Дата принятия: 27 сентября 2019г.
Номер документа: 33-3010/2019
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЕВОГО СУДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 27 сентября 2019 года Дело N 33-3010/2019
Судебная коллегия по гражданским делам Забайкальского краевого суда в составе:
председательствующего Погореловой Е.А.
судей Казакевич Ю.А., Малолыченко С.В.
при секретаре Лопатиной О.А.
с участием прокурора Дьячковой Ж.В.
рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Чите 27 сентября 2019 года гражданское дело по иску Бабаевой Л. Г. к ГУЗ "Краевая клиническая больница", ГУЗ "Городская клиническая больница N 1", Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерству здравоохранения Забайкальского края о взыскании компенсации морального вреда,
по апелляционным жалобам ГУЗ "Краевая клиническая больница", ГУЗ "Городская клиническая больница N 1" и Бабаевой Л.Г.
на решение Центрального районного суда города Читы от 29 марта 2019 года, которым постановлено:
Исковые требования Бабаевой Л. Г. к ГУЗ "Краевая клиническая больница", ГУЗ "Городская клиническая больница N 1", Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.
Взыскать с ГУЗ "Краевая клиническая больница" в пользу Бабаевой Л. Г. компенсацию морального вреда в размере 10 000 руб., штраф в сумме 5000 рублей. При недостаточности имущества, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам государственного учреждения здравоохранения перед Бабаевой Л. Г. возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.
Взыскать с ГУЗ "Городская клиническая больница N 1" в пользу Бабаевой Л. Г. компенсацию морального вреда в размере 20 000 руб., штраф в сумме 10 000 руб. При недостаточности имущества, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам государственного учреждения здравоохранения перед Бабаевой Л. Г. возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.
Исковые требования Бабаевой Л. Г. к Министерству здравоохранения Забайкальского края оставить без удовлетворения.
Заслушав доклад судьи Погореловой Е.А., судебная коллегия
установила:
Бабаева Л.Г. обратилась в суд с вышеуказанным иском, ссылаясь на то, что 02 августа 2015 года её супруг Бабаев Н.Ф. был доставлен бригадой врачей скорой медицинской помощи с направительным диагнозом: "Тромбоэмболия бедренной артерии справа? ТЭЛА?" (ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии) в ГУЗ "Краевая клиническая больница" (далее по тексту ГУЗ "ККБ"). В приемном покое больницы Бабаев Н.Ф. был осмотрен врачом Фетисовой Н.В., которая проигнорировала его жалобы на боли в животе и подвоздушной области, полученные бригадой скорой помощи данные ЭКГ, а также низкое артериальное давление. Ему не была назначена консультация врача-хирурга, не проведено ультразвуковое исследование сосудов. Несмотря на состояние больного и клинические данные в госпитализации в ГУЗ "ККБ" было отказано, дежурным врачом Бабаев Н.Ф. был направлен в дежурный стационар ГУЗ "Городская клиническая больница N 1" (далее по тексту ГУЗ "ГКБ N 1)" для дальнейшего обследования. При поступлении в стационар больницы состояние Бабаева Н.В. было расценено как тяжелое. Выставлен диагноз: "Основной: ИБС, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST от 02.08.2015г. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Осложнения: истинный кардиогенный шок". Однако на момент осмотра его врачами: кардиологом и дежурным реаниматологом также не была проведена пальпация живота и пальпация артерий нижних конечностей. При нахождении в стационаре с 17ч.50 минут его состояние ухудшилось, по истечении четырех часов с момента доставления в стационар Бабаев Н.Ф. умер. Причиной смерти Бабаева Н.Ф. явился геморрагический шок. Протоколом патологоанатомического вскрытия установлен диагноз (предварительный) Бабаева Н.Ф.: Основное заболевание: аневризма подвздошной артерии справа. Осложнения основного заболевания: гемоперитонеум, геморрагический шок, которые не были своевременно диагностированы врачами ГУЗ "ККБ" и ГУЗ "ГКБ N 1". Выявленные диагностические ошибки способствовали неблагоприятному течению заболевания - утяжелению состояния, что привело к трудностям в постановке диагноза на следующих этапах и, следовательно, к задержке возможности оказания помощи пациенту еще до разрыва аорты, чем способствовали наступлению неблагоприятного исхода - смерти Бабаева Н.Ф. В связи с дефектом оказания супругу медицинской помощи, явившемуся причиной его смерти, истице причинен моральный вред. Утрата близкого человека причинила ей глубокие нравственные страдания, ухудшило ее психологическое состояние, привело к депрессии, причинила большую боль и сильные душевные переживания. В связи с этим истица просила взыскать в свою пользу компенсацию морального вреда с каждого ответчика по 1000000 рублей.
Определением суда от 02 октября 2018 года к участию в деле в качестве третьего лица привлечена прокуратура Центрального района города Читы.
Определением суда от 12 февраля 2018 года к участию в деле в качестве соответчиков привлечены Министерство здравоохранения Забайкальского края, Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, в качестве третьих лиц - Фетисова Н.В., Потемкин П.С., Лапердина Е.С.
Судом постановлено приведенное выше решение.
С решением суда не согласилось ГУЗ "ККБ", в апелляционной жалобе представитель учреждения Клюка О.Е. просит решение суда отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований. Указывает, что данная категория дел должна рассматриваться с учетом норм ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан РФ", поскольку обязанность заботиться о своем здоровье государством возложена на гражданина, при этом ни медицинские учреждения, ни медицинские работники не имеют правовых инструментов принуждения граждан к этому. В материалах дела имеются доказательства недобросовестного отношения Бабаева Н.Ф. к своему здоровью. Данное обстоятельство следует из показаний истицы, которая пояснила, что Бабаев Н.Ф. не болел, в 2010 году ему делали операцию по поводу позвоночника, больше к врачам он не обращался. Однако наличие у него заболеваний, которые требовали диагностики и лечения, подтверждается протоколом патологоанатомического вскрытия. Указывает, что причиной развития аневризмы у человека является атеросклероз, сопутствующей причиной её развития - гипертония, которые у Бабаева Н.Ф. имелись, и которые он не лечил, в медицинских учреждениях не наблюдался, пренебрег диспансеризацией, которую должен был пройти в 2015 году, хотя в силу своего возраста должен был это понимать. Также о недобросовестном отношении к своему здоровью говорит тот факт, что на момент смерти Бабаев Н.Ф. весил 120 кг., что также провоцирует развитии гипертонии и атеросклероза. Полагает, что разрыв аневризмы <Дата> произошел в виду высокого артериального давления и тяжелых физических нагрузок, которые Бабаев Н.Ф. осуществлял в своем гараже. Данный факт подтверждают показания истицы, изложенные в постановлении о прекращении уголовного дела от 31 августа 2018 года, из которых следует, что со слов Бабаева Н.Ф. во время уборки в гараже у него что-то лопнуло в паху справка, отчего потемнело в глазах. Полагает, что ввиду физической нагрузки на фоне высокого артериального давления у Бабаева произошел разрыв либо частичное расслоение стенки аневризмы, что более вероятно, при этом не исключено, что она могла образоваться сама по себе. Полагает, что в виду ненадлежащего отношения Бабаева Н.Ф. к своему здоровью с учетом ФЗ "О защите прав потребителей", суд в соответствии со ст. 1089 ГК РФ должен освободить медицинское учреждение от какой-либо ответственности. Считает, что возложение ответственности за то, что невозможно контролировать противоправно, с учетом профессиональной составляющей является дискриминацией. Выражает несогласие со ссылкой суда на то, что дефекты оказании медицинской помощи выявлены по результатам акта служебного расследования в ГУЗ "ККБ". Указывает, что в акте такого вывода не содержится. Вместе с тем, выводы о наличии дефектов есть в медицинской экспертизе, проведенной "Лигой пациентов", в отношении которой возбуждено уголовное дело по фальсификации доказательства - экспертного заключения. Выражает несогласие с выводом суда о том, что Бабаев Н.Ф. с учетом его тяжелого состояния необоснованно не был госпитализирован в ГУЗ "ККБ", поскольку дополнительная транспортировка являлась отягощающим фактором для больного и способствовала потере времени для принятия мер к диагностированию и лечению пациента, в чем он остро нуждался. Полагает, что данный вывод не подтвержден материалами дела. Ссылается на показания Фетисовой Н.В., отраженные в постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела, из которых следует, что при объективном осмотре Бабаева Н.Ф. в момент поступления его состояние было расценено как средней степени тяжести. Указывает, что ни из одного из двух допустимых экспертных заключений не следует, что транспортировка привела к утяжелению состояния здоровья Бабаева Н.Ф. Также выражает несогласие с выводом суда о том, что наличие дефекта оказания медицинской помощи, выразившееся в недиагностировании основного заболевания - аневризмы подвздошной артерии, привело к неблагоприятному течению заболевания и способствовало наступлению неблагоприятного исхода. При этом суд ссылается на то, что доктор Фетисова Н.В. была ограничена в действиях на госпитализацию пациента приказом ГУЗ "ККБ" N 93, не соответствующего целям эффективной охраны и защиты прав граждан на жизнь и здоровье. Считает указанный вывод несостоятельным. Распоряжение Министерства здравоохранения Забайкальского края N 144 от 31 января 2014 года является нормативно-правовым актом, имеющим юридическую силу во всех медицинских учреждениях. Приказ N 93 был издан во исполнение указанного распоряжения, которое было действующим, не отменено и не оспорено. Считает несостоятельным вывод суда о том, что ГУЗ "ККБ" обязано было госпитализировать Бабаева Н.Ф. Объяснение, почему ответчик не смог этого сделать следует из постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, в частности из показаний заведующей кафедрой поликлинической терапии с курсами медицинской реабилитации ФГПУ ВПРО "Читинская государственная медицинская академия" Романовой Е.Н. и врача кардиолога ГУЗ "ГКБ N 1" Волокитиной С.С., которые пояснили, что исключить хирургическую патологию на уровне приемного покоя в условиях не дежурного стационара без дополнительных методов исследования, которые доступны в рабочие дни, а Бабаева Н.В. привезли в воскресенье, не представлялось возможным. При этом за время нахождения Бабаева Н.Ф. в ГУЗ "ККБ" в течение 15-20 минут врач-кардиолог Фетисова Н.В. исключила неправильный диагноз, заподозрила хирургическую патологию, правомерно направив пациента в дежурный стационар. Ссылается на то, что оба экспертных заключения обращены к самому достоверному виду диагностики - патологоанатомическому вскрытию. В обеих экспертизах указано на 1 категорию расхождения диагноза по основному заболеванию, которое произошло по объективной причине - кратковременность пребывания в стационаре, редкость патологии. Приводит из учебной литературы понятие "1 категория расхождения диагнозов", а также понятие "объективных причин расхождения диагноза". Указывает, что для диагностики в ГУЗ "ККБ" аневризмы у Бабаева Н.Ф. характерны две объективных причины расхождения диагноза, а для ГУЗ "ГКБ N 1" все три. Полагает, что ввиду вышеизложенных обстоятельств суд необоснованно возложил ответственность на медицинское учреждение и не учел действия самого пациента по отношению к своему здоровью.
В апелляционной жалобе представитель ГУЗ "Городская клиническая больница N 1" Чижова Н.В. просит решение суда отменить, принять по делу новое решение, которым в удовлетворении исковых требований Бабаевой Л.Г. отказать. Со ссылками на нормы закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", положения законодательства о возмещении компенсации морального вреда указывает, что выводы суда первой инстанции постановлены без учета указанных норм материального права. В частности судом не учтено, что для возложения гражданско-правовой ответственности в виде компенсации морального вреда необходимо установление причинно-следственной связи между противоправным поведением ответчика и наступившими негативными последствиями, в данном случае смерти мужа истицы. При этом и акты проверок, и судебно-медицинские экспертизы, проведенные в рамках уголовного дела, а также иные материалы дела не подтверждают, что смерть Бабаева Н.Ф. наступила из-за действий работников ГУЗ "ГКБ N 1", а опровергают это. Так суд не учел методические рекомендации "Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи", утвержденные 29 сентября 2015 года и рекомендованные к применению Министерством здравоохранения РФ. Согласно этим Методическим рекомендациям при оценке степени тяжести вреда здоровью экспертная комиссия должна установить: сущность наступившего исхода, сущность недостатка (комплекса недостатков) оказания медицинской помощи, наличие или отсутствие причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом, степень тяжести вреда здоровью человека, действием (бездействием) медицинского работника. При отсутствии прямой причиной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. Также судом не учтено и не дана оценка сведениям, изложенным в акте N 473 Росздравнадзора Забайкальского края от 01 ноября 2016 года о наличии 1 категории расхождения диагнозов, связанной с объективными причинами, которыми являются: кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении, объективной трудности диагностики заболевания и тяжесть состояния больного. Также считает, что нормы Закона РФ "О защите прав потребителей" в данном случае судом применены не правильно, поскольку истцом по настоящему делу выступает не сам потребитель, а член его семьи - супруга, заявляющая о причинении ей нравственных страданий смертью мужа, произошедшей, по её мнению, вследствие допущенных ГУЗ "ГКБ N 1" дефектов оказания супругу медицинской помощи.
В своей апелляционной жалобе Бабаева Л.Г. выражает несогласие с принятым судом решением, просит его отменить, принять по делу новое решение, которым удовлетворить её исковые требования. Указывает, что её муж был доставлен в ГУЗ "ККБ", где в приёмном покое доктор Фетисова исключила поставленный скорой диагноз, не пригласив при этом сосудистого хирурга, что привело к ухудшению состояния больного, и необоснованно без учета тяжести его состояния направила в ГУЗ "ГКБ N 1", фактически отказав в госпитализации, несмотря на необходимость оказания экстренной медицинской помощи. В ГУЗ "ГКБ N 1" экстренная помощь также оказана не была. Считает, что в судебном заседании установлены все условия возмещения вреда ответчиками, а именно: наступление неблагоприятных условий в виде смерти Бабаева Н.Ф., ненадлежащее исполнение медицинскими работниками своих обязанностей, причинная связь между противоправным поведением, вина конкретных работников. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи были условиями, которые не позволили изменить негативный характер течения патологического процесса, исход которого, по объяснению допрошенного в суде эксперта Филатов А.А., зависел только от своевременного оказания экстренной помощи при консультации сосудистого хирурга. Указывает, что проведенными в рамках уголовного дела, возбужденного по факту некачественного оказания ее мужу медицинской помощи, судебно-медицинскими экспертизами были установлены дефекты оказания медицинской помощи: не диагностировано основное заболевание - аневризма подвздошной артерии, не диагностировано смертельное осложнение - гемоперитонеум, гемморагический шок. Однако считает, что суд неправильно сделал вывод о том, что разрыв аневризмы, гемоперитонеум, гемморогический шок не возникли в результате медицинских манипуляций врачей вследствие неправильной оценки состояния пациента и установления неверного диагноза, поскольку развитие заболевания и его смертельного осложнения напрямую зависело от наличия консультации сосудистого хирурга и своевременности постановки правильного диагноза. Полагает, что с учетом установленного экспертными заключениями факта некачественного оказания ответчиками ее мужу медицинских услуг можно сделать вывод о том, что дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи Бабаеву Н.Ф., хоть и не являлись причиной наступления его смерти, но создали условия для прогрессирования осложнения, то есть состоят в непрямой (косвенной) связи с причиной наступления смерти. Также указывает, что выводы экспертных заключений и суда о том, что своевременное диагностирование и проведение оперативного лечения повлекло бы благоприятный исход, однако вероятность летального исхода высока, в данном случае не имеет значения, поскольку любая доля вероятности такого исхода, отличная от нуля - есть возможность спасения человеческой жизни. Обращает внимание на то, что судом не дана оценка тому обстоятельству, что обследование Бабаева Н.Ф по поводу выставленного ему врачами скорой помощи диагнозу: "тромбоэмболия бедренной артерии справа? ТЭЛА?" врачами ГУЗ "ККБ" и ГУЗ "ГКБ N" не проводилось. Кроме того, полагает, что размер взысканной судом компенсации морального вреда не отвечает признакам справедливого вознаграждения за перенесенные страдания и не согласуется с принципом конституционных ценностей жизни, здоровья и достоинства личности.
Ответчики Министерство здравоохранения Забайкальского края, Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, участвующие в деле в качестве третьих лиц Потемкин П.С., Лапердина Е.С. и Фетисова Н.С., извещенные о времени и месте апелляционного рассмотрения дела надлежащим образом, в судебное заседание не явились, своих представителей не направили, о причинах неявки не сообщили, об отложении дела не просили.
Руководствуясь ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГПК РФ), судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участвующих в деле лиц.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, выслушав истицу Бабаеву Л.Г., поддержавшую доводы своей жалобы и возражавшую против удовлетворения жалоб ответчиков, представителя ГУЗ "ККБ" Клюка О.Е., представителя ГУЗ "ГКБ " 1" Чижову Н.В., поддержавших доводы своих жалоб и полагавших жалобу Бабаевой Л.Г. не обоснованной, заслушав заключение прокурора Дьячковой Ж.В. о незаконности постановленного судом решения, судебная коллегия приходит к следующему.
Как установлено судом и следует из материалов дела, Бабаева Л.Г. состояла в браке с Бабаевым Н.Ф. <Дата> г. в 16 часов 21 минут Бабаев Н.Ф. вызвал на дом бригаду скорой медицинской помощи. В 16 часов 33 минуты Бабаев Н.Ф. был осмотрен врачом бригады скорой медицинской помощи, предъявил жалобы на резкую боль в паховой области, иррадиирущую в правое бедро. Пояснил, что утром 2 августа 2015 г. в гараже ему стало плохо. На момент осмотра состояние а Бабаева Н.Ф. врачами скорой помощи оценено как тяжелое, ему оказана медицинская помощь. В этот же день в 17 часов 20 минут Бабаев Н.Ф. бригадой скорой медицинской помощи доставлен в региональный сосудистый центр ГУЗ "ККБ" для исключения инфаркта миокарда. В 17 часов 23 минуты Бабаев Н.Ф. был осмотрен врачом-кардиологом Фетисовой Н.В., его состояние было оценено как средней степени тяжести, данных за инфаркт миокарда не выявлено. Бабаев Н.Ф. с бригадой скорой медицинской помощи направлен в дежурный стационар (ГУЗ "ГКБ N 1") для дальнейшей диагностики ургентного состояния, куда был доставлен в 17 часов 50 минут. В приемном отделении ГУЗ "ГКБ N 1" Бабаев Н.Ф. осмотрен дежурным врачом-кардиологом Лапердиной Е.С. и анестезиологом-реаниматологом Потемкиным П.С. Учитывая тяжесть его состояния, был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST от <Дата> г. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Осл: ОСН 4 кл. по Kilip. Истинный кардиогенный шок от <Дата> г. Фон: Гипертоническая болезнь 3 ст., 1 степень, риск 4. Бабаеву Н.Ф. проведена противошоковая терапия. После стабилизация состояния Бабаеву Н.Ф. были выполнены рентгенография органов грудной клетки, обзорная рентгенография мочевыводящих путей, рентгенография поясничного отдела позвоночника, УЗИ абдоминальное. В 19 час. 30 мин осмотрен врачом урологом, которым рекомендовано дообследование, консультация травматолога, невролога. В 22 часа 20 минут состояние Бабаева Н.Ф. ухудшилось, начаты реанимационные мероприятия, которые прекращены через 60 минут в связи с неэффективностью. В <Дата> минут констатирована биологическая смерть Бабаева Н.Ф. Ему выставлен клинический диагноз: основной: ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q в области нижней стенки левого желудочка от <Дата> Полная блокада правой ножки <адрес>. Осложнение: Осл: ОСН 4 кл. по Kilip. Истинный кардиогенный шок от <Дата> Асистолия от <Дата>
Протоколом патологоанатомического вскрытия Сг-199 от <Дата> умершего Бабаева Н.Ф. установлен патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: мешковидная аневризма правой подвздошной артерии с расслоением и разрывом стенки. Осложнения основного заболевания: гемоперитонеум, гемморогический шок. Причиной смерти явился геморрагический шок. Установлены дефекты оказания медицинской помощи для ГУЗ "ГКБ N 1": не диагностирование основного заболевания - "аневризмы подвздошной артерии"; не диагностирование смертельно-опасного осложнения - "гемоперитонеум, геморрагический шок". Для ГУЗ "ККБ" явилось: не диагностирование основного заболевания - "аневризмы подвздошной артерии".
Констатировано, что расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию произошло по объективной причине (кратковременность пребывания в стационаре, редкость патологии), что отнесено к 1 категории.
На основании обращений истицы о ненадлежащем оказании медицинской помощи ее мужу Бабаеву Н.Ф. 07.12.2016 года было возбуждено уголовное дело N 25301 по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ в отношении неустановленного лица.
В рамках расследования уголовного дела проведено две комиссионные судебно-медицинские экспертизы, которые не установили прямой причинной связи между имевшимися дефектами оказания медицинской помощи Бабаеву Н.Ф. и не могли повлиять на развитие летального исходя от разрыва аневризмы подвздошной артерии и в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Бабаева Н.Ф. не состоят.
Разрешая спор, суд первой инстанции, приняв во внимание представленные в дело документы о проведении ведомственного контроля качества и безопасности оказания ответчиками медицинской помощи Бабаеву Н.Ф., заключения судебно-медицинских экспертиз, сомнений в достоверности которых у суда не возникло, допрошенных в судебном заседании экспертов, пришел к выводу о том, что установленные дефекты оказания ответчиком ГУЗ "ГКБ N1" больному Бабаеву Н.Ф. медицинской помощи, а именно: не диагностирование основного заболевания "аневризма подвздошной артерии"; не диагностирование смертельного осложнения "Гемоперитонеум, гемморогический шок" были допущены по объективным причинам, препятствующим правильному и своевременному диагностированию заболевания у пациента ввиду тяжести его состояния, наличия сопутствующих заболеваний, ограниченного времени пребывания в больнице, и в прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившими неблагоприятными последствиями ввиду начавшегося у Бабаева Н.Ф. неуправляемого процесса разрыва аневризмы подвздошной артерии, не состоят.
Данные выводы судебная коллегия находит правильными.
Однако установив данный факт, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что истице причинен моральный вред действиями медицинских работников ГУЗ N "ККБ", которые отказали мужу истицы Бабаеву Н.Ф. в госпитализации, в которой, по мнению суда, тот очень нуждался. А медицинские работники ГУЗ "ГКБ N 1" допустили дефект оказания медицинской помощи, который выразился в том, что они не диагностировали у поступившего на лечение Бабаева Н.Ф. основное заболевание "аневризма подвздошной артерии" и не диагностировали смертельное осложнение "Гемоперитонеум, гемморогический шок".
Судебная коллегия не может согласиться с таким выводом суда первой инстанции, и доводы жалоб ответчиков находит заслуживающими внимания по следующим основаниям.
Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Статьей 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").
В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Из содержания искового заявления Баевой Л.Г. усматривается, что основанием его обращения в суд с требованием о компенсации причиненного ей морального вреда явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) её супругу Бабаеву Н.Ф., приведшее, по мнению истца, к ее смерти.
Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.
Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми. В том числе совершеннолетними, между другими родственниками.
Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.
Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).
Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).
Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.
В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.
Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" (в редакции постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 6 февраля 2007 г. N 6) (далее также - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10), суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.
Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10).
В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" (далее - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1) разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1).
По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.
При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики должны были доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истице в связи со смертью ее мужа Бабаева Н.Ф.
Такие доказательства, вопреки доводам апелляционной жалобы истицы, ответчиками представлены.
Так, актом служебного расследования, проведенного в ГУЗ "ККБ", установлено, что на момент обращения пациента Бабаева Н.Ф. в приемное отделение ГУЗ "ККБ" показаний для экстренной госпитализации в кардиологическое отделение не было в связи с отсутствием убедительных данных за острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. В связи с нетипичной для острого коронарного синдрома клинической картиной в целях исключения хирургической патологии Бабаев Н.Ф. для дообследования был направлен в ГУЗ "ГКБ N 1", поскольку в условиях не дежурного стационара не представлялось возможным провести дифференциальную диагностику. Комиссией были выявлены замечания по тактике ведения и лечения в ГУЗ "ККБ", выразившейся в не описании осмотра паховой области, не выполнении тропонинового теста, не вызова на консультацию врача-хирурга.
Проверкой качества оказания медицинской помощи Бабаеву Н.Ф., проведенной на основании Приказа N 776 главного врача ГУЗ "ГКБ N1" от 30.09.2015, результаты которой отражены в акте N 11, было установлено, что медицинская помощь Бабаеву Н.Ф. оказана ГУЗ "ГКБ N 1" своевременно, по показаниям и в полном объеме в соответствии с выставленным диагнозом. Учитывая стабилизацию состояния и гемодинамики на фоне проводимой терапии, данных абдоминально УЗИ <Дата> 18.30 (отсутствие жидкости в брюшной полости) полный разрыва аневризмы с развитием гемоперитонеума произошел в 22 часа 20 минут <Дата>г. Комиссией были выявлены дефекты оказания медицинской помощи: не диагностировано основное заболевание "аневризма подвздошной области"; не диагностировано смертельное осложнение - Гемоперитонеум, гемморогический шок". По выводу комиссии причиной расхождения диагнозов явилась тяжесть состояния пациента с момента поступления, кратковременность пребывания его в стационаре - 5 час. 40 мин. и редкость патологии, повлекшая за собой трудности в диагностике. Случай смерти Бабаева Н.Ф. на стадии ГУЗ "ГКБ N 1" признан комиссией неуправляемым (т. 1 л.д. 51-55).
По результатам проверки Территориального органа Росздравнадзора по Забайкальскому краю (акт проверки N 473) выявлены нарушения ч. 1 ст. 79 ФЗ от 21.11.2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - при оказании Бабаеву Н.Ф. <Дата> медицинской помощи Бабаеву Н.Ф. в ГУЗ "ГКБ N 1" не обеспечено диагностирование основного заболевания: аневризмы подвздошной артерии, не диагностировано смертельное осложнение: "гемоперитонеум, гемморогический шок" (т. 1 л.д. 56-59).
В целях ведомственного контроля приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края N 563,564 от 14 октября 2015 г. назначено проведение проверки в отношении ГУЗ "ККБ" и ГУЗ ГКБ N 1". По результатам данной проверки составлен акт, в соответствии с которым комиссия пришла к выводу о том, что причиной смерти Бабаева Н.Ф. 69 лет явилось осложнение основного заболевания (аневризмы подвздошной артерии), не диагностированного при оказании медицинской помощи, манифестировавшего остро <Дата> (в день обращения за медицинской помощью), реализовавшегося летальным разрывом аневризмы подвздошной артерии в течение первых суток с момента обращения за медицинской помощью, в течение 6 часов с момента госпитализации. Профессиональное образование медицинских работников ГУЗ "ККБ", ГУЗ ГКБ N 1" соответствует Квалификационным требованиям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.07.2009г. N 415н. Комиссия пришла к выводу о наличии дефектов оказания медицинской помощи Бабаеву Н.Ф. допущенных ГУЗ "ККБ" и ГУЗ "ГКБ N 1": не диагностирование основного заболевания, смертельного осложнения. При этом комиссия указала, что имелись объективными причины, обусловившие отсутствие прижизненной диагностики заболевания - это редкость патологии, кратковременность пребывания пациента под наблюдением медицинских работников по поводу основного заболевания (т. 1 л.д. 60-64).
Проведенной в рамках уголовного дела и приобщенной в качестве доказательства к настоящему гражданскому делу экспертами Филиала N4 ФГКУ 111 главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны РФ в ноябре 2016 г. судебно-медицинской экспертизой установлено, что допущенные дефекты оказания медицинской помощи Бабаеву Н.Ф. в ГУЗ "ГКБ N1": не диагностирование основного заболевания "аневризма подвздошной артерии"; не диагностирование смертельного осложнения - Гемоперитонеум, гемморогический шок" не состоят в прямой причинной связи с наступившими последствиями, однако, привели к неблагоприятному течению заболевания (разрыву аневризмы подвздошной артерии) и способствовали наступлению неблагоприятного исхода - смерти Бабаева Н.Ф.
Эксперты также пришли к выводу о том, что (ответ на вопросы N10,11), что при оказании медицинской помощи Бабаеву Н.Ф. в ГУЗ "ГКБ N1" имелись объективные трудности для диагностики аневризмы подвздошной артерии, т.к. аневризма подвздошных артерий крайне редкое заболевание и спектр диагностических ошибок высок. Аневризмы подвздошных артерий клинически протекают под маской других заболеваний: острый панкреатит, инфаркт кишечника, кишечная непроходимость, почечная колика, инфаркт миокарда. Проведение дифференциального диагноза расслоения и разрыва анезризмы аорты иногда представляет большие трудности даже опытному клиницисту. При поступлении в ГУЗ "ГКБ N1" <Дата> в 17:50 наличие у Бабаева Н.Ф. болей в области сердца характерных для ишемической болезни сердца на фоне клинических проявлений шока и наличие в анамнезе мочекаменной болезни были расценены врачами в первую очередь, как проявление острого коронарного синдрома и обострения мочекаменной болезни, на что и были направлены диагностические и лечебные мероприятия. Разрыв аневризмы подвздошной артерии произошел в 22:20, в 22:30 были начаты анимационные мероприятия, проводимые в течение 60 минут. В <Дата> была констатирована биологическая смерть Бабаева Н.Ф.. То есть развитие смертельного осложнения -разрыва аневризмы произошло в короткий промежуток времени до наступления смерти Бабаева Н.Ф., что не позволило провести какие-либо мероприятия, для его диагностики и лечения. Непродолжительное пребывание Бабаева Н.Ф. в стационаре <Дата> (в течение 4-х часов 35 минут) от момента поступления до резкого ухудшения его состояния также создало объективные трудности для диагностики аневризмы правой подвздошной артерии и ее осложнений. Экспертами разрешались вопросы N12, 15 об оценке возможности при правильной диагностике и лечении, выборе иной дополнительной тактики ведения пациента избежать наступивших последствий и каких в случае положительного ответа. В заключении эксперты пришли к выводу о том, что согласно данным специальной медицинской литературы прогноз заболевания аневризмы брюшной аорты, (подвздошные артерии относятся к бассейну брюшной аорты) абсолютно неблагоприятен, так как естественное течение заболевания всегда приводит к разрыву аневризмы и смерти больного. Для диагностики аневризм проводят вспомогательныеисследования: ультразвуковое допплеровское исследование сосудов, магнитно-резонансная/компьютерная томография, ангиография. Выявление аневризмы само по себе является абсолютным показанием для хирургического лечения в специализированном сосудистом отделении.
Эксперты, участвующие в проведении экспертизы, ординатор хирургического отделения ФГКЗ "321 ВКГ" Филатов А.А. и начальник судебно-медицинской лаборатории (г.Чита) филиала N4 ФГКУ 111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Старновский А.П. были допрошены в судебном заседании, свои выводы подтвердили и пояснили, что допущенные дефекты оказания медицинской помощи Бабаеву Н.Ф. не состоят в прямой причинной связи с наступившими последствиями, так как расслоение и кровотечение являются неуправляемым процессом, заканчивается летально. Направление на операцию и правильно выставленный диагноз не изменил бы неблагоприятное течение заболевания Бабаева Н.Ф.
Эксперты Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы" в феврале 2017 г. в ходе проведении комплексной судебно-медицинской экспертизы по факту смерти Бабаева Н.Ф. также пришли к выводу о том, что врачами ГУЗ "ГКБ N1" не были допущены дефекты оказания медицинской помощи, которые бы определяли наступление неблагоприятного исхода, так как действия врачей не определяли возникновение у больного аневризмы бедренной артерии, ее прогрессию и такой вариант возникновения осложнения как разрыв аневризмы с массивным внутрибрюшным кровотечением, наступление смерти больного вызвано объективным фактором - наличием расслаивающейся аневризмы, быстрым прогрессированием заболевания до разрыва аневризмы с возникновением массивного внутрибрюшного кровотечения, что делало практически невозможным, при развитии такого кровотечения, оказания эффективной медицинской помощи при нахождении больного вне специализированного сосудистого отделения. Представленное в протоколе патологоанатомического вскрытия основное заболевание (разрыв аневризмы, гемоперитонеум, геморрагический шок) не возникли в результате медицинских манипуляций врачей вследствие неправильной оценки состояния пациента, а также в результате установления неверного диагноза. Эксперты указали, что диагноз острого инфаркта миокарда выставлен Бабаеву Н.Ф. только в посмертном эпикризе. На момент установления диагноза у больного имелись симптомы, которые можно рассматривать как "нетипичные" и не совсем соответствующие диагнозу инфаркта миокарда. В данном случае, достоверная диагностика расслоения и разрыва аневризмы правой подвздошной артерии у больного была возможно только после проведения всего этапа дифференциальной диагностики. Более ранняя диагностика аневризмы бедренной артерии в условиях имевшихся у Бабаева Н.Ф. сопутствующих заболеваний, ограниченного времени наблюдения и тяжести его состояния на момент поступления в стационар, была затруднена или невозможна по объективным причинам. Проводимое врачами ГУЗ "ГКБ N1" лечение не могло привести к ухудшению течения аневризмы правой подвздошной артерии и смерти пациента Бабаева. Представленная в медицинских документах картина (признаки заболевания) у Бабаева Н.Ф. могли соответствовать целому ряду имевшихся иных заболеваний (приступ стенокардии, почечная колика, инфаркт миокарда). Проводимое лечение по своей направленности не соответствовало характеру имеющегося заболевания - расслаивающейся аневризме бедренной артерии, но было необходимым как симптоматическое лечение шока. На момент поступления у Бабаева Н.Ф. уже была расслаивающаяся аневризма правой подвздошной артерии. Подобные аневризмы, как правило, доступны для диагностики общеклиническими методами при целенаправленном обследовании и исследовании методом УЗИ, ангиографии. Хирургическое лечение таких аневризм возможно только в условиях специализированного сосудистого отделения.
Оснований не доверять выводам экспертов у суда первой инстанции не имелось, как у истицы, которая под сомнение выводы экспертов не поставила и ходатайств о проведении по гражданскому делу судебно-медицинской экспертизы в ходе рассмотрения дела не заявляла.
Как отмечал Конституционный Суд Российской Федерации в Постановлении от 6 ноября 2014 года N 27-П, когда речь идет о смерти человека, не ставится под сомнение реальность страданий членов его семьи. Это тем более существенно в ситуации, когда супруг или близкий родственник имеет подозрение, что к гибели его близкого человека привела несвоевременная или некачественно оказанная учреждением здравоохранения медицинская помощь.
Между тем, ответственность за вред (ущерб) наступает в случае лишь наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у пациента.
Иное означало бы нарушение принципа равенства, закрепленного в статье 19 Конституции Российской Федерации и статье 6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
При таких обстоятельствах, исходя из нормативного единства положений приведенных правовых норм, судебная коллегия приходит к выводу о том, что районный суд, учитывая, что вина ответчиков не подтверждается достоверными доказательствами по делу, обоснованно счел не доказанным факт наличия причинно-следственной связи между действиями ответчиков и возникновением у мужа истицы осложнений, приведших к смерти.
Однако приходя к такому выводу, суд необоснованно возложил на ответчиков обязанность по возмещению истице морального вреда.
Возлагая на ГУЗ "ГКБ N 1" обязанность по возмещению истице морального вреда суд исходил из того, что медицинские работники данного учреждения допустили дефект оказания медицинской помощи, который выразился в том, что они не диагностировали у поступившего на лечение Бабаева Н.Ф. основное заболевание "аневризма подвздошной артерии" и не диагностировали смертельное осложнение "Гемоперитонеум, гемморогический шок", с чем согласится нельзя.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" определены критерии качества медицинской помощи. Данные критерии применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Согласно пп. з, р п. 2.2 вышеуказанного приказа одним из критериев качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций установление клинического диагноза при поступлении пациента в стационар по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение, а также отсутствие расхождения клинического диагноза и патологоанатомического диагноза.
Невыполнение данных критериев безусловно является дефектом оказания медицинской помощи. Однако наступление ответственности по ст. 1064 ГК РФ наступает не по формальным основаниям, а только в том случае, если больница не предприняла необходимых и возможных мер по спасению пациента из опасной для его жизни ситуации, выявленные дефекты оказания медицинской помощи способствовали развитию неблагоприятного исхода и при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса имелась возможность оказать больному необходимую и своевременную помощь.
В данном случае таких условий не установлено.
Как усматривается из заключения комиссионной экспертизы N 181 от 2 февраля 2017 г. эксперты пришли к выводу о том, что представленное в протоколе патологоанатомического вскрытия основное заболевание (аневризма подзвдошной артерии справа) и его осложнения (разрыв аневризмы, гемоперитонеум, геморрагический шок) не возникли в результате медицинских манипуляций врачей вследствие неправильной оценки состоянии пациента, а также в результате установления неверного диагноза. Хирургическое лечение таких аневризм возможно только в условиях специализированного сосудистого отделения. Оптимальным является хирургическое лечение в плановом порядке, до момента развития осложнений.
Стандарт оказания медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты утвержден Приказом Министерства Здравоохранения и социального развития РФ N 563 от 21 июля 2006 г. Данный стандарт рекомендован для специализированных медицинских учреждений при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. В соответствии с данным стандартом лечение больным с аневризмой и расслоением аорты осуществляется, в том числе, путем хирургического вида помощи, которая в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения и социального развития РФ N 259 от 6 апреля 2005 г. относится к дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, оказываемой в федеральных специализированных учреждениях.
Порядок организации оказания специализированной медицинской помощи установлен Приказом Министерства Здравоохранения РФ N 796н от 2 декабря 2014 г., в соответствии с которым специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в медицинских организациях государственной, муниципальной (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления) и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Как следует из материалов дела ни ГУЗ "ККБ", ни ГУЗ "ГКБ N 1" не наделены правом оказывать специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь больным с аневризмой и расслоением аорты. Иного по делу не доказано.
Таким образом, судебная коллегия приходит к выводу о том, что при правильной организации лечебного процесса медицинские работники ГУЗ "ГКБ N 1" в данной ситуации при данном заболевании и быстром развитии его осложнений не имели объективной возможности оказать Бабаеву Н.Ф. необходимую и своевременную медицинскую помощь.
Данное обстоятельство, по мнению судебной коллегии, исключает их ответственность за допущенные ими дефекты при оказании медицинской помощи Бабаеву Н.Ф.
Возлагая на ГУЗ "ККБ" обязанность по возмещению истице морального вреда, суд исходил из того, что доставленный бригадой врачей скорой медицинской помощи пациент не был госпитализирован в настоящую больницу с учетом его тяжелого состояния. Дополнительная транспортировка в дежурную больницу являлась отягощающим фактором для больного и способствовала потере времени для принятия мер к диагностированию и лечению пациента, в чем он остро нуждался.
С данным выводом судебная коллегия также согласиться не может ввиду следующего.
Как следует из письма главного врача ГУЗ "ККБ" Шальнева В.А. в соответствии с Распоряжением Министерства здравоохранения Забайкальского края определены медицинские учреждения, оказывающие экстренную медицинскую помощь. Также настоящим распоряжением определены дни, в которые оказывается экстренная и неотложная медицинская помощь в медицинских учреждениях. Согласно приложения к данному распоряжению дежурство ГУЗ "ККБ" по оказанию экстренной и неотложной помощи оказывается в понедельник. По заболеваниям: ИБС, ОКС (с подъемом сегмента ST и без подъема ST) медицинская помощь оказывается все дни недели. Данные обстоятельства сторонами по делу не оспаривались.
Как следует из материалов дела, Бабаев Н.Ф. для оказания экстренной медицинской помощи в связи с установленным ему диагнозом "острый коронарный синдром" был доставлен <Дата>г. (воскресенье) в ГУЗ "ККБ" бригадой скорой помощи. Однако данный диагноз при осмотре врачом-кардиологом Фетисовой Н.В. был исключен, и он с целью дообследования, которое в нерабочий выходной день в условиях не дежурного стационара затруднительно, был направлен в сопровождении бригады скорой помощи в дежурный стационар. Данное обстоятельство подтверждается журналом амбулаторных обращений ГУЗ "ККБ". Как следует из данных патологоанатомического вскрытия Сг-199 от <Дата> умершего Бабаева Н.Ф. острым коронарным синдромом тот не страдал. Соответственно данный диагноз был вполне обоснованно исключен врачом-кардиологом Фетисовой Н.В.
Как следует из представленных представителем ГУЗ "ККБ" документов, приобщенных судебной коллегией в качестве новых доказательств, в Забайкальском крае на базе ГУЗ "ККБ" был создан Региональный сосудистый центр по оказанию медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом (Распоряжения Министерства здравоохранения Забайкальского края от 14 мая 2012 г. N 872, от 30 ноября 2015г. N 1985). Согласно еще одного Распоряжения Министерства здравоохранения Забайкальского края N 144 от 31 января 2014г. в ГУЗ "ККБ" должен быть обеспечен прием больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в круглосуточном режиме семь дней в неделю. Доставка больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST должны быть обеспечена в ГУЗ "ККБ" в круглосуточном режиме семь дней в неделю.
Таким образом, оказание специализированной медицинской помощи осуществляется ГУЗ "ККБ" в круглосуточном режиме семь дней в неделю больным с инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом.
Учитывая, что данные заболевания дежурным врачом-кардиологом были исключены, Бабаев Н.Ф. не был госпитализирован <Дата> в данное лечебное учреждение.
Вместе с тем, это не означает, что Бабаеву Н.Ф. было оказано в оказании ему медицинской помощи.
В соответствии с должностной инструкцией врача-кардиолога кардиологического отделения ГУЗ "ККБ", утвержденной приказом главного врача, в должностные обязанности помимо прочих входит дежурство в приемном отделении в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни согласно графика.
Согласно Положению о приемном отделении ГУЗ "ККБ" медицинские работники имеют право переводить пациентов, нуждающихся в лечении, в другие стационарные учреждения.
Таким образом, дежурный врач-кардиолог правильно исключив у Бабаева Н.Ф. данные за острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, по поводу которого он и был доставлен в данное медицинское учреждение, учитывая его состояние, принимая во внимание, что произвести дифференциальную диагностику в условиях не дежурного стационара не представляется возможным, вполне обоснованно направила его для дообследования в дежурный стационар.
Каких либо доказательства того, что своими действиями врач-кардиолог Фетисова нарушила стандарт оказания медицинской помощи Бабаеву Н.Ф., либо причинила ущерб его здоровью, в материалах дела не имеется и стороной истца не представлено.
Вместе с тем, данные обстоятельства судом первой инстанции во внимание приняты не были.
Выводы суда о том, что дополнительная транспортировка в дежурную больницу являлась отягощающим фактором для больного и способствовала потере времени для принятия мер к диагностированию и лечению пациента, какими либо доказательствами не подтверждены. Делая такой вывод, суд не учел, что Бабаев Н.Ф. был доставлен в ГУЗ "ККБ" в нерабочий выходной день в отсутствие находящихся в дежурный день в учреждении специалистов. Данный факт безусловно затруднил бы своевременное проведение диагностики состояния бального и оказания ему своевременной медицинской помощи.
Поскольку в материалах дела отсутствуют доказательства виновного поведения врачей ГУЗ "ККБ" и ГУЗ "ГКБ N 1" при оказании медицинской помощи мужу истицы, которые причинили бы Бабаеву Н.Ф. вред здоровью? то у суда первой инстанции не имелось предусмотренных законом оснований для взыскания с ответчиков в пользу истицы компенсации морального вреда.
Доводы апелляционной жалобы истицы об обратном судебная коллегия находит несостоятельными по приведенным выше основаниям.
Разрешая спор, сославшись на пункт 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" суд первой инстанции также взыскал с ответчиков в пользу Бабаевой Л.Г. штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, указав на то, что в добровольном порядке ответчиками требования потребителя Бабаевой Л.Г. не были удовлетворены.
Судебная коллегия считает, что выводы суда первой инстанций о взыскании с ответчиков в пользу Бабаевой Л.Г. штрафа на основании пункта 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" сделаны с существенным нарушением норм материального права.
Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.
Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.
В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.
Пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
Исходя из изложенного положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", устанавливающие в том числе в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" требования потребителя этих услуг.
Вместе с тем, в данной ситуации истица потребителем медицинских услуг не являлась, соответственно оснований для применения к спорным правоотношениям положений Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" у суда не имелось.
При установленных обстоятельствах и в соответствии с приведенными выше нормами решение нельзя признать законным и обоснованным, а потому оно подлежит отмене с вынесением нового решения об отказе в удовлетворении иска.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия
определила:
Решение Центрального районного суда города Читы от 29 марта 2019 года отменить.
Принять по делу новое решение, которым в удовлетворении исковых требований Бабаевой Л. Г. к ГУЗ "Краевая клиническая больница", ГУЗ "Городская клиническая больница N 1", Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерству здравоохранения Забайкальского края о взыскании компенсации морального вреда отказать.
Апелляционную жалобу Бабаевой Л.Г. отставить без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
