Определение Судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ЛИПЕЦКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 6 сентября 2021 года Дело N 33-3069/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Липецкого областного суда в составе:

председательствующего Москалевой Е.В.,

судей Климко Д.В., Малыка В.Н.

при секретаре Капыриной Л.М.,

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу истца Головановой Елены Александровны на решение Елецкого городского суда г. Липецка от 22 июня 2021 года, которым постановлено:

"Головановой Елене Александровне в удовлетворении исковых требований к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания "ВТБ Страхование" о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда и штрафа отказать.

Взыскать с Головановой Елены Александровны в пользу ГУЗ "Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы" расходы на проведение экспертизы в сумме 32559 рублей.".

Заслушав доклад судьи Климко Д.В., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Голованова Е.А. обратилась в суд с иском к ООО СК "ВТБ Страхование" о защите прав потребителя. В обоснование заявленных требований ссылалась на то, что ДД.ММ.ГГГГ заключила с ответчиком договор добровольного страхования физических лиц от несчастных случаев и болезней, застрахованным лицом по которому являлась ее дочь Голованова А.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения. ДД.ММ.ГГГГ в результате несчастного случая дочь Головановой Е.А. получила травму "Закрытый перелом в нижней трети левой лучевой кости", в связи с чем истица обратилась к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения. В страховой выплате истице было отказано по тем основаниям, что таблицей страховых выплат компании предусмотрены иные диагнозы, нежели выставленный медицинским учреждением Головановой А.И. На основании изложенного с учетом уточнения просила взыскать с ООО СК "ВТБ Страхование" страховое возмещение в размере 37 500 руб., неустойку за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в размере 214305 руб., компенсацию морального вреда в размере 30 000 рублей, штраф в размере 50% от взысканной суммы, расходы по оплате услуг представителя в сумме 11 500 руб., расходы по оплате нотариально оформленной доверенности в размере 1700 руб.

В судебном заседании истец Голованова Е.А. и её представитель по устному ходатайству Новосельцев В.В. поддержали исковые требования, дополнительно объяснив, что таблицей страховых выплат по страховому полису предусмотрены не существующие коды по МКБ-10, что вводит потребителя в заблуждение. Судебная экспертиза установила, что перелом не обнаружен, однако полагает вывод экспертов ошибочным, поскольку экспертиза проводилась в отсутствие оригинала рентгеновского снимка, первоисточника, что и повлияло на вывод экспертизы. Считают имеющиеся в деле доказательства наличия перелома достаточными.

Представитель ответчика ООО СК "ВТБ Страхование" Миляева Ж.В. в просила отказать в удовлетворении иска, поскольку не подтвержден факт перелома. Код МКБ-10 ранее выставленного диагноза не соответствует таблице выплат, следовательно, обязанности по выплате какого-то страхового возмещения у компании не возникло.

Представитель заинтересованного лица службы финансового уполномоченного в судебное заседание не явился.

Суд постановилрешение, резолютивная часть которого приведена выше.

В апелляционной жалобе истец Голованова Е.А. просит отменить решение суда отменить и удовлетворить исковые требования, ссылаясь на неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела, нарушение норм материального права.

Выслушав истицу Голованову Е.А. и ее представителя Сопову Е.Н., представителя ответчика ООО СК "ВТБ Страхование" Миляеву Ж.В., обсудив доводы апелляционной жалобы, изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность решения в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционной жалобы истца, судебная коллегия приходит к следующему.

Согласно статье 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключение договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством. Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами.

Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 2 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

В силу статьи 9 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно п. 3 ст. 3 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются, утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, названным законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения (абзац первый).

По требованиям страхователей, застрахованных лиц, выгодоприобретателей, а также лиц, имеющих намерение заключить договор страхования, страховщики обязаны разъяснять положения, содержащиеся в правилах страхования и договорах страхования, и предоставлять, в частности, информацию о расчетах изменения в течение срока действия договора страхования страховой суммы, расчетах страховой выплаты или выкупной суммы (если такие условия предусмотрены договором страхования жизни).

В силу положений ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ года между ФИО2 и ООО Страховая компания "ВТБ Страхование" заключен договор личного страхования в отношении своей дочери ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ, путем приобретения страхового полиса "Могу все!+" N, уплачена страховая премия в размере 12 000 рублей.

В соответствии с п. 1.2 страхового полиса страхователь в течение 30 дней с даты уплаты страховой премии вправе: согласиться с условиями страхования (п. 1.2.1) либо отказаться от заключения договора страхования и получить уплаченную им страховую премию (п. 1.2.2).

Как следует из содержания страхового полиса, неотъемлемой частью страхового полиса являются: приложение N - информация, предоставляемая при активации; приложение N - особые условия страхования; приложение N - таблица страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая, которая представляет собой перечень кодов диагнозов по "Международной классификации болезней 10-го пересмотра" (МКБ-10) (в % от страховой суммы или лимита, если он установлен). Таблица содержит травмы (диагнозы), при наступлении которых у страховщика возникает обязанность по выплате страхового возмещения.

Страховой полис активирован ДД.ММ.ГГГГ, таким образом, период действия договора с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Страховая сумма составляет 750 000 рублей. Страховые случаи: травма - телесное повреждение застрахованного, предусмотренное Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая (Приложение N к Полису), произошедшее в результате несчастного случая; смерть - смерть застрахованного в результате несчастного случая; онкологическое заболевание.

Обращаясь с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступлением события, имеющего признаки страхового случая, истица указала, что ДД.ММ.ГГГГ ее дочь в поезде по пути следования в г. Анапу получила травму руки - закрытый перелом в н/3 левой лучевой кости.

Ответчик отказал в выплате страхового возмещения, указав, что травма "закрытый перелом в нижней трети левой лучевой кости" с кодом по МКБ-10 S 52.5 не предусмотрена Таблицей страховых выплат телесных повреждений (травм) застрахованного в результате несчастного случая (Приложение N к Полису).

ДД.ММ.ГГГГ истица обратилась к финансовому уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования Климову В.В. с требованием о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования в размере 37500 рублей, а также неустойки в связи с нарушением срока выплаты страхового возмещения в размере 375 750 рублей. Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения Головановой Е.А., привлечена независимая экспертная организация ООО "Ф1 Ассистент".

Согласно экспертному заключению ООО "Ф1 Ассистант" от ДД.ММ.ГГГГ факт наступления страхового события "Травма" в соответствии со страховым полисом, Таблицей страховых выплат и пунктами 2, 3.2.1 Особых условий не подтвержден, так как травма, полученная застрахованным лицом в результате несчастного случая от ДД.ММ.ГГГГ, не предусмотрена Таблицей страховых выплат. Решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования Климова В.В. от ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворении требований Головановой Елены Александровны к ООО СК "ВТБ Страхование" о взыскании страхового возмещения по договору страхования, а также неустойки за нарушение срока осуществления выплаты страхового возмещения отказано.

Разрешая настоящий спор и отказывая в удовлетворении иска, суд тщательно проанализировал Особые условия страхования, Таблицу страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного в процентах от страховой суммы (Приложение N 3 к полису), сопоставил их с кодами по МКБ-10, дал оценку в совокупности представленным в материалы дела медицинским документам, сообщениям лечебных учреждений, в которых проходила лечение ФИО1, заключению судебно-медицинской комиссионной (комплексной) экспертизы, пояснениям специалиста ФИО15 и пришел к выводу о недоказанности факта наступления страхового случая, а, следовательно, об отсутствии у ответчика оснований для выплаты страхового возмещения.

Выводы суда первой инстанции судебная коллегия считает верными.

Действительно, страховая выплата по риску "травма" производится в соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного в процентах от страховой суммы, согласно Приложению N 3 к Полису.

Таблицей страховых выплат предусмотрены повреждения, в том числе, травмы локтя и (или) предплечья:

- перелом локтевой кости, с кодом по МКБ-10 S 52.0,2;

- перелом лучевой кости, с кодом по МКБ-10 S 52.1,3.

В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра МКБ-10 коды классифицируются следующим образом:

S52.0 Перелом верхнего конца локтевой кости

S52.1 Перелом верхнего конца лучевой кости

S52.2 Перелом тела [диафиза] локтевой кости

S52.3 Перелом тела [диафиза] лучевой кости

S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей

S52.5 Перелом нижнего конца лучевой кости....

Согласно сообщению ООО "Детский санаторно-оздоровительный комплекс "Жемчужина", ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ, в пути следования в г-к Анапа в поезде получила травму руки в виде закрытого перелома. По прибытию медицинской службой санатория было оформлено направление на госпитализацию в городскую больницу г-к Анапа, где хирургом поставлен диагноз-перелом в нижней трети левой лучевой кости (что соответствует коду 52.1.3 Международной классификации болезней).

ДД.ММ.ГГГГ несовершеннолетняя ФИО1 была на приеме у травматолога ГУЗ "Елецкая городская детская больница", в медицинской карте имеется запись "диагноз: Консолидированный перелом левой лучевой кости" без указания кода МКБ-10.

В соответствии с сообщением ГУЗ "Елецкая городская детская больница" диагноз, выставленный ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р.: закрытый перелом в нижней трети левой лучевой кости полностью соответствует диагнозу: Перелом лучевой кости, предусмотренному страховым полисом (без ссылки на код МКБ-10).

В выписке ГУЗ "Елецкая городская детская больница" из истории болезни ФИО1 указан диагноз: закрытый перелом в н/3 левой лучевой кости, иммобилизация до ДД.ММ.ГГГГ, S 52.

По делу была проведена судебно-медицинская комиссионная (комплексная) экспертиза. По заключению экспертов ГУЗ "Липецкое областное БСМЭ" N от ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ в ходе проведения экспертного исследования на основании представленных в распоряжение экспертов материалов, отсутствия снимка от ДД.ММ.ГГГГ на пленочном либо цифровом носителе, ввиду невозможности его предоставления в связи с демонтажем рентгеновского оборудования (исходя из письма ГБУЗ "Городская больница <адрес>") по имеющимся данным экспертами не установлено наличие у Головановой А.И. объективных признаков перелома нижней трети левой лучевой кости.

Согласно пояснениям врача травматолога-ортопеда ГУЗ "Елецкая городская детская больница" ФИО15, опрошенного в судебном заседании в качестве специалиста, при осмотре ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 гипсовой лангеты у ребенка отсутствовала. Был выполнен рентгенологический снимок, из которого усматривается наличие консолидированного, т.е. сросшегося перелома нижней трети лучевой кости, что соответствует коду по МКБ-10 S 52.5.

По сообщению Территориального фонда обязательного медицинского образования Липецкой области на запрос судебной коллегии по данным персонифицированного лицевого счета ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ, ТФОМС <адрес> ДД.ММ.ГГГГ оказана медицинская помощь с выставлением диагноза по коду МКБ-10 S 52.5.

Принимая во внимание, что условиями договора страхования, с которыми согласился истец, заключив договор, получение травмы с кодом МКБ-10 S52.5 не признается страховым случаем, в иске Головановой Е.А. правильно отказано.

Доводы апелляционной жалобы о том, что перелом лучевой кости у ФИО1 действительно имел место, на выводы по существу спора не влияют. Код установленного ФИО1 диагноза по МКБ-10 - S 52.5 - страховщиком на страхование не принимался, что влечет отказ в выплате страхового возмещения по данному событию. Объяснения истицы в суде апелляционной инстанции о том, что содержащиеся в Таблице страховых выплат коды диагнозов S 52.0,2 и S 52.1,3 Международной классификацией болезней 10гопересмотра не предусмотрены, не опровергает того факта, что установленный застрахованному лицу диагноз S 52.5 в этой Таблице также отсутствует. Доказательств того, что при заключении договора страхования истица обращалась к страховщику за разъяснениями по вопросу объема страхового покрытия, и ей было в этом отказано, материалы не содержат.

Коль скоро истице отказано во взыскании с ответчика страхового возмещения, в удовлетворении остальных требований ФИО2 также отказано верно.

На основании ст.ст. 94, 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с истца ФИО2 в пользу ГУЗ "Липецкое областное БСМЭ" взысканы расходы на проведение экспертизы в сумме 32 559 рублей.

Решение суда является законным и обоснованным, отмене по доводам апелляционной жалобы не подлежит.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Елецкого городского суда г. Липецка от 22 июня 2021 года оставить без изменения, апелляционную жалобу истца Головановой Елены Александровны - без удовлетворения.

Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий: (подпись)

Судьи: (подписи)

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 10.09.2021 г.

Копия верна судья секретарь


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка