаков острого трансмурального инфаркта миокарда, занимающего значительную площадь (все стенки левого желудочка и межжелудочковую перегородку), стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с гемодинамически значимым стенозом, крупноочагового постинфарктного кардиосклероза в межжелудочковой перегородке, а также клинико-морфологических признаков кардиогенного шока (резкое снижение артериального давления на фоне инотропной поддержки, очаговая фрагментация и волновая диссоциация волокон миокарда, острое общее венозное полнокровие, интерстициальный и внутриальвеолярный отек легких).
Согласно представленному в медицинской документации Протоколу установления смерти человека, соответствующему всем правилам и нормативам проведения данной процедуры, регламентированным Постановлением правительства РФ N950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека" от 20.09.2012г, смерть Суворовой ТВ. наступила 06.02.2017г в 22:20ч.
Согласно представленной карте вызова скорой медицинской помощи N135 от 05.02.2017г., врачом СМП "Домашний доктор", был установлен диагноз "ОКС (острый коронарный синдром) с подъемом сегмента ST (121.9)", что соответствует описанной в карте клинической картине заболевания (жжение за грудиной с иррадиацией в левое плечо, тяжесть при дыхании, перепады давления) и результатам инструментальных методов исследования (подъем сегмента ST в 1-ом и грудных отведениях на электрокардиограмме). В соответствии с правильно установленным диагнозом врачом были проведены соответствующие лечебные мероприятия по купированию болевого синдрома, снижению сосудистого тонуса и разжижению крови и экстренная госпитализация в ОГБУЗ "Областная клиническая больница им В.Д. Бабенко", где после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований был установлен клинический диагноз: "повторный инфаркт миокарда левого желудочка с поднятием сегмента ST от 04.02.17 КАГ от 06.02.17: окклюзия ПНА, стеноз АИ, ПКА. ГБ 3 ст., риск СС04. Кардиогенный шок, отек легких".
Проанализировав представленную медицинскую документацию, комиссия экспертов пришла к выводу, что в имевших место условиях медицинская помощь врачом скорой медицинской помощи и врачами ОГБУЗ "Областная клиническая больница им В.Д. Бабенко" была оказана надлежащим образом и в полном объеме, в соответствии с существующими клиническими рекомендациями диагностики и лечения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
В связи с развитием угрожающего жизни состояния (кардиогенного шока) у Суворовой Т.В. при поступлении в ОГБУЗ "Областная клиническая больница им В.Д. Бабенко" консультация специалистов некардиологического профиля (невролога, терапевта и др.) в экстренном или срочном порядке не требовалась и могла быть проведена в плановом порядке, после стабилизации состояния пациентки.
Согласно действующим нормативно-правовым актам, регламентирующим деятельность по контролю качества медицинской помощи, оценка недостатков и "дефектов" оказания медицинской помощи проводится с целью ее совершенствования в рамках ведомственного контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи. При этом как "дефект" оцениваются все несоответствия существующим требованиям ведения медицинской документации (начиная от ее оформления и заканчивая смысловым содержанием записей вне зависимости от наличия или отсутствия негативных для здоровья пациента последствий).
Таким образом, результатом экспертизы качества медицинской помощи является установление соответствия или несоответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике и т.д.
В силу изложенного, а также в целях данной судебно-медицинской экспертизы, комиссия считает целесообразным проводить оценку с позиции выявления тех недостатков медицинской помощи (исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей), которые могут состоять в причинной связи со смертью пациентки).
По результатам проведенной оценки, причинно связанных с наступлением смерти *** недостатков медицинской помощи экспертами комиссии не установлено.
Экспертным путем установлено, что в данном случае имело место ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей диспетчером ЛПЧУ СМП "Домашний доктор", принимавшего вызовы от Суворова А.Н. 04.02.2017г. в 18:10ч. и 05.02.2017г. в 07:59ч. При этом установление конкретного лица, допустившего данный недостаток медицинской помощи, не требует специальных познаний в области медицины и таким образом не подлежит разрешению посредством экспертизы.
Вместе с тем, как указано в разделе "Оценка результатов исследования", у экспертов комиссии нет оснований для вывода о том, что несвоевременная госпитализация *** в ОГБУЗ "Областная клиническая больница им В.Д. Бабенко" принципиально повлияла бы на исход данного патологического процесса (с учетом вероятностного характера благоприятного исхода при своевременном оказании надлежащей помощи и показателей летальности пациентки), таким образом прямая причинно-следственная связь между ненадлежащим оказанием медицинской помощи диспетчером ЛПЧУ СМП "Домашний доктор" и летальным исходом *** установлена быть не может.
Летальный исход *** обусловлен усугублением течения патологического процесса (острого повторного инфаркта миокарда) и развитием кардиогенного шока, при этом следует отметить, что у экспертной комиссии нет оснований для вывода о том, что несвоевременная госпитализация больной в медицинское учреждения могла оказать влияние на патогенез основного заболевания, таким образом этиологическая (причинная) связь между данными событиями отсутствует, выявленный недостаток медицинской помощи не привел к возникновению новой патологии, а вред здоровью наносился закономерным ходом имевшегося патологического процесса.
Относительно возможности недопущения летального исхода *** следует отметить, что как указывалось ранее, благоприятный исход заболевания даже при условии назначения своевременного адекватного лечения, не является закономерным.
Экспертами комиссии установлено, что в данном случае, в связи с распространенностью и тяжестью течения патологического процесса, наступление благоприятного исхода даже при условии своевременного (при появлении первых симптомов) оказания соответствующей медицинской помощи не является закономерным.
Иными словами, у экспертов отсутствуют научно обоснованные основания для вывода о том, что своевременная организация выезда бригады скорой медицинской помощи для проведения соответствующих лечебно-диагностических мероприятий принципиально изменила бы ход развившихся событий и закономерно привела бы к благоприятному исходу.
В рассматриваемой ситуации между ненадлежащим исполнением фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи своих профессиональных обязанностей, и развитием угрожающего жизни состояния (кардиогенный шок) и в итоге наступлением смерти *** по мнению экспертов комиссии, необходимая причинная связь не может быть установлена.
Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы ТОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Тамбовской области" при приеме его вызовов к *** диспетчерами ответчика ЛПУ "ССМП "Домашний Доктор", имели место, как недооценка тяжести состояния пациентки, так и отсутствие настороженности в оценке предъявляемых жалоб, даже, несмотря на его повторные звонки с адреса, что повлекло за собой увеличение времени до начала оказания больной квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара.
Согласно заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ТОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Тамбовской области": диспетчером ЛПУ "ССМП "Домашний доктор" Ворониной Е.С. при приеме его вызовов к *** не были конкретизированы жалобы больной, не заданы конкретизирующие вопросы, что в последующем и привело к недооценке тяжести состояния пациентки и отсрочке записи вызова.
Согласно заключению БУЗ ВО "ВОБ СМЭ" г. Воронежа ввиду неполноценно собранного анамнеза заболевания фельдшерами по приему вызовов скорой медицинской помощи ЛПУ "ССМП "Домашний доктор" ретроспективно судить о наличии иных жалоб у ФИО2 (головной боли, нарушений сердечного ритма, общей слабости и др.) не представляется возможным, однако согласно методических рекомендаций "Организация скорой медицинской помощи вне медицинской организации", само по себе повышение артериального давления и наличие болей в сердце относится к группе обострений хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, которые требуют срочного медицинского вмешательства и являются поводом для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме.
Судебная коллегия в данном случае не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность заключений комиссии экспертов, которыми суд первой инстанции руководствовался при вынесении решения. Суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что они в полном объеме отвечают требованиям статей 55, 59 - 60 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку содержат подробное описание исследований материалов дела и медицинских документов, сделанные в результате их выводы и обоснованные ответы на поставленные вопросы. Оснований не доверять выводам указанных экспертиз у суда не имелось, эксперты имеют необходимую квалификацию, предупреждены об уголовной ответственности и не заинтересованы в исходе дела; доказательств, указывающих на недостоверность проведенных экспертиз, либо ставящих под сомнение их выводы, суду не представлено. Предметом экспертных исследований были полностью материалы дела, медицинские документы Сувоворовой Т.В.
Исходя из изложенного, учитывая, что допущенные ответчиками нарушения при оказании медицинской помощи *** не находятся в причинно-следственной связью с ее смертью, принимая во внимание то обстоятельство, что ни в суде первой инстанции, ни в суде апелляционной инстанции истцом выводы экспертиз опровергнуты не были, судебная коллегия считает возможным согласиться с выводом Ленинского районного суда г. Тамбова об отказе в удовлетворении иска.
Само по себе несогласие с экспертными заключениями не является основанием для назначения по делу повторной экспертизы, равно как основанием для отказа в принятии их в качестве доказательств по делу, в связи с чем соответствующие доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению судебной коллегией.
В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Согласно пункту 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.
В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.
В соответствии с названными нормами законодательства, принимая во внимание то, что причинно-следственная связь между допущенными ответчиками нарушениями при оказании медицинской помощи *** и ее смертью не установлена, судебная коллегия считает, что у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения требований о компенсации морального вреда, причиненного смертью близкого человека.
Вопреки доводам жалобы, недостатки оказания медицинской помощи хотя и имелись, однако эти недостатки в причинной связи с наступлением смерти *** не состоят.
Другие доводы апелляционной жалобы не свидетельствуют о наличии правовых оснований для отмены обжалуемого решения, поскольку полностью повторяют позицию истца по делу, выраженную им в суде первой инстанции, по существу сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки суда, выражают несогласие с оценкой судом исследованных по делу доказательств, а потому не могут быть приняты во внимание судебной коллегией.
Таким образом, судебная коллегия считает, что обжалуемое решение, постановленное в соответствии с установленными в суде обстоятельствами и требованиями закона, подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Н.Н., которая не содержит предусмотренных статьей 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены решения суда первой инстанции, - оставлению без удовлетворения.
На основании изложенного, руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
определила:
Решение Ленинского районного суда г. Тамбова от 27 июня 2018 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу Суворова А.Н. - без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
