Определение Судебной коллегии по гражданским делам Владимирского областного суда

СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ ВЛАДИМИРСКОГО ОБЛАСТНОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 10 августа 2021 года Дело N 33-2871/2021

Дело N 33-2871/2021

(номер дела суда первой инстанции N 2-691/2021)

Докладчик Удальцов А.В.

Судья Афанасьева К.Е.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Владимирского областного суда в составе:

председательствующего Якушева П.А.,

судей Удальцова А.В., Швецовой М.В.,

при секретаре Волковой Ю.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании 10 августа 2021 года в г.Владимире дело по апелляционной жалобе САО "ВСК" на решение Фрунзенского районного суда г.Владимира от 06 мая 2021 года, которым постановлено:

Заявление страхового акционерного общества "ВСК" об отмене решения Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов В.В. Климова по результатам рассмотрения обращения Трофимова Анатолия Александровича N У-21-5244/5010-007 от 19.02.2021 - оставить без удовлетворения.

Заслушав доклад судьи Удальцова А.В., обсудив материалы дела, судебная коллегия по гражданским делам,

УСТАНОВИЛА:

Страховое акционерное общество "ВСК" обратилось в суд с заявлением об отмене решения Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования N У-21-5244/5010-007 от 19.02.2021.

В обоснование заявления указано, что 19.02.2021 Финансовым уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг Климовым В.В. по результатам рассмотрения обращения Трофимова А.А. принято решение N У-21-5244/5010-007 о частичном удовлетворении требований и взыскании с САО "ВСК" в его пользу страхового возмещения в размере 3 839,35 руб. САО "ВСК" считает данное решение незаконным, вынесенным при неверном установлении обстоятельств. Трофимов А.А. является застрахованным лицом в рамках Государственного контракта на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, членов их семей N СД-14ю/385 от 03.12.2019, заключенного между САО "ВСК" (страховщиком) и Судебным Департаментом при Верховном Суде РФ (страхователем) на период с 01.01.2020 по 31.12.2020. По условиям данного Государственного контракта и Правил добровольного медицинского страхования страховщик принял на себя обязанности по организации и оплате медицинских услуг, предоставляемых судьям федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировым судьям, в том числе пребывающим в отставке, судьям, назначенным (избранным) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены, и членам их семей, включенным в списки, предоставленные Страхователем в электронном виде, при наступлении страхового случая в соответствии с Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе пребывающих в отставке, судей, назначенных (избранных) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены, и членов их семей на 2020 год.

Трофимов А.А. обратился в страховую компанию с требованиями о выплате страхового возмещения в связи с понесенными им расходами на приобретение лекарственных средств на общую сумму 4 602,35 руб. САО "ВСК" заявленное событие не признало страховым случаем. Диагнозы, содержащиеся в бланках консультаций врачей ООО "Оптикстайл" и ГБУЗ ВО "ГБ N 7 г.Владимира" не содержат указания на обострение хронического заболевания. Взысканная финансовым уполномоченным сумма 3 839,35 руб. складывается из следующих препаратов: кавинтон, мексидол, фезам, ко-дальнева. В назначениях врача прописано продолжить прием кавинтона, что свидетельствует о хроническом процессе. Это противоречит программе ДМС. Возмещению не подлежит препарат кавинтон на сумму 320,75 руб. Препарат ко-дальнева был назначен терапевтом 1 таблетка утром и фезам 1 таблетка утром. В назначении не указана длительность приема. Данные препараты назначаются при хронических заболеваниях и принимать их необходимо длительный период времени. Ко-дальнева назначен при обострении хронического заболевания, поэтому возмещению подлежит только 1 упаковка препарата (на сумму 711,55 руб.). Возмещению подлежит препарат мексидол на сумму 910 руб., т.к. назначен по поводу обострения хронического заболевания. Расходы в сумме 1 621,55 руб. возмещены страховой компанией после решения финансового уполномоченного. По остальным расходам страховой случай, предусмотренный Государственный контрактом не наступил и у страховщика не возникло обязательство по заявленному событию в части, превышающей 1 621,55 руб. Полагали, что экспертное заключение, составленное по поручение финансового уполномоченного врачом-судебно-медицинским экспертом Розумным П.А. и экспертом по финансово-экономической деятельности Воробьевым Д.В. не является надлежащим доказательством наступления страхового случая, т.к. разрешение вопросов, поставленных перед экспертами не может быть отнесено к компетенции врача и экономиста.

САО "ВСК" просило суд отменить решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг Климова В.В. N У-21-5244/5010-007 от 19.02.2021 об удовлетворении требований Трофимова А.А. о взыскании со страховой компании страхового возмещения в размере 3 839,35 руб. и распределить расходы истца по оплате государственной пошлины в сумме 6 000 руб.

В судебном заседании представитель САО "ВСК" по доверенности Белых В.Н. на иске настаивал по изложенным в нем основаниям.

Заинтересованное лицо Трофимов А.А. возражал против удовлетворения заявления. Позицию обосновал тем, что закрепленное в п. 2.9.1 Комплексной программы положение о возмещении застрахованным расходов на приобретение лекарств, назначенных лишь по поводу острых заболеваний и обострения хронических заболеваний, противоречит действующему законодательству. При этом он обратился к врачу именно по поводу обострения хронического заболевания и ухудшения состояния здоровья, что свидетельствует о наступлении страхового случая. Заявитель согласился с выводами экспертного заключения, полагая, что у финансового уполномоченного имелись основания для назначения экспертизы в связи с возникновением вопросов, требующих специальных познаний в области медицины. Полагал решение финансового уполномоченного законным и отвечающим принципам разумности и справедливости, просил оставить его без изменения и отказать во взыскании с него судебных расходов.

Заинтересованное лицо Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в судебное заседание не явился, представил письменные возражения, в которых указал, что принятое по результатам рассмотрения обращения Трофимова А.А. решение соответствует законодательству. Экспертиза, проведенная по его поручению, является надлежащим доказательством; целью ее проведения послужила необходимость в получении ответов на вопросы, требующие специальных знаний незаинтересованного в споре специалиста; по своей правовой природе данное экспертное заключение схоже с судебной экспертизой. Поскольку Финансовый уполномоченный не является стороной материально-правового спора, а институт финансового уполномоченного в силу закона независим, результаты экспертиз, проведенных по поручению Финансового уполномоченного, имеют природу, схожую с природой судебного экспертного заключения. Несогласие заявителя с результатом организованного Финансовым уполномоченным экспертного исследования не является безусловным основанием для назначения судебной экспертизы. Экспертное заключение от 09.02.2021 N У-21-5244/5010-007 выполнено не заинтересованными экспертами, является полным, обоснованным и мотивированным. Достоверных и достаточных доказательств, опровергающих данное заключение либо ставящих его под сомнение, со стороны заявителя не представлено. В случае предоставления заявителем суду в обоснование своих требований новых доказательств, которые не были представлены им Финансовому уполномоченному при рассмотрении обращения, решение не подлежит отмене. Кроме того, сославшись на отсутствие у него информации о дате подачи заявления об обжаловании решения и возможности ознакомиться с материалами судебного дела в связи с удаленностью суда, в случае установления пропуска срока на обжалования решения, просил оставить заявление финансовой организации без рассмотрения.

Представитель Судебного Департамента при Верховном Суде РФ, будучи извещенным о времени и месте судебного заседания, в суд не явился.

Судом постановлено указанное выше решение.

В апелляционной жалобе СА "ВСК" просит отменить решение суда, считая его незаконным и необоснованным. Полагает, что суд неправильно установил обстоятельства по делу и ошибочно применил закон. Полагает, что диагнозы, содержащиеся в бланках консультаций врачей, не содержат указания на обострение хронического заболевания. В назначениях врача прописано продолжить прием кавинтона, что свидетельствует о хроническом процессе. Возмещению не подлежит препарат кавинтон на сумму 320,75 руб. Препарат ко-дальнева был назначен терапевтом 1 таблетка утром и фезам 1 таблетка утром. В назначении не указана длительность приема. Данные препараты назначаются при хронических заболеваниях и принимать их необходимо длительный период времени. Ко-дальнева назначен при обострении хронического заболевания, поэтому возмещению подлежит только 1 упаковка препарата (на сумму 711,55 руб.). Возмещению подлежит препарат мексидол на сумму 910 руб., т.к. назначен по поводу обострения хронического заболевания. Расходы в сумме 1 621,55 руб. возмещены страховой компанией после решения финансового уполномоченного. По остальным расходам страховой случай, предусмотренный Государственный контрактом не наступил и у страховщика не возникло обязательство по заявленному событию в части, превышающей 1 621,55 руб. Полагали, что экспертное заключение, составленное по поручение финансового уполномоченного врачом-судебно-медицинским экспертом Розумным П.А. и экспертом по финансово-экономической деятельности Воробьевым Д.В. не является надлежащим доказательством наступления страхового случая, т.к. разрешение вопросов, поставленных перед экспертами не может быть отнесено к компетенции врача и экономиста.

В соответствии с ч.1 ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе. Объективных причин для проверки в интересах законности решения суда в полном объеме суд апелляционной инстанции не усматривает.

В заседание суда апелляционной инстанции представитель САО "ВСК", извещенный почтой (т.2 л.д.76), представитель Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг, извещенный почтой (т.2 л.д.77), Трофимов А.А., извещенный СМС-извещением (т.2 л.д.74), представитель Судебного Департамента при Верховном Суде РФ,, извещенный почтой (т.2 л.д.78), не явились, сведений об уважительности причин своей неявки суду апелляционной инстанции не представили, просьб об отложении слушания дела не заявляли, в связи с чем судебная коллегия полагает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в порядке ч. 3 ст. 167 ГПК РФ в их отсутствие.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с ч.2 ст.2 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" для целей настоящего Федерального закона под потребителем финансовых услуг понимается физическое лицо, являющееся стороной договора, либо лицом, в пользу которого заключен договор, либо лицом, которому оказывается финансовая услуга в целях, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Согласно ст. 22 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ решение финансового уполномоченного должно быть обоснованным и соответствовать требованиям Конституции Российской Федерации, федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных актов Банка России, принципам российского права, в том числе добросовестности, разумности и справедливости (ч. 1). По результатам рассмотрения обращения финансовый уполномоченный принимает решение о его полном или частичном удовлетворении или об отказе в его удовлетворении (ч. 2).

В соответствии со ст. 26 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации (ч. 1).

На финансового уполномоченного судом не может быть возложена имущественная ответственность за отмену решения финансового уполномоченного, за исключением случаев вынесения им заведомо незаконного решения (ч. 4).

Из материалов дела следует, что 03.12.2019 между САО "ВСК" (страховщиком) и Судебным Департаментом при Верховном Суде РФ (страхователем) был заключен Государственный контракт на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, членов их семей N СД-14ю/385 (т.1 л.д.28-34).

По условиям Государственного контракта и на основании Правил добровольного медицинского страхования (представляются страховщиком) Страховщик принял на себя обязанности по организации и оплате медицинских услуг, предоставленных судьям федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировым судьям, в том числе пребывающим в отставке, судьям, назначенным (избранным) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены, и членам их семей, включенным в списки, предоставленные Страхователем в электронном виде, (далее - Застрахованный, Застрахованные), при наступлении страхового случая в соответствии с Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей на 2020 год (далее - Программа страхования, Программа ДМС) (приложение N 1 к Государственному контракту) (п. 1.1.).

Срок действия Государственного контракта определен с 01.01.2020 по 31.12.2020 (п. 11.1).

Порядок и объем получения застрахованными дополнительных медицинских услуг на территории Российской Федерации сверх объемов, предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326- ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, установлен Комплексной программой добровольного медицинского страхования (приложение N 1 к Государственному контракту, далее по тексту Программа ДМС - л.д. т.1 л.д.35-61).

Согласно п. 1.3 Государственного контракта организация и порядок предоставления медицинских услуг судьям в объеме Программы страхования в каждом субъекте РФ устанавливается Регламентом предоставления медицинских услуг (т.1 л.д.49).

Трофимов А.А. является судьей в отставке и застрахованным лицом в рамках вышеуказанного Государственного контракта на период действия с 01.01.2020 по 31.12.2020, что отражено в сопроводительном письме УСД по Владимирской области от 09.11.2020 (т.1 л.д.27) и сторонами не оспаривалось.

20.10.2020 Трофимов А.А. обратился в САО "ВСК" с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с понесенными им расходами на приобретение лекарственных средств на общую сумму 4 602,35 руб., приложив к обращению необходимые документы: рецепты, кассовые и товарные чеки, заключение врача (т.1 л.д.177).

САО "ВСК" в ответе от 09.12.2020 сообщило об отсутствии оснований для возмещения расходов на приобретение иных лекарственных препаратов, сославшись на п. 2.9.1 Программы ДМС и указав, что в представленных заявителем медицинских документах не имеется какой-либо информации о наличии признаков (симптомов) острого заболевания или обострения имеющихся хронических заболеваний и рекомендована поддерживающая лекарственная терапия, что не соответствует требованиям Программы ДМС (т.1 л.д.181).

Не согласившись с ответом страховой компании, 16.12.2020 Трофимов А.А. обратился в страховую компанию с претензией, оставленной без удовлетворения и ответа, а 18.01.2020 - к финансовому уполномоченному с обращением, которое было принято к рассмотрению (т.1 л.д.154-155).

Решением уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг Климова В.В. от 19.02.2021 N У-21-5244/5010-007, принятым по результатам изучения представленных как заявителем, так и страховой компанией документов, требования потребителя финансовых услуг Трофимова А.А. признаны обоснованными и удовлетворены частично: с САО "ВСК" в его пользу взыскано страховое возмещение в размере 3 839,35 руб. (т.1 л.д.147-151).

Трофимов А.А. согласился с решением финансового уполномоченного, не обжаловал его.

На момент рассмотрения спора указанное решение финансового уполномоченного было исполнено в части, 22.03.2021 Трофимову А.А. перечислены денежные средства в сумме 1621,55 руб. в возмещение стоимости 1 упаковки препарата ко-дальнева стоимостью 711,55 руб. и 1 упаковки препарата мексидола стоимостью 910 руб. (т.1 л.д.129, 134).

Доводы в апелляционной жалобе САО "ВСК" подлежат отклонению в силу следующего.

В соответствии с п. 1.1.1. Комплексной программы ДМС страховым случаем является обращение в порядке и объеме, предусмотренными настоящей Программой ДМС, одной из структур судейского сообщества за получением медицинских услуг профилактической направленности, в том числе, возмещением расходов на приобретение лекарственных средств.

Согласно п. 2.9.1 Комплексной программы ДМС страховщик возмещает личные расходы Застрахованных на приобретение только лекарственных средств, приобретенных на территории Российской Федерации, и назначенных врачами по поводу острых заболеваний и обострения хронических заболеваний. Судьям и судьям, пребывающим в отставке, возмещаются наряду с прочими расходы при необходимости медикаментозного лечения в амбулаторных условиях за исключением заболеваний и состояний, указанных в п. 2.11 настоящей Программы ДМС (на основании личного заявления Застрахованного, рецептов и выписки их медицинской карты амбулаторного больного за 2020 год, кассовых и товарных чеков и ходатайства одной из структур судейского сообщества в субъекте РФ).

В силу п. 2.9.3. Программы ДМС не предусматривается возмещение страховщиком расходов на приобретение биологически активных добавок (БАД), перевязочных материалов, изделий медицинского назначения и медицинского инструментария.

Аналогичные условия содержатся в п. 5.1 Регламента предоставления/ получения дополнительных медицинских услуг.

Таким образом, исходя из условий договора страхования, одним из страховых случаев является несение застрахованным затрат на приобретение лекарств, назначенных в связи с острыми заболеваниями и (или) обострением хронических заболеваний.

22.06.2020 Трофимов А.А. обратился к терапевту в ООО "Клиника семейной медицины", установлен диагноз: ****. По результатам обращения назначено: экстренно 22.06.2020 мексидол 5.0 +физ раствор 10.0 в/в струйно однократно Церукал 2.0 в/м 1 р в день однократно 22.06.2020 далее Мексидол 5.0 на физ растворе 200.0 в/в капельно 1 р.в день N 10 продолжить прием кавинтон форме 10 мг 1т 3 р в день 1 мес. Вестибо (или бетасерк) 24 мг 1т 2 р в день 1 мес. Контроль АД. Престуриум 4 мг ? тр+назначения Невропатолога. Роксера 5 мг 1т 1р постоянно (т.1 л.д.160).

20.08.2020 Трофимов А.А. обратился в ООО "Оптикстайл", по результатам осмотра назначено эмоксин, капли, глазн, 1%, фл. N 1*1 и офтан-катахром, глазные капли - по 1 капле 2-3 раза в день (т.1 л.д.159 обратная сторона).

18.09.2020 Трофимов А.А. обратился в ГБУЗ ВО "ГБ N 7 г.Владимира" с жалобами на общую слабость, мелькание мушек перед глазами, головные боли, ощущения сердцебиения при физической нагрузке, подъем цифр АД до 180/100 мм.рт.ст. Установлен диагноз: ****. По результатам обращения назначено: Ко-дальнева 5+1,25+4 1 таблетка утром, Мексидол 125 мг - по 1-й табл. 2 раза в день в течении месяца. Кавинтон 10 мг - 1 табл 2 раза в день.60 табл. Фезам - 400/25 мг 60 табл утром.

ГБУЗ ВО "ГБ N 7 г.Владимира" и ООО "Оптиксатйл" выписали Трофимову А.А. соответствующие рецепты на медицинские препараты (т.1 л.д.179-180).

На приобретение данных препаратов застрахованным были затрачены денежные средства в общей сумме 4 422 руб., что подтверждается товарными и кассовыми чеками (т.1 96-98, л.д.161-162), также представлен чек об оплате медицинских услуг в ООО "Клиника семейной медицины" на сумму 595 руб. (т.1 л.д.162 обратная сторона).

При проверке заявления Трофимова А.А. Финансовым уполномоченным организовано проведение независимой экспертизы с привлечением экспертной организации ООО "ВОСМ", которым поставлены вопросы: содержат ли представленные документы достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом; подтвержден ли факт наступления страхового события в соответствии с Условиями страхования; какие риски по договору страхования реализовались в результате заявленного события; каков обоснованный итоговый размер страховой выплаты по каждому из реализовавшихся рисков; допущены ли ошибки в расчетах суммы страховой выплаты.

Согласно экспертному заключению N У-21-5244/3020-004 ООО "ВОСМ" от 09.02.2021 факт наступления страхового случая в соответствии с Комплексной программой ДМС подтвержден сведениями, изложенными в медицинских документах;

В результате заявленного события был реализован страховой риск - обращение за возмещением расходов на приобретение лекарственных средств.

Обоснованный итоговый размер страховой выплаты составляет 3 839,35 руб. В расчетах суммы страховой выплаты, представленных заявителем допущены ошибки: необоснованно заявлено возмещение расходов на приобретение лекарственных средств Эмоксипин и Офтан катахром, т.к. они были назначены по поводу хронического заболевания вне обострения; необоснованно заявлено возмещение расходов на медицинский услуги (внутривенное вливание струйное), инъекция внутримышечная, прием специалиста), т.к. страховщик не осуществляет возмещение застрахованными личных расходов на оплату медицинских услуг.

В расчетах суммы страховой выплаты, представленных Страховщиком, допущены ошибки: не учтено возмещение расходов на приобретение лекарственных средств Кавинтон Мексидол Фезам, которые были назначены Трофимову А.А. в связи с обострением хронического заболевания дисциркулярной энцефалопатии II ст. на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов головного мозга.

Не учтено возмещение расходов на приобретение лекарственного средства Ко-Дальнева, которое было назначено Трофимову А.А. в связи с обострением хронического заболевания **** (т.1 л.д.229-235).