Определение Судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ИРКУТСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 13 мая 2021 года Дело N 33-2892/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Иркутского областного суда в составе:

судьи-председательствующего Зубковой Е.Ю.,

судей Кислицыной С.В., Астафьевой О.Ю.,

при секретаре Горячкиной К.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-210/2021 по иску Резника Александра Ароновича к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания "Согласие"" о взыскании страхового возмещения в связи с лечением,

по апелляционной жалобе Резника А.А.

на решение Октябрьского районного суда города Иркутска от 13 января 2021 года,

установила:

в обоснование исковых требований истец указал, что 07.11.2019 между ним и ответчиком заключен договор страхования граждан, выезжающих за пределы места жительства, на период пребывания страхователя в государстве Израиль с 04.12.2019 по 25.12.2019. 09.12.2019 истец поступил в (данные изъяты) в связи с (данные изъяты); ему оказана медицинская помощь на общую сумму 20 606,92 долларов США.

Полагая, что данное событие является страховым, истец обратился к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения; в удовлетворении требований было отказано, страховщиком выплачена лишь сумма в 5 000 долларов США. Истец полагал, что отказ в полном возмещении понесенных расходов необоснованный и незаконен.

Истец, уточнив исковые требования, просил суд взыскать с ООО Страховая компания "Согласие" в свою пользу страховое возмещение в размере 1 113 397,67 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 49 369,36 руб., компенсацию морального вреда в размере 50 000 руб., расходы на оплату услуг нотариуса в размере 27 420 руб., штраф в размере 50% от присужденной суммы.

Решением Октябрьского районного суда <адрес изъят> от Дата изъята в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе ФИО1 просит решение суда отменить, принять по делу новое решение об удовлетворении иска.

В обоснование доводов апелляционной жалобы выражает несогласие с выводом суда о том, что в настоящем деле применению подлежит пункт 5.1.7 Правил страхования, согласно которому обострение хронического заболевания не страховой случай, а не условия договора, согласно которым данное событие страховым является. Судом не проведена надлежащим образом подготовка гражданского дела к судебному разбирательству.

Возражений на апелляционную жалобу не поступило.

Заслушав доклад судьи Астафьевой О.Ю., объяснения Резника А.А. и его представителя по доверенности Большедворской Ю.В., поддержавших доводы жалобы, объяснения представителя ответчика по доверенности Ложкиной М.А., согласившуюся с решением суда, проверив законность и обоснованность принятого судебного акта, судебная коллегия приходит к следующему.

В силу пункта 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно пункта 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Из материалов дела следует, что 07.11.2019 между Резником А.А. и ООО Страховая Компания "Согласие" заключен договор страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, в подтверждение которого выдан полис N (данные изъяты), сроком по программе "В" с 04.12.2019 по 25.12.2019, территория действия: Израиль; страховой риск: медицинские и иные расходы; страховая сумма - 40 000 USD; страховая премия - 44 USD. Застрахованное лицо - Резник А.А. К полюсу страхования приложены Условия страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, содержащие условия Программы "В", сведения о страховом случае по указанной программе и порядке воздействия сторон при наступлении страхового случая.

09.12.2019 в <адрес изъят> Резник А.А. поступил в (данные изъяты) в связи с (данные изъяты). Он проходил лечение (данные изъяты) с 09.12.2019 по 19.12.2019. Текущая диагностика: (данные изъяты). За стационарное лечение оплачено 71 506 шекелей (20 606,92 долларов США).

ООО СК "Согласие" выплатило истцу страховое возмещение в размере 5000 долларов США.

02.06.2020 истец обратился к ответчику с требованием об осуществлении страховой выплаты эквивалентной 15 606,92 долларов США и выплате процентов за пользование денежными средствами в размере 28 036,84 руб. в течение 10 календарных дней с момента получения требования. В ответе от 15.07.2020 ООО "СК "Согласие" отказало истцу в удовлетворении требований на основании пункта 5.1.7 Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, утв. 17.08.2016.

Разрешая исковые требования, суд, руководствуясь положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска, поскольку истец понес расходы на стационарную помощь в (данные изъяты) в результате существовавшего у него на момент заключения договора страхования и требовавшего лечения до начала срока действия договора страхования обострения хронического заболевания или его осложнений, поскольку пунктом 5.1.7 Правил страхования не предусмотрена выплата страхового возмещения в случае если наступление страхового случая связано с обострением хронического заболевания.

В соответствии со статьей 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются в данном деле: несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; неправильное применение норм материального права и норм процессуального права.

Судебная коллегия не может согласиться с выводом суда об отказе истцу в заявленных требованиях, поскольку полисом страхования, содержащим также приложение к нему Условий страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, предусмотрено страхование в том числе ив случае обострения хронического заболевания. Судом первой инстанции не учтено буквальное толкование индивидуальных условий страхования, заключенных с истцом, и не учтено то обстоятельство, что п. 5.1.7 Правил, на которые сослался суд в качестве основания для отказа, содержит буквально возможность применения данного исключения лишь в случаях, если иное не предусмотрено договором (индивидуальной программой).

В силу п. 1 ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (п. 2 ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу настоящей статьи для него необязательны (п. 4 ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно абзацу 1 статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Договор страхования между сторонами заключен путем выдачи страховщиком страхового полиса, в котором в качестве событий, на случай которых осуществляется страхование, указаны программа В, медицинские и иные расходы, понесенные им в период нахождения на территории страхования. По всем вопросам, не урегулированным настоящим Полисом, стороны договора оговорили руководствоваться Правилами страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, от 17.08.2016 (далее - Правила страхования) и Условиями страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства (далее - Условия страхования), которые прилагаются к Полису страхования являются неотъемлемой его частью. Полис страхования не содержит каких-либо ограничений по программе "В", а также не содержит франшиз и градации по выплате страхового возмещения, исходя из внезапно возникшего острого заболевания либо обострения хронического заболевания.

В соответствии с разделом 1, пунктом 1.1.2 Условий страхования, приложенных к полису страхования, страховым случаем по программе "В" стороны оговорили возникновение у застрахованного лица расходов, понесенных им в период нахождения на территории страхования: медицинских расходов при травмах, отравлениях, внезапном остром заболевании или обострения хронического заболевания. По данному условию истец имеет право на возмещение расходов, связанных со стационарной помощью, включая расходы на врачебную помощь, расходы на проведение лечебных мероприятий и операций, лабораторно-инструментальные исследования, круглосуточное пребывание в палате стандартного типа, питание, медикаментозное обеспечение и патронажные услуги(уход); расходы на оплату назначенных врачом медикаментов, перевязочных средств, средств фиксации любого типа, вспомогательных средств реабилитации.

Каких-либо исключений относительно данных страховых рисков в полисе не содержится. А Условия страхования, приложенные к полису страхования по программе "В" содержат условия о страховании случаев, в том числе связанных с обострением хронического заболевания.

Заключительные положения страхового полиса содержат указание на то, что Правилами страхования стороны договора руководствуются по вопросам, не урегулированным данным полисом.

Отказывая в удовлетворении иска суд первой инстанции указал на то, что п. 5.7.1 Полиса страхования предусмотрено исключение из страхования, и расходы, которые не возмещаются страховщиком.

Согласно разделу 5, п. 5.1.7 Правил страхования если иное не предусмотрено договором (индивидуальной программой) страхования, не являются страховыми случаями и не оплачиваются страховщиком расходы застрахованного лица по страховым событиям, перечисленным в п. 4.3 настоящих Правил страхования, понесенные им в период нахождения на территории страхования в результате: обострения хронического заболевания или его осложнений, существовавших на момент заключения договора страхования и требовавших лечения до начала срока действия договора страхования, даже если застрахованное лицо ранее не подвергалось лечению, а также при заболеваниях и их осложнениях, по поводу которых застрахованное лицо лечилось в течение последних шести месяцев до заключения договора страхования. При обострении хронического заболевания, повлекшего угрозу для жизни застрахованного лица, включая случаи вмешательства на сердце и сосудах (проведение рентгенэндоваскулярного и/или кардиохирургического лечения), лимит ответственности страховщика на оказание экстренной стационарной медицинской помощи по жизненным показаниям составляет 5000 долларов США.

При этом, согласно пункту 5.1 данный случай не является страховыми в случае, если иное не предусмотрено договором (индивидуальной программой страхования).

Согласно пункту 1 статьи 16 Закона от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами Российской Федерации в области защиты прав потребителей, признаются недействительными.

Данная норма, как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации, направлена на защиту прав потребителей как экономически более слабой и зависимой стороны в гражданских отношениях с организациями и индивидуальными предпринимателями (от 4 октября 2012 года N 1831-О и др.).

Пунктом 23 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 27 июня 2013 года N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан" прямо разъяснено, что стороны вправе включать в договор добровольного страхования имущества условия о действиях страхователя, с которыми связывается вступление в силу договора, об основаниях для отказа в страховой выплате, о способе расчета убытков, подлежащих возмещению при наступлении страхового случая, и другие условия, если они не противоречат действующему законодательству, в частности статье 16 Закона о защите прав потребителей.

С учетом изложенного в случае сомнений относительно толкования условий договора, изложенных в полисе и правилах страхования, и невозможности установить действительную общую волю сторон с учетом цели договора должно применяться contra proferentem толкование, наиболее благоприятное для потребителя, особенно тогда, когда эти условия не были индивидуально с ним согласованы.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия приходит к выводу, исходя из буквального толкования Полиса страхования и Условий страхования, что при заключении договора страхования сторонами в соответствии с приведенным выше пунктом 3 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации страховой риск (а при его наступлении - страховой случай) определен как возникновение у застрахованного лица расходов, понесенных им в период нахождения на территории страхования: медицинских расходов при травме, отравлении, внезапном остром заболевании или обострении хронического заболевания. Факт того, что у истца во время нахождения в государстве Израиль произошло обострение хронического заболевания, повлекшее внебольничную остановку сердца сторонами, являющееся в соответствии с условиями страхования страховым случаем, не оспаривался.

При этом, страховая компания признала случай страховым, однако ограничила выплату суммой в размере 5000 долларов США.

Как видно из справки и медицинской карты Резника А.А. он действительно имеет (данные изъяты)

За период с 2008 г. по 2020 г. в поликлинику по подводу сердечно-сосудистных заболеваний не обращался. В амбулаторной карте, представленной в суд, имеются записи (данные изъяты)

При таких обстоятельствах выводы суда о том, что обострения хронического заболевания, в данном случае (данные изъяты), не является страховым случаем и не оплачивается в размере страховой суммы установленной Полисом страхования, противоречит как действиям самого ответчика, который несмотря на это, применив абзац второй п. 5.1.7 Правил страхования признал случай страховым и выплатил 5000 долларов США в рублевом эквиваленте, что согласно счету на оплату и служебной записки составило сумму в размере 307942, 79 руб.

Как видно из представленного ответчиком заявления на перевод суммы в размере 4571,23 евро (расходов на лечение), оно было принято 17.02.2020.

09.01.2020 ответчику был выставлен счет на оплату услуг медицинского обслуживания застрахованного лица Резника А.А. на сумму 307942, 79 руб.

13.02.2020 заместителем директора департамента урегулирования убытков по личным видам страхования составлена служебная записка в бухгалтерию о выплате по счету суммы в размере 307942,79 руб. по страховому случаю Резника А.А.

14.02.2020 денежная сумма в размере 307942,79 руб. перечислена на счет ООО "Савитар Груп" (сервисная компания); по счету на оплату и в соответствии с актом сдачи приемки услуг по агентскому договору N 25С-СГ/12 от 08.08.2012 года ООО "Савитар Груп" платежным поручением от 14.02.2020 выплачено агентское вознаграждение в сумме 4100 руб.

Согласно отчета об урегулировании событиях за период с 01.12.2019 по 25.12.2019 по страховому случаю 09.12.2019 всего на сумму 17000 долларов США, расходы по госпитализации были оплачены в размере 307942,79 руб.

Как видно из справки информации (данные изъяты) 09.12.2019 Резник А.А. был доставлен в больницу с диагнозом (данные изъяты) Стоимость стационарного лечения с 12.12.2019 по 19.12.2019 и проведенных амбулаторно-инструментальных исследований составила в сумме 71506 шекелей, или 20606, 92 доллара США.

Как было установлено судом первой инстанции, с чем также соглашается истец, ответчик оплатил стоимость лечения в сумме 5000 долларов США. Таким образом, оставшаяся часть неоплаченного лечения составляет 15606, 92 доллара США.

П. 6.2 Правил страхования определено, что в случае заключения договора страхования в сумме, эквивалентной определенной сумме в долларах США /евро все расчеты производятся в рублях по курсу ЦБ РФ на дату осуществления платежа, если иное не установлено договором страхования.

Разделом 4 Условий страхования предусмотрено, что страховщик производит оплату счетов Сервисной компании при наступлении события, являющегося страховым случаем в соответствии с Правилами страхования, и определенного в договоре (индивидуальной программе) страхования. Страховое возмещение выплачивается страхователю (застрахованному лицу) в течение 45 рабочих дней со дня получения страховщиком всех необходимых документов.

Как видно из материалов, представленных суду апелляционной инстанции, и приобщенных в соответствии с п. 29 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 13 от 19.06.012 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции", заявление о выплате по страховому событию 09.12.2019 ответчик получил от сервисной компании на сумму пределах 5000 долларов США (с чем также согласились стороны). 09.01.2020 (выставлен счет на оплату части расходов на лечение). 17.02.2020 ответчиком принято заявление о выплате страхового возмещения в сумме 4571,23 евро.

С заявлением о выплате страхового возмещения в оставшейся части 15606, 92 доллара США истец обратился с приложением всех необходимых материалов 02.06.2020, на что получил отказ страховой компании в выплате.

В течение 45 рабочих дней с указанной даты акт о выплате страхового возмещения на оставшуюся сумму 15606,92 доллара США составлен не был. С учетом Условий страхования (п. 4.2) курс доллара на 5.08.2020 года (45ый рабочий день со дня обращения истца за выплатой) составляет 74,1586 руб. за 1 доллар. С учетом данного курса доллара не позднее 5.08.2020 ответчиком должен был быть вынесен акт о страховом возмещении на сумму в размере 1145245,15 руб. (из расчета 15606,92 Х 73,3806 руб.).

Истец в исковом заявлении просит взыскать сумму по курсу доллара на 20.05.2020 в размере 1113397,67 руб. Суд разрешает требования в пределах заявленного искового заявления.

Таким образом, с учетом изложенного, с ООО СК "Согласие" в пользу Резника А.А. подлежит взысканию сумма страхового возмещения в размере 1 113 397 руб. 67 коп.

Доводы ответчика о том, что необходимо применять также п. 11.5 Правил страхования, предусматривающий 10-дневный рабочий срок для перечисления по страховому акту со дня составления акта, судебная коллегия приходит к выводу, что из буквального толкования п. 4.2 Условий страхования и п. 11.4 Правил страхования в течение 45 рабочих дней с даты получения заявления истца ответчик должен составить страховой акт. А с учетом п. 11.5 Правил страхования у ответчика имеется обязанность перечислить денежные средства в течение 10 рабочих дней с даты составления акта о страховом случае.

Таким образом, не позднее 5.08.2020 ответчик должен был составить страховой акт о выплате и не позднее 19.08.2020 перечислить денежные средства истцу.

Рассматривая исковые требования Резника А.А. к ООО СК "Согласие" о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами, судебная коллегия приходит к следующему.

Рассчитывая размер процентов за пользование чужими денежными средствами истец ее начисляет на всю невыплаченную сумму страхового возмещения.

Согласно ст. 148 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации одними из задач подготовки дела к судебному разбирательству является определение закона, которым следует руководствоваться при разрешении дела, и установление правоотношений сторон.