Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВЕРХОВНОГО СУДА УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 11 августа 2021 года Дело N 33-2979/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики в составе:

председательствующего - судьи Хохлова И.Н.,

судей Нартдиновой Г.Р., Шкробова Д.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кашицыной Е.Г.,

рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Ижевске Удмуртской Республики 11 августа 2021 года апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Капитал Лайф Страхование Жизни" на решение Октябрьского районного суда г.Ижевска Удмуртской Республики от 22 марта 2021 года.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Удмуртской Республики Хохлова И.Н., судебная коллегия

установила:

Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Лайф Страхование Жизни" (далее - ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни") обратилось в суд с заявлением к Сметанину В.Б., уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования об отмене решения финансового уполномоченного от 12 ноября 2020 года N У-20-147775/5010-007 по обращению потребителя Сметанина В.Б.

Требование мотивировано тем, что 24 октября 2019 года между ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" и Сметаниным В.Б. был заключен договор страхования от несчастных случаев N. В соответствии с договором страховые выплаты по страховому риску "Телесные повреждения" производятся в соответствии с "Таблицей размеров страховых выплат", являющейся приложением к договору. 23 апреля 2020 года Сметанин В.Б. обратился к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступлением страхового случая - получением травмы в связи с падением на улице. Из представленных документов следует, что 9 марта 2020 года Сметанин В.Б. получил травму, в результате которой ему был установлен диагноз: "<данные изъяты>". Амбулаторное лечение продлилось 31 день (с ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ). Между сторонами возникли разногласия по вопросу определения размера страховой выплаты. Сметанин В.Б. считает, что им была получена травма <данные изъяты> согласно которой ему положена выплата страхового возмещения в размере 5% от страховой суммы на основании ст. 42 Таблицы размеров страховых выплат N (приложение N к договору), что составляет 15000 руб. Страховщик же считает, что диагноз не был подтвержден объективным исследованием медицинских документов, в связи с чем произвел выплату в размере 1% от страховой суммы в соответствии п. 3 Общих положений (ст. 58-59 Правил страхования) по применению Таблицы и ст. 63 "а" Таблицы (амбулаторное лечение сроком более 16 дней), что составило 3000 руб. Не согласившись с размером выплаченного страхового возмещения, Сметанин В.Б. обратился к уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования (далее - финансовый уполномоченный), с требованием о взыскании страхового возмещения в размере 12000 руб. По обращению потребителя Сметанина В.Б. финансовым уполномоченным вынесено решение от 12 ноября 2020 года N У-20-147775/5010-007 о взыскании с ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" страхового возмещения в размере 15000 руб. Заявитель считает решение финансового уполномоченного незаконным, вынесенным с нарушением норм материального права, условий договора страхования и Правил страхования об определении размера страхового возмещения. Отмечает, что страховое возмещение взыскано без учета ранее произведенной страховой выплаты в размере 3000 руб.

Представитель заявителя, заинтересованные лица финансовый уполномоченный, Сметанин В.Б надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание суда первой инстанции не явились. Представитель заявителя просил рассмотреть дело без его участия.

В соответствии со ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) суд рассмотрел дело в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле.

Вышеуказанным решением суда постановлено:

"В удовлетворении заявление ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" об отмене решения финансового уполномоченного отказать.

Решение финансового уполномоченного от 12.11.2020 г. N У-20-147775/5010-007 о взыскании с ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" в пользу Сметанина В. Б. страхового возмещения в размере 15000 руб. не подлежит исполнению в части взыскания суммы страхового возмещения в размере 3000 руб., в связи с выплатой данной суммы Сметанину В.Б.".

В апелляционной жалобе представитель заявителя Милешин А.В., просит решение суда отменить, принять по делу новое решение, которым требование удовлетворить. Полагает, что суд незаконно и необоснованно согласился с тем, что финансовый уполномоченный при принятии оспариваемого решения обоснованно руководствовался заключением экспертизы, проведенной ООО "Ф1 Ассистанс", поскольку экспертиза была проведена без учета отсутствовавших у заявителя копий рентгенограмм <данные изъяты>, обязанность предоставления которых страховщику установлена условиями договора страхования. Отсутствие данных документов лишило страховщика возможности установить первичный перелом <данные изъяты> и правильно определить факт наступления страхового случая согласно Таблице размеров страховых выплат.

В соответствии со статьями 327, 167 ГПК РФ судебное заседание суда апелляционной инстанции проведено в отсутствие представителя заявителя и заинтересованных лиц, надлежащим образом извещенных о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со ст. 327.1 ГПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия не усматривает оснований для его отмены.

Судебной коллегией установлено и подтверждается материалами дела, что 24 октября 2019 года между Сметаниным В.Б. (страхователь) и ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" (страховщик) был заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев "Контроль над ситуацией: ОПТИМУМ", по условиям которого застрахованным лицом является Сметанин В.Б., что подтверждается полисом N (далее - договор страхования).

Договор страхования заключен сроком на 1 год с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью застрахованного лица, а также с его смертью в результате несчастного случая. Страховыми рисками являются: смерть в результате несчастного случая; инвалидность I, II, III группы, категория "ребенок-инвалид" в результате несчастного случая; смерть застрахованного лица в результате ДТП; телесные повреждения.

Согласно договору страхования, размер страховой суммы по каждому страховому риску, кроме страхового риска "Смерть в результате ДТП", составляет 300 000 руб.

Договор страхования заключен в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней N, действующими на дату заключения договора страхования (далее - Правила страхования) и на основании Программы страхования от несчастных случаев "Контроль над ситуацией: ОПТИМУМ" (далее - Программа страхования).

Согласно п.п. 3.1, 3.2. Правил страхования, страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному лицу (выгодоприобретателю или иным третьим лицам).

Согласно п. ДД.ММ.ГГГГ Правил страхования страховыми рисками могут являться телесные повреждения (травма, случайное острое отравление), полученные застрахованным лицом в результате несчастного случая, произошедшего с ним в период действия страхования и предусмотренные соответствующей Таблицей размеров страховых выплат, указанной по соглашению страховщика и страхователя в договоре страхования и прилагающийся к договору страхования - соответственно Приложения N"А", или N"Б", или N"В", или N"Г", или N"Д", или N "Е", или N "Ж" к Правилам страхования, за исключением случаев, которые в соответствии с условиями договора страхования не являются страховыми случаями (далее страховой риск/страховой случай "Телесные повреждения").

В соответствии с п. 3.4.2 Правил страхования, под несчастным случаем (далее - НС) понимается фактически произошедшее в период действия договора страхования, независимо от воли застрахованного лица и/или страхователя, и/или выгодоприобретателя, внезапное, кратковременное, непредвиденное, внешнее по отношению к застрахованному лицу событие (в том числе противоправные действия третьих лиц, включая террористические акты), характер, время и место которого могут быть однозначно определены, повлекшее за собой нарушение здоровья, трудоспособности или смерть застрахованного лица, и не являющееся следствием заболевания или медицинских манипуляций (за исключением неправильных). В рамках настоящих Правил страхования к последствиям несчастного случая относится, в том числе, травма.

Согласно п. 12.7 Правил страхования, травма - это нарушение структуры живых тканей и анатомической целостности органов, явившееся следствием одномоментного или кратковременного внешнего воздействия, физических (за исключением электромагнитного и ионизирующего. излучения) или химических факторов внешней среды, диагноз которого поставлен на основании известных медицинской науке объективных симптомов.

Согласно договору страхования, страховые выплаты осуществляются по Таблице размеров страховых выплат N, являющейся приложением N "А" к Правилам страхования.

9 марта 2020 года в результате падения на улице Сметанин В.Б. получил травму, ему был установлен диагноз: "<данные изъяты>".

Согласно справке травматолого-ортопедической поликлиники Городской больницы N от ДД.ММ.ГГГГ N Сметанину В.Б. установлен диагноз "<данные изъяты>".

Согласно справки БУЗ УР "ГП N МЗ УР", медицинской карты Сметанина В.Б N БУЗ УР "ГП N МЗ УР", Сметанин В.Б. проходил амбулаторное лечение с ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом "<данные изъяты>". Из анамнеза: ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>. При осмотре ДД.ММ.ГГГГ: <данные изъяты> Даны рекомендации, проходил медикаментозное лечение.

Из медицинского заключения БУЗ УР "ГП N МЗ УР" от ДД.ММ.ГГГГ о результатах рентгенографии от ДД.ММ.ГГГГ следует, что у Сметанина В.Б. имеются признаки <данные изъяты>

23 апреля 2020 года Сметанин В.Б. обратился в ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступлением страхового события по риску "Телесные повреждения", предоставив комплект документов, предусмотренный условиями страхования.

29 апреля 2020 года ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" письмом N запросило у Сметанина В.Б. оригинальные цифровые копии рентгенограмм на диске/ флешке.

13 мая 2020 года на счет Сметанина В.Б. от страховщика поступило страховое возмещение в размере 3000 руб., что следует из реестра денежных средств с результатами зачислений по реестру N от ДД.ММ.ГГГГ.

14 мая 2020 года ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" письмом N сообщило Сметанину В.Б., что решение о страховой выплате принято в размере 1% страховой суммы в соответствии с п.3 Общих положений по применению Таблицы и ст.63 "а" Таблицы (амбулаторное лечение сроком более 16 дней), страховая выплата в указанном размере произведена.

15 мая 2020 года Сметанин В.Б. обратился в ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" с заявлением о доплате страхового возмещения в размере 12 000 руб., указав, что не согласен с произведенной выплатой в размере 3000 руб.

Письмом от 26 мая 2020 года N ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" в ответ на заявление Сметанина В.Б. от ДД.ММ.ГГГГ просило предоставить оригинальные цифровые рентгеновские снимки от 11 марта 2020 года.

Письмом от 19 августа 2020 года N БУЗ УР "ГБ N МЗ УР" сообщило ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни", что 7 августа 2020 года Сметанину В.Б. были выданы копии произведенных ДД.ММ.ГГГГ рентгенограмм на электронные носители информации (СД-диски) в формате DICOM вместе с программой для их просмотра.

Письмом от 20 августа 2020 года Nж ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" отказало Сметанину В.Б. в доплате страхового возмещения, указав, что представленные им копии рентгенограмм не являются оригинальными цифровыми рентгенограммами и не могут быть приняты на рассмотрение ввиду плохого качества.

28 августа 2020 года Сметанин В.Б. обратился в ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" с заявлением о доплате страхового возмещения с приложением копий рентгенограмм.

Письмом от 2 сентября 2020 года N ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" отказало Сметанину В.Б. в доплате страхового возмещения, вновь указав, что представленные им рентгеновские снимки не являются оригинальными цифровыми рентгенограммами.

Не согласившись с отказом страховщика в доплате страхового возмещения, 8 октября 2020 года Сметанин В.Б. обратился к финансовому уполномоченному с требованием взыскать с ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" страховое возмещение в размере 12000 руб.

8 октября 2020 года финансовый уполномоченный принял обращение к рассмотрению и запросил у страховщика документы по предмету спора, в том числе платежно-расчетные документы, подтверждающие выплату страхового возмещения.

Письмом от 15 октября 2020 года ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" направило финансовому уполномоченному материалы страхового дела, Правила страхования, а также указало в письме на то, что решение о страховой выплате было принято в размере 1 % от страховой суммы.

В ходе рассмотрения обращения потребителя Сметанина В.Б. по инициативе финансового уполномоченного судебно-медицинским экспертом ООО "Ф1 Ассистанс" Мордасовой С.Ю. была проведена экспертиза, согласно заключению N У-20-147775/3020-004 от 29 октября 2020 года которой:

1) В представленных эксперту материалах содержится достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом.

2) Факт наступления страхового события "Телесные повреждения" в соответствии с Полисом страхования и п.п. ДД.ММ.ГГГГ, 3.4.2, 12.7 Правил страхования, подтверждён, так как:

имевшийся у Заявителя "<данные изъяты>" является травмой, полученной Заявителем в результате несчастного случая "<данные изъяты>" ДД.ММ.ГГГГ, т.е. в период действия Полиса страхования;

полученная Заявителем травма "<данные изъяты>" подтверждается объективными сведениями из представленных медицинских документов: при врачебном осмотре ДД.ММ.ГГГГ "<данные изъяты>", при рентгенографии от ДД.ММ.ГГГГ установлены "<данные изъяты>";

полученная Заявителем травма "<данные изъяты>" соответствует ст. 42 Таблицы размеров страховых выплат N (Приложение N "А" к Правилам страхования), в т.ч. с учётом Общих положений по применению Таблицы размеров страховых выплат N;в представленных эксперту материалах отсутствуют какие-либо сведения о наличии обстоятельств наступления события, имеющего признаки страхового, позволяющих отнести их к исключениям из ответственности Страховщика (согласно п. п. 1.5, 3.12, 10 Правил страхования).

3) В результате заявленного события по Полису страхования реализовался риск "Телесные повреждения". Информации о реализации каких-либо иных страховых рисков, предусмотренных Полисом страхования и Правилами страхования, в представленных эксперту материалах не содержится.

4) Полученная Заявителем травма "<данные изъяты>" соответствует ст. 42 Таблицы размеров страховых выплат N (Приложение N "А" к Правилам страхования), в т.ч. с учётом Общих положений по применению Таблицы размеров страховых выплат N, и предусматривает страховую выплату в размере 5% от страховой суммы.

Согласно Полису страхования, страховая сумма по риску "Телесные повреждения" составляет 300 000 руб.

Обоснованный итоговый размер страховой выплаты по риску "Телесные повреждения" составляет 15 000 руб.

5) Заявителем расчёт страховой выплаты по Таблице размеров страховых выплат N произведён корректно.

Страховщиком при расчёте страховых выплат применена ст. 63 "А" Таблицы размеров страховых выплат, предусматривающая страховую выплату в размере 1 % от страховой суммы в связи с амбулаторным лечением Заявителя сроком более 16 дней. В обоснование применения при расчёте данного пункта Страховщик указывает:

"Согласно п. 3 Общих положений по применению Таблицы, статьи, которыми предусматриваются страховые выплаты при переломах и вывихах/подвывихах костей, применяются в тех случаях, когда наступление переломов/вывихов в период страхования подтверждено представленными результатами рентгенологических исследований. Однако, при рассмотрении предоставленных цифровых копий рентгенограмм нижней части крестца и верхних копчиковых позвонков от ДД.ММ.ГГГГ в боковой проекции травматических костных изменений не определяется".

Указанный расчёт Страховщика и обоснование расчёта являются необоснованными, т.к. повреждение Заявителя "<данные изъяты>" подтверждено результатами рентгенографии от ДД.ММ.ГГГГ: рентгенограмма описана врачом Мерзляковым В.С. (см. Медицинское заключение от ДД.ММ.ГГГГ о результатах рентгенографии от ДД.ММ.ГГГГ из БУЗ УР "ГП N МЗ УР", Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N БУЗ УР "ГП N МЗ УР", стр. 11).

Кроме того, согласно п. 4 "А" Общих положений по применению Таблицы размеров страховых выплат N, "получение и рассмотрение специалистами рентгенограмм при решении вопроса о страховой выплате при переломах, вывихах, подвывихах костей, разрывах сочленений костей (включая синдесмозы) является абсолютно обязательным при отсутствии в полученных медицинских документах квалифицированного описания сделанных рентгенограмм, указывающего на вид повреждения, его локализацию, а также на наличие или отсутствие определенных признаков, характерных (нехарактерных) для указанного в документах времени его наступления. Между тем, в представленных медицинских документах имеется указанное квалифицированное описание сделанных рентгенограмм.

Решением финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГГГ N У-20-147775/5010-007 требование Сметанина В.Б. о взыскании страхового возмещения удовлетворено, взыскано с ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" в пользу Сметанина В.Б. страховое возмещение в размере 15000 руб.".

Разрешая спор, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 20, 22, 23, 26 Федерального закона от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" (далее - Федеральный закон N 123-ФЗ); правовой позицией, содержащейся в разъяснениях по вопросам, связанным с применением Федерального закона от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 18 марта 2020 года; условиями договора личного страхования.

Отказывая заявителю в удовлетворении требования, суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для отмены решения финансового уполномоченного. Установив, что на момент принятия финансовым уполномоченным оспариваемого решения, страховщиком была произведена потребителю Сметанину В.Б. частичная выплата страхового возмещения в размере 3000 руб., при этом документального подтверждения этому страховщик финансовому уполномоченному не предоставил, суд указал, что решение финансового уполномоченного о взыскании с ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" в пользу Сметанина В.Б. страхового возмещения в размере 15000 руб. не подлежит исполнению в части взыскания суммы страхового возмещения в размере 3000 руб., в связи с выплатой данной суммы Сметанину В.Б.

Перечисленные в решении выводы и их мотивировку судебная коллегия находит в целом правильными, соответствующими фактическим обстоятельствам дела и нормам материального права, регулирующим спорные правоотношения, оценка представленным доказательствам дана судом с соблюдением требований главы 6 ГПК РФ.

При разрешении спора судом в целом полно и правильно определены юридически значимые обстоятельства, представленным доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Поскольку мотивировка в решении данных выводов является полной и правильной, коллегия не усматривает необходимости повторно приводить мотивировку этих выводов в настоящем определении.

Поскольку Федеральный закон N 123-ФЗ устанавливает порядок досудебного урегулирования споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями (ст. 1), Сметанин В.Б.. обратился к финансовому уполномоченному с требованием о взыскании с ООО "Капитал Лайф Страхование Жизни" доплаты страхового возмещения в размере 12 000 руб.